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1.1入院時患者入院后，臨床藥師需要通過和醫生及患者、家屬的溝通來了解病情。每個患者都是獨立個體，有共性也有個性，存在個體的差異，如年齡、性別、職業、婚育史、既往病史、用藥禁忌等[2]。需要通過充分的溝通，了解患者的情況，以作為制定治療方案、制定藥學監護計劃和制定用藥指導計劃的依據。例如有1例口服小劑量阿司匹林的患者，出現黑便和糞隱血陽性，臨床醫生考慮服用阿司匹林導致的上消化道出血收入院，臨床藥師反復和患者溝通，仔細詢問并查看患者近期的服藥情況時，發現患者最近因貧血加用口服鐵劑，提醒醫生停止口服鐵劑，上述異常便隨即消失[3]。再比如對于近期有生育計劃的婦女，在制定治療方案時，要盡量避免使用影響妊娠或胎兒的藥物。

1.2住院中在對患者的治療過程中，要讓治療方案加以落實，要觀察療效和發現不良反應，要確認治療方案的執行情況，要檢查患者用藥依從性都需要臨床藥師與醫師、護士和患者的溝通。如及時了解患者用藥后的感受，介紹用藥注意事項，指導用藥方法等。臨床藥師也要和醫生加強溝通，如向醫生提供藥學文獻和藥學信息。對于醫囑審核中發現的問題，及時交流溝通，調整用藥，合理治療。例如1例使用伊曲康唑抗真菌治療的患者，加用多潘立酮后導致前者血藥濃度升高，出現肝功能損害[3]，臨床藥師提醒醫生注意藥物相互作用，相應調整了治療方案。又如臨床藥師發現護士在配制腫瘤化療藥物時，在給藥的先后順序、滴注的速度等方面存在不合理之處，就通過學術講座，用藥學知識對護士解釋制定用藥方法的原則以及用藥方法對療效或不良反應的影響，并且將上述要求制成表格供護士配制藥物時參照。

1.3出院前通過與醫生的溝通，總結治療過程中的經驗和教訓。討論出院帶藥和出院后的隨訪計劃。對患者進行用藥指導，要詳細告知出院所用藥物的目的，預期療效及影響療效的因素，可能出現的問題。指導藥物的保存方式，對于服用方式也要加以指導。對于藥物不良反應也要詳細說明，例如對于從事高危作業的人群（比如高空作業者、司機等），要特別告知哪些藥物具有嗜睡作用，服藥期間要避免高危作業。告知隨訪計劃，如何時門診復查，出院后應當做什么檢查等。

2臨床藥師溝通的對象

臨床藥師不同于傳統的醫院藥師，不能坐在藥房里，而是要深入臨床一線。所以不再是只和藥物打交道，而是還要和人打交道，主要是醫生、護士、患者及其家屬。

2.1與醫生溝通臨床藥師應參與醫生查房，參加藥物治療方案的討論，參與患者治療方案和藥學監護計劃的制定，提出自己的看法和建議。比如有一病例服用美多巴治療帕金森病，原方案為一日2次，每次1/2片，患者反映癥狀控制不好，后在臨床藥師的指導下，調整用藥，考慮到美多巴起效快，但維持血藥濃度的時間不長，故改為一日4次，每次1/4片，效果得到一定改善。臨床藥師還應參加臨床會診，會診中充分發揮藥學知識和藥學監測（如血藥濃度測定）的優勢。為提高醫生的藥學知識，可開展藥學講座，或和醫生一起學習相關文獻，傳播合理用藥的知識。

2.2與護士溝通護士是醫囑的執行者，臨床藥師指導護士給藥方法和注意事項，檢查護士對治療方案的執行情況，及時幫助解決執行治療方案中出現的問題。臨床藥師可定期為護士開設講座，提高護士的藥學知識。日常工作中也要耐心地接受護士的藥物咨詢。

2.3與患者及家屬溝通臨床藥師不僅要從醫生書寫的病歷上了解新入院患者的情況，還應主動詢問患者，尤其是用藥史、治療效果和不良反應，作為制定治療方案的依據。臨床藥師可參與醫生的查房，也可在醫生查房后進行藥學查房，檢查患者用藥情況并作相應指導，詢問患者用藥后的療效，對產生的不良反應作好解釋工作，并反饋給醫生。比如，長期服用阿司匹林，要注意是否有飽脹感、泛酸、噯氣、胃痛等胃部不適感，必要時調整用藥，以免在用藥上顧此失彼，一病未愈、又添新癥。

3提高臨床藥師的溝通能力

3.1加強培訓臨床藥師的培養分為3個階段，即在校生的培養、畢業后規范化培養和繼續教育。臨床藥師的培養中既要注重專業知識和技能的培養，也應加強人文方面知識和臨床技能的培養。在校培養階段，應多開設人文學科，比如醫師的職業規范、組織行為學、組織文化學、社交禮儀和溝通技巧等，學習團隊協作、與人溝通方面的知識。畢業后規范化培養階段，更可以結合實際工作，進行病例討論、案例分析、工作點評等[4]，上級藥師和科室主任不但要關注年輕藥師的知識水平和業務能力，也要關注其溝通交流能力，讓年輕藥師在實踐中不斷提高溝通能力。

3.2增加考核內容目前對于臨床藥學專業學生或臨床藥師的考核，往往只考核藥學專業知識，而對于其他能力的考核關注不多。應在考核中適當加入人文方面知識和溝通能力的考核，以引導臨床藥師重視這方面能力的培養，為今后工作打下良好的基礎。同時，在考核形式上，除進行書面考核外，可采用多種形式，比如目前在臨床醫學生中應用比較成熟的標準化患者考核方式[5]，也可用于臨床藥師的考核。在考核過程中模擬患者應當關注考生人文方面的表現，增設此類評分內容，比如考生的服飾、談吐、姿態、表情、動作等，在交流中是否體現對患者的關心和尊重、是否使用禮貌用語等。

