序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療市場背景范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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醫學人文被忽視的一個重要的主觀原因是，對于醫學人文在醫療體系中存在的價值問題，目前對它的認識還普遍局限在“人文關懷”這個層次和范圍中。實際上，醫學人文不僅是針對醫務工作者提供的服務而言的，它是為滿足醫療市場中醫患雙方的“隱性需求”，提供至少包括法律、心理和倫理三方面在內的專業幫助，從而緩解和解決當前醫療衛生行業中存在的各類復雜的社會問題而存在的。

一、 醫學人文對診療過程中法律需求的滿足

醫療行為固有的高風險特性是連結醫療與法律兩個專業的鎖鏈，直接導致醫患法律需求的產生。特別是自2009年7月1日起實施的《侵權責任法》，將醫療損害責任列入第七章進行規范，是目前醫療糾紛案責任認定的主要依據[1]，其中第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。隨著醫療衛生行業進入市場，醫療需求迅速增長，一方面是醫療資源的相對短缺，醫療機構常常超負荷運行；一方面則是醫務人員的待遇緩步不前，需要額外創收，所以醫療疏忽和過度醫療的現象往往并存而立，并且十分普遍。當前醫療體系社會公信力的缺失，很大程度上并非是公眾不信任其醫療水平，公眾質疑的是其醫療行為的規范性與合理性。但醫療行業要規避法律風險，同時解決好自身的兩對矛盾，僅憑加強醫風醫德建設是不夠的，醫學人文此時存在的價值就是在診療過程中提供法律支持，幫助醫生在技術和規范中找到平衡點，滿足醫患雙方對診療手段合理性的需求，增強醫患互信。從實際操作上看，醫療糾紛調解委員會有著豐富的協調和處理醫療糾紛案件的經驗，但目前僅限于糾紛發生后。筆者認為，如果醫調委的專業知識能夠在一些診療過程中（例如術前知情同意書的簽署）即發揮作用，那么醫學人文滿足醫患法律需求的價值就可以很好地得以體現。

二、 醫學人文對診療過程中心理需求的滿足

人而非疾病作為醫療服務的對象，原本就應該享有心理需求的滿足，尤其是對于一個身體患有疾病的人而言，他在心理上往往也或多或少的異于常人，所以醫學界里經常流傳這這么一句耳熟能詳的話，叫“醫學有時是治愈，經常是幫助，卻總是撫慰”，意在告訴醫生們在給病人看病時不要只盯著他們生理上的疾病，更要時刻關注他們的心理動態，在精神上常常給予病人鼓勵和支持。然而，醫學人文絕不僅限于心理上的“人文關懷”，其價值應當體現在為患者提供心理治愈和幫助。原因在于，醫療效果并非只取決于醫生醫術水平的高低，醫療是建立在醫患雙方共同合作的基礎上的，其順利進行首先離不開患方的積極配合，但患者的心理障礙是否及能否得以解決，則有賴于更專業的心理服務。當前社會上的醫患關系緊張、沖突頻發，在一定程度上是與心理需求未被滿足息息相關的。例如2014年夏季發生的幾起醫生拒診事件，醫方將患方不理智的行為單純定性為道德素質低下的做法實際上就是忽視了患方心理上的需求，卻未想到去治愈其心理上的疾患，而這部分工作即應在醫學人文的指導下去完成。

三、醫學人文對診療過程中倫理需求的滿足

近年來，高速發展的經濟推動著醫學技術在多個領域取得突破性成就，醫學科技與經濟和社會發展的關系越來越密切，醫學科學研究對社會、文化和倫理產生著深刻的影響，這使得醫學技術的使用也遭遇了倫理上的限制。為保護受試者和研究者的合法權益，醫學倫理委員會即擔當起負責行業科技發展中有關倫理問題的咨詢和審查的職責。醫學倫理委員會對滿足醫患雙方的倫理需求發揮了重要的作用，如指導人類輔助生殖技術工作、指導藥物臨床試驗及有關科研項目的倫理檢查等[2]，是一個較為成熟的系統，但也仍存在準入制度不統一、組織結構不清晰、審查標準不規范和專業人才系統培訓不足等硬傷，以至于該系統在市場化背景下常常處于被繞過、被架空的狀態。鑒于目前醫學倫理還僅是被作為一種審查和限制的手段，還達不到滿足醫療市場中對倫理需求的效果，所以醫學人文在滿足倫理需求方面仍有用武之地。

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關鍵詞：新醫改；公立醫院；文化建設

文化建設是現代醫院的主要管理方式，對于提高自身的核心價值、創造和諧醫患關系起到重要的促進作用。所以，對新環境下公立醫院的工作環境進行分析，探析在新醫改的背景下，加強對公立醫院的文化建設，對日后的發展和改革帶來的重大意義。

一、新醫改背景下我國公立醫院進行文化建設的重要性

1.“回歸公益性”準則下的公益性缺失問題

1.1新醫改政策重點為“公立醫院要遵循社會效益和公益性質的原則，堅持將病人當作重心，優化服務流程、規范檢查、用藥及醫療行為。”其中，明確指出公立醫院在未來發展中“回歸公益性”的主要方向，更加注重經濟效益和社會效益的同步發展。不過，在初期醫療市場化現象嚴重、監督體制不夠健全、財政補償的力度不足等宏觀環境下，國家公立醫院已然走上了追名逐利、盲目擴張規模的道路。

1.2“回歸公益性”所強調的是，公立醫院要更為重視醫療工作的社會效益，而且，其更多的含義是要在真正意義上做到“以患者為中心”，加大醫務人員的服務理念，優化服務規程。在實際的醫療工作過程中，醫生和患者的社會地位通常因為醫療信息不對稱，讓服務消費的患者一方陷進被動境遇。同時，伴隨著許多高新技術診療設備的廣泛應用，醫療活動中的“物化”現象日漸顯著，醫務人員更多地注意各種檢測報告、復診報告和影像資料等，反而對病人本身的關心變少，服務意識變淡，缺少對病人的關懷。

