序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇中醫兒科和兒科區別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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【關鍵詞】 中醫兒科學； 教材; 教育，醫學； 中西醫結合

教材的質量不僅影響教學效果，而且制約教學方法的創新和教學水平的提高。《中醫兒科學》教材有大專、本科和研究生版本，已經幾易其版本，每一次改版都凝聚了廣大中醫兒科教育工作者的辛勤勞動，為不同層次的中醫兒科的教育發揮了重要作用。但面對科學技術迅猛發展，高等中醫教育教材仍然存在令人擔憂的現狀，急待改革［1］。為了中醫兒科臨床的現實需求和學科自身發展的必要，《中醫兒科學》教材應該大膽改革，使之更符合時代的要求和臨床實際的需要。

1 《中醫兒科學》教材的現狀

1.1 中西混雜

1.1.1 目錄混雜 大多數《中醫兒科學》教材在“中醫兒科學基礎”部分的目錄既有“中醫兒科學發展簡史”，又有“小兒年齡分期”和“生長發育”等；在疾病目錄上中醫和西醫的病名混雜出現較多，有的《中醫兒科學》教材使用“肺系病證”“腎系病證”，而有的卻用“肺臟病證”“腎臟病證”。例如“心肝病證”既有“驚風”“夜啼”“癇證”中醫的病名，又有“注意力缺陷多動征”“病毒性心肌炎”西醫的病名；同樣“腎系病證”既有“遺尿”“小兒熱淋”又有“急性腎小球腎炎”“腎病綜合征”等不勝枚舉。這樣造成了教與學的困惑，例如經常就有“肺系”和“肺臟”如何區別，“水腫”和“急性腎小球腎炎”“腎病綜合征”有什么關系，“五遲、五軟”和“維生素D缺乏性佝僂病”是否可以等同的問題出現。

1.1.2 內容混雜 現行的《中醫兒科學》教材在具體疾病的闡述上也存在中西醫混雜的情況。大多數把疾病分為概述、病因病機或病因病理、診斷或診斷要點、辨證論治、其他療法、預防與調護6個方面的內容進行論述。在這6個方面皆或多或少存在混雜的問題。例如論述“胎黃”，概述部分既有中醫的定義，又有西醫關于新生兒“生理性黃疸”和“病理性黃疸”的區分內容；論述“急性腎小球腎炎”病因病機大多數從“外邪犯肺”“濕熱內侵”“肺脾氣虛”中醫的理論進行闡述，而診斷卻從西醫“前驅感染病史”“臨床表現”“輔助檢查”等，對于疾病的預防與護理更是混為一談。

1.2 臨床思辨條理不清 主要是在論述疾病的癥狀與體征、辨證與辨病、治療與臨床上對疾病的處理等方面的臨床思維的條理性有闡述不清甚至有失偏頗之處。尤其是用西醫命名的疾病的論述存在這方面的問題較為突出。勢必給教學造成困難，給學生帶來學習的疑惑，使得學生從書本理論走向臨床實際的差距拉大而越不相適應。

1.3 醫學術語不規范 不同版本的《中醫兒科學》教材編寫的體例和醫學術語的使用不一致。例如主要論述呼吸系統的疾病，有的用“肺系疾病”，有的卻用“肺臟疾病”，傳染病的章節名稱有的為“時行疾病”，而有的卻為“時令疾病”；再如對于“麻疹”的論述，在講述“治療原則”時，有的說“麻喜清涼”，有的又說“疹喜清涼”，在講述“邪犯肺衛”的“治法”上，有的說“辛涼透表，清宣肺衛”，有的則言“辛涼發表，宣肺透疹”等等不勝枚舉。

2 《中醫兒科學》教材的改革設想

2.1 西為我用

2.1.1 用西醫的病名取代中醫的疾病命名 對于中醫和西醫認識基本一致的小兒常見的疾病和時行疾病，可以直接使用西醫的疾病命名。例如直接用“新生兒黃疸”和“新生兒破傷風”取代“胎黃”和“臍風”的命名，可以在概論中分別給出中、西醫的定義；可以用“猩紅熱”“百日咳”“流行性乙型腦炎”取代“丹痧”“頓咳”“小兒暑溫”。這樣既符合中醫兒科臨床實際要求，因為中醫兒科住院病歷書寫需要（入院診斷包括中醫診斷和西醫診斷），又有利于中醫診斷的規范，還能夠使學生更容易理解和掌握疾病的特點。