3.3提高自身的內涵和素養溝通體現的是內涵、素養，所以要提高溝通能力，首先要修煉自己的內涵和素養。通過學習人文方面的知識，借助實踐積累來提升自己的涵養。在溝通中營造平等、友好的氛圍，自然而不失莊重、嚴謹又充滿溫情；在溝通中恰到好處地傳達交談信息，體現人文精神；尊重對方，關注對方的心理和情緒的變化，適時引導話題，使交談更富有生氣和感染力，使溝通更富有成效；學會自我控制，遇到不愉快的事或人，能寬容大度。

4結語

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參考文獻資料不是隨便找的，為了論文的寫作質量我們選擇的參考文獻要作者親自閱讀并且在文中直接引用的文獻，所以要精選文獻資料。以下是學術參考網的小編整理的關于臨床藥學論文參考文獻，供大家在寫作當中參考借鑒。

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關鍵詞：中藥臨床藥學；任務；現狀；發展策略

中圖分類號：R28文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2011）12-0080-02

中藥臨床藥學是在中醫藥理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中醫辨證用藥基本理論及應用規律的一門學科［1］。隨著中醫藥臨床的不斷發展，中藥不良反應及中西藥不合理配伍日見增多，特別是中藥注射劑引發的不良反應尤為突出。據統計，目前中藥注射劑約有120余種，占中藥制劑的比例不足3%，而中藥注射劑的不良反應卻占中藥不良反應的70%［2］，尤其是中藥注射劑致變態反應的現象屢有報道［3~5］，而且有不斷增加的趨勢?？梢?，醫院中藥學只圍著藥品轉的被動服務模式早已不能滿足當前社會的需求，如何為臨床醫師提供合理的給藥方案，保證臨床用藥安全、有效，防止和最大限度減少中藥不良反應，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，已成為中藥工作者面臨的迫切問題。為此，筆者就目前中醫醫院中藥臨床藥學工作的現狀，分析存在的問題，提出相應的對策，為基層中醫醫院中藥臨床藥學工作提供一定的參考與借鑒。

1中藥臨床藥學的概念及任務

1.1中藥臨床藥學的概念中藥臨床藥學是以患者為對象，運用傳統的用藥經驗，結合現代科學方法、手段和研究成果，研究中藥在體內的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產、儲存、供應、制劑因素、生物因素與藥效的關系及如何使中藥在體內發揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學科［6］。

1.2中藥臨床藥師的任務臨床中藥師的主要工作職責應該包括：參與臨床合理用藥，對醫生、護士進行中藥學指導，開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導患者安全使用中藥；進行中藥的治療藥物監測，設計個體化給藥方案；藥物不良反應的監測；搜集藥物信息，向醫、護、患提供藥物咨詢服務；建立患者用藥檔案（藥歷），為患者個體化治療方案提供依據；藥物評價和藥物利用研究；研究院內制劑，指導其使用，監測其不良反應，改進、推廣其使用。李慶生［7］提出臨床中藥學任務就是要實現“老藥新用，常藥特用，優化量效，提高用藥安全”。實踐證明，臨床藥師的工作除了能提高藥物的療效、降低藥品使用的不良反應外，還能降低醫療費用［8］。

2基層中醫院中藥臨床藥學的現狀

2.1中藥臨床藥師業務水平難以適應合理用藥的要求近年來，醫療工作迫切需要藥學部門開展中藥臨床藥學工作和建立中藥臨床藥師制。目前醫院老一輩中藥藥師長期在醫院工作，有一定的臨床醫學基礎和豐富的藥物知識，但由于知識老化，加上長期在藥房里，掌握臨床藥學的新理論、現代知識和方法又有一定的難度，深入臨床解決臨床合理用藥中的系列問題難以勝任。中青年中藥師雖然知識較新，但我國高等藥學教育是以化學為主的教學模式，一些藥學教育機構是開展了臨床藥學的課程，但由于學時的限制，臨床醫學的課程幾乎沒有，生命科學、臨床醫學知識匱乏。這種教育計劃培養出來的中藥師，談不上參與和指導醫生合理用藥。

另外，中藥臨床藥師數量上難以形成隊伍自成體系，工作面還不能覆蓋所有臨床科室，只能選擇到重點科室，這一狀況很難適應臨床合理用藥的需要。但隨著中藥臨床藥師的數量增加、素質的提高，學有專長、精通某?？漆t藥知識的中藥臨床藥師將逐步形成［9］。

2.2藥師與臨床溝通不夠深入臨床參與和指導合理用藥是臨床藥師的主要工作任務，臨床藥師只有在深入臨床的實踐中確實解決了問題，才能樹立自己的形象。目前，基層中醫院藥師尚未解決“下臨床”的問題。下臨床難，能夠在臨床第一線堅持則更難，有些已經下到病房的臨床藥師，由于準備不充分，自身條件不具備，藥學部門工作繁忙等原因未能長期堅持。

2.3醫院領導對臨床藥學工作重視不夠有些基層醫院的領導受傳統觀念限制，對臨床藥學工作認識有片面性，把臨床藥學錯誤地等同一般藥劑工作。另外臨床藥學是非贏利性質的服務性工作，還要投入大量人力、物力、財力，因而不愿花成本投入，忽視了臨床藥學存在的價值與意義［10］。中藥臨床藥學工作的開展更是舉步維艱，中藥師在醫院難有作為，除了藥師自身的問題外，醫院領導對中藥師參與臨床藥學工作的重視與支持不夠，也是重要因素之一。

2.4臨床藥學相關試驗研究的資金投入不足開展中藥臨床藥學研究還需要有一定的樣品制備檢測分析等設備和必需的辦公設施，對此，大多數基層中醫院缺乏資金投入。目前，中藥臨床藥學的工作僅僅局限在處方、病歷分析，找出不合理的用藥，收集與分析不良反應來指導護士在藥品的請領、使用、保管以及中藥的安全使用等方面。