2.市場競爭中的粗放式管理方式

2.1新醫改政策明確表明，要引導和鼓勵社會資本積極主動的發展醫療事業，推進非公立醫療機構的發展，打造投資主體多元化以及投資方法樣化的醫療機制。目前，公立醫院在醫療市場中占據主導地位。伴隨著我國進入WTO后，醫療市場逐漸開放，新醫改鼓勵和支持社會資本流入醫療市場，我國醫療行業的競爭逐漸白熱化，公立醫院即將面臨著史上最大的沖擊和挑戰。在這樣的市場環境下，非公立醫院以先進的科學管理理念與服務模式，以及靈活的組織結構和經營方式，在醫療市場競爭中占據優勢地位。

2.2公立醫院的外延式發展模式，是由于相關人員長期未對內部管理提高重視，將管理模式保持在原有的簡單粗放的管理階段。很多醫院進行績效考核都是用傳統的考核制度，采用統一的考核準則，在考核內容上不能體現出真實業績的貢獻值；薪酬分配體制沿用了等級工資體制，薪酬水平和結構不能體現出科學按勞分配的原則，缺少競爭性和激勵性；另外，缺少人力資源對自身資本屬性的認識，對其資源的投入和開發較少，不能夠調動人力資源的能動性，同時也不利于發揮人力資源對于其余生產力要素的促進作用，使人力資源造成很大的流失和浪費。

二、新醫改背景下加大我國公立醫院文化建設的主要路徑

1.強化職業道德，提升員工的職業素養

醫療行業從本質上來講是服務行業的一種，不過醫療服務本身具有獨特的產品屬性，使得醫療事業具有區別于其他行業的特點。醫患之間的關系，含有很強的契約性，患者一方看醫生的行為，涵蓋著對醫務人員的信任，沒有保留的把自身的隱私甚至是生命與健康交到醫生手中，并且相信醫生會將自己的生命和健康放在首要考慮位置，而不是醫生自身的私利。所以，要強化對醫生的道德教育，提升其職業素質，重點培養醫務人員的正確價值體系，讓其在工作實踐中能夠始終記得“以患者為中心”的服務理念，真正做到合理檢查、合理治療、合理用藥，在確保醫療質量的同時，降低醫療開銷，降低病患的經濟負擔，認真堅持和履行自身的職業操守和服務承諾，建立起醫療事業的公益形象。

2.強化服務理念，堅持人文關懷

在醫院文化的實際建設中，尤其要注意服務文化的建設。隨著醫學模式的變化，心理和情感服務在醫療過程中產生的作用越來越顯著，加大對患者的心理及感情的服務和關懷變得特別重要和迫切。醫務工作人員要明確的意識到患者不但需要超群的醫術、快捷有效的治療，還需要人文主義關懷。

3.培養市場的競爭意識，提升內部科學管理制度

在競爭激烈、優勝劣汰的醫療行業競爭環境下，國家公立醫院的傳統管理體制已經不能滿足新形勢的發展。所以，要不停的進行深化改革，改變固有的管理體制和運行模式，積極的參與到市場競爭中，加大全體工作人員的服務意識和危機意識，重新打造醫院的品牌形象。

總結：

綜上所述，在新醫改的背景下，我國公立醫院的文化建設已經迫在眉睫。良好的醫院文化可以指引醫務人員自覺履行“全心全意為人民服務”的理念，真正做到的廉潔奉獻、文明行醫，將這種意識層面的精神轉化成為實際行動。這樣不但提升了公立醫院的形象，還為其進一步改革和完善起到重要推進作用。

參考文獻：

[1]胡恒麗，張興榮.我國行政決策聽證制度的政治學分析[J].阿壩師范高等?？茖W校學報，2006，13（02）.

[2]劉杰.論《格薩爾》與《詩經》周民族史詩中的英雄救濟主題[J].阿壩師范高等專科學校學報，2009，23（01）.

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那么，你知道自己下載的是來自一家公司的軟件嗎？

這些產品全部由位于珠海的“奧美科技”公司開發，迄今為止，它們已經成功推出了兩百多款醫療健康類應用軟件。在獲得盛大JOY開發基金200萬元風險投資后，備受資本青睞的奧美正在進行B輪融資。

基于移動終端的醫療健康類市場正在成為跨界焦點，奧美結結實實地踏準了這一波浪潮。不過對于創始人何方平而言，智能醫療之夢才剛剛開始。

軍醫大學走出的創業者

與很多有著技術背景的互聯網創業者不同，何方平有醫學背景。1979年他考入中國人民第三軍醫大學，之后又在軍事醫學科學院讀完醫學碩士。20世紀90年代初，何方平脫下軍裝來到深圳，從事保健品推廣和醫療設備的開發。

何方平是個冒險者。在智能手機遠未普及的2005年的一個醫療展會上，何方平看到了國外有很多患者和醫生使用醫療軟件管理病情，他深受觸動，之后在2006年底開始組建團隊，從開發PDA平臺開始，走向了醫療軟件開發之路。

何方平希望將醫療行業信息化延伸到移動終端，成為移動的健康管理者。有感于很多疾病的產生是因為民眾的關注和社會參與度不夠，在奧美軟件成立之初，其定位就是“健康教育的普及”。奧美在應用商店上成功推出了風靡一時的“催眠大師”，軟件采用數字音頻合成技術，精確調制聲波頻率，通過音樂治療誘導人腦進入睡眠狀態。“催眠大師”的火爆讓何方平意識到自己找對了方向：將移動互聯網和醫療健康結合起來，是一個極妙的創意。團隊先后推出了“大病預警”、“糖尿病計算器”、“健康決策樹”等上百款被用戶認可的應用軟件，一舉奠定了奧美在醫療應用領域的江湖地位。