2.1.2 臨床診斷需要參照西醫的診斷標準 可以把西醫的診斷標準納入教材中，在編寫疾病的“臨床診斷”的內容之中，應該包括“西醫診斷標準”和“疾病鑒別診斷”。例如“哮喘”的臨床診斷，應該書寫“嬰幼兒哮喘的診斷標準”“兒童哮喘的診斷標準”以及“咳嗽變異型哮喘的診斷標準”，鑒別診斷應該包括“毛細支氣管炎”和“呼吸道異物”等。這樣有利于學生動手能力和臨床思維能力的培養，使學生能夠較好適應中醫兒科臨床的需要。

2.2 古為今用 可以選編已經被后人充分理解和達成共識的歷代中醫兒科醫家的觀點，能夠幫助學生正確理解中醫兒科的學術思想和掌握中醫兒科的診斷和治療的方法特點。例如新生兒的“養護”的觀念，小兒生理特點“純陽”和“稚陰稚陽”等觀點。在選擇論述時，應“遵古”而不“泥古”，以“共識”為原則，對于眾說紛紜的觀點不能選用。

2.3 規范術語 在編寫《中醫兒科學》教材時，不能各行其是，對于尚在研究探討和個人的學術觀點，一律不能編寫進教材。應該使用規范統一的中醫和西醫醫學術語，有利于中醫兒科疾病和證侯的標準化和規范化建設，尤其是疾病的命名和證型的規范、治療方法的規范論述等方面，需要加大力度改進。

2.4 突出特色 對于現代醫學尚未清楚的而中醫治療效果明顯的兒科疾病，應該保留中醫疾病的命名。例如“夜啼”“夜驚”“夏季熱”等。還應突出中醫對小兒疾病的病因病機和辨證論治的觀點，因為有特色，才有生命力。

《中醫兒科學》教材的建設是關系到中醫兒科事業的健康和可持續發展的大事。根據《辭海》對于教材的詮釋“根據教學大綱和實際需要，為師生教學應用而編寫的材料”，因此應該根據不同層次中醫兒科人才培養的需要，制定相應的教學大綱，嚴格按照教學大綱的要求進行教材的編寫，必須要有國家統一的教學大綱。可以由衛生權力機構負責組織《中醫兒科學》教材編寫指導委員會，成員除了中醫兒科專家、教授，還應該要有兒科臨床一線的副高職以上職稱的醫生參加。需要花費相當大的精力（人力、物力等）和相當長的時間，廣泛深入調查研究，認真務實搞好《中醫兒科學》的教材建設，使之適應臨床實際和科學研究需要的中醫兒科人才培養，也更能適應時展的需要。上述觀點純屬個人管窺之見，希望能夠給有識之士和關心中醫兒科事業發展的同仁提供參考。

參考文獻

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【關鍵詞】兒童用藥 處方分析 超說明書

由于兒童的機體組成和生理功能跟成人有很大區別，兒童用藥時應以選擇療效確切、副作用小的藥物；嚴格掌握用藥劑量（特別是新生嬰幼兒）；注意給藥途徑等為原則。因此按照相關規定，對我院非兒科門診的兒童處方的超說明書用藥狀況進行調查和分析。

1 資料與方法

收集我院2013年度非兒科門診的兒童處方共42714張，統計患者基本情況（ 患兒的就診科別、性別、年齡、疾病） 和藥物的使用情況（ 用藥品種、劑型、用法用量、給藥途徑、藥物聯用情況等）。根據藥品說明書及我院超說明書管理規范，對處方中超說明書用藥情況進行統計分析。

2 結果

2.1 門診科室分布（見表1）

處方量前三的科室分別是皮膚科（22.46%）、耳鼻喉科（21.8%）、中醫科（14.69%）。

表1 各科室兒童處方分布及比例

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經與精神科 婦科

保健科

處方數（張） 1251 1329 1182 6275 9592 6123 1718 9312 5416 516

百分比% 2.92 3.11 2.77 14.69 22.46 14.33 4.02 21.8 12.68 1.21

2.2 超說明書用藥情況及分布（見表2）

涉及超說明書用藥11580張（27.11%），其中排前三位的科別是：眼科2088張（18.03%）、精神/神經科3417張（29.51%）、耳鼻喉科3797張（32.79%）。

表2 各科室超說明書用藥情況及分布。

科室 泌尿外 普外 骨科 中醫科 皮膚科 眼科 口腔科 耳鼻喉科 神經與精神科 婦科

保健科

處方數（單位：張） 204 246 327 759 189 2088 174 3797 3417 379

百分比 1.76% 2.12% 2.82% 6.55% 1.63% 18.03% 15.02% 32.79% 29.51% 3.27%

3 討論與分析

從結果可以了解到，11個非兒科科室的42714張處方中，發現有27.11%的超說明用藥情況出現，主要集中在眼科、精神/神經科以及耳鼻喉科。按類型主要為超年齡用藥、超適應癥以及改變給藥途徑。

