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口腔護理臨床應用探析:不同口腔護理方法預防醫院獲得性肺炎及口腔感染臨床觀察

摘 要 目的：觀察不同口腔護理方法對預防機械通氣患者醫院獲得性肺炎(HAP)及口腔感染的臨床效果。方法：將187例機械通氣患者隨機分為A、B、C 3組，分別給予擦洗法、改良沖洗法和沖洗加擦洗法行口腔護理，觀察比較3組呼吸機相關性肺炎(VAP)、口腔潰瘍和口腔霉茵感染發生率。結果：在預防VAP、口腔霉菌方面，B組和C組顯著優于A組(均P＜005)，B組和C組之間差異無顯著性意義(P＞005)；在預防口腔潰瘍方面，3組比較差異無顯著性意義(均P＞005)。結論：采用改良沖洗法口腔護理對機械通氣患者預防HAP相對經濟、簡便、有效。

關鍵詞 口腔護理 機械通氣醫院獲得性肺炎 呼吸機相關性肺炎

醫院獲得性肺炎(HAP)，簡稱院內肺炎(NP)，是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院≥48小時在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而出院后48小時內發病的肺炎。其中以呼吸機相關性肺炎(VAP)最為常見，治療和預防控制最為困難。VAP是指建立工氣道和接受機械通氣48小時后發生以發熱、膿性痰等為主要臨床癥狀的肺部感染，本病是臨床常見的院內感染疾病。口腔是呼吸道的第一道防護屏障，目前普遍認為口腔衛生狀況對VAP的發生具有很大的影響［1，2］，因此做好口腔護理顯得尤為重要。為減少機械通氣患者VAP的發生率，2006年10月～2010年12月在當前國內口腔護理基本上采用擦洗法和沖洗法的基礎上，經過局部改進及合并改良的方法，以尋求更有效、更方便的口腔護理方法，報告如下。

資料與方法

2006年10月～2010年12月應用呼吸機治療危重患者187例。排除標準：①原發性口腔原發性疾病患者；②對護理操作者不愿配合者；③機械通氣時間已超過48小時未行口腔護理者。187例患者中，男126例，女61例，年齡40～73歲，平均5632±1254歲。疾病類型：神經系統疾病78例，呼吸系統疾病41例，外科手術后47例，多發傷性損傷15例，其他疾病6例。187例患者均經口氣管插管行MV，均聯合應用1～3種抗生素治療，MV時間2～16天。隨機將患者分為3組，其中A組56例，B組63例，C組68例，3組年齡、性別、病情程度及疾病類型，差異無統計學意義，具有可比性。

口腔護理方法：A組采用傳統的擦洗法［2］，予以生理鹽水棉球順序擦洗。B組為改良沖洗法，患者取半臥(頭部抬高30°～40°)，頭略偏向一側，予生理鹽水沖洗(沖洗前氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙)；由2名護士操作，1名護士用注射器抽生理鹽水從患者一側嘴角向口腔內注入，停留6～10秒，另1名護士用吸痰管抽吸反復沖洗、抽吸8～10次。C組行生理鹽水擦洗加沖洗法即先采用A組方法，再采用B組方法，過程同上。各組口腔護理，每天早晚各1次，均連續1周。

評價方法：觀察比較3組7天內HAP、口腔潰瘍及口腔霉菌的發生率。⑴HAP：X線顯示新出現或進展性肺部浸潤病變合并以下之一［3］：①發熱＞38℃；②近期出現咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰，伴或不伴有胸痛；③肺部實變體征和濕性啰音；④白細胞計數≥100×109/L，伴或不伴有核左移。⑵口腔潰瘍：每天觀察口腔，發現深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。⑶口腔霉菌：每天早晨口腔護理前采集口腔分泌物標本送檢，根據培養結果判定是否霉菌感染。