3中藥臨床藥學發展的策略思考

3.1發揮中醫藥特點，促進中藥臨床藥學發展由于中醫藥有其獨特的理論體系和特點，因此中藥臨床藥學工作必須依據中醫藥理論，發揮其特點，促進中藥臨床藥學的發展。中藥無論單味還是復方均組分復雜，能夠進行血藥濃度監測的指標極少，故筆者認為，中醫院的臨床藥學工作應圍繞處方合理、對證下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中西藥復方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應監測及中藥安全性宣傳等方面進行，并應以臨床用藥咨詢、處方用藥調查分析為切入點，在可能情況下可配合臨床，就中醫內科某一系統某幾個病證同時分別設計提出A、B、C等藥物治療方案，進行藥物經濟學分析，以推動中藥臨床藥學的發展［11］。

3.2提高臨床中藥師的業務水平目前醫療機構中有大量中醫藥學專門人才，可以從中挑選有工作經驗和資質的中藥師或中醫師，進行臨床中藥師培訓。培訓內容可包括：入院教育，綜合素質培養，涉及藥政法規、職業道德等；中醫臨床知識與技能培訓，疾病的病因病機以及中醫診斷基礎，常規診療方法和技術；西醫基本技能培訓，主要包括西醫臨床診斷、常規生化檢查結果以及心電圖、B超、X光片等影像學報告的初步閱讀、分析和應用；藥物知識和臨床用藥實踐技能培訓，了解所培訓專業各類疾病的藥物治療原則與最佳用藥選擇，制定合理的藥物治療方案，具有與藥物治療相關文獻的閱讀和分析評價能力，具有病歷撰寫能力等；溝通與交流技能培訓，了解患者和醫護人員在藥物信息方面的問題與需求，就臨床用藥中的實際或潛在的用藥問題及時向有關醫護人員提出警示，解決方案；醫學心理學；藥學文獻檢索；實驗室技能培訓；醫療文書有關內容等［12］。

3.3加強臨床中藥師的臨床實踐臨床醫師的臨床思維能力是在長期臨床實踐中逐漸培養鍛煉而形成的。加強臨床實踐，有利于養成臨床中藥師運用理論知識解決實際問題的技能技巧。臨床中藥師工作最重要的舞臺也是“臨床”，工作對象是患者，臨床中藥師在實踐的過程中，應該訓練自己圍繞患者抓住主要矛盾靈活運用知識做出分析判斷的能力。參與查房、會診、訪問患者、用藥指導、進行藥學監護和患者用藥教育，在實踐中強化知識，培養與患者溝通協調能力，成為專職化的臨床中藥師。

3.4更新觀念，轉變工作重點中藥臨床藥學工作應當要以“以患者為中心”，提供全方位、高質量的藥學服務，實現安全、高效、經濟、合理的用藥為臨床藥學工作的目的。工作重點應從“以保障藥品供應為主體”轉變為“開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作”，從“操作型”轉變為“技術服務型”，發揮其在醫療、衛生服務中對醫師、護士、患者用藥安全的指導、咨詢和監督作用。為此，除了藥師自身努力外，還需要整個醫療服務大環境的改變，更需要衛生行政部門、醫院領導給予人力、財力、物力的支持；衛生行政部門應加強監督，在政策和制度上落實臨床藥學人員的崗位、職責和待遇，把中藥臨床藥學作為優化醫療服務質量、促進醫院藥學服務可持續發展的重要內容［13］。

3.5收集中藥信息，提供信息服務建立藥品不良反應監測，加強與臨床的聯系。臨床中藥師應參與建立情報資料室，不僅要收集本院或本地區中藥用藥資料，還要收集國內外各種藥學專業圖書、雜志及臨床用藥與藥物評價、國內外有關藥品信息的網站特別是國家藥品不良反應監測中心的網站等方面的資料，重點收集中藥在臨床應用中引起的不良反應以及涉及到中藥安全性方面的信息，要及時反饋給醫護人員，為正確使用中藥提供咨詢服務。

4結語

目前，基層中醫院中藥臨床藥學處于剛起步階段，基礎薄弱，必須根據具體情況，積極探索，創造條件，克服各種困難，建立適合中醫醫院特點的中藥臨床藥學模式，推動中藥臨床藥學服務工作的開展。

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    接受調查的桂林市一線臨床藥師認為臨床藥學生應符合以下幾方面的要求:責任心強,以“病人為中心”開展臨床藥學工作;必備的藥學和醫學知識,能理論聯系實際;清晰的臨床工作思維和較強的臨床藥物應用技能;良好的溝通能力和團隊精神;自主學習能強,容易接受新知識、新信息和新技能。這些要求反應出臨床藥學具有實踐性強的工作性質。根據臨床藥師主要為患者提供藥學服務的特點,我校臨床藥學教育應以培養應用型和技能型臨床藥學專業人才為定位。同時,做為地方高等醫學院校,雖沒有綜合性大學的多學科優勢,但我校辦學多年來已積累了多方面的醫療教學資源,所以我校應揚長避短,將本專業的人才培養目標定位為培養應用型人才,同時加強培養學生的科研能力,以提高學生的競爭力。一線臨床藥師與有關教研人員應一起確定臨床藥學培養的具體要求,完善臨床藥學方向專業的人才培養方案,使臨床藥學教育活動指向臨床現實需求,實現高等教育培養實用型人才的宗旨。

    2.立足實際,借鑒先進經驗,優化課程體系

    (1)圍繞培養目標,進行課時調整

    我校的課程設置反應出臨床藥學教育已經慢慢由化學教育模式向生物醫學-化學模式轉變,生物醫學的比例比傳統的藥學教育有所上升。但在專業基礎課程設置中,生物醫學和藥學課程的設置比例差別比較大。對我校臨床藥學方向的學生就課程設置進行調查問卷的結果表明,有67%的同學認為這樣的比例讓他們在后續的臨床課程中感到吃力。此外,有80%的同學認為本專業缺乏醫藥融合的課程,有68.2%的人認為學校應該開設醫學倫理課和人際溝通等人文課程。