3.1 超年齡用藥

眼科的超說明書用藥主要是外用滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液用于2歲以下兒童安全性未建立，而根據《臨床診療指南眼科學分冊》可用于新生兒淚囊堵塞。精神/神經科主要涉及兒童使用SSRIs抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等，說明書上寫不推薦用或不適用于18歲以下兒童。根據《中國精神障礙防治指南叢書 抑郁障礙防治指南》指出SSRIs不良反應輕，可用于治療兒童青少年抑郁癥，但由于兒童個體差異很大，用藥必須因人而異。部分鼻噴劑超年齡用藥，如輔舒良用于4歲以下兒童。其他，如感冒咳嗽類非處方藥（包括減充血劑、祛痰劑、抗組胺及止咳藥）用于2歲以下兒童， 2歲以下兒童使用此類藥可能會發生罕見的、嚴重的、潛在的致命性不良反應。[1]

3.2 超適應癥及改變給藥途徑

復方硫酸新霉素滴眼液用于滴鼻，氧氟沙星滴眼液（泰利必妥）用于滴耳，既是改變給藥途徑也改變了適應癥。

由于兒童屬于特殊人群，可免于新藥臨床試驗，導致很多藥物的兒童安全性及有效性資料缺失[2]， 而使超說明書用藥現象比較普遍。因此可對超說明書用藥進行綜合分析評價，密切監測及適當干預，以保障兒童用藥安全。

參考文獻

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關鍵詞：兒科；呼吸系統；疾病；臨床2013年，國內關于兒科呼吸系統疾病的研究又有了新的進展，針對兒科呼吸系統疾病，其肺炎、反復喘息和慢性咳嗽、肺結核等等疾病的就診指南已經廣為人知，現將2013年兒科呼吸系統疾病的最為主要的研究成果分析如下。

1資料與方法

選取2013年的兒科呼吸系統的病例，采用回顧性分析的方法來進一步分析和研究兒科呼吸系統疾病發病的主要原因，并分析有效的應對措施。

2結果

通過分析，最終決定在肺炎、反復喘息和慢性咳嗽、肺結核、哮喘、肺間質性疾病等幾個方面展開深入的分析和研究，以得出進一步的結論。

3討論

3.1肺炎 肺炎在兒童中發病的概率較高，發病的主要表現為發熱、咳嗽。根據以往的研究，表明組鏈球菌感染是最重要的原因，但是一直以來，我國對其的研究不夠深入，不過，SARS在我國流行后，我國開始深入研究冠狀病毒，特別是對病毒的研究更加的多見，有學者通過研究北京周邊地區的急性呼吸道感染患兒標本，發現其中有病毒NL63基因，這一研究表明兒童呼吸道感染和病毒NL63基因之間有著不可分離的關系[1]。同時，禽流感病毒肺炎的出現使得人們對此病毒的診治有了新的認識和經驗積累。有密切接觸史，如果出現了長時間的高熱、劇烈咳嗽、肺部顯著變化的兒科患者就要診斷是否為禽流感病毒肺炎。由于以往甲型流感病毒較為普遍，研究人員主要對甲型流感病毒進行了深入研究。支原體、衣原體也逐漸的在兒童呼吸道分泌物中被發現，這些研究結果都說明支原體、衣原體可以感染呼吸道。這些年的研究也證實了在兒童病患中存在性革蘭陰性桿菌肺炎，對于這一點，應該引起研究者的重視[2]。

3.2反復喘息和慢性咳嗽 嬰幼兒反復或持續喘息是非常多見的一種呼吸系統疾病，除了哮喘這個因素之外，還有很多的原因會導致氣道狹窄。臨床上，很容易把嬰幼兒反復或持續喘息等等的各類疾病判斷成是哮喘，所以，對于診斷哮喘，需要明確的知道病因。嬰幼兒反復哮喘病的病因主要有以下幾個分類：呼吸道病毒感染、支氣管、肺發育不健全[3]。一般來說，針對嬰幼兒反復或持續喘息的病因是比較難以定奪的，因為比較復雜，所以，在病因的診斷中，哮喘患者接受治療時候的反應，以及是否是陽性家族過敏史，這些因素是區別哮喘和非哮喘的一個可參考的因素。

3.3肺結核 肺結核作為一種慢性的傳染病，其原因多由于感染了結核桿菌，這些年，結核病的發病率也在不斷上升，依照有關資料顯示，3個人就有可能有1個人患上結核，如果人體遇到機體免疫力下降的情況，更加容易患上該疾病。兒童的年紀比較小，不夠注意個人的衛生，比如，不勤洗手等，這些不良的生活習慣提高了感染疾病的概率。兒童在公共場所很容易感染到結核桿菌。針對兒童肺結核患者，要提高治療的效果，一定要使用正規、聯合的治療用藥方法，治療的時間通常要達到6個月，肺結核治療藥物對于兒童肝臟的副作用較大，所以在用藥的期間一定要注意檢查兒童的肝臟情況，一旦發生肝臟異常，就要停止用藥。同時，要協助兒童養成良好的生活習慣。

