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篇(1)

氣管切開是搶救危重患者的急救手術(shù)，可改善各種原因引起的呼吸困難，氣管切開患者依賴氣管套管呼吸，若護(hù)理不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，危及生命。因此氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要。

1 病歷介紹

患者男性，77歲，因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”先后行“右額顳開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，及“腦室-腹腔腦脊液分流術(shù)”，伴術(shù)后痰多，不易咳出行氣管切開術(shù)四月于2010-2-04收住我科。入院時(shí)神志朦朧左側(cè)瞳孔1.5mm，右側(cè)瞳孔2.0mm，光反應(yīng)靈敏，顱骨缺如8×9cm2，骨窗壓力不高，氣管切開，接人工鼻射流吸氧3L/分，帶入鼻飼管一根，右股靜脈置管，二便失禁，予集尿袋接尿，多功能監(jiān)測。經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)支持治療肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。2010-02-11患者突然出現(xiàn)呼吸困難，面色發(fā)紅，并漸發(fā)紫，心率增快達(dá)120次/分，血壓升高150/85mmHg，呼吸30次/分，脈氧逐漸下降至78%。予吸痰但吸痰管插入不暢，予加大氧流量8 L/分，匯報(bào)醫(yī)生，放松氣囊， 濕化吸痰，吸出大量黏痰。配合醫(yī)師更換氣管套管，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，面色轉(zhuǎn)紅，脈氧上升到90%以上，心率96次/分，血壓140/80mmHg，呼吸22次/分。拔出的套管內(nèi)痰痂堵塞，痰痂約5厘米長，質(zhì)地硬。予持續(xù)氣道濕化，繼續(xù)予抗感染、化痰、營養(yǎng)支持治療，患者病情穩(wěn)定于2010-2-25出院。

2 思考

2.1腦外科氣管切開病人為何容易形成痰痂

腦外科病人氣道開放后，由于相對濕化不足的氣體進(jìn)入氣道，引起纖毛運(yùn)動(dòng)頻率下降或停止，使粘液纖毛系統(tǒng)消除異物的能力減低，如遇痰粘稠者，極易發(fā)生痰痂堵塞。

2.2氣管套管內(nèi)痰痂形成的原因？

掌握氣管套管內(nèi)痰痂形成的原因，我們才能采取相應(yīng)的護(hù)理措施。①病人肺部感染嚴(yán)重，呼吸道分泌物多且膿稠，且氣管切開后呼吸道水分丟失增加至800ml/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥易結(jié)痂，②氣管切開后未及時(shí)吸痰，③氣道形成血痰結(jié)痂，④金屬質(zhì)地的內(nèi)套管取出消毒時(shí)，脫離外套管時(shí)間長，使痰痂粘附于外套管。

2.3氣道濕化的方法及對于氣管切開患者的重要性？

對于建立人工氣道的病人，氣道濕化非常重要，例如這個(gè)病人的痰痂形成，有一部分原因就是濕化不足。人工氣道濕化的方法：保證充足的液體入量，呼吸機(jī)的加溫濕化器，氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴注濕化液，人工鼻濕化法，霧化吸入。掌握了人工氣道濕化的方法，還要知道人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：①濕化滿意，分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。②濕化不足：分泌物黏稠(有結(jié)痂或黏液塊咳出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。

2.4預(yù)防痰痂形成的護(hù)理措施

（1）加強(qiáng)濕化：

①病室空氣新鮮，溫度濕度適宜

②正確判斷吸痰時(shí)間

③持續(xù)霧化吸入

④吸痰前用無菌注射器抽吸濕化液沿氣切套管內(nèi)壁緩慢注入氣滴液3～5ml，引起患者嗆咳，然后迅速充分吸出痰液。

（2）規(guī)范吸痰操作技術(shù)

①吸痰管硬度適中，粗細(xì)合適，外徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2[1]

②對分泌物粘稠者忌長時(shí)間吸引，必要時(shí)間隔3分鐘以上再吸引，可重復(fù)2～3次

③正確掌握吸痰管插入深度，對于咳嗽反射強(qiáng)，能自行將痰咳至氣管套管內(nèi)，吸痰管插入深度應(yīng)超過氣管套管長度。結(jié)合患者咳嗽反射的強(qiáng)弱與氣管切開套管的型號(hào)來用具體的吸痰方式

3 體會(huì)

氣管切開可有效改善各種原因引起的喉部機(jī)械性梗阻及因呼吸障礙、咳嗽反射消退而造成呼吸道 分泌物存留且不能自行排出的下呼吸道梗阻。氣管套管堵塞是氣管切開后常見的并發(fā)癥之一，指套管內(nèi)或套管下方有痰痂或血性結(jié)痂，堵塞呼吸道，病人會(huì)出 現(xiàn)不同程度的呼吸困難、紫紺、氣道阻力高、吸痰管 下入受阻，嚴(yán)重威脅病人生命，將吸痰管自套管內(nèi)插入，根據(jù)深度大致可判斷出阻塞部位。如果短于套管或剛好等于套管長度，可給予換管。如果障塞物位于套管下方，則給予氣管內(nèi)滴藥。預(yù)防要加強(qiáng)護(hù)理，保持患者病房的空氣衛(wèi)生及濕度。選擇適當(dāng)?shù)臍獾罎窕椒皾窕海３謿獾罎窕瘽M意，及時(shí)吸痰，規(guī)范吸痰操作技術(shù)，防止痰痂形成，避免氣管套管堵塞。

篇(2)

【關(guān)鍵詞】急性喉梗阻；氣管切開術(shù)；護(hù)理

急性喉梗阻患者入院時(shí)，常出現(xiàn)“三凹癥”，病情極危重。氣管切開術(shù)是解決呼吸道阻塞及改善通氣功能的重要措施，其術(shù)后護(hù)理和并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。然而，氣管切開患者的感染出現(xiàn)高峰的時(shí)間一般在氣管切開后的第3天和第7天，氣道的管理重在細(xì)節(jié)，需要每位醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循各項(xiàng)操作流程，防治交叉感染，保持室內(nèi)整潔，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持等。

1 臨床資料

我院耳鼻喉科在2008年7月―2013年7月收住急性喉梗阻患者21例，行氣管切開術(shù)21例，男19例，女2例，年齡在24―56歲，留置時(shí)間15天―30天，好轉(zhuǎn)21例。