    對問卷作出應答的一線臨床藥師對我校臨床藥學專業方向的主干課程大體上表示認同,但超過50%的被調查者認為無機化學、有機化學、分析化學、天然藥物化學、胚胎學在臨床實踐中很少用到,應減少課時比重。另外,有超過70%的被調查者認為臨床藥學概論、臨床藥物治療學、藥物經濟學、藥物不良反應、案例分析、藥學信息檢索這些課程是臨床藥學的特色課程,應加大課時比重。此外,89%的臨床藥師認為醫學倫理學、溝通技巧等人文課程很重要。

    我校臨床藥學方向培養的是應用型人才,故課程選擇方面應緊緊圍繞這一培養目標進行。以學科發展和臨床實際需求為導向,我校應在課程選擇方面做出一些適當的調整。如減少有機化學、無機化學、分析化學的學時比重,有針對性地增加病理生理學、診斷學等醫學課程的比重,壓縮公共課程的學時,增設臨床藥學特色課程如案例教學、藥物不良反應等等,增加醫藥融合的課程,如內科及藥物治療學。此外,應適當增設人文素質課、醫學倫理學、醫患關系與人際溝通等人才課程。

    (2)合理重組課程

    根據學科的性質和內在聯系,把相關性的課程編制成一個系統、緊密的知識模塊。國外許多醫學院校已在這樣的課程改革中收獲了良好的教學效果,英國London大學每個學期只設一門大課程,依次是醫藥科學原理、藥學的科學基礎、治療學的藥劑學與藥理學方法,藥物開發、細胞與分子生物學、實踐課程、藥學實踐。這些大課程將幾門相關性強的課程有機組合,綜合性很強。我校可以參考這種思路進行課程改革,提高人才培養效率,強化學生應用知識的能力。

    3.制定一個詳細的藥學實踐方案

    藥學實踐是臨床藥學專業教育的必不可少的組成部分,是學生學以致用、整合知識的重要階段,是培養學生臨床藥學實踐技能的關鍵時期。然而,我國臨床藥學教育仍在探索階段,卻要求學生在短暫有限的藥學實踐時間里,把理論知識和實際應用結合并運用到臨床實踐中去,并具備基本的臨床藥學實踐技能。藥學實踐的好壞,直接關系到我校臨床藥學方向人才培養目標是否實現,而一個合理可行、詳細周密的藥學實踐方案時實現這一目標的根本保證。通過了解衛生部有關醫療機構臨床藥學工作的要求,參考先進的藥學實踐經驗,結合我校實際情況,我們對我校臨床藥學實踐方案的制定做出以下幾點建議

    (1)藥學實踐的目標和具體要求

    我校藥學實踐時間有限,包括醫院主要科室輪回實習10周,后專題實習10周。明確藥學實踐的目標和重點才能充分利用時間,收獲最好的實踐效果。根據臨床實際需求和實習單位的具體情況,制定出學生在該階段應掌握的專業技能和具體要求。此外,還應建立嚴格完善的考核方法,嚴格按照這些方法對學生進行考核。

    (2)藥學實踐的時間安排

    我校的臨床藥學本科教育采用“4+1”模式,前四年以理論知識學習為主,最后一年參加臨床實習。這樣的安排容易讓學生對以前學過的知識掌握得不夠牢固且容易遺忘,而到了最后一年又難以迅速適應臨床工作。通過調查可知,我校80%的本專業在校生希望學校能有計劃地安排他們到醫院見習,可以是每周一次或每學期集中見習2~3周。故我?？梢詤⒖济绹帉W實踐的“早期見習+后期強化”的模式,在各學期間漸進安排實踐課。

    (3)藥學實踐基地的選擇

    臨床藥學方向的學生未來的工作崗位主要是臨床,選擇合適的藥學實踐基本直接關系到其將來是否能很快進入角色,開展臨床藥學有關工作。因此在學生參與臨床實習前,學校應遴選出合符要求的實習醫院。通過多方面了解信息,個人認為有臨床藥學實踐基地應滿足以下要求:同意接受臨床藥學實習生,臨床藥學開展工作至少包括參與醫師正常查房和參與臨床治療方案的制定,有至少1-2名臨床藥學實踐經驗達2年以上的臨床藥師。此外,可以把我校臨床藥學和臨床醫學的實踐基地有機結合。

    (4)藥學實踐內容和具體實施步驟

    根據當地的臨床藥學發展現狀及實習醫院的臨床藥學服務開展情況,圍繞藥學實踐目標與具體要求,安排相適應的藥學實踐內容,確定具體的實施步驟。實習單位可與臨床實踐機構合作,借鑒臨床藥師培訓機構的先進經驗,重新設置臨床實踐課程。特別是在論文撰寫階段,應與藥學本科的論文要求有所區別。在臨床指導老師的引導下進行。為了讓學生畢業論文撰寫更順利,可在學生完成實踐后,邀請院內、外的學術帶頭人就論文撰寫的有關問題進行系統培訓。

    4.圍繞人才培養目標,進行教學改革

    (1)理論教學改革

    我校臨床藥學各課程幾乎采用課堂授課的授課形式,而美國高等教育普遍開設PBL討論課,由學生掌握主動權,培養自主學習能力,有利于鍛煉學生獨立創新能力。雖然在傳統教育模式影響下,我校臨床藥學教育全面展開PBL教學的條件尚不成熟,但老師可以適當選擇一些專題,以問題為核心,開展小組課題討論,通過這樣的方式來培養學生的獨立思考能力和團隊合作能力。此外,對我校臨床藥學學生就教學內容的調查表明課堂上的教學內容與臨床藥學需求脫節比較嚴重,大部分老師仍按照傳統大藥學教育的主要內容進行授課。對此,有關老師可以在今后的教學中,將理論知識滲透到臨床實際中去,既講基礎,也講科研前沿的最新話題,更要講臨床中的應用。