3.4哮喘 小兒哮喘發病率是非常高的，經常是由于微生物的感染、生活習慣、吸入氣體等等的原因導致哮喘的發生，隨著物化吸入治療研究的深入，該疾病治愈的概率也得到了提高，死亡率大大降低[4]。

3.5肺間質性疾病 間質性肺炎是肺部感染性疾病，按解剖來進行分類的話，算是比較罕見的，但是從發病率來看，有不斷攀升的趨勢，病死率也比較高，對于患病比較輕的患者能夠存活3~5年，如果發病比較迅速，有可能在六個月內就出現肺廣泛纖維化，從而導致死亡。通過統計分析，在兒童中的發病率也在攀升，導致感染的因素是微生物感染、藥物、吸入粉塵、大氣污染，同時，有可能會出現繼發結締組織類的病癥。國內對兒童肺間質性疾病的研究還不夠深入，今后，對該類疾病，要多家單位、多學科的聯合起來研究和分析，有必要的時候還要和成人呼吸科進行聯合研究，從而深入分析兒科肺間質性疾病的分類、影像學和病理學特征，并分析出有效的治療方法。

4結論

兒科呼吸系統疾病作為臨床上常見的疾病，嚴重威脅著兒童的身體健康，因此，在今后的醫學發展中，要對兒科呼吸系統進行更加深入的研究，完善治療兒科呼吸系統疾病的體系，提高治療的效果。

參考文獻：

[1]陳再歷.兒科呼吸系統疾病臨床研究進展[J].中國實用兒科雜志,2011,03.

[2]李靜,陳正賢,王首紅,等.纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統疾病中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2013,04:12-14.

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關鍵詞：推拿聯合護理干預；兒童哮喘緩解期；療效觀察

1資料與方法

1.1一般資料 收集本院2014年11月～2015年10月兒科門診患兒，共180例，隨機分為對照組與治療組，各90例。年齡5～12歲，對照組男58例，女32例；治療組男53例，女37例。兩組患兒在年齡、性別等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 全部病例均符合中華醫學會兒科學會分會呼吸學組2008年制定的兒科哮喘診斷標準[1]。

1.3方法

1.3.1對照組 對哮喘緩解期兒童采用常規治療及護理干預：霧化吸入糖皮質激素，并按需吸入沙丁胺醇、小劑量氨茶堿口服、抗過敏等對癥、支持治療和護理干預。霧化吸入時采用德國百瑞壓縮霧化吸入器，2次/d，10 min/次，5 d一療程。

1.3.2治療組 在對照組基礎上，加用推拿手法。手法為：補肺脾腎經，推膻中，摩腹，按揉足三里，推肩胛，按揉肺俞，10次1療程，1次/d，約20 min/次，連續治療4個療程。護理干預：在對照組護理干預基礎上加推拿護理干預。兩組常規護理干預：①環境：經常開窗通風，保持室內空氣新鮮，陽光充足。②飲食：飲食宜清淡，營養合理，慎用辛燥之品，以防傷陰；鼓勵多飲水、新鮮蔬菜水果，提高免疫力；忌食入魚、蝦等易致過敏的食物。③心理：向家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預后，并對患兒及家長進行心理寬慰，針對患兒不同時期的心理特點采用不同的心理護理，主動熱情與其溝通，避免任何不良的刺激。④健康教育：對家長及患兒進行健康教育，樹立堅持治療的信心，以提高患兒及家長對治療的依從性。治療組加用推拿護理干預：操作前應修剪指甲，以防損傷患者皮膚。操作時操作者要精神專注，態度和藹，患兒取仰臥位、坐位、側臥位、俯臥位均可，以患兒舒適和操作者操作方便為原則，充分暴露推拿部位，推拿處皮膚清潔、完整，操作者手法熟練、用力均勻、動作輕柔、深透平穩，力度適中、以患兒皮膚潮紅為度。

1.4療效標準 參考《兒童哮喘防治常規》哮喘療效判斷標準判定總體療效[2]。臨床控制哮喘癥狀完全緩解，即使偶有輕度發作不需用藥即可緩解。FEV（或PEF）增加量>35%或治療后FEV1（或PEF）≥80%預計值。PEF晝夜波動率