統計學處理：所有數據經SPSS100統計軟件處理，采用X2檢驗。

結 果

3組口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發生率比較，見表1。

討 論

根據全國醫院感染監測資料［3］，HAP是我國第1位的醫院感染類型，全球范圍內HAP的發病率05%～50%［4］，ICU是普通病房的數倍至數十倍；機械通氣是非機械通氣的7～21倍；HAP病死率20%～50%。機械通氣患者中，VAP發生累積發病率18%～60%，病死率25%～76%，是導致患者死亡的重要原［4］。因此做好相關預防工作顯得尤為重要。誤吸口咽部定植菌是HAP發病的主要機制；危重患者本身免疫力低下，抗疾病能力下降，應用氣管插管時，使口腔長期處于持續開放的狀態，增加了細菌定植在口腔繁殖生長的機會，使口腔黏膜自有的自凈能力及黏膜屏障保護作用失去功效，從而引起細菌型感染。由于患者治療期間大量廣譜抗生素的應用，又增加了患者的耐藥率及耐藥細菌的產生，同時胃液內酸度下降，導致胃內細菌定植能力增強，為細菌創建了易于繁殖的環境。危重患者由于呼吸道排液不通暢，還可能造成誤吸，引起呼吸道的炎癥，甚至發生肺炎。有研究提示早發型HAP與口咽部定植菌下漏有關，而遲發型HAP多為口咽部定植菌誤吸和機體抵抗力下降、下漏、胃-口咽-下呼吸道逆行感、菌群失調、染等因素綜合作用的結果［5］，因此保持口腔清潔、控制病原微生物的滋生對于預防相關并發癥的發生具有重要的意義。

HAP作為下呼吸道感染的證據，而口腔潰瘍及霉菌感染作為口腔感染的表 表1 3組口腔霉菌、口腔潰瘍及VAP發生率比較［例(%)］

象。本文結果提示，B、C組在HAP和口腔霉菌發生率上與A組比較，差異均有統計學意義(P＜005)；B、C兩組比較，差異無顯著性意義(P＞005)。結果顯示，在預防HAP、霉菌感染方面沖洗法顯著優于擦洗法，而沖洗加擦洗法并不提高療效。因此認為，改良沖洗法對于預防HAP、霉菌感染具有顯著療效，可以在臨床護理中積極使用，以減少HAP的發生率，提高患者康復率，減輕并發癥的發生。

操作注意事項：取得清醒患者的合作；避免沖洗液流入氣管；沖洗后需吸盡沖洗液及分泌物，減少氣囊周圍滲漏的發生；避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤吸入氣道，造成窒息或感染加重；對于某些情況如痰栓、血痂等，可適當配合應用局部擦洗。

口腔護理臨床應用探析:口腔沖洗加涂擦法口腔護理預防經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎的臨床研究

摘 要 目的：研究口腔沖洗加涂擦法在預防經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎的作用。方法：將經口氣管插管行機械通氣48h以上患者486例分為2組，對照組采用常規口腔護理方法，試驗組采用口腔沖洗加涂擦法，比較兩組VAP發生率、發生時間、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情況。結果：試驗組VAP發生率、發生時間、不同病原菌感染率以及混合菌感染率均明顯低于對照組（P均

關鍵詞 經口氣管插管；呼吸機相關性肺炎；口腔沖洗加涂擦

我院于2006～2007年應用口腔沖洗加涂擦法口腔護理預防經口腔氣管插管患者口臭和口腔炎癥發生取得顯著效果［1］，并經2007～2008年觀察該方法安全、可行［2］。2010年我們又進行了該方法對呼吸機相關性肺炎影響的研究，取得良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU 2010年1月至2010年12月間經口氣管插管行機械通氣48h以上患者486例（在機械通氣48h內發生肺部感染者除外），其中男302例，女184例，年齡2～92歲，平均（40.62±25.66）歲。神經系統疾病185例、呼吸系統疾病81例、外科手術后74例、多發傷58例、多臟器功能衰竭62例、其他26例。氣管插管時間50～1488 h，平均（301.68±125.52）h。按完全隨機數字表將患者隨機分為2組，試驗組246例，對照組240例。兩組患者在性別、年齡、病種及氣管插管時間等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法