2 急性喉梗阻氣管切開的適應(yīng)癥及其禁忌癥

（1）各種原因造成的上呼吸道阻塞造成呼吸困難，如喉水腫、急性喉炎、上呼吸道燒傷、喉部及氣管內(nèi)異物；嚴(yán)重頜面、頸部外傷以及上呼吸道外傷伴軟組織腫脹或骨折、異物等。

（2）有明顯出血傾向和凝血機(jī)制異常者要慎重；下呼吸道占位而導(dǎo)致的呼吸道梗阻慎重。

3 急性喉梗阻氣管切開術(shù)后的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

加強(qiáng)與患者家屬的溝通，講明氣管切開的目的性、安全性及必要性，幫助病人樹立信心，消除恐懼心理。

3.2 室內(nèi)環(huán)境

保持室內(nèi)清潔、溫度及濕度。溫度控制在21℃左右，濕度控制在70%左右。定期通風(fēng)，定期空氣消毒，每日紫外線照射2小時(shí)，嚴(yán)格限制探視。設(shè)置空氣凈化裝置，以減少空氣中病原體對開放氣道病人的污染。

3.3 病人

術(shù)后取仰臥位，避免頭部過度前伸引起傷口緊繃、導(dǎo)管壓迫氣管壁，經(jīng)常變換。

3.4 密切觀察避免并發(fā)癥的發(fā)生

急性喉梗阻患者經(jīng)氣管切開術(shù)后，給予心電、血氧飽和度的檢測及霧化吸入，定時(shí)觀察患者的生命體征，、引流管、氣管套管未予同一條線上，注意有無皮下氣腫、套管脫出、切口出血、縱膈氣腫、呼吸暫停等并發(fā)癥，如有發(fā)生應(yīng)立即報(bào)告主治醫(yī)師并及時(shí)作出處理。

3.5 氣道分泌物的清除――吸痰

急性喉梗阻患者經(jīng)氣管切開術(shù)后主要的氣道分泌物為痰液，及時(shí)吸痰清除套管內(nèi)的分泌物，避免咯出的分泌物再次吸入。

（1）評(píng)估痰鳴音的位置和性質(zhì)，以決定吸痰管插入深度，將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)給予負(fù)壓。

（2）注意氧儲(chǔ)備，根據(jù)病情可提高吸氧濃度，4升每分鐘，一次吸痰小于15秒，連續(xù)吸痰小于3分鐘，吸痰管左右旋轉(zhuǎn)并向上提拉，邊吸邊退。

（3）根據(jù)病人選取不同型號(hào)的吸痰管，吸痰管粗細(xì)小于內(nèi)套管直徑的二分之一，采用一次性吸痰管，嚴(yán)格無菌操作。

（4）對于不易吸出的黏稠痰液，給予霧化吸入及氣管內(nèi)滴藥，到達(dá)局部治療機(jī)稀釋痰液的作用，同時(shí)給予胸部物理治療――胸部叩擊，每2小時(shí)翻身叩背一次，從肺底到肺尖反復(fù)叩擊，便于痰液吸出。

3.6 急性喉梗阻氣管切開術(shù)后切口的護(hù)理

每日用2%碘伏消毒切口周圍皮膚，更換保護(hù)切口的無菌紗布?jí)|2次，分泌物多時(shí)應(yīng)該隨時(shí)更換，觀察有無紅腫、異物及分泌物，保持切口周圍皮膚清潔、干燥。

3.7 濕化氣道

正常上呼吸道對吸入氣體有加溫加濕作用，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和發(fā)生感染等并發(fā)癥。常采用間歇濕化的方法：生理鹽水100ml加慶大霉素8萬單位或糜蛋白酶2支，每次吸痰前后緩慢注入氣管2～5毫升，每日總量約200ml。也可以間斷使用霧化吸入。

3.8 口腔護(hù)理

口腔護(hù)理前需檢查氣囊的充氣情況，生理鹽水棉球口腔護(hù)理每日2次，根據(jù)情況適當(dāng)增加次數(shù)，選擇合理的口腔護(hù)理液，若患者配合尚可，建議使用牙刷清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防細(xì)菌感染和肺部的并發(fā)癥。

4 拔管

待患者病情平穩(wěn)，能夠自行排痰、呼吸肌功能恢復(fù)，無心理依賴后進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞三分之一，第二天塞二分之一，第三天全堵塞。如堵塞24-48小時(shí)后屋呼吸困難，無咳嗽，睡眠飲食良好，即可拔管。拔管前2日，將外套管氣囊放氣，先試用軟木塞堵住管口，如患者無任何不適，可考慮拔管。瘺口可用75%酒精消毒，蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，若愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染，潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

5 體會(huì)

急性喉梗阻患者系喉水腫、喉腔腫瘤、異物，阻礙呼吸道通暢，因此急診氣管切開后，若不能及時(shí)使呼吸道暢通，導(dǎo)致患者供氧不足，病情加重，氣管切開術(shù)后并發(fā)癥較多，若護(hù)理不當(dāng)，可引起皮下、縱膈氣腫、支氣管肺部的感染。

因此護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作流程，仔細(xì)觀察病人病情變化，及時(shí)給予對癥處理，以降低感染及死亡率。總之，急性喉梗阻患者氣管切開術(shù)后應(yīng)采取及時(shí)、規(guī)范的呼吸道護(hù)理方法，在救助過程中是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也最大程度的保護(hù)病人的安全。

參考文獻(xiàn)

[1]李有蓮，郭樓英.氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測與管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（2）：141.

[2]劉成美.氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，1994，10（9）：40.