    (2)實驗教學改革

    我校臨床藥學教育的實驗課程設置,仍沿襲傳統藥學教育的實驗設置方式,即開設理論課的同時開設實驗課。在問卷中有78%的同學認為在進行綜合性較高的實驗操作時,或者實驗過程中需要用到大部分還沒講到的知識時,感到無所適從,理論與實踐的無關聯和知識學習的斷續性強使他們喪失了學習的興趣。日本藥學教育的實踐課多在三年級統一、系統、集中開設的方式不適合我國藥學教育情況,但受其優實驗教學化組合的思想的啟發,進行實驗教學內容優化組合、教學組織形式優化組合、教學方法優化組合等方面的改革,提高實驗教學的質量與效率。無論是理論教學,還是實驗教學,其最終目的均是培養應用型的臨床藥學人才,故教學的每一個環節中都要緊緊圍繞這一目標進行。同時,師生應加強彼此的交流溝通,共同促進臨床藥學教學的發展。

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1.1職業風險內容

鑒于臨床藥學服務的職業特點，涉及臨床藥學服務的職業風險主要為法律風險。一般而言，完整的臨床藥學服務應該從接到新的處方起就開始啟動[1]，涉及所有在臨床治療過程中與用藥有關的事宜，包括根據藥物、疾病和醫生的治療觀點提出用藥方案，確定藥物治療目的和標準，向病人解說既定治療方案并與其溝通，對其進行用藥指導，實施治療藥物監測，藥物利用評估，甚或對治療進行干預等。目前，國內臨床藥學服務工作開展的內容主要包括實施治療藥物監測；對病人進行用藥常識教育，解釋、建議治療方案；搜集和整理藥物信息，依據已有的藥物經濟學研究成果，向醫師提出建議，改善治療結果，降低治療方案的成本/效用比。由于在服務中藥師需面對面地與病人進行全面、深入的接觸，職責的要求使得臨床藥師在工作中會涉及病人的許多合法權利，如病人的安全保障權、知悉真情權、自主選擇權、獲得尊重權、監督批評權、接受教育權、依法求償權和公平交易權等[2]。在“以病人為中心”的藥學服務模式下，“實現病人利益最大化”將是最高服務準則，藥師的臨床藥學工作必須更趨于人性化的服務特性。病人不僅僅作為需要救治的服務對象，在治療過程中病人個體的合法權利也要予以尊重。任何因臨床藥師主觀的“故意”或“過失”而對病人造成損害的侵權行為，都有可能激起糾紛，甚或導致對醫療機構的法律訴訟。大量的訴訟糾紛又會阻礙臨床藥學的發展，并對臨床藥學服務的管理造成危機。

1.2職業風險特點

臨床藥學工作的特殊性決定了服務中職業風險的特殊性。臨床藥學服務的根本目的就是要通過藥師參與治療過程，提供直接或間接的、有責任的、與藥物治療有關的藥學技術服務，以改變或提高病人的生存質量。從事服務的臨床藥師需從幕后走到臺前，直接面對病人，對病人的藥物治療不僅要擔負起相應的社會之責，還要承擔起與藥物治療結果有關的法律責任。然而，深奧的生命科學和有限的人類認識使得醫藥學領域至今還存在著許多未知區域，加上病人個體間存在的差異性和其他的不確定因素，都決定了臨床藥學服務的職業風險與傳統的基礎醫院藥學相比，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴重性強的特點。

2臨床藥學服務中職業風險控制的分類

臨床藥學服務中的風險控制按行為主體的不同可分為組織風險控制和個人風險控制[3]。組織風險控制是指醫院藥事管理委員會和藥劑科及相關臨床科室在宏觀環境上建立并維護的藥學服務質量保障體系，從組織體系上為臨床藥師精確、高效的工作營造出良好而有利的環境。個人風險控制是指臨床藥師在實際工作中對個人風險的防范和規避。組織風險管理是個人風險管理的基礎，個人風險管理是組織風險管理在日常工作中的具體體現。

3臨床藥學服務風險控制策略

3.1醫院藥事管理委員會風險控制策略

醫院藥事管理委員會作為醫療機構的重要部門，負責全院與藥品有關的各項管理工作，擔負著監督、指導本機構科學管理藥品和合理用藥的職能。其對臨床藥學服務的職業風險控制發揮著全局性的決定作用。

3.1.1建立糾紛風險預警系統：危機管理是指對突發事件或可能突發事件的事前預防及事后處理的管理。建立危機預警機制是危機管理的關鍵所在[4]。同樣，建立糾紛風險預警系統對臨床藥學服務中糾紛風險的識別和控制至關重要。藥事管理委員會可成立專門小組，通過定期或不定期地臨床巡查，負責對全院的藥療糾紛予以記錄、匯總，然后上報醫院藥事管理委員會進行總結、分析，理清各種糾紛的性質，找出院方的責任因素，明確責任人，確定責任完成時間及指標，改進服務環境中的各種“軟、硬件”缺陷，使臨床藥學服務趨于完善。

3.1.2加強對藥療事故、差錯和意外報告程序的建設：對藥療事故、差錯和意外的報告是臨床藥學服務安全保障體系的重要組成部分，是控制風險的有效措施。整個臨床藥學服務體系是一個系統，該系統中的某個細微錯誤如不經過事后的反饋是很難被發現的。藥事管理委員會應根據事故、差錯或意外的發生隨時召開報告會，召集責任人、藥劑科人員和有關專家參加，分析、討論造成事故、差錯或意外的原因是偶然的、不可預見的，還是臨床藥學服務的基礎環境、設施或人員配置存在不足；如果存在不足，是否能夠采取某種方法加以解決。報告會應充分發揚民主作風，既要暢所欲言，又要務實求效。同時，參加的人員應輪流安排，使每一個臨床藥學工作者都有機會參與到其中；并要保證每次會議的內容都能傳達給所有的藥學工作人員。