2結果

3討論

小兒哮喘是一種常見慢性氣道炎癥性疾病，與多種炎癥細胞與炎癥介質共同作用相關。臨床以反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽為主要癥狀，嚴重威脅兒童健康，不僅給患兒帶來軀體的痛苦使日常活動受限，也嚴重影響患兒的心理、行為及社會活動等生存質量方面[3]，甚至影響其父母的日常工作及生活狀態。在我國中醫理論中哮喘屬于"哮癥"范疇，早在《黃帝內經》中便已有記載。認為其病因、病機是由于宿痰潛伏在肺中，在外感、情志、飲食和勞累等因素的誘發下令痰氣交阻、氣道不通、肺氣上逆所致。哮喘患兒緩解期主要表現為肺脾腎三臟的虛損，推拿治療緩解期哮喘以調治臟腑、增強體質、預防復發為目的，體現了中醫"未病先防、既病防變"的治未病理念[3]。

本研究采用推拿聯合護理干預防治兒童哮喘緩解期，其推拿手法及穴位為：補肺脾腎經，推膻中，摩腹，按揉足三里，推肩胛，按揉肺俞各50～300次。主補腎經，兼補肺經、次補脾經，重在補腎、肺、脾三經治其本，斷其伏痰，肺俞、膻中寬胸理氣，宣肺化痰；按揉足三里健脾化濕，達到肺脾腎三臟同調之功。根據"緩則治其本"、"上下交病治其中"的原則，治以健脾益氣、培補中氣，使中焦脾胃得運，脾健以化內伏痰瘀之宿根，扶助正氣，以防小兒哮喘的復發。對患兒及家長就推拿、環境、飲食、心理、健康教育等方面進行護理干預，其護理重點為辯證施護及健康教育，教育是本病護理工作的重點護理措施，施護前應根據患兒不同情況確立護理原則，區別不同個體而采取不同的護理措施。對患兒及家長進行肺通氣功能的監測、氣霧劑的使用等進行教育，增加患兒的治療理論知識，加強體格鍛煉、調節情緒、健康飲食，從而提高哮喘緩解期患兒治療的積極配合性和依從性。

綜上所述，通^推拿聯合護理干預可培元固土，健脾化濕，正氣存內，邪不可干，脾健則痰消，以疏通經絡、調達氣血、扶正祛邪，提高了兒童哮喘緩解期用藥依從性，改善患兒生活質量，可以實現哮喘臨床控制，為兒童哮喘緩解期的防治提供更多可用資料以及借鑒思路。

參考文獻：

[1]全國兒科哮喘防治協作組，兒童哮喘防治常規（試行）[J].中國實用兒科雜志，1999，8（14）：503-505.

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【關鍵詞】 改良白術散；治療；遷延性腹瀉；慢性腹瀉

小兒腹瀉（infantile diarrhea）又稱腹瀉病，是嬰兒時期的常見病，發病年齡多在2歲以下，1歲以內者占多數，好發于夏秋季節。是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的常見病。屬中醫泄瀉范疇。大約80%的嬰幼兒腹瀉通過抗炎、止瀉、補液等常規治療2周內可以痊愈，約有20%的腹瀉孩子，雖積極治療，但腹瀉持續不愈。臨床上把腹瀉病程達2周～2個月的稱遷延性腹瀉，腹瀉病程超過2個月的稱慢性腹瀉，遷延性腹瀉和慢性腹瀉兩者無明顯概定的區別故習慣上統稱遷延性慢性腹瀉病。遷延性慢性腹瀉病病因復雜，感染、營養物質過敏、營養治療酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。筆者在臨床工作中用中藥湯劑改良白術散結合液體療法、營養療法和其他療法治療該病療效尚好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年7月至2008年10月科收治早產兒顱內出血78例，均經頭顱CT確診。本院門診、住院兒科臨床確診遷延性腹瀉27例，慢性腹瀉5例，合計32例。其中男21例，女11例；年齡最大6歲，最小6個月，平均1.4歲。辨證分型脾虛瀉22例，脾腎陽虛瀉10例。其中合并胃納呆滯23例，脫肛3例，久瀉滑脫不禁6例，久瀉動風1例，嘔吐7例。

1.2 診療標準 西醫診斷符合1994年方鶴松等《中國腹瀉病診斷治療方案》遷延性慢性腹瀉診療標準，中醫診斷及辯證分型符合汪受傳主編新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫兒科學》瀉泄辨證分型。

1.3 治療方法 所有病例均選用改良白術散湯劑：黨參8 g，白術8 g，茯苓8 g，甘草3 g，煨葛根12 g，煨木香6 g，藿香4 g，蒼術4 g，厚樸6 g，砂仁2 g，車前仁1 g。焦山楂8 g，炒二芽（各）8 g；脾陽虛癥見腹冷舌淡、大便夾不消化物加炮姜；脾腎陽虛加附子（筆者注：附子有毒應先煎、熬沸計時30 min去毒，只要辨證準確可以大膽運用）；脫肛加黃芪、升麻；久瀉滑脫不禁加煨訶子、石榴皮、老鸛草；嘔吐加半夏、生姜。每天一劑水煎取汁130 ml分6～8次頻服。同時結合癥狀選、并用液體療法、營養療法及微生物療法。