作者簡介

篇(3)

【關(guān)鍵詞】 ICU； 人工氣道； 痰痂； 預(yù)防護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.060

一些危、急、重癥患者的搶救經(jīng)常需建立人工氣道，施予機(jī)械通氣，常用的有氣管插管和氣管切開兩種方法。一方面，人工氣道的建立使得機(jī)體的自然防御功能減弱，表現(xiàn)為上呼吸道喪失正常的濕化、加溫、過濾和咳嗽等功能，在管內(nèi)壁形成痰痂，阻塞管腔，容易導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至窒息[1-2]。另一方面，氣囊周圍積聚的分泌物若下行進(jìn)入呼吸道，細(xì)菌將在肺內(nèi)滋生，極易誘發(fā)肺部感染。本文通過分析36例建立人工氣道的ICU患者形成痰痂的原因，探討其處置和預(yù)防機(jī)制。

1 一般資料

本科于2009年6月-2012年6月共對305例患者施予人工氣道方法，男163例，女142例，年齡5～83歲，其中氣管切開109例，切開時(shí)間3～57 d，平均21.8 d；氣管插管196例，保留插管6～23 d，平均13.6 d。形成痰痂共計(jì)36例，其中重癥胰腺炎5例，顱腦損傷昏迷患者8例，ARDS患者4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，重癥肺炎3例，慢性阻塞性肺疾病6例，藥物中毒3例，其他2例。

2 痰痂的形成及處理措施

一般認(rèn)為，當(dāng)患者施予人工氣道后，進(jìn)入呼吸道的氣體因失去鼻部清潔過濾、濕化作用，引起呼吸道黏膜干燥，導(dǎo)致氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限，黏液纖毛系統(tǒng)清除異物的能力減低，分泌物水分因蒸發(fā)變黏稠而形成痰痂[3]。同時(shí)，氣管導(dǎo)管細(xì)長、置管時(shí)間過長、不及時(shí)叩背刺激、吸痰不徹底和使用增加痰液黏稠度的藥物等因素也是導(dǎo)致痰痂形成的因素[4]。

2.1 氣道濕化不足 由于氣道濕化不足形成痰痂者共計(jì)20例，氣管插管15例，氣管切開5例。行機(jī)械通氣時(shí)，患者呼吸道水分蒸發(fā)嚴(yán)重，若不及時(shí)補(bǔ)充濕化液，極易形成痰痂，一般應(yīng)保持氣道250～300 ml/d的濕化液注入。當(dāng)痰痂堵塞氣道時(shí)，患者血氧飽和度將突然下降，氣道壓力增高4.9～5.88 kPa，

此時(shí)立即行氣道灌輸液（0.45%氯化鈉100 ml內(nèi)加注射用水100 ml、慶大霉素4萬U、地塞米松5 mg、沐舒坦15 mg）5～10 ml沖入氣道，加壓呼吸2～5 min后給予吸痰，并每隔20 min灌洗1次。經(jīng)此處理后，從20例患者氣道內(nèi)成功吸出大量硬結(jié)性痰塊，緩解了阻塞性通氣障礙。

2.2 誤吸營養(yǎng)液 共計(jì)出現(xiàn)9例因誤吸營養(yǎng)液而形成痰痂。對于行機(jī)械通氣的患者，其胃腸功能均遭受不同程度的功能，若營養(yǎng)液的一次攝入量過大或輸注速度過快，加之營養(yǎng)液滲透壓高，可引起營養(yǎng)液反流誤吸形成痰痂[5]。針對具體情況，在對患者反復(fù)進(jìn)行腸道灌洗或纖支鏡肺泡灌洗后，吸出了大量灰白色痰痂，改善了氣道阻塞癥狀。

2.3 氣道出血 共計(jì)發(fā)生氣管黏膜損傷出血1例，氣管插管出血2例，患者均出現(xiàn)不同程度的通氣不足現(xiàn)象，觀察發(fā)現(xiàn)均有局部出血。對此在氣道內(nèi)滴入0.1%麻黃堿液2 ml，連續(xù)3～5次后，或者在氣道灌洗液內(nèi)加入垂體后葉素6 U，吸痰時(shí)，使用去甲腎上腺素滴入氣道，連續(xù)1～2 d后，氣道出血均停止。采用輸液泵持續(xù)濕化氣道，吸出痰痂后解除了患者氣道堵塞。

2.4 技術(shù)缺陷 共計(jì)出現(xiàn)5例因護(hù)理缺陷導(dǎo)致患者痰痂的形成。翻身時(shí)人工氣管意外松動(dòng)；叩背時(shí)未找準(zhǔn)部位，力度把握不夠；吸痰時(shí)未能有效刺激呼吸道黏膜，深部痰液未能有效咳至大氣道位置；吸痰時(shí)間過長，負(fù)壓損傷呼吸道黏膜導(dǎo)致出血。

3 預(yù)防及護(hù)理措施

3.1 重視病房環(huán)境 保持病房空氣清新、環(huán)境舒適整潔、維持適宜的室溫（18～20 ℃）與濕度（50%～60%），每日用浸泡消毒液的濕拖布擦地2～3次，通風(fēng)2次，紫外線照射1次以加強(qiáng)消毒管理，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

3.2 加強(qiáng)氣道濕化 正常情況下，吸入的氣體經(jīng)呼吸道過濾后處于飽和濕度狀態(tài)下，當(dāng)建立人工氣道后，氣道的生理結(jié)構(gòu)和纖毛的正常擺動(dòng)均遭到了破壞，使得氣體不再保持適宜呼吸的濕度和溫度狀態(tài)[6]。因此進(jìn)入人工氣道的氣體必須經(jīng)過加溫、濕化，以保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，保證呼吸道分泌物的引流，確保呼吸道的通暢。

3.2.1 電熱恒溫濕化 電熱恒溫濕化裝置是呼吸機(jī)的重要組成部分，具有氣體溫度可動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，并使之穩(wěn)定的保持在32～36 ℃之間，不僅能使進(jìn)入呼吸道的氣體達(dá)到適宜的溫度減少了寒冷干燥的空氣對呼吸道黏膜的刺激，還可調(diào)節(jié)濕度使其達(dá)到纖毛活動(dòng)的生理要求狀態(tài)。需要注意的是濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，且濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)，并及時(shí)添加，以防止水蒸干。

3.2.2 氣管內(nèi)滴注法 每次滴注濕化液[0.9%生理鹽水（減少對呼吸道的刺激）250 ml+慶大霉素（預(yù)防繼發(fā)感染）8萬U+糜蛋白酶4000 U 2～5 ml]，速度不易過快，以免誘發(fā)患者劇烈咳嗽，影響有效通氣[4]。未使用呼吸機(jī)氣管切開患者，采用微泵持續(xù)滴入濕化液，保持氣道濕化。

3.2.3 常規(guī)霧化 高速氧氣射流經(jīng)過液膜時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的摩擦作用使藥液分裂霧化，霧化液將在氧氣的帶動(dòng)下進(jìn)入氣道，且霧化后的藥液能進(jìn)入較小的氣道，起到消炎、止咳和祛痰的功效。同時(shí)，氧氣隨霧化液的流動(dòng)也起到了通氣的作用。霧化液的配置采用：生理鹽水10 ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000 U+沐舒坦（促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)）15 mg+地塞米松（解除支氣管痙攣）5 mg，每8小時(shí)霧化吸入一次，每次10～15 min，在霧化中及霧化后，痰液較多，要隨時(shí)吸出痰液，以防氣道堵塞[7]。霧化吸入器應(yīng)做到專人專用，每天消毒，防止交叉感染。