3.1.3確保內外溝通渠道的暢通：保持醫療機構內部對話渠道的暢通，使各種臨床工作人員能夠充分表達自己的意見，及時獲得各種相關信息是風險控制能夠有效、順利進行的關鍵。同時，還要注意與外部環境中的各種機構、媒體建立良好的互動、協作關系，改善社會生存環境。

3.2藥劑科和相關科室的風險控制策略

臨床藥學服務的順利實施，需要藥劑科及相關臨床科室的團結協作。藥療事故、差錯和意外不可能僅僅只由直接責任人來承擔，藥劑科和相關科室如果沒有建立起有效的風險控制體系來減少差錯或解決糾紛，也要承擔相應的責任。

3.2.1樹立正確的風險管理意識：風險雖然不能完全被消除，但可以減少風險發生的次數，降低風險帶來的損失。藥劑科與相關的臨床科室應聯手對新進入臨床藥學服務領域的工作人員進行崗前風險教育；對在崗人員定期安排風險經驗交流；組織各級醫、藥學管理人員學習風險管理理論，分析形勢，明確任務，提高風險管理水平；同時，定期公布差錯事故造成的經濟損失，不但將本科室內部不同時期的結果進行縱向比較，還要與其他科室同一時期的結果進行橫向比較；開辟臨床藥師風險控制小策略專欄，積極鼓勵每一個臨床藥學工作人員參與交流。

3.2.2定期評價臨床藥學工作人員：藥劑科應積極推行風險控制責任制，將控制風險的責任落實到每一個臨床藥學工作者的身上。定期對臨床藥學工作者進行評價是從制度上防范風險的重要環節。藥劑科既要在內部統一強化紀律，也要有的放矢地針對個別人員開展工作。對全年無差錯或提出風險控制合理化建議的人員予以獎勵；對藥患糾紛發生次數多的人員采用談心、培訓等方法，通過積極的途徑給予幫助，使其從錯誤中吸取教訓，更快地成長和進步。新晨

3.3藥師個人風險控制策略

被糾纏在藥患糾紛中是每一個藥師都不愿意面對的事情。因此，及時、有效地避免矛盾、解決糾紛，對臨床藥師順利開展工作至關重要。

3.3.1認真記錄藥歷：藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸病人時就開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄患者的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經濟狀況。藥歷內容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規范格式做出描述、總結和抄錄，同時簽字并永久保留[5]。

3.3.2注意臨床服務中的言行：藥師在對病人進行囑托、提供保健知識教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時，態度一定要誠懇、真摯，語言表達要明確、簡潔，內容要完整，前后觀點一致，謹慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對化的描述和主觀臆斷的保證；在未準確分析各種情況前不過早下結論；和醫護人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫療團體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。

3.3.3合理安排隨訪時間：病人在結束醫院的治療，離開醫院后，藥師要合理安排隨訪時間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時獲取病人反饋的信息。針對已經出現或可能出現的問題（如藥品不良反應等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時化解許多可以避免的藥患糾紛。具體控制環節見圖1。

總之，在新的藥學服務環境下，臨床藥學工作者必須不斷加強職業風險控制，提高風險防范意識，在合理使用職責權利的情況下，充分發揮自己的專業特長，適應新需求，迎接新挑戰，為醫院臨床藥學事業的發展做出更大的貢獻。

參考文獻

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[2]王平榮當前醫患關系的定位——新《醫療事故處理條例》實施的思考[J]法律與醫學雜志，2002，9（3）：133

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[4]孫繼偉危機管理[J]經理人雜志，2002，11：76

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1.1藥物的有效安全性的臨床評估在藥物的開發過程中,研究人員在藥品上市前要對其藥效及安全性做大量的臨床工作。由于被試人數有限,地域相對集中,難以預測在人群中廣泛使用會產生什么樣的藥物不良反應(ADRs)、藥物相互作用、藥物過敏反應以及用藥差錯。加入WTO后,意味著我國藥品開發、研制、生產、銷售和使用都要與國際接軌。對上市藥品進行有效性和安全性的再審查和再評估,盡快開展藥學監護,建立完整的與國外相應的藥物療效及安全監測體系,為我國醫藥行業在國際上提供市場條件。

1.2藥物不良反應監察推進藥學監護的發展藥物不良反應(ADRs)監測是較初級的安全監控手段,它產生藥物有害性的信號,提出某些藥物與其使用過程中臨床出現的不良事件可能有關的信號[3]。有文摘報道在美國藥物不良反應(ADRs)每年有7000￣14000例發生,68%的致命藥物不良反應(ADRs)被判斷是可以預防的,其中藥師可避免57%的發生。良好的藥學監護制度可避免許多致命藥物不良反應(ADRs)的發生,這種監護制度在給藥前對臨床醫師開出的醫囑進行評價,是預防藥物不良反應(ADRs)的主要途徑。

1.3藥學監護是推動藥物經濟學研究的一個因素隨著醫療改革的不斷深入,對藥物的使用及經費的控制日益嚴格,如何有效使用藥物,保證用藥質量,盡可能減少患者的不必要花費,開展藥物經濟學研究,是擺在藥學專業人員面前的重要課題。

1.4醫療事故技術鑒定的法律依據醫療事故鑒定工作不再有衛生行政部門組織,改由醫學會負責。這說明此項工作更趨向專業化。藥師在藥學監護活動中完整地記錄了病人的有關健康情況;記錄了治療過程中藥物的相互作用;記錄了藥物對機體個體差異的血液濃度情況;這些將為對藥物的作用評估,醫療事故技術鑒定提供了原始的法律依據。