同樣積累了百萬用戶、目前也在進行B輪融資的春雨掌上醫生創始人張銳毫不掩飾自己對奧美的欣賞。相比做媒體出身，從網易副總編輯的職位上辭職創業的張銳，何方平的醫學背景是最大的優勢：他的醫校同學們分布在各大醫院和科研機構，大多已是博導、教授，據何方平介紹，這些人都是為奧美提供專業技術知識的專家。奧美團隊里這樣的技術型內容提供者有二十多人，他們會根據大眾健康里的熱點來規劃內容選題和制作，然后IT工程師、銷售管理人員再配合后期，協同合作完成從內容生產到應用商店的流程。

求醫問藥APP

幾個開發者、一款產品、幾千萬用戶、數億美元估值，這是移動互聯網時代的創業亮點。營收模式沒有或者前景不明朗，都無法阻止投資者的熱情，傳統的估值衡量標準似乎已經無法衡量目前移動互聯網的創業公司，用戶基數和用戶黏性成了最關鍵的指標。

最新數據統計顯示，美國電信巨頭AT&T每年因移動醫療產生的收入已經高達40億美元。全球移動通訊系統(GSMA)移動醫療方面的負責人Jeanine Vos曾在媒體上宣布，亞洲移動醫療的市場價值將從目前的5億美元提升至2017年的70億美元。從清科披露的數據來看，2011年VC/PE角逐中國醫療健康市場持續高溫，1～9月所披露的投資事件達84起，金額超223億元。

何方平相信長尾理論：人的需求是無限大的，有大眾的、有小眾的，以前看似需求極低的產品，只要有賣，都會有人買。這些需求和銷量不高的產品所占據的共同市場份額，可以和主流產品的市場份額相比，甚至更大。

在面對大眾推出眾多知識普及類和健康管理類應用軟件之后，何方平開始考慮面向醫生和醫院的應用。醫療領域的知識量每隔幾年就會翻一番，這意味著沒有醫生能夠記住所有的知識。但借助互聯網，尤其是移動互聯網，可以給用戶提供一個數據庫，讓他們通過手機等移動終端快速查詢到需要的信息，這是他極為看好的一個方向。

奧美推出的付費軟件“全科醫生”便是完全面對醫生用戶的，他們在臨床決策時如果需要相關信息，可以輕松地通過手機獲取，很大程度上避免了人為差錯，同時軟件還可以開展即時的情景式培訓。

“按照官方數字，中國醫務人群是600萬醫務人員，100萬在校學生，跟十幾個億的普通人群相比，它算是小眾，”何方平認為，這個細分市場的商業價值相當可觀，“美國做這個市場的上市公司有兩三家了，都是直接面向臨床醫生服務的?！?/p>

據Manhattan Research Report的數據顯示，在2011年美國醫生中擁有智能手機的人達到了72％，中國醫生擁有智能手機的比例也在迅速上升。奧美在這一領域還可大有一番作為。

醫療軟件的“紅海”搏殺

何方平并未掩飾奧美沒有清晰盈利模式的事實?！拔覀兛梢越梃b國外已經成功的模式，看看哪些適合我們，哪些不適合?！焙畏狡秸f，總結下來，一是廣告模式；二是收費模式，用戶自己選擇帶廣告自己不付費，或是付費，去掉廣告；第三種是基礎免費和增值服務收費，增值、復雜的功能，要求用戶付費，可以按年度收取費用。奧美有數款付費使用軟件，但這些收入相比奧美的投入而言不過是杯水車薪。

在“創業者教父”蔡文勝看來，互聯網產品是贏者通吃，開始誰領先不重要，關鍵要在爆發成熟期領先。藍馳創投的一名合伙人告訴記者，健康醫療是新技術產業升級背景下最熱門的投資領域之一，奧美現在關鍵是要繼續占領用戶的手機。圈了足夠多用戶后，后期盈利是自然的事情。

相比盈利，更讓何方平苦惱的也許是應用商店上軟件的無序競爭。打開蘋果應用商店，用戶可以搜到上萬種健康醫療類軟件，“早已是一片紅?！薄２贿^奧美有自己獨特的“藍海競爭優勢”。

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關鍵詞 保險 互聯網 融合方式

一、引言

隨著“十三五”規劃的出臺，商業健康保險迎來發展契機。與此同時，處于蓬勃發展浪潮中的“互聯網+”與醫療相結合的模式逐漸出現在大眾視野?；ヂ摼W醫療通過互聯網，實現疾病評估、電子處方、遠程會診等線上服務；通過收集消費者的個人數據，對每個人的身體狀況進行跟蹤記錄。這種以互聯網為載體，以醫療為主體的新型模式受到各大商業保險公司的青睞。

目前，我國互聯網醫療與保險的結合秉承的是HMO模式的健康管理的核心思想。HMO是一個垂直的高度整合系統，為會員提供從預防、診療到康復的全方位一體化健康服務，大大提高了醫療效率和保險公司的成本控制能力。2014年，愛康國賓作為中國HMO模式領軍者，為個人及團體提供從健康體檢、慢病管理到健康保險等全方位的服務，為保險公司和醫療機構提供健康管理服務和客戶關系管理方案。自此之后，借助于HMO模式的中國“互聯網醫療+保險”正式開始，并形成了三種成型的結合模式，即自營自建模式，融資控股模式和緊密合作模式。