2 結果

2.1 療效判斷標準 治愈：精神、食欲正常；腹瀉停止，大便常規檢查正常；水、電解質紊亂糾正。好轉：精神、食欲改善；腹瀉次數明顯減少；水、電解質紊亂糾正。無效：精神、食欲、腹瀉無明顯改變；水、電解質紊亂未糾正。

2.2 治療結果 治療2天治愈3例，好轉6例，無效23例，有效率28%；治療4天治愈8例，好轉14例，無效10例，有效率70%；治療7天治愈17例，好轉12例，無效3例，有效率90%；治療10天治愈23例，好轉8例，無效1例，總有效率97%。

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【關鍵詞】 中醫兒科學; 教學; 案例模式; 思維

中醫學生高分低能現象極為普遍[1]，針對這一現象，筆者自2007年起，在中醫兒科學教學中開展了案例模式教學的研究。該教學研究以肺脾系疾病為主要內容，在不改變教學大綱內容的前提下，針對肺脾二系疾病增設案例教學，目的在于加強辨證能力培養，側重用藥技巧訓練。通過為期2年(共2屆學生)的試用，收到了預期的效果;通過問卷調查，學生對該種教學方式的滿意度達到87%以上。筆者認為課堂案例模式教學是提高中醫教學質量的有效方法，值得進一步開展使用。

1 教學模式設定及流程

1.1 病案的選擇標準

選擇與教材疾病的標準證型相近似的、臨床真實而有效的較典型病案[2]，目的是讓學生對臨床病種表現形式的多樣化有所了解，靈活掌握課本知識。

1.2 病案分析步驟

嚴格要求學生按傳統的中醫辨證進行病案分析，理法方藥一脈相承。從辨證點的歸納、相關證型的鑒別、治法、最佳方劑的選擇，一直細化至方劑加減和藥物的具體用量，并說清藥物加減理由。目的是教會學生如何抓主證，如何進行辨證，系統培養中醫辨證思維過程。

1.3 討論與評價

對有代表性的結論進行共同討論，最后教師評價。目的是反復整理辨證思維過程、加強操作技巧和臨床前實踐能力的訓練。

2 教學效果

2.1 學習興趣濃厚，教學效果良好

該類教學改變了以往灌輸式的教學模式，完全以學生為主體，采用探討式教學模式，給學生提供了很大的自主思維空間，激發了學生的學習熱情。經調查，有80%以上的學生積極參與，并及時完成課后的案例練習，到課率幾乎達百分之百。經過兩個月短期培養，對于比較簡單的病例，大部分學生能進行較為正確的辨證診斷及鑒別診斷，中醫思維基本清晰，處方及用藥量等相對比較規范。

2.2 有效整合中醫思維，彌補臨床實踐不足

案例教學是以臨床真實病例的形式呈現在學生面前[2]，要求學生獨立思考，解決一系列的實際問題，包括中醫和西醫兩大部分內容。學生可以采用獨立或小范圍討論的形式完成以上內容。由于完成以上工作涉及的知識面較廣，學生必須要對所學過的中醫基礎、診斷學、中藥學、方劑學及兒科學等多方面的知識進行溫習和整理，并進行有機的融合，才可能最終得出結論;再經過教師的不斷啟發和誘導，如此反復操作，最終會逐步形成中醫辨證思維體系[3]。該過程的訓練對于疾病的證型鑒別和用藥加減意義尤為重要，這是傳統課堂教學所難以實現的。即使是在臨床帶教中，由于病例難易程度很難按需要的標準設定，臨床訓練自然也很難循序漸進，致使中醫臨床帶教浮于形式，從而造成學生實踐能力明顯不足。而案例教學，恰恰可以通過反復模擬訓練，彌補中醫整體教學之不足。

2.3 促進學生的探究意識，養成批判求真精神

學生在大學中能夠學到的知識容量是相當有限的，與這些基礎知識相比，能力的培養，尤其是思維體系的培養應該是更重要的。這一點在案例教學中體現得最為明顯。在案例教學中，診斷及辨證是統一的，但由于中藥品種多，處方用藥完全有可能不同，只要符合證型需要的，配伍合理的，都應該是正確的。由于答案不唯一，勢必引發出一系列的問題，如相近證型的臨床鑒別，相近方劑如何區別使用，相近藥物如何進行優選加減，相同的中藥在不同病情時使用哪一種劑量更合理等等。以上情況通過案例加以呈現，就會引導學生主動地進行思考和辨析，在反復訓練中，逐步形成探究意識和求真精神。學生在討論過程中，可以學會如何與他人交流，如何借鑒他人的辨證經驗，如何擴展知識外延等;同時，在審視或接受他人成果的同時，也會逐步形成一種批判性思維。由于案例教學引發的探究意識和批判求真的治學態度，都會對學生的一生產生深遠的影響，其教育作用遠遠大于該課程的本身。