1.2.1.1 對照組 應用傳統口腔護理方法。按照口腔護理操作常規步驟，用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水的棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

1.2.2.1 試驗組 應用口腔沖洗加涂擦法。由兩名護士共同操作。①用物準備：除備口腔護理常規用物外，另備生理鹽水100～250 ml（或根據患者口腔情況選擇沖洗液），生理鹽水棉球8～10個，50ml注射器1具（除去針頭）；②清醒患者做好解釋工作，確保患者能夠密切配合。協助患者抬高床頭15°～30°，頭偏向操作者側；③檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣至25cm H2O，以保證氣囊與氣管壁密封；④充分吸凈呼吸道及口腔內分泌物；⑤取下牙墊，記錄插管至門齒的深度，評估有無口臭、霉菌、潰瘍、皰疹等口腔并發癥；⑥調節好負壓范圍在0.04～0.06Mpa后，配合者在對側用50ml注射器吸取沖洗液反復沖洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗，邊沖洗邊吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。沖洗過程中密切觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧，保持SPO2>90%；⑦沖洗干凈后用生理鹽水棉球涂擦口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰等部位；⑧再次吸凈呼吸道及口腔內分泌物，放出氣囊氣體至適合要求；⑨洗凈牙墊，確認插管深度，固定好氣管插管。

所有患者均每天進行4次口腔護理，觀察比較兩組VAP發生率、發生時間、不同病原菌感染率以及混合菌感染率等情況，評價口腔沖洗加涂擦法口腔護理在預防經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎的作用。

1.2.2 VAP診斷標準 VAP的診斷標準參照中華醫學會呼吸病學分會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南［3］草案:①使用呼吸機48h后發病。②胸片與機械通氣前比較出現肺內浸潤影或顯示新的肺炎病變。③肺實變體征和（或）濕性音并具備以下條件之一者：外周血白細胞 WBC >10.0×109/L或37.5 ℃,呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原體。根據發病時間臨床分為早發型VAP和遲發型VAP［4］。早發型 VAP為氣管插管機械通氣治療48～96h內發生的肺炎；遲發型VAP為機械通氣治療≥96 h發生的肺炎。

1.2.3 統計學處理 各參數均采用SPSS18.0統計軟件分析，VAP發生率和VAP病原菌感染率差異采用χ2檢驗，VAP發生時間差異采用t檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率比較（見表1）

3 討論

3.1 有效的口腔護理在預防經口氣管插管患者VAP的發生具有重要意義 VAP是機械通氣中常見而又嚴重的并發癥，其病死率約33%～71%，在ICU死亡的病例中約30%與 VAP有關［5］。經口氣管插管患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經常性開放狀態，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔內的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，會使大量細菌在口腔內繁殖［6］。口腔細菌移位進入下呼吸道是引起VAP的重要原因之一，呼吸道培養有67%與口腔細菌培養菌株相同［7］。通過有效的口腔護理 ,能夠有效的減少病原菌在口咽部的定植,并能減少其向下移位,從而減少VAP的發生。因此，有效的口腔護理在預防經口氣管插管患者VAP的發生具有重要意義。

3. 2 口腔沖洗加口腔涂擦法口腔護理有效降低VAP的發生率和延遲VAP的發生時間 目前口腔護理方法主要有兩種觀點，一種認為口腔沖洗法優于口腔擦洗法［8］，另一種觀點認為口腔擦洗法優于口腔沖洗法［9］。但國內外對經口氣管插管患者的口腔護理文獻認為，單純的應用口腔沖洗或口腔擦洗均無法有效去除牙菌斑或對口咽區等特殊部位進行徹底的清潔［6］。本研究應用口腔沖洗法加口腔涂擦法的優化組合，即沖洗法能通過水流從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭等部位不斷沖洗，不僅能將口腔各部位以及口腔深部的各種明顯污垢清除，而且能使細菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出，尤其口腔干燥時，導致口唇及口腔內分泌物附著牢固，清除困難，沖洗法可以使分泌物變松軟后易于吸除；涂擦法用濕棉球將口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰、腭部等各面涂擦干凈，兩種方法起到協同作用，減少牙菌斑形成。研究結果表1、表2顯示，試驗組VAP發生率、VAP發生時間均明顯低于對照組（P均