二、理論研究

（一）不同結合模式簡介

為了更好地實現核心競爭力轉型，國內保險公司根據自身狀況不斷調整與醫療醫藥融合的方式，實現對長期資本運營風險的控制。當前市場上，秉承健康管理的核心思想，保險公司主要采取了自營自建、控股決策、緊密合作這三種結合形式。首先，自營自建式。當保險公司擁有足夠的經濟實力和人文背景，又有相應的互聯網技術予以支撐時，可以利用自身醫療保險的優勢地位，開辦線上線下的醫療問診的診所。其次，控股決策式?？毓蓹喾譃閷ヂ摼W醫療的控股和對醫療部門的控股兩種形式。兩種控股方式在效用方面存在差異。最后，緊密合作式。這種模式包含合資合作、認證加盟等形式，主要表現為保險公司與互聯網醫療之間通過制定的規則進行相互制約，服務的費用由保險公司承擔，投保人在互聯網醫療平臺享受健康管理服務。

（二）不同結合模式的發展現狀

目前，自營自建模式在我國最典型的代表就是平安。與凱撒醫療體制類似，平安推出自己的線上醫療APP，同時組建了線下萬家醫生醫療團隊。其憑借旗下商業健康險股份有限公司的8000萬客戶資源以及3000家醫院定點的優勢，在短短幾個月時間里便積累了大量用戶。數月前，其全資收購的快易捷藥品網已經持有互聯網藥品交易服務資格證，且已和2500多家醫院簽約合作，其高端醫療保險業務占據了40%左右。然而，“平安好醫生”的NPV是極大的負值，這種“燒錢的土豪”模式，并沒有與自身的保險業務產生協同效應，甚至還沒達到資產配置的需求。自營自建模式雖然有諸多優點，但是它需要滿足較長的投資周期，明確的政策指導，健康管理的思維模式，公立醫院體制的轉型沖擊，移動醫療設備的普及投入等諸多條件。目前，這種模式只發展到體驗式經營程度，互聯網公司也難以獲得網上藥品交易平臺資格。在“互聯網+醫療”發展尚未成熟的情況下，保險端的進入十分困難。

相比之下，融資控股醫療機構對于保險公司來說更為簡單。類比于滴滴醫生的大家醫聯的商業模式，借助“掛號網”的獨特形式，微醫集團破解了分診治療的堅冰。在當期“互聯網+醫療”尚未成熟的時候，讓醫院當移動端的領頭羊，憑借其固有資本，解決最重要的移動醫療設備的問題，實現“終端+云平臺”模式。融資控股對于保險公司來說，投資要求少，短期獲得的收益顯著，具有可行性，資本擁有杠桿效應。此外，保險公司對醫療資源的控股，使其可以當即共享醫療診治獲得數據，減少信息不對稱和道德風險。在政府政策放開民營資本收購醫院的政策背景下，當前開展收購控股醫療機構嘗試的保險公司并不在少數。近期，山東濰坊一家大型醫院51%的股權以近12億元的價格掛牌轉讓，而保監會此前曾批復陽光保險投資該醫院，成為融資控股的里程碑事件。毫無疑問，融資是未來形成利益體的一大模式。

最后，與互聯網醫療進行緊密合作，是現行保險公司采取的主要進軍方法。類比于美國的UnitedHealth Group，國際醫療保險公司CIGNA，紐約Oscar等公司，保險公司借助第三方平臺給予健康管理服務實現保險計劃。隨著2013年泰康在線與咕咚互動式保險服務“活力計劃”開啟了合作新篇章，大都會人壽、中英人壽陽光財險等公司迅速與相關部門合作推出互聯網醫療保險產品。據統計，入駐互聯網醫療的企業共有50多家，保險公司就占了其中的1/5，其市場發展不容小視。雖然這是一種淺層次、低投入的合作，但是具有一定的約束機制和較低的風險。雖然市場的同質性突出，但隨著后期合作進一步加深，即使沒有自己的醫院，保險公司也可以做到在基礎醫療、?？浦委熀蛷碗s治療之間順利轉換，同時共享數據。對于保險公司而言，這是一種最穩妥的發展計劃。

三、對策建議

根據上述分析，我們發現HMO模式下“保險+互聯網醫療”的發展受到了消費者、保險公司、互聯網醫療、線下醫療四方博弈行為的影響。整體而言，三種模式的發展可以從以下幾方面進行突破：

第一，培養居民健康管理意識。只有充分抓住了消費者對移動端醫療的潛在需求，合理培養居民的健康管理意識，打造互聯網醫療消費習慣，才能讓其主動參與到模式的構建中，而保險公司投資線上醫療未來收入的現金流大小，也是以居民健康管理意識為基礎。

第二，打造符合資質的線下醫療機構。線下醫療機構作為一個沒有完全被約束的機構很容易使得整體的帕累托最優消失，線上醫療與線下醫療之間存在的委托成本明顯制約了彼此的發展，再加上衛計委強硬表示的互聯網只能做健康方面的咨詢而不能開展診治方面的工作，互聯網醫療打造符合資質的線下醫療機構是可行的解決方案。

第三，保險公司分階段進入互聯網醫療市場。經過對上述三種模式的分析，我們發現每一種模式都只適合在某一階段投資，并且是在該階段具有相應資本和營運能力的保險公司才能進入?，F階段互聯網醫療發展躑躅，社會醫療保險依存度過高，如果不是像平安一樣擁有各種資本及最大市場份額的商業健康保險業務，更加建議保險公司采取第二和第三種模式，進行初期的互聯網醫療市場的投資。

第四，加大醫改力度，允許醫生自由執業。保險與互聯網醫療的結合過程中，涉及保險、線上醫療、醫生、消費者、線下醫療五個端口，在現階段我們能獲得的醫療資源就是醫生。HMO模式在美國施行得如此順利很大一部分原因就是美國個體醫生的自由執業制度。醫生參與市場競爭，不但可以幫助醫生提高醫術競爭力，還可以讓醫生更加注重自己的品牌服務，而不敢亂開大藥方、搞過度醫療。讓醫生自由執業，是醫改至關重要的一環。

（作者單位為中南財經政法大學）

參考文獻

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[2] 陳粵鳳.“互聯網醫療+保險”為保險公司開辟藍海[N].中國保險報，2015-07-08（006）.