2.4 增加學習容量，促進教學相長

筆者的案例教學是在不改變教學大綱的基礎上進行的，也就是說，該教學過程是在固定的課時中進行的，一方面要完成課堂必需的授課內容，一方面又要加載案例部分。而案例教學的側重點是落實在對病案的分析和診斷，并要求細化到方藥，包括藥味的加減及具體用量。該教學在不改變傳統灌輸的前提下，側重于臨床能力的培養，所以需要多方位的支持，既要求有一定的基礎知識，也需要對相關疾病的專業知識及目前治療動態(包括正誤認識二個方面)進行必要的了解;并要求學生對多學科知識進行融合，并通過分析做出選擇和判斷，這就大大增加了學習容量。

由于案例討論涉及知識面較廣，學生中醫修養程度不一，除公用教材外，還可能涉獵到相當一部分醫籍，如經典和部分醫家醫案，以及目前形勢下的用藥特點等，這就人為地擴大了教學內容的外延，勢必增加教學難度。在教學過程中，學生與教師溝通機會明顯增多，學生提出的問題呈現多樣性，從基礎到臨床，從辨證到用藥，從古代到現代，從中醫到西醫，增加了教師的備課難度[4]。為了滿足學生的不斷需求，教師就要與時俱進，不斷豐富自己的知識內涵。因此，從整個案例教學中，我們不難發現，案例教學不管是在形式，還是在內容上，在增加知識容量的同時，促進了教學相長。

3 目前存在的問題

3.1 課時有限，訓練不充足

案例教學可以作為一個專門的課程體系而存在，屬于臨床前模擬訓練范疇。我們目前的案例教學是在兒科學課程中設立的，由于不增加課時量，插入案例，就必須減少課堂教學時間，而課程容量又是相對固定的。鑒于以上情況，案例教學在時間上的支持力度是遠遠不夠的，目前的這種案例教學只能在較為淺的層次上進行，難以進一步深入下去。由于練習時間過少，學生對中醫辨證思維模式可以有所領悟，但對于思維體系的培養而言，還需要一個持續漫長的歷程。在以后的教學中，有必要增加課后的練習力度，但也需要增加相應的課時量，這樣才有可能加強教學效果，最終達到提高教學的目的。

3.2 研究時間短，缺乏病例標準

該研究進行時間較短，教學方法尚不成熟，效果還不十分滿意，諸如如何與傳統教學相融合，如何能更合理地進行案例切入等問題，均有待解決。目前案例教學的最大難點是案例問題。臨床案例類書籍可謂汗牛充棟，但適合于初學者使用的尚且缺乏。對于沒有任何臨床經驗的醫學生而言，什么難度的病例最適合使用，還有待進一步研究。該項研究目前剛剛起步，確定病例的難度[4]，對于案例教學的質量控制是十分必要的。病案過于簡單，難以達到練習的目的;病例過難，學生難于把握方向，容易喪失學習興趣。適宜的難度梯度是增加學習效果的有效手段。如何建立有相應難度的、又與教材相配套的病案系列，是下一步研究的重點所在。

參考文獻

[1] 都廣禮，文小平，馬福良，等.方劑學案例教學模式的探討[J].浙江中醫藥大學學報，2010，34(1)：98.

[2] 毛慧玲，張桂榮，于泉，等.開展案例教學培養醫學生臨床思維能力的探討[J].中國醫藥導報，2010，7(7)：102103.

篇(7)

【中圖分類號】R473.72【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)06-180-1

兒科患者家長在陪護患兒住院期間,存在眾多需求未被滿足或不被重視的情況,兒科患兒因其平均年齡低、表達能力差、自我照顧能力低更需求家人的照顧,對患兒的護理不能單純地把疾病的護理工作作為工作中心,家庭作為主要的支持系統對患兒心理及其身體的康復起著至關重要的作用。因此兒科護理工作者應更重視患兒家長及陪護人的感受。在以患者為中心的醫護服務模式中提高醫護人員對兒科患者家長的照護意識,能夠促進他們與醫護人員進行有效的溝通,共同參與診療護理,提高他們對兒科醫護工作的滿意度。我科通過發放問卷、座談形式對2008年12月至2009年11月住院期間的患兒家長及陪護進行了相關內容調查,通過匯總統計后將我院兒科患兒家長及陪護的需求的需求評估及能采取的護理干預措施。