3.3 口腔沖洗加口腔涂擦法口腔護理有效降低各類病原菌和混合菌感染的VAP發生率 VAP的致病菌群譜研究［10］發現，早發型 VAP 主要致病菌為G+球菌，遲發型 VAP主要致病菌為 G-桿菌或金黃色葡萄球菌。在機體抵抗力下降時，真菌的感染率將呈上升趨勢。本研究試驗組發生VAP 的27例患者中，共培養出菌株35株。對照組發生 VAP的78例患者中，共培養出菌株104株。兩組革蘭氏陰性（ G-) 桿菌前三位分別是鮑曼不動桿、肺炎克雷伯菌、菌銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性（G+）球菌分別是溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；真菌分別是白色念珠球菌、克柔念球菌和熱帶念球菌。研究結果表3顯示，試驗組G+菌、 G-菌、真菌的檢出率均明顯低于對照組，混合菌感染的發生率亦明顯降低。

口腔護理臨床應用探析:口腔護理對預防長期臥床患者吸入性肺炎的臨床觀察

【摘要】目的 研究口腔護理對長期臥床患者吸入性肺炎的影響,為臨床預防長期臥床患者預防吸入性肺炎提供幫助提供參考，并加強護理人員對口腔護理重要性的認知。方法 將48例長期臥床患者隨機分為兩組，25例進行口腔護理，23例不進行口腔護理。結果 口腔護理組吸入性肺炎的發生率為32.0％，非口腔護理組為69.6％，兩者有顯著差異。結論 口腔護理可以顯著減少長期臥床患者吸入性肺炎的發生率,可以作為臨床預防長期臥床患者吸入性肺炎發生的一種有效措施。

【關鍵詞】口腔護理 吸入性肺炎 長期臥床

肺部感染是長期臥床患者常見的并發癥之一,很多患者均死于肺部感染，在臨床上肺部感染以吸入性肺炎最多見。據有關研究表明80%的患者是由于吸入口腔，咽部含有細菌的分泌物，這些分泌物大多來自口腔疾病。長期臥床的患者機體抵抗力差，進食、飲水少，唾液分泌減少，再加上他們不能主動的進行自我口腔清潔，這些都為細菌在口腔內迅速繁殖創造了條件，常引起口腔的局部炎癥、潰瘍等并發癥，還可引起口臭，影響食欲及消化功能，甚至導致全身的嚴重感染[1]。因此長期臥床患者應常規進行口腔護理。本研究通過對48例長期臥床患者分別進行口腔護理及非口腔護理的對照比較來觀察口腔護理對長期臥床患者吸入性肺炎發生的影響來了解口腔護理能否預防此類患者吸入性肺炎的發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月-2010年9月我院內科長期臥床患者48例，其中男性37例，女性11例；年齡41～87歲，平均(70.5±12.6)歲。所選患者已排除肺部感染及正在使用抗生素者，其中28例為腦血管疾病所致長期臥床， 13例為胸椎疾病所致長期臥床, 7例為車禍所致長期臥床,均對家屬做口腔護理宣教。將這48名患者隨機分為兩組，一組為口腔護理組，另一組為非口腔護理組。兩組一般資料相近(P>0.05)。

1.2方法 按照基礎護理操作常規，對臥床者有假牙應先取下。口腔護理時，均將病床搖至半臥位,能自理者應囑其自行刷牙、漱口，護士給予協助。完全不能自理者，可根據病情或口腔涂片檢查結果選用不同的漱口液，然后用消毒鑷子夾緊棉球或紗布球，由外至內擦凈牙齒各面、舌及口腔黏膜，擦試時注意每次只能使用1個棉球。擦洗完畢，清點棉球數，整理用物。做口腔護理時，動作應輕柔，防止損傷口腔黏膜。棉球不可過濕。避免吸入呼吸道。口腔有潰瘍時，可涂以l％冰硼散或西瓜霜噴劑。對鑲假牙者，應取下假牙用冷水沖洗刷凈，放入清水中保存，禁用熱水，以防假牙龜裂或變形。兩組均觀察半年,統計兩組患者中發生感染的病例數。