[3] 陳書涵.以“互聯網+”推動商業健康保險發展的思考[J].福建金融，2015.

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為滿足社會各界不同層次的醫療服務需求，我院以部分高端人群以及外賓為服務對象，以市場需求為導向，以更好的人性化醫療服務為紐帶，于1997年成立了中日友好醫院國際醫療部。我院特需醫療形成了由門診、急診和病房連成一體化的醫療保障服務體系，逐步打造了特需醫療服務的高端品牌。

1我院特需醫療同商業保險公司之間的合作情況我院國際醫療部是最早同商業保險公司建立合作關系的公立醫院特需醫療部門，吸引并積累了大量持商業保險的駐京外籍人士和國內企業高層管理者等高端客戶，奠定了我院長久以來在公立醫院特需醫療服務市場中領軍者的地位。

1.1什么是商業保險所謂商業保險是指以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險。它不僅在保障范圍和保障水平上更為充足，可以提供社會醫療保險以外的健康保險計劃，而且在支付形式上也更加人性化，“直付”便是一個集中的體現。只要是與我院建立直付關系的保險公司客戶持保險卡和相關身份證明，就可以享受免付費的直付就醫服務，這在很大程度上簡化了就診的流程，方便了患者就醫。

1.2與保險公司建立合作關系我院國際醫療部自成立以來先后與萬欣和、人保、平安健康、中間帶、歐樂、招商信諾、方勝、國際SOS、康眾、安盛、華泰、蒙迪艾爾、威馬捷、威爾比在內的幾十家保險公司或第三方管理公司建立了長期穩定的合作關系。2010年共接洽商業保險公司22家，簽署合作協議13家。

1.3與保險公司加強交流與溝通我院十分重視同商業保險公司之間的合作，不僅指派專人負責保險相關工作，包括：合約的洽談、審核；保險相關事務的溝通協調；保險公司及客戶的參觀；保險業務培訓等，而且今年還舉辦了同保險公司之間的聯誼活動，創造了雙方直接交流的機會。

2我院特需醫療同商業保險公司之間的合作優勢

2.1品牌優勢我院是直屬衛生部領導的國家三級甲等醫院，擁有大批國內外知名專家和先進的醫療設備。國際醫療部門診除了設有專家門診外，還開設有普通的內科、外科、婦產科、兒科、骨科、泌尿外科、腦外科、胸外科、心臟外科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、皮科、中醫內科、心理科等涵蓋共計48個臨床科室，由職稱在副主任醫師以上的醫生為患者提供全方位的門診診療服務。正是依托醫院整體的技術實力和豐富的醫療資源，才能更好發揮國際醫療部的“品牌”價值，畢竟醫療水平和安全是商業保險公司和客戶最為關注的。

2.2服務優勢我院是中日兩國政府合作建設的大型綜合性現代化醫院，特殊的歷史背景為我院臨床、護理人員在對外交流培訓方面提供了不少的便利條件和機會。醫院整體較高的外語水平和豐富的外事經驗，使得國際醫療部的服務可以更好的滿足高層次的個性化醫療服務需求。

2.3價格優勢對于商業健康險公司，我院特需醫療的價格定位相比較其它私立或外資醫院來說有不小的吸引力，他們更愿意通過積極的宣傳和引導使保險客戶得到性價比更好的醫療服務。

3我院特需醫療同商業保險公司之間的合作前景

3.1新醫改政策重視發展商業健康保險2009年頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》拉開了我國新一輪醫改的序幕，新醫改方案首次突破性地在政策層面對商業保險地位進行了明確，提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”，同時改革方案將“積極發展商業健康保險”予以單獨強調，提出“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”。新醫改政策對商業健康保險的服務形式作出了具體規定，即“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”。國家在政策層面上對商業保險的支持無疑對醫院和商業保險公司的進一步合作起到了積極的促進和引導作用。

3.2商業保險合作推動醫院可持續發展提供優質、穩定的客戶來源，直接帶來可持續發展的經濟效益。2010我院國療全年保險直付收入約781萬，占整體收入的8.43%；2011年1~5月，保險直付客戶就診2600人次，保險直付收入約310萬，預計2015年中國健康險保費將突破1200億人民幣，健康險市場的蓬勃發展必將帶來更廣闊的客戶群市場。

3.3提升我院的知名度掌握高端客戶市場的主動性，進一步提升我院在國內外的知名度。大多數商業保險公司都有外資背景，他們會將簽約的醫療機構列在其全球醫療網絡合作伙伴的名單中供所有客戶選擇參考，這無形中提升了我院在國內外的知名度和競爭力。

4我院特需醫療同商業保險公司合作所面臨的挑戰

4.1公立醫療機構間的競爭越來越多的公立醫療機構看好特需醫療服務的市場而加入其中，而同商業保險公司之間的合作已成為參與市場競爭的必然趨勢和手段。

4.2民營、合資醫療機構的發展壯大針對高端客戶，特別是持有商業保險的外籍客戶，民營、合資醫療機構無論是在就診環境、語言溝通，還是特需醫療服務方面都具有更多的優勢。特別是從2011年3月1日起，隨著《北京市醫師多點執業管理辦法（試行）》的開展，符合條件的執業醫師可在本市行政區域內2-3家醫療機構依法開展診療活動，醫生資源的共享無疑為民營、合資醫療機構注入了新的活力，也逐步縮小了醫院之間醫療技術的差距。