2藥學監護概述

藥學監護是藥學人員提供直接的責任與藥物治療有關的監護,以達到明確的治療目標,改善病人生存質量的既定結果,主要包括治愈疾病、消除和減輕癥狀、阻止或延緩疾病進程、防止疾病或癥狀的發生。

3如何開展藥學監護

隨著醫療衛生體制改革的進展,現代醫院藥學面臨著嚴峻挑戰。藥師的服務由被動型轉向主動型,管理從管“物”轉向“人”。面對新的發展與變化,現代醫院藥學如何轉變職能,藥師又如何轉變觀念以適應新形勢的要求,將是藥師面臨的新課題開展藥學監護工作。藥學監護的開展和深入是醫院藥學邁出的革命性一步,但每個醫院的條件和基礎不同,可根據其具體的條件分級開展一、二、三級藥學監護。開展醫院藥學信息工作醫院應配備藥師負責收集整理藥學信息資料,充分利用計算機網絡,逐步實現情報手段現代化,建立藥學情報資料庫,實現檔案化管理。藥師把藥學信息通過醫院計算機網絡及時傳遞給用戶(藥學人員、醫生、護士和病人),提供藥學咨詢服務,可以通過口頭、電話、聲像設備、文字、自辦期刊、設立專欄等途徑和方式?，F代醫院藥學已轉向“以病人為中心”的人性化服務,醫院調劑室也應適應這一轉變,為患者提供全程的藥學服務,不能只局限于準確無誤地調配處方,藥師要與醫生合作,參與藥療方案設計,提高藥物療效,減少不良反應,提高病人的依從性。

從傳統制劑向臨床制劑轉變醫院制劑生產已進入高管理成本、低回報的微利時代,因此醫院制劑應及時轉型,利用醫院的藥師、技術設備,充分發揮貼近醫院臨床的優勢,開展臨床藥劑學的研究,開發出適用于臨床的療效好、毒性低、經濟效益好的制劑。如設立特色中藥制劑、靜脈用藥配制室,配制腸外營養液(TPN)、化療藥和腹透液等,并提供合理使用、貯存院內制劑的咨詢和建議。這種緊緊結合臨床開發的新制劑,實現了從生產到開發的轉變,強化了醫院制劑的服務功能。這些制劑雖然淡化了經濟效益,卻會產生很好的社會效益,提高醫院的競爭力。

4借鑒國外藥學監護,自我完善

在美國,藥學學者提出了醫院藥學變革的新概念即“藥學監護”,它的定義簡單地說,即是以病員為中心進行藥物治療監護。隨著醫藥科技和醫院臨床藥學工作的迅速發展,臨床上藥物治療中出現的問題也越來越多,藥物治療的安全性、有效性,藥物上市后的監測,新藥評價、合理用藥、藥物經濟學以及社會保障制度的變革等,促使醫院藥學事業進一步向面向臨床、面向病員的藥學監護觀念轉變,使藥劑師的工作從單純的保障供應向技術功能轉化。目前國外臨床藥師不僅僅停留在藥物血液濃度的監測、藥學情報咨詢、藥物不良反應監測上,還大量開展藥物利用研究、藥物經濟學研究等等。

在我國臨床用藥中開展藥學監護是一項全新的工作,還處在宣傳介紹階段,隨著人民健康觀念的不斷更新,這是時代的呼喚,每個藥學專業人員都應該盡心盡力去營造寬松和諧的藥學發展環境,為開展藥學監護創造條件。

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[關鍵詞]臨床藥師；知識結構；臨床思雛

[中圖分類號]R192.8　[文獻標識碼]B　[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－110－02

2002年衛生部、國家中醫藥管理局制定《醫療機構藥事管理暫行規定》提出要“逐步建立臨床藥師制”。其目的是與國際社會接軌，要求藥師走出藥劑科，面向臨床，與醫生和護士一起組成專業團隊，共同為患者服務。我國臨床藥師工作得到了全面的發展，目前發表了許多有利于藥師建設工作方面的學術論文。為促使我省的臨床藥師工作進一步開展，筆者根據衛生部在宣武醫院舉辦的ICU臨床藥師學習班培訓內容寫成此文。與我省即將進入臨床的臨床藥師們進行討論。

1　臨床藥師的基礎知識結構要求

臨床藥師是以系統藥學專業知識為基礎，具有一定的臨床醫學、醫療文書、藥物治療學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，發現、解決、預防潛在的或實踐存在的用藥問題。保障患者藥物治療用藥安全、有效、經濟的藥學專業人才。這是臨床藥師的職業定位。這就要求臨床藥師除了要有本專業的理論知識外，還要具有臨床病史采集、臨床觀察和臨床診斷等醫學基礎知識，這就形成了藥學專業知識和醫學專業知識共有，以藥學專業知識為主的知識結構。

傳統的藥學人才培養目標是，使藥學生走出學校大門后能勝任藥品調劑、藥品制劑、藥品分析、藥品采購與保管等方面的日常工作，缺乏臨床實踐。目前，在醫院工作的藥師離校絕大部分在5年以上，接受的是傳統的課程設置，未過多地涉足臨床專業知識，即將進入臨床的這部分藥師需要學習臨床方面的知識。

基礎方面，對于從事西醫藥的藥師來說。在學校已學過《解剖學》、《生理學》、《生物化學》等學科，需要補充的專業知識有《臨床診斷學》、《微生物學》、《臨床醫學檢驗學》、《臨床影像學》、《臨床藥物治療學》等學科；對于從事中醫藥的藥師來說，必須學習的有《中醫診斷學》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》等，《傷寒雜病論》、《金匱要略》兩書最好深入地學習和研究，兩書集診斷用方為一體，歷代中醫大家都尊為診療用方之祖。除此之外，還應了解中醫各派學說，熟悉歷代中醫各家對本草的詮釋，中醫古有“為醫者必懂藥、為藥者必知醫”，如張仲景、李東垣、陳修園、唐容川、沈金鰲、鄭欽安等無不是I臨床診斷用藥治療的高手，同時也為后人留下了許多不朽的醫藥學巨著。