3.3 加強(qiáng)氣道保護(hù) 對施予人工氣道的患者進(jìn)行翻身、叩背等操作，以及患者劇烈咳嗽時(shí)都易引起氣管導(dǎo)管滑動(dòng)，導(dǎo)致氣管黏膜損傷出血。因此在初次插管時(shí)，應(yīng)記錄插管深度并對其穩(wěn)固，對氣管切開患者應(yīng)是固定帶保持適宜松緊度，若發(fā)現(xiàn)滑管，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理；管理氣囊采用“最小注氣量”原則，以防止氣囊注氣過多、致使氣管處于高壓力作用下壞死[8]；吸痰時(shí)，根據(jù)病患的年齡和身體特征選擇適宜材質(zhì)、管徑和長度的吸痰管，保持動(dòng)作輕柔、負(fù)壓適中、抽吸頻率適當(dāng)以避免損傷氣管黏膜導(dǎo)致出血；在護(hù)理氣管出血的病患，局部使用去甲腎上腺素、垂體后葉素和麻黃堿等血管收縮劑時(shí)，應(yīng)注意其量的把控，避免過度使用引起痰液黏稠，加速痰痂的形成。

3.4 及時(shí)吸痰 吸痰前應(yīng)根據(jù)患者年齡、體征及病情等因素選擇粗細(xì)適宜、柔軟的吸痰管，一般選用內(nèi)徑為0.3～0.5 cm，長約30～50 cm以上的吸痰管。在吸痰頻率上應(yīng)注意的是長期頻繁的吸痰易導(dǎo)致呼吸道黏膜潰瘍出血和黏膜損傷[1]，增加了呼吸道感染的幾率。一般情況下每2小時(shí)吸痰一次，吸痰前將聽診器置于患者胸骨上窩，當(dāng)聽到痰鳴音，聽診聞及肺部有濕啰音時(shí)應(yīng)立即吸痰，既保證吸痰及時(shí)，也減小對氣道不必要的刺激和損傷。

吸痰時(shí)，先將吸痰管自氣管插管或內(nèi)套管中輕輕插入，插入深度以感覺到阻力時(shí)為宜，再將吸痰管緩緩回拉1～2 cm后逐漸松開負(fù)壓開始吸痰。做到“一遵循三禁止”，即遵循邊旋轉(zhuǎn)邊退管邊吸痰的原則，禁止進(jìn)管時(shí)即松開負(fù)壓；禁止在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸；禁止吸痰期間間斷施壓，否則極易損傷氣道黏膜和造成吸痰無效。吸痰過程中，吸引負(fù)壓應(yīng)不超過0.5 kPa，且每次吸痰時(shí)間不超過15 s，并注意觀察患者的血氧飽和度數(shù)值，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)下降、呼吸不規(guī)則和心率變化嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰[4]。若痰液不能一次性吸盡，應(yīng)先對患者吸氧，當(dāng)血氧飽和度達(dá)到95%以上時(shí)再進(jìn)行吸痰操作。吸痰前后給予患者高濃度吸氧以預(yù)防缺氧和低氧血癥；對依靠呼吸機(jī)呼吸的患者，應(yīng)在吸痰前后給予純氧吸入，時(shí)間不宜超過30 s。

3.5 防止誤吸 對建立人工氣道，行機(jī)械通氣的患者，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)保持營養(yǎng)液的溫度在37 ℃；患者處于臥位、頭高45°；每隔6小時(shí)左右沖洗胃管一次。密切監(jiān)視患者體征，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀時(shí)，立即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸入，并進(jìn)行胃腸減壓操作，必要時(shí)可輔助胃腸動(dòng)力藥的攝入，以防氣道堵塞，降低誤吸率，需要注意的時(shí)在行營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)先行徹底吸痰。

3.6 保持水電解質(zhì)平衡 密切監(jiān)測患者水電解質(zhì)水平，在病情允許的情況下，加強(qiáng)水分補(bǔ)充，每日保證攝入水量在1000 ml以上[9]。防止因體液流失造成呼吸道分泌物黏稠，滯留在氣管內(nèi)形成痰痂，導(dǎo)致患者呼吸道感染。

3.7 增強(qiáng)心理護(hù)理意識(shí) 行人工氣道的患者病情一般較重，且活動(dòng)受限，加之對自身病情的過度關(guān)注，長期處于緊張的狀態(tài)下。因此在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)和病患的溝通，使他們正確認(rèn)識(shí)自己的病情，建立起戰(zhàn)勝病痛的信心，在行各種操作時(shí)應(yīng)做好解釋工作，消除患者的疑慮，取得他們的配合。對于處于昏迷狀態(tài)的患者，應(yīng)按照要求固定好氣管套管，防止吸痰時(shí)患者因躁動(dòng)而導(dǎo)致氣管套管移位或者脫出氣管插管[10]。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)努力提高自身業(yè)務(wù)水平，防止因操作不當(dāng)而導(dǎo)致意外后果，并在工作中堅(jiān)持以患者為中心，以患者早日康復(fù)為己任做好護(hù)理工作。

4 結(jié)論

在呼吸衰竭患者的搶救中，常需建立人工氣道輔助患者呼吸，而預(yù)防痰痂的形成是人工氣道管理的重要環(huán)節(jié)。導(dǎo)致痰痂形成的因素眾多，在臨床護(hù)理工作中，必須充分認(rèn)識(shí)到人工氣道患者痰痂堵管的原因及危害性，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，結(jié)合患者的實(shí)際情況，綜合考慮，采取細(xì)致周到的呼吸道措施，才能有效預(yù)防痰痂的形成，確保患者的生命安全，提高對重癥監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理質(zhì)量。

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篇(4)

關(guān)鍵詞：耳鼻喉科；急性喉梗阻；臨床觀察；護(hù)理對策

耳鼻喉科疾病起病急，病情變化快，急性喉梗阻引起呼吸困難，窒息，直接危及患者的生命，護(hù)理人員在工作中及時(shí)解除引起急性喉梗阻的危急不安全因素，及時(shí)診斷和搶救患者，可以迅速緩解患者呼吸困難的癥狀，降低并發(fā)癥和死亡率。