4.3特需規模的限制目前國家的相關政策對于公立醫院特需醫療的規模有較嚴格的限制，這對于持商業保險客戶的就診選擇無疑產生了負面的影響和阻礙。

5我院特需醫療的發展方向

5.1提供更高質量的服務在“以病人為中心”的指導原則下，醫院應當提高醫護人員的醫療技術水平，配套完善醫療硬件設備，提升整體的醫療診療能力，為保險客戶提供更為人性化關懷的醫療和保健服務。

5.2人員培訓醫院對于從事特需醫療服務的醫護人員應在業務知識、外語能力等諸多方面進行定期的培訓，強化人員的服務意識、溝通能力，逐步提高綜合素質。

5.3市場再細分根據自身發展情況將特需醫療更深層次的細分，與科研教學相結合，建立各類特色學科群；在服務的各個環節上力求細化，設立多層次標準，在“特色”和“創新”兩點上做文章，找準自己的市場定位，力求開展多樣性、層次性和個性化的醫療服務項目，不斷推陳出新以適應特需醫療市場日益激烈的競爭和發展變化。#p#分頁標題#e#

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隨著社會的進步以及我國經濟的進一步發展，醫院作為人民身體健康以及生命的保障，逐漸由獨立的經濟個體向市場化進行變革，而財務管理作為支撐醫院運轉的關鍵機構以及核心環節，如何加強企業的財務管理，降低醫院市場風險，是加強公立醫院市場化進程開展的重要環節。但是，在我國公立醫院的經營過程中，財務管理必然存在著很多的問題，公立醫院在新醫改背景下，必須確立醫院財務管理的新目標以及探討其實現的具體實現路徑。只有如此，才能在保障醫療服務質量的基礎上，進一步提高我國醫療技術以及醫療水平，為人們生活健康提供基礎保障。

二、公立醫院財務管理目標

(一)公立醫院財務管理短期目標

在新醫改的背景下，公立醫院若想在新醫改背景下實現其財務管理，就應在短期內制定優化其資本結構、降低公立醫院財務管理風險以及提高醫院經濟效益的短期目標。隨著新醫改的逐步深入，設立財務管理的短期目標是維持醫院運行的基礎，也是使醫院在強烈的市場競爭下得以立足的基本?，F階段很多公立醫院在新醫改背景下，沒有意識到財務管理的重要性，不積極的改革，更多地將其作為政府的依附品，依賴于政府的扶持。只有公立醫院意識到自身的整體結構問題，建立適合醫院發展的整體結構，降低公立醫院的資產負債率，在確保醫院正常運行的前提下，積極尋找公立醫院發展與公益性相結合的最優化結構，才能使其適應新醫改背景。并且，公立醫院應根據自身特點合理的進行醫院的資金流動以及管理，降低企業的財務風險，在確保醫院公益效益的前提下，實現醫院的經濟效益。認真地對醫療成本進行核算，加強其費用以及成本核算的精確性，進一步實現公立醫院結構轉型以及經濟效益社會效益最優化的短期目標。

(二)公立醫院中期目標

在新醫改背景下，轉變公立醫院的整體結構，在保證其公益性的基礎上確保醫院運轉的基本經濟利益是其財務管理的短期目標。在此基礎上，公立醫院若想尋求發展在激烈的市場競爭中立足，就應將發揮其職能、實現可持續發展作為其財務管理的中期目標。在我國現有的經濟情況下，若想尋求長遠的發展，使公立醫院在市場競爭下有立足之地，就應遵循經濟市場發展規律穩步發展。現階段由于市場經濟制約，我國醫療器械以及藥品等醫療物品價格均大幅調度提升，除此之外，醫護人員的人力資源成本也在逐年增長，這給公立醫院的發展以及資金的運行帶來巨大的壓力，同時，也帶來極大的挑戰。此種狀態下，公立醫院僅靠國家財政撥款已經難以維持醫院運轉，進一步影響醫院的服務效率以及公益性，阻礙公立醫院運轉及持續發展。只有使醫院改變經營策略，減輕政府撥款壓力，尋求可持續發展戰略方法，才可以使公立醫院更好的為社會服務，履行自己的職責。

(三)公立醫院財務管理長期目標

公立醫院作為人民健康及生命的保障機構，公益性是其始終堅持的性質。如何切實提高人民生命安全的保障，降低民眾看病醫療成本，解決社會存在的看病難問題，是醫院作為公益機構以及社會保障機構最根本的宗旨，同時也是其長遠發展目標，更是公立醫院財務管理的最本質精神。國家建設完善公立醫院的根本目的在于保障我國人民健康，進一步提升人民身體水平，只有進一步完善以及實現此目標，才能完善我國社會基礎設施建設，為民生發展奠定堅實的基礎。在公立醫院的財務管理長期目標確定上，應時刻圍繞公立醫院存在的基本目的，通過合理的財政規劃、資金核算以及科學的產業結構調整、相關理念以及工作人員專業化培訓，在醫院長遠發展以及確保公眾利益的前提下，進一步落實公立醫院公益性以及社會保障性，確保我國人民健康得到更好的保障。

三、公立醫院財務管理目標實現路徑

(一)如何實現公立醫院短期財務管理目標

在公立醫院財務管理中，優化公立醫院的資本結構，降低其經營中的市場風險使其實現公立醫院社會保障能力的短期財務管理目標。而如何實現上述目標就需公立醫院在財務管理方面積極探索，根據自身情況積極吸取先進的管理經驗，使醫院在激烈市場競爭中占據一席之地。首先要做的是對公立醫院管理制度進行改革。在新醫改條件下，公立醫院不應僅靠政府撥款補貼維持財政運行。應積極相應新醫改策略進行財務管理改革，在不損害醫院公益性的前提下，適當改變經營策略，提高醫院經營利潤，設立專門財務管理以及風險評估部門，在公立醫院短期發展過程中，確保其運營風險的降低。加深相應管理人員專業素質，從根本上提升醫院管理人員對財務管理的重視程度，只有如此，才能從根本上確保醫院穩定發展。