進入臨床無論是從事內、外、婦、兒科、五官、腫瘤等哪個?？频呐R床藥師，都離不開病史采集、分析、診斷、用藥的過程，各專科診斷內容雖然不同，而診斷方法卻是一致，都是醫藥學基礎知識和專科知識的結合。

2　臨床?？浦R和臨床思維

2.1臨床?？?/p>

無論是中醫藥或是西醫藥，其?？浦R都是在基礎理論上發展起來，并深化形成的，因而各科之間既有相連的共性，又有分開特點，作為臨床藥師，我們認為首先要花大力氣去找出你從事醫學?？频奶攸c，各?？频呐R床特點皆不同，因而臨床各科的常見病及多發病的臨床癥狀、體征、生化指標、診斷方法、鑒別診斷、用藥種類及方法均不同。應對本專科用藥范圍有全面的了解，掌握該?？瞥Ｓ盟幬锏乃幮W、藥物治療學、藥物的禁忌證、藥物間相互作用、不良反應等，這樣在臨床實際工作中，臨床藥師提出解決問題的方法才能準確，才有說服力，也容易被醫生和護士采納，同時醫生和護士只會尊重業務水平高的臨床藥師。

2.2思維方面

無論目前是已有臨床背景醫學知識或是剛剛進入臨床的l臨床藥師，其思維方式應從單純的藥學科研、藥物制劑、調劑、藥品檢驗等思維轉向臨床用藥治療上來，臨床藥師的思維應是臨床與藥物兩者要相互融會貫通，并努力去找出臨床與藥學兩者之間的最佳知識結合點，并去讀懂它、研究它，并以這個點為中心向藥學知識和臨床知識擴大思維。臨床藥師正確的用藥前提是正確的診斷，正確的診斷是“醫學理論、臨床實踐和科學思維”三者的結合，臨床醫生的思維也是如此。

其思維方式有中醫與西醫的區別，因為它們是建立在不同的文化基礎之上的兩種學科，中醫的診斷思維方式，其病史采集主要是患者的自覺癥狀和四診收集到的信息資料進行辯證思維，其臨床思維豐富多彩，多元性，思維方法多樣性。辨證論治是中醫臨床的指導思想和基本思維方法，它以長期的臨床經驗為基礎，以具有樸素唯物辯證思想的中醫基本理論為根據，將患者的臨床資料通過具有形象思維和邏輯思維基本特點的思維方法進行分析、歸納得出辯證結果，并以之指導處方、用藥，用藥的特點絕大部分是根據患者病情進行湯頭加減。整體觀是中醫臨床思維的基本特點之一，中醫認識疾病既不是只從一個癥狀、一個體征，也不是只從一個角度、一個層面去思考問題，而是全方位、多角度、整體地思考辨析。西醫的診斷思維，是建立在患者不適的自我感覺部位，疾病過程及現狀，生命體征，影像學檢查、實驗室檢查的基礎上，借鑒循證醫學資料進行全方位地考慮治療方案的診斷治療方式。

2.3臨床藥師臨床思維的培養

臨床藥師有自己的定位，不應與臨床醫師等同。在以患者為中心的前提下，臨床藥師進入臨床后，應摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立醫藥全方位的思維模式，在參與l臨床活動時，應以藥物治療為主線，藥物治療臨床思維的基礎是對患者的病情有充分的了解，包括致病因素和誘發因素，發病機制，體征，病理，生理及診斷的分型、分期、分度和并發癥等，同時還應了解患者的其他病史，如過敏史、并發癥和治療前用藥情況等。除此以外還應對藥物的藥物動力學、藥效學、藥物的不良反應及相互作用的知識全面的掌握。

有學者認為，藥物治療臨床思維的關鍵點有藥物品種的選擇、藥物劑型的選擇、給藥途徑的選擇、給藥間隔的選擇、劑量的調整、療程的制定、聯合用藥、不良反應的考察目。

3　良好的素養、與團隊和患者的溝通

任何人做任何一件事時，包括醫生治病，都希望獲得最大利益(最大限度地治愈疾病)，避免損失和麻煩(發生藥物不良反應和藥物對身體的永久性傷害)。自古以來，醫藥不分，不知何時，醫藥分離，在人們的心中已經成為定式，而現在為同國際接軌，藥師進入臨床，組成由醫生、藥師、護士組成的醫療團隊，更好地為患者服務，對患者來說是一件好事，對醫生和護士也是一件好事，由于長期的思維定式或是某種原因，可能有的醫生難以接受。臨床藥師首先要與醫生和護士溝通，對患者也要進行溝通。溝通是建立信任，發現問題，提供方案，推進行動，創造效益(患者滿意)的主要手段。要達到此目的，臨床藥師應具備扎實的臨床醫學和藥學專業基礎知識及良好的素養，事實上，臨床藥師有扎實的臨床知識和藥學專業知識，任何人都不會拒絕你參與臨床會診或病案討論，對于良好的醫藥資源誰都會利用。

醫生和患者對臨床藥師本人的素養不十分了解的情況下，可能也會拒絕你的參與，患者相信醫生是由于醫生在長期與患者的交往中，已經建立了一種社會和個人信任關系，對疾病本身而言，有些疾病都會或多或少地與這樣或那樣的私人秘密有關，其病因，患者對醫生他(她)們會坦誠相告，不存在任何秘密。如果臨床藥師在采集病史時，患者可能會拒絕告知這些秘密，那么臨床藥師采集的病史就會脫離病源。判斷可能就會產生偏差，用藥也就無準確可言。因此，臨床藥師的個人素養是取得患者信任的前提條件，也是l臨床藥師應花時間去與患者進行溝通的原因。