1臨床資料

選取2009年1月～2013年12月在我院耳鼻喉門診就診及住院患者共96例，男53例，女43例；年齡3歲～80歲，平均52歲，其中呼吸道異物16例，鼻出血25例；急性會(huì)厭炎31例，喉癌，咽旁及頸部腫物行氣管切開后并發(fā)脫管阻塞24例，經(jīng)及時(shí)對癥處理，均搶救成功。

2方法

急性喉梗阻患者入院后給予吸氧，半臥位，保持呼吸道通暢，使用抗生素、激素以及解痙藥物等達(dá)到抗感染、消除水腫、緩解呼吸困難。建立靜脈通道、備好氣管切開包、喉鏡、呼吸機(jī)、吸引器等急救用品。護(hù)理人員根據(jù)根據(jù)呼吸困難的程度，掌握喉阻塞分度，1～2度明確病因，密切觀察病情，3度應(yīng)及早行氣管切開，4度應(yīng)立即氣管切開，分秒必爭搶救患者，密切配合醫(yī)生采取正確的急救處理方法。

常見的引起呼吸道阻塞原因包括氣管切開，急性會(huì)厭炎，呼吸道異物，鼻腔大出血等疾病，現(xiàn)做如下原因分析和防范。

2.1氣管切開后套管脫出及內(nèi)套管堵塞 氣管切開建立人工氣道后，吸入的氣體吸收了呼吸道水分，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，自凈能力降低或消失。同時(shí)氣管切開改變了正常的生理狀態(tài)，不能產(chǎn)生有效效咳嗽，因失水量增加，分泌物粘稠而形成痰栓阻塞氣道：如患者活動(dòng)后護(hù)理不當(dāng)引起氣管套管系帶過松，患者頸部過伸，頸部皮下氣腫等可導(dǎo)致套管脫出形成氣道堵塞。 護(hù)理措施：護(hù)理氣管切開患者應(yīng)保持病室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜。床旁備有配套的消毒內(nèi)套管，以防緊急情況下置入不合適的內(nèi)套管而影響機(jī)械通氣，2次/d清洗消毒內(nèi)套管，加強(qiáng)氣管套管的護(hù)理，采用霧化吸入加強(qiáng)氣道的濕化，給患者定時(shí)翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，如痰液較稠，可增加霧化次數(shù)，根據(jù)痰液性質(zhì)配制濕化液。氣管套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容2指為度，并且每日檢查套管固定是否牢固。氣管切開術(shù)后應(yīng)抬高床頭30～45°避免頸部過屈或過伸，不過度扭轉(zhuǎn)頸部。給患者翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣，在清洗氣管套管后，要檢查套管內(nèi)確無異物存留方可放回套管。當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀時(shí).要首先判斷套管是否在位，若套管固定在位，拔除內(nèi)套管，給予吸痰；若為內(nèi)套管阻塞，則癥狀緩解，如癥狀不緩解，則考慮外套管阻塞，需拔除外套管芯重新置管。

2.2急性會(huì)厭炎，急性會(huì)厭炎是發(fā)生在聲門上區(qū)的急性水腫伴有急性化膿性蜂窩織性炎癥，起病急.進(jìn)展快，是耳鼻喉科常見危急重癥之一。接診患者首先要觀察患者的意識(shí)、面色，有無呼吸困難，入院時(shí)護(hù)士應(yīng)細(xì)致地向患者及家屬做好健康宣教，消除患者緊張、焦慮心理，取得患者和家屬的的配合支持，該病可在幾小時(shí)甚至幾分鐘內(nèi)突然阻塞上呼吸道而危及生命，常在夜間發(fā)作，病情發(fā)展快者應(yīng)盡早行氣管切開或行會(huì)厭膿腫切開，以確保患者生命安全。本病有病情反復(fù)的可能，在未經(jīng)喉鏡檢查證實(shí)炎癥明顯減輕之前，仍應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。做好氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備以防不測。對行會(huì)厭膿腫切開的患者應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽排痰，防止急性呼吸道梗阻發(fā)生。

2.3呼吸道異物 呼吸道異物是耳鼻喉科常見的危急重癥之一，首先要保持呼吸道通暢，盡快取出異物，預(yù)防并發(fā)癥。接診后將患兒安排在搶救室。視患兒缺氧程度面罩給氧，準(zhǔn)備好各種搶救器材及藥物。嚴(yán)密觀察患兒生命體征及全身情況，如患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺、煩躁不安、呼吸困難.可將患兒抱起，叩擊后背使異物改變位置，以暫緩癥狀，為后續(xù)治療爭取時(shí)間。高流量給氧，迅速建立靜脈通道，必要時(shí)配合醫(yī)生行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。讓患兒絕對臥床休息，減少心肌耗氧，按醫(yī)囑應(yīng)用各種搶救藥物。加強(qiáng)術(shù)后的病情觀察，對術(shù)中取碎片的異物，特別要警惕殘余性異物的可能。

2.4鼻腔大出血是耳鼻喉科常見急診之一，許多患者起病急，出血量大，止血困難，病情反復(fù).短時(shí)問大量出血可引起窒息，失血性休克危及生命，患者常表現(xiàn)為恐慌，焦慮。護(hù)士接診時(shí)要先安慰患者穩(wěn)定情緒，使其信任醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者吐出血液，判斷出血量。同時(shí)建立靜脈通道，讓患者取坐位或半臥位，頭部抬高，頭偏向一側(cè)以利于血液流出，防止誤吸同時(shí)有利于改善呼吸狀況，鼻出血患者應(yīng)絕對臥床休息，可冰敷患者頭頸部，反射性地減少出血。注意觀察患者病情，如患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈搏快而細(xì)、血壓下降等休克癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑給予止血藥，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。對鼻出血患者，針對引起鼻出血的病因加強(qiáng)預(yù)防也很重要。

3體會(huì)

急性喉梗阻塞是臨床上較為常見的疾病，患者易出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度呼吸困難[1]，急性喉梗阻病情發(fā)展迅速，引起窒息缺氧，嚴(yán)重很快發(fā)展為呼吸心跳停止，缺氧時(shí)間長導(dǎo)致大腦不可逆的損害以及全身重要臟器缺氧，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡[2]。護(hù)理人員在工作中對患者常見危急不安全隱患一定要有預(yù)見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，準(zhǔn)備好急救物品，熟練掌握相關(guān)搶救技能，正確的處理和救治是搶救急性喉梗阻患者的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