(二)公立醫院實現財務管理中期目標路徑

公立醫院運用確立財務管理制度提高財務管理人員專業水平以及提高公立醫院對財務管理的重視程度等措施，盡可以維持醫院短期經營發展。若想長期確保醫院利益且滿足廣大人民群眾求醫需求，則必須將上述制度以及理念進一步落實。在醫院相關條例落實上，醫院可采用較為動態的管理模式，從資產、負債、盈余三方面入手，著重清查公立醫院固定資產，促使其發揮最大作用，結合醫院資深特點完善醫院醫療管理條例，完善資產管理以及資金監督機制，實現公立醫院整體化系統化的管理機制。在固定資產清理過程中，仔細盤查醫院閑置醫療設備以及其相應破損程度，優化醫療設備，提高資產利用率。在醫院器械藥品采購過程中實施公開透明的采購制度，確保醫院資金利用率的提高，降低公立醫院資金消耗成本。并且對醫院財務賬目進行定期排查，確保賬目的真實性，保證國有資產利益。在醫院資產管理過程中，加大資產管理宣傳力度，對專業的管理人員進行定期培訓，提高其專業管理素質，降低醫院運轉過程中的風險。并且，在醫院職工中落實資產管理重要性，加大管理力度，促進全體員工積極配合公立醫院資產管理，進一步確保公立醫院在激烈的市場競爭中存有立足之地。

(三)公立醫院財務管理長期目標實現路徑

新醫改背景下，確保醫院公益性以及經濟效益共贏局面的可持續發展，進一步提高公立醫院公益性以及人民群眾的健康保障性，已經成為其發展的長遠目標，如何徹底轉變公立醫院性質，更好地為人民服務，已經成為其發展中有待解決的重要問題。公立醫院在此長遠財務管理目標下，首先，應對醫院的財務進行合理的預算以及規劃，從資金方面保障醫院相關醫療項目的研發以及實施，提高醫院的服務性，為人民健康做出更好的保障。其次，對醫院財務管理進行數據統計以及分析，查找醫院財務管理中的漏洞以及欠缺，及時地做出應對措施，加強醫院運行中的財務預算，提高資金利用率。除上述方法外，良好的道德規范以及社會風氣也是促進公立醫院長遠發展以及提高其服務質量的有效監督手段。我國相關部門應加大對醫院財務管理的監督力度，促進人民群眾監督醫院財務，降低財務人員辦公難度。并且在相關法律法規上，加強對公立醫院財務管理的相關制度的完善，設立有效的獎懲制度，使醫院的財務得到基本保障，使管理人員盡職盡責、恪盡職守，在完成本職工作的同時，竭力提高醫院服務質量，完成公立醫院財務管理長期目標。

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關鍵詞：健康保險 高端醫療 風險管控

醫療保險即我們通常所說的醫療費用保險，主要是提供醫療費用保障的保險，屬于健康險的范疇。“醫療保險的主要功能是經濟補償功能，主要體現在對人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導致的醫療費用支出增加或收入減少而遭受的經濟損失（醫療費用、護理費用或收入損失）給予經濟補償”。醫療費用保險涵蓋的醫療費用責任一般主要包括門診費用、住院費用、護理費用、手術費用、牙科醫療費用、眼科醫療費用、生育醫療費用等各種治療和檢查的費用。國際上存在三種具有代表性的商業健康保險模式：一是基本型，即商業健康保險是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復型，即政府主導下實行全民醫療，商業健康保險提供保障內容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補充型，即政府醫療或者保險為公共提供基本的醫療保險，商業健康保險對政府醫療或社會保險未報銷的項目或費用進行補充，如加拿大。與筆者本人研究的對象是中國醫療保險模式中商業醫療保險尤其是商業高端醫療保險的風險管控問題，即以政府為主導的社會基本醫療保險模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業健康保險如何進行風險管控的問題。本文著重分析商業健康保險領域的高端醫療保險的風險管控問題。

一、醫療保險的風險構成

“作為健康保險范疇的醫療保險經營的風險主要指醫療費用和醫療成本的不確定性，即實際的醫療費用和收入損失經常偏離預期結果，從而使得健康保險的經營充滿變數。”從目前主流經濟學的研究成果來看，導致商業健康保險尤其是醫療保險充滿變數不確定性的主要原因為信息不對稱導致的商業健康保險“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導致商業健康保險市場供給不足。在商業健康保險作為基本醫療保險補充形式的保險格局下，由于商業健康保險缺乏基本醫療保險的廣泛、普遍性、平等性和強制性等特點，逆向選擇問題突出，往往導致了商業健康險市場的供給不足。當被保險人之間患病的概率不同，而保險人不能區分低風險和高風險的個體時，保險人為了控制經營風險，對于一定水平的保障程度，保險公司需要根據其預期支出計算平均保費，商業醫療保險市場的逆向選擇就會發生。這樣風險低的被保險人會選擇退出保險市場，而風險高的人則留在現有的保險市場，從而從整體上提高了健康保險市場的風險水平，保險人為規避風險、追求利潤，又會進一步提高保費，從而導致更多的低風險者退出保險市場，久而久之，形成了惡性循環，出現了保險人經營困難，而很多被保險人卻沒有保障的困境，整個商業健康保險市場低效率運轉。