1.3 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件處理數據，組間比較采用x2檢驗，α=0.05。

2 結果

見表l。口腔護理組25例發生肺部感染8例，非口腔護理組23例發生肺部感染l6例。兩組感染率差異有統計學意義(x2=6.51，P

表1 兩組肺部感染發生情況比較(n)

3 討論

口腔由頰、硬腭、軟腭及舌等組成。口腔內覆蓋著由鱗狀上皮組織構成的黏膜，并有牙齒及唾液腺等組織。因此，口腔具有輔助說話、咀嚼食物，水解淀粉及分泌唾液等重要功能。口腔的溫度、濕度和食物殘渣適宜微生物的生長繁殖。使口腔內常有大量的細菌。身體健康時機體抵抗力強、唾液中溶菌酶的殺菌作用。加之經常飲水、進食、刷牙、漱口等，可對細菌起到一定的清除作用而不致引起口腔感染[2]。長期臥床者，由于機體抵抗力低下，飲水、進食減少，再加上生活不能自理,口腔內的微生物大量繁殖，易引起口腔炎、舌炎等口腔疾病，并且口腔內的病原菌常在患者深睡中隨著唾液，痰液，食物殘渣一起吸入氣管，而引起隱匿性吸入性肺炎。有研究表明口腔衛生較差，牙周狀況不理想的老人，吸入性肺炎的發病率較高。Yoneyama報道做好口腔護理可以降低老年人肺炎發生的危險性。Scannapieco認為包括牙周疾病在內的口腔疾病和多種呼吸道疾病之間有密切關系，一些證據表明口腔是呼吸道感染的重要途徑，口腔內經常存在著多種細菌，可以通過呼吸作用吸入呼吸道系統，進而引發肺炎。因此,口腔護理對長期臥床患者很有必要。我們常規對長期臥床患者進行口腔護理時部分患者及家屬不能完全理解其重要性而拒絕。觀察發現，進行口腔護理的患者發生吸入性肺炎的幾率明顯低于未進行口腔護理的患者。因此，口腔護理可以顯著降低長期臥床患者吸入性肺炎的發生率。

童雅培等早在1978年就提出了口腔護理的目的：保持口腔清潔、濕潤，防止黏膜干燥皸裂；避免口臭，使患者舒適，增進食欲，防止口腔感染及并發癥，觀察舌苔及口腔黏膜的變化[3]。鐘建玲[4]等都也論述了口腔護理的重要性。目前口腔護理的方法及所口腔護理液越來越多，現代口腔護理推廣的個體化原則針對不同病種選擇不同的護理液及方法也取得了很好的效果。根據我們的觀察結果，口腔護理應該作為長期臥床患者的常規護理，尤其應該在三餐后進行，三餐后進行口腔護理可以把患者口腔內遺留的食物殘渣及時清理，避免其成為細菌的培養基，從而避免病原微生物的繁殖，預防口腔疾病的發生，減少吸入性肺炎的發生率。有研究表明專業的口腔護理效果較好，我們研究中的口腔護理不僅包括專業的口腔護理還包括家屬自發的為患者清潔口腔，結果發現兩者結合效果更好。因此，我們不僅應該讓我們的護理人員意識到重要性，還應該在患者及家屬中宣教，讓他們也意識到口腔護理的重要性。

綜上所述，常規口腔護理可以作為臨床上預防長期臥床患者吸入性肺炎發生的一種措施。但預防吸入性肺炎的發生，不能僅靠口腔護理，還需護理人員及家屬的綜合護理，定時翻身拍背排痰必要時吸痰保持呼吸道的通暢，防止食物及口咽部分泌物返流誤吸。總而言之，有效地綜合護理，才能降低長期臥床患者吸入性肺炎的發生率，從而降低這些患者的死亡率。