篇(5)

1資料與方法

1.1一般資料 我科2012年1月～2013年1月我院神經(jīng)外科采用經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣氣管插管患者55例。其中男24例，女31例；年齡3～59歲，平均30歲；置管時(shí)間6～72 h，平均22 h。

1.2方法 對55例經(jīng)口氣管插管的氣管插管患者在臨床觀察中如發(fā)現(xiàn)有吸痰指證時(shí)，首先吸痰1次，然后沿氣管導(dǎo)管的管壁緩慢向氣道內(nèi)注入大劑量氣道濕化液5 mL～10 mL，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣或讓氣管插管患者在氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧下自行呼吸1 min～2 mim，然后再吸痰.吸痰過程中觀察痰液性質(zhì)，如痰液黏稠不易吸出重復(fù)上述操作。直至吸凈痰液。無吸痰指證時(shí)1 h～2 h吸痰1次，先濕化后吸痰，方法同上。濕化液為生理鹽水或生理鹽水加慶大霉素，如氣管插管患者合并真菌感染可用5%碳酸氫鈉注射液代替濕化液。

1.3結(jié)果 55例經(jīng)口氣管插管氣管插管患者中，發(fā)生氣道不完全阻塞并有臨床癥狀者3例，其中2例氣管插管患者表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，指脈血氧飽和度下降明顯，注入濕化液反復(fù)吸痰，吸出敷個(gè)成閉小痰痂后，癥狀漸緩解。

2原因

2.1濕化不足長時(shí)間機(jī)械通氣，使水分蒸發(fā)和喪失，造成呼吸道干燥。痰液黏稠結(jié)痂，不易咳出或吸出，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，人工氣道阻塞的原因多為吸入氣濕化不夠和吸痰不及時(shí)。形成痰痂或血塊堵塞導(dǎo)管端，甚至形成活瓣樣癡片。由于濕化不足致氣道阻塞共3例，均發(fā)生在已停用呼吸機(jī)觀察待拔管的氣管插管患者。

2.2氣管導(dǎo)管不完全阻塞時(shí)表現(xiàn)為呼吸淺快，出現(xiàn)不明原因的煩躁。指脈血氧飽和度降低，嚴(yán)重時(shí)呈進(jìn)行性下降，心率增快。氣管導(dǎo)管完全阻塞氣管插管患者自主呼吸時(shí)胸廓或腹壁有起伏，但聽診兩肺未聞及呼吸音，出現(xiàn)呼吸困難、大汗、口唇發(fā)紺。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)觀察導(dǎo)管處有無氣流通過，判斷是否為氣管導(dǎo)管阻塞，如為不完全阻塞可反復(fù)濕化吸痰，如為完全阻塞，應(yīng)立即清除呼吸道分泌物后拔出氣管導(dǎo)管。使用簡易呼吸器行輔助呼復(fù)，拔管后胃內(nèi)容物、口腔內(nèi)滲血及分泌物誤人氣道所致。

2.3氣道損傷吸痰過于頻繁.吸痰管過硬，負(fù)壓吸引力過大可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，導(dǎo)致黏膜出血，導(dǎo)管滑動(dòng)或氣管導(dǎo)管的氣囊壓力過大可壓迫氣管壁造成呼吸道黏膜損傷壞死出血阻塞氣道。

2.4技術(shù)缺陷吸痰是一門技術(shù)性操作.對保持氣道通暢非常重要，吸痰質(zhì)量的高低直接影響到痰癡的形成與否，應(yīng)由受過專門訓(xùn)練的護(hù)士操作，不僅吸出一些表淺的聚集在一起的痰液，還應(yīng)吸出管道周圍和底部可能已經(jīng)附著聚集的痰液。本組病例中使用呼吸機(jī)期間氣管插管患者很少發(fā)生氣道阻塞，這種現(xiàn)象從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員對非機(jī)械通氣氣管插管患者呼吸道管理放松警惕，對此應(yīng)引起足夠重視。

3預(yù)防及護(hù)理

3.1加強(qiáng)氣道濕化為防止痰液黏稠，需定時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)滴濕化液，通過允分濕化，可保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，從而保證呼吸道分泌物引流。吸痰時(shí)如感覺氣道干澀或分泌物黏稠。肺部聽診有干濕噦音，提示濕化不足，如果痰液過分稀薄，肺部聽診有痰鳴音，提示濕化過度[1]。

3.2適時(shí)吸痰吸痰是維持呼吸道通暢的重要手段，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，定時(shí)查看氣管插管患者.1 h～2 h聽診呼吸音1次，掌握吸痰指證，發(fā)現(xiàn)氣管插管患者有痰鳴音或呼吸機(jī)高壓報(bào)警，監(jiān)護(hù)儀顯示血氧飽和度降低，即為氣管插管患者吸痰，避免痰液在肺內(nèi)或氣管內(nèi)長時(shí)問存留，防止分泌物嗆至口腔、鼻腔。當(dāng)吸痰管長度不夠時(shí)可在距門齒5 cm處剪去頂端氣管導(dǎo)管，以便吸盡氣道深部的痰液，吸痰時(shí)注意避免吸痰管小7L貼于氣管黏膜，減少氣管黏膜損傷。

3.3防止反流誤吸氣管插管期間護(hù)士應(yīng)經(jīng)常查看氣管插管患者氣管導(dǎo)管深度、氣囊壓力，呼吸機(jī)管路積水情況，定時(shí)清理呼吸機(jī)管路中的積水。

3.4加強(qiáng)氣道護(hù)理護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無蔚技術(shù)操作，選用的吸痰管不可過硬，負(fù)壓吸引不宜過大，吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)痰液。再吸口腔，鼻腔分泌物，吸痰動(dòng)作輕柔，切忌在同一部位長時(shí)問反復(fù)提插式吸痰，每次吸痰、翻身、叩背后評(píng)估氣管導(dǎo)管距門齒的距離并準(zhǔn)確記錄，防止氣管插管患者在吸痰、翻身、咳嗽時(shí)氣管導(dǎo)管移位，為避免損傷氣道黏膜，可用無菌液狀石蠟吸痰管，減小吸痰時(shí)的阻力[2]。