第二，道德風險導致了醫療成本的攀升，影響了商業健康保險市場運作的效率。道德風險指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險人的行為，導致對醫療服務的使用需求增加，進而導致醫療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫療保健需求、降低醫療風險的動力，甚至通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個人行為增加了醫療保健的需求概率，導致資源配置效率低下。另一方面，在商業健康保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。同時，醫療服機構在“第三方支付”制度下，醫療機構“過度醫療”現象盛行，尤其是在中國現行的按照項目付費的支付模式下，服務提供方誘導患者過度消個費的概率就會增大，典型表現為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風險所導致的激勵機制的扭曲破壞了商業健康保險市場的有效運作。

二、產品設計階段風險管控手段

高端醫療保險在風險管控方面主要可以分為幾個部分，產品設計階段管控、醫療服務過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產品設計階段管控的風險管控方式：

（一）免賠額設置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險人和被保險人事先約定，被保險人自行承擔損失的一定比例、金額，損失額在規定數額之內，保險人不負責賠償。免賠額能消除許多發生幾率高的小額費用的索賠，從而可以降低保費，所以免賠額條款在財產、健康和汽車保險中得到廣泛使用。

（二）核保政策區別對待

核保政策除了基于嚴格的保險風險精算法則，還會很大程度上結合特殊的產品責任、醫療環境、文化背景等因素，因此保險公司在核保實踐中堅持“不同風險不同費率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業高端醫療參與者是在強制參加基本醫療基礎上對高品質醫療需求的自愿選擇。因此，從醫療保險的格局和個人選擇的自主性方面都不會造成過多的社會成本和個人成本。針對不同風險醫療保險通過核保管控風險主要體現在對如下風險要素的把握上：

1、被保險人年齡：對于醫療費用保險和短期殘疾收入保險，在55歲之前風險的增加是不明顯的。2、性別：性別對醫療保險承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發病率密切相關。3、健康狀況：主要評估被保險人現有傷病及既往病史對賠付可能造成的影響，被保險人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險人本人的生活習慣、職業習慣、生活環境、社會環境等。除此之外，還有被保險人的財務狀況等因素也會影響到被保險人的醫療風險，這也是醫療保險核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫療保險中的主要作用是排除既往疾病的風險，保險公司對某些特殊責任如住院、門診、牙科、眼科責任設定一定的期限，在此期限之內發生的醫療費用保險公司不予賠付。等待期為控制風險的常規方式，在實踐中，很多保險公司會根據參保團體的規模及健康狀況相機抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會承擔既往癥的責任，而平安健康保險公司產品則將既往癥分為一般既往癥和嚴重既往癥，一般小團體不承擔既往癥責任，中型團體承擔一般既往癥，大型團體才承擔嚴重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統性的風險。

（四）除外責任

高端醫療保險在除外責任這種常規風險管控手段的運用方面比其他保險產品要更為突出，醫療保險除外責任的規定跟不同的醫療服務環境下發生醫療費用水平不同有關，同時也與保險人自身市場地位、實力、經驗數據有關，一般來說，醫療保險成熟市場條件下除外責任較少，較寬泛，新興市場除外責任規定較多，較細。

除此之外，產品設計層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報銷比例不是100%，給被保險人設定一定的一自付比例，這在直接結算技術手段落后的保險環境中，會給醫療服務帶來一定的困難，目前國內的高端醫療保險很少采用這種手段。

三、醫療服務過程中風險控制

（一）指定就診醫院規定

國內高端醫療保險是學習國外發達國家商業醫療保險的產物，產品責任和服務模式多為國外產品的模仿之作，由于國外特定醫療環境、社會環境、福利制度無法完全復制，因此，國內高端醫療產品需要結合國內特有的醫療環境、文化環境、社會福利制度背景進行本土化改造。

首先，在國內公立醫院體系中，國內醫療體制現狀決定了公立醫院在醫療保險體系中的地位無可比擬，保險公司在運作商業健康保險的實際中必須唯公立醫療機構馬首是瞻，因此，指定醫院的作用不如商業健康保險發達國家的作用明顯。其次，在私立醫院體系中，保險公司通過指定醫院合作來降低保險風險的作用逐漸顯現。但是，由于技術手段的限制，保險公司和醫院機構的合作還處在很低層次的水平，很多環節還只能靠人工連接，無法實現制度化、技術化的風險管控。再次，在被保險人對就診醫療機構沒有特殊偏好的情形下，結合國內醫療水平，在某些責任上設置指定醫院規定，在公立醫院和私立醫院、外資醫院之間，在發達城市醫療機構和次發達城市醫療機構之間，醫療費用有較大差距。具體而言，公立醫院相較私立醫院、外資醫院對醫療費用控制有較明顯作用。

（二）預授權規定

高端醫療保險一般會設置預授權規定，即，由醫療機構/被保險人在提供/接受醫療服務之前，向保險公司申請醫療服務的授權。成熟醫療保險市場，由于保險公司對醫療機構控制力較強，預授權申請由醫療機構向保險公司申請，保險公司在給予預授權的過程中可以加強對保險風險的控制，加強對被保險人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現的不確定因素。目前國內市場因為保險公司對醫療機構的控制力較弱，預授權主要由被保險人向保險公司申請，基本上無法實現預授權對風險控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫療風險

健康管理的實質是管理健康風險，它是以不同健康狀態下人們的健康需求為導向，通過對個體、群體健康狀況和健康危險因素進行全面的檢測、分析、評估和預測，提供健康咨詢和指導，指定相應的健康管理計劃，協調個人、組織、社會的行為，針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的全過程。

通過健康管理干預被保險人的個人行為，倡導健康的生活方式和行為方式，提升被保險人的健康狀況，從而降低醫療保健的需求，這是對個人道德風險的矯正，也是目前健康保險領域降低醫療費用成本，控制風險重要趨勢。

參考文獻：

[1]孫祁祥.《保險學》北京大學出版社，第三版

[2]所有圖表、數據均來自平安健康保險及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險報》2009年5月5日版

[4]《當代金融家》2011年10月刊