1報告

1.1信息需求:信息支持,兒科家長想盡快了解患兒病情的心情比較迫切,向醫護人員提出的問題也比較多。在治療過程中家屬也最想從醫護人員那里盡可能更多的了解到疾病的相關知識、治療過程、患兒的病情、正在采用的治療方案及預后。尤其是急危重患兒的家屬,更希望獲得準確,并得到通俗易懂的解釋。

1.2心理支持:兒科家長在患兒住院期間焦慮情緒表現突出,尤其是危重患兒的家長更容易緊張著急,感到疲乏。焦慮情緒是家長陪護期間的主要癥狀。有研究表明,醫護人員提供的信息支持與家屬的滿意度密切相關。家屬希望獲得準確信息,并認為提供信息需求的首要人選是醫生和護士。還有研究結果顯示:在家屬的眼中醫生只是偶爾提供了重要的信息,護士才是主要的信息提供者。護士對家屬的影響力大于醫生。關注和解決危重患兒家長的心理問題,完善患兒家庭支持系統,不但對治療疾病起著重要的促進作用而且也有利于維護家屬的心理健康。如果患兒家長身心健康,積極應對應激,給患兒很好的的心理支持及配合治療,對患兒康復有益,而患兒家長消極應激不僅影響其本人的身心健康,而且加重患兒的心理負擔影響醫囑依從性及治療效果。這些問題都提示我們心里護理不僅包括患兒還包括患兒親屬,應高度關注患兒父母焦慮情緒的影響因素及心理需求。在危重患兒家屬當中健康的心態對患兒的救治能夠起到積極的作用,家長不穩定的生理和心理狀態,勢必影響到患兒的恢復。影響的相關因素有:獲得信息支持狀況、住院費用、舒適程度、探視制度等。嚴重的精神壓力會使患兒家長產生焦慮、抑郁、恐懼和孤立無援的絕望情緒,而能影響家長身心狀況的主要因素是患兒的病情輕重、住院費用和探視問題等。家長需要得到信息支持、激勵支持、情感支持、物質支持,而且在每種支持上護士都起著舉足輕重的作用。

1.3舒適的需求:在與家長座談當中,我們了解到更多的患兒家長在患兒住院期間認為,醫院的住院環境不盡人意,環境擁擠、通風不佳、住院設施不符合護理兒童的需求、陪護探視較多影響休息睡眠、沒有設立兒童活動室等。為患者家屬提供優雅、舒適、安靜的休息室和安靜的病房,以及較適合兒童的活動室,能夠增加患兒家屬與醫護的交流和溝通。

2能夠采取的護理措施

2.1提高醫護人員的整體素質:由于兒科患兒平均年齡小身心發育未成熟,加之進入陌生環境,缺乏適應能力,有依賴性,合作性差,因此工作中應不斷提高護理人員業務水平,避免因護理操作不當而導致的護患沖突。學習把握好與家長的交流技巧,及時有效的做好事前或事后彌補工作,得到他們的理解與支持。另外,醫護人員在對別人提供幫助前必須留心自己的心理是否也有焦慮情緒,在與患者及家屬接觸前首先降低自己的焦慮水平,同時也要防止患兒親屬之間的焦慮情緒互相影響,創造一個和諧的醫患工作環境。

2.2認知干預:根據不同性別、不同文化背景的家長,通過健康教育的手段改變不恰當的認識方式達到改善情緒和行為障礙的目的。醫護人員每日增加與患兒父母交流的時間,耐心傾聽他們內心的傾訴,除盡量滿足他們一般的生活需求外更要滿足他們的心理需求,讓他們有更多傾訴的機會。由于大部分年輕父母都缺乏一定的育兒經驗及自信,對疾病的錯誤認識給他們自己心理上造成了盲目恐慌。在醫療救治中,對各類檢查治療應作必要的的說明。定期召集患兒父母座談,介紹彼此照顧孩子的的經驗和體會。在墻上設宣傳欄,發放健康小冊子,較少父母在疾病認識上的緊張、恐懼感,尤其是急重癥患兒家長除講解與疾病相關知識外,還應講解如何在應激狀態下調整好自己的心態,飲食結構,怎樣促進睡眠減輕壓力,尋找合適的發泄方式以達到放松自己的目的,減緩應激。在幫助患兒家長消除焦慮情緒的同時,還要幫助其辨別患兒哪些軀體癥狀應予以重視,哪些感覺不必過分擔憂,增加疾病知識,提高自我護理能力。除此之外,護士應每天認真核對患兒的計價項目確保收費合理,減輕因收費引起的心理負擔。