3.5監(jiān)測氧飽和度使用氣管插管的氣管插管患者應(yīng)使用氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測氧飽和度，以了解氣管插管患者缺氧情況，及早發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)癥狀的低氧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化而采取積極有效的護(hù)理措施，提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)：

篇(6)

關(guān)鍵詞 氣管切開管 拔管 堵管試驗(yàn)

氣管切開是醫(yī)院常用的搶救治療措施。隨著氣管切開管的改進(jìn),氣管切開管拔除方法也隨之更新。拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復(fù)、咳嗽有力、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時(shí),才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí),一般第1天塞住1/3,第2天塞住1/2,第3天全堵塞,如堵24～48小時(shí)后無呼吸困難,能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后,用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合,愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的試行分次堵管24～48小時(shí)拔管的方法存在不足。2006年以來我們試行堵管試驗(yàn)陽性后立刻拔管的方法,并與前者進(jìn)行了比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料:氣管切開病人40例,原發(fā)病包括頭顱外傷10例,腦卒中8例,心肺復(fù)蘇后3例,急性有機(jī)磷中毒12例,肺部感染9例,頑固性心功能不全4例,淹溺4例。病人均使用無內(nèi)套管的一次性帶氣囊硅膠管。堵管試驗(yàn)結(jié)果為陽性后,病人隨機(jī)分為兩組,每組20例。對照組為C組,即更換較細(xì)金屬氣管切開管并進(jìn)行堵管,觀察24～48小時(shí)無異常后進(jìn)行拔管。觀察組為Ⅰ組,即病人立即拔管。

氣管切開管拔除指征:①神志清楚,或基本清楚;②營養(yǎng)狀況可;③脫離呼吸機(jī),血?dú)夥治稣?④呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù);⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。

方法:滿足拔管指征后,清除呼吸道分泌物,充分吸氧,并準(zhǔn)備氣道開放的應(yīng)急設(shè)備。堵管后囑病人發(fā)聲或用聽診器聽頸部氣流聲,如能發(fā)聲或有氣流從上呼吸道排出,則為堵管試驗(yàn)陽性。C組病人更換較細(xì)金屬氣管切開管并進(jìn)行堵管,至少觀察24～48小時(shí)無異常后進(jìn)行拔管。Ⅰ組病人立即拔除氣管切開管,并用蝶形膠布拉緊粘貼漏口周圍皮膚,密切觀察24小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)未重新進(jìn)行氣道開放視為拔管成功。

結(jié) 果

兩組年齡、體重及性別比例差異無顯著意義(P>005)。

兩組成功率比較差異無顯著性(P>005),但Ⅰ組留管時(shí)間短于C組(P

討 論

氣管切開術(shù)系切開頸段氣管,放入金屬氣管套管,以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。

氣道開放可破壞呼吸道加溫、加濕等防御機(jī)制,抑制咳嗽反射,影響病人語言交流、吞咽或引發(fā)切口感染、出血、水腫,甚至使氣管切開管氣囊壓迫處氣管軟化、瘢痕形成等。因此氣管切開病人滿足拔管條件后,應(yīng)盡快拔管。而長期氣管切開病人的氣道狹窄是拔管失敗的一個(gè)原因,可能原因包括上呼吸道梗阻或氣管切開管引發(fā)氣管軟化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾癥和氣管軟化而進(jìn)行了二次插管。

手術(shù)時(shí),若節(jié)開部位過高,損傷環(huán)狀軟骨,術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小,置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管,術(shù)后感染,肉芽組織增生均可造成氣管狹窄,導(dǎo)致拔管困難。此外,插入的氣管套管型號(hào)偏大,亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長的患者,害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難,當(dāng)堵管時(shí)可能自覺呼吸不暢,應(yīng)逐步更換小號(hào)套管,最后堵管無呼吸困難時(shí)再行拔管。對拔管困難者,應(yīng)認(rèn)真分析原因,行X線拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查,根據(jù)不同原因,酌情處理。

傳統(tǒng)拔管法為試行分次堵管24～48小時(shí)后拔管。其不足主要有:①堵管后,病人僅能利用氣囊排氣后切開管與氣管間的間隙通氣,這增加了呼吸困難和拔管失敗的可能性,尤其對心肺功能較差的病人;②增加了留管時(shí)間和住院時(shí)間。在本試驗(yàn)中,傳統(tǒng)拔管法組的留管時(shí)間顯著延長;③增加病人痛苦。

在堵管試驗(yàn)陽性后,病人立即拔管同樣可保證病人安全。本研究中,立即拔管組的成功例數(shù)與對照組相比,并未有明顯降低。但該操作方法具有一定的盲目性,失敗后可增加開放氣道后的多種并發(fā)癥。因此拔管前需謹(jǐn)慎評(píng)估病人的全身情況,并需備好搶救措施。

綜上所述,堵管試驗(yàn)陽性后立即拔管,減少了留管時(shí)間,減輕了患者痛苦,安全性好,值得推廣。

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篇(7)

【關(guān)鍵詞】腦出血;微創(chuàng)清除;治療;護(hù)理

我科于2010年7月至2011年6月收治腦出血患者88例,在CT定位下行腦出血微創(chuàng)治療術(shù)，取得滿意療效。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例88例，男53例，女35例，年齡35歲~74歲，平均年齡52歲。入院時(shí)血壓180~240/110~150 mm Hg，按格拉斯哥昏迷分級(jí)法評(píng)分，≥8分者64例，≤8分者24例。經(jīng)頭顱CT檢查，基底節(jié)外側(cè)型出血63例，丘腦出血9例，腦葉出血16例，出血量超過40 ml者58例，出血量少于40 ml者30例，出血量均超過30 ml，實(shí)施YL，1型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

實(shí)施微創(chuàng)清除術(shù)前，病房環(huán)境嚴(yán)格消毒，預(yù)防交叉感染。密切觀察患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓及有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。做好患者及家屬的心理護(hù)理，告知家屬并說明微創(chuàng)清除術(shù)的方法、療效，必要性及安全性，從而解除思想顧慮，積極配合手術(shù)。遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，防止術(shù)中嘔吐。

2.2 術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

腦出血后顱內(nèi)壓增高，腦組織缺血，缺氧，腦水腫甚至腦疝形成，特別是微創(chuàng)清除術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，對控制病情尤為重要。微創(chuàng)清除術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，病變側(cè)的瞳孔也應(yīng)逐漸恢復(fù)正常，如果瞳孔再出現(xiàn)散大，意識(shí)障礙加深，說明顱內(nèi)有再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極搶救。及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測患者的血壓變化，根據(jù)醫(yī)囑給予降壓藥物，將血壓維持在150~160/90~100 mm Hg之間。腦出血患者呼吸深而慢，頻率無明顯規(guī)律。當(dāng)出現(xiàn)中樞性高熱時(shí)呼吸頻率增快，處于30~40次/min；顱內(nèi)壓增高，腦水腫形成，影響體溫調(diào)節(jié)中樞，往往出現(xiàn)中樞性高熱，一般采用物理降溫，可頭部放置冰袋或冰帽，降低腦細(xì)胞代謝提高機(jī)體對缺氧的耐受性。

2.2.2 保持呼吸道通暢

2.2.2.1 昏迷患者吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失，鼻咽部的分泌物容易積聚在咽喉部而發(fā)生上呼吸道堵塞。應(yīng)將患者采取健側(cè)臥位或平臥位，將頭偏向一側(cè)，以利于分泌物排出。抽吸時(shí)動(dòng)作要輕柔，從深部向上提拉、左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液。一次抽吸時(shí)間不超過15 s。注意觀察吸痰前后呼吸頻率的改變，痰液的性質(zhì)、量、顏色及粘稠度［1］，如痰中帶血絲，提示有呼吸道黏膜損傷，應(yīng)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑處理，痰液稠厚不易吸出時(shí)，給予霧化吸入稀釋痰液。發(fā)現(xiàn)患者呼吸道有痰鳴音或排痰困難，隨時(shí)抽吸。對于有吞咽功能障礙的患者，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者作吞咽功能訓(xùn)練，以防誤吸或食物堵塞上呼吸道。

2.2.2.2 氣管切開的護(hù)理 ①氣管切開后每日更換切口及導(dǎo)管口敷料2次，嚴(yán)格無菌操作，仔細(xì)觀察切口有無出血、感染及皮下氣腫、氣管食管瘺的發(fā)生。吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)有血性痰，應(yīng)尋找原因，如果是肉芽引起應(yīng)及時(shí)處理。②氣管內(nèi)套管的消毒是預(yù)防局部感染及肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵。每8 h更換內(nèi)套管一次，取出清潔內(nèi)套管，檢查有無痰痂堵塞管腔，再行消毒滅菌。內(nèi)套管取出每次不超過30 min，以免痰痂將外套管堵塞。③氣道濕化。上呼吸道吸入氣體有加溫和加濕作用［2］，患者的人工氣道建立后，咳嗽能力喪失，呼吸道失水增加，采用生理鹽水500 ml+α，糜蛋白酶8000 u+地塞米松5 mg以每6~8滴/min速度向內(nèi)套管內(nèi)持續(xù)滴注濕化，每日霧化二次。④撥管。向患者和家屬解釋氣管撥管的必要性和安全性，解除恐懼心理和思想顧慮，先用醫(yī)用膠布封住內(nèi)套管口1/2處，使患者逐漸適應(yīng)，直至完全封管，3~5 d無呼吸困難時(shí)將套管撥出。

2.2.3 尿管的護(hù)理

尿管要注意引流通暢，防止受壓、扭曲、避免牽拉、損傷尿道，尿袋不可高于膀胱的位置，以防尿液逆流造成感染。要保持外的清潔，男性患者每日用0.05%絡(luò)合碘消毒尿道口2次，女性患者每日進(jìn)行會(huì)沖洗2次，尿袋每日更換一次。觀察尿液有無結(jié)晶、渾濁、顏色和量及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，每日生理鹽水250 ml+慶大霉素針12萬u膀胱沖洗兩次，為了保持膀胱的收縮和舒張功能，定期夾管定時(shí)排尿，鍛煉膀胱功能。一般夾管時(shí)間約為2~3 h，應(yīng)用利尿劑、脫水劑時(shí)酌情。

2.2.4 腦部引流管的護(hù)理

引流袋懸掛在床頭，引流袋的入口高于腦部引流口8~10 cm，使顱壓維持在正常水平，引流管定時(shí)開放，保持引流管通暢，觀察血柱波動(dòng)情況，如無波動(dòng)說明引流管堵塞，及時(shí)查明原因，及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄24 h引流量，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、及量，保持敷料清潔、干燥，敷料潮濕時(shí)要及時(shí)更換，翻身時(shí)要注意引流管不能扭曲，防止脫出。微創(chuàng)術(shù)后患者頭部取健側(cè)臥位或平臥位，以免壓迫引流口及引流管。通過引流管在血腫內(nèi)注入尿激酶2萬u，每6~8 h一次，促使血腫溶解引流到顱外，直至復(fù)查CT證實(shí)血腫清除完畢。撥管前觀察有無頭痛，顱內(nèi)壓有無增高癥狀，拔管后嚴(yán)密包扎傷口觀察有無滲液現(xiàn)象。

2.2.5 口腔護(hù)理

加強(qiáng)口腔護(hù)理是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。每日口腔護(hù)理2~3次，口腔護(hù)理時(shí)要注意觀察牙齒有無松動(dòng)，口腔黏膜有無潰瘍出血，特別是使用抗生素注意黏膜上有無真菌斑點(diǎn)，有潰瘍者操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免再出血。

2.2.6 心理護(hù)理

微創(chuàng)術(shù)后患者因肢體癱瘓、失語、大小便功能障礙，生活不能自理等，常常產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、自卑、悲觀厭世等心理，可致使患者不配合治療，直接影響患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)。 根據(jù)患者職業(yè)文化水平，經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭背景和心理特點(diǎn)，及時(shí)進(jìn)行不良心理狀態(tài)的調(diào)整，遵醫(yī)囑用藥，使患者從不良心理狀態(tài)中解脫出來，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。

3 討論

腦出血是內(nèi)科急癥，致殘率、病死率高，最大的危害是水腫及水腫組織的“占位效應(yīng)”［3］,短時(shí)間內(nèi)可使病情發(fā)展至高峰甚至危及生命。微創(chuàng)清除術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、費(fèi)用低、療效好，能短時(shí)間內(nèi)迅速清除血腫，減少腦損害。因此做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理，加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，最大限度地減少了急性腦積液，高顱壓綜合征，應(yīng)激性上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了病死率，提高了治愈率，同時(shí)也提高了腦出血患者的生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)