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社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風(fēng)險規(guī)避

內(nèi)容提要：醫(yī)療行業(yè)信息不對稱問題的特殊性，使得該領(lǐng)域道德風(fēng)險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，這導(dǎo)致了醫(yī)療費用的急劇攀升，并進而損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎(chǔ)。本文在正確界定各參與方權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過引入激勵與約束機制，從醫(yī)療保險領(lǐng)域制度創(chuàng)新的角度，提出了約束醫(yī)療保險費用的路徑選擇。

一、醫(yī)療保險領(lǐng)域中“道德風(fēng)險”的經(jīng)濟學(xué)分析

如果說由于人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素的改變所導(dǎo)致的醫(yī)療需求的增長都是合理的話，在醫(yī)療領(lǐng)域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風(fēng)險”。

道德風(fēng)險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實經(jīng)濟生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導(dǎo)致的風(fēng)險。

道德風(fēng)險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調(diào)了人追求自身利益的動機是強烈而又復(fù)雜的，他會隨機應(yīng)變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標(biāo)對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設(shè)為前提。由于人的認(rèn)識能力有限，交易者不可能對復(fù)雜多變的環(huán)境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生敗德行為，而這種風(fēng)險在交易之前又難以知曉，從而無法規(guī)避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向?qū)嶋H上是對追求自身利益最大化的經(jīng)濟人假設(shè)的補充。

從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟環(huán)境中的外生不確定性。或者說它是經(jīng)濟外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托省ＶZ貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者肯尼思·阿羅的下述見解是發(fā)人深省的：“一個成功的經(jīng)濟體制的特征之一，就是委托人和人之間的相互信任和信賴關(guān)系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，人也不會施行欺詐。……缺乏這種信任是經(jīng)濟落后的原因之一”。社會保障領(lǐng)域中存在著廣泛的道德風(fēng)險，其中，道德風(fēng)險發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險（這與醫(yī)療行業(yè)的特點有關(guān)）。它導(dǎo)致了對醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險費用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高，社會有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫(yī)療保障成為社會的沉重負(fù)擔(dān)。由此引起的財政赤字，不僅會引發(fā)宏觀經(jīng)濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制——要么提高醫(yī)療保險費率，要么降低整個社會的醫(yī)療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔(dān)不起醫(yī)療費用而被迫退出醫(yī)療保險，要么得不到應(yīng)有服務(wù)水平醫(yī)療，造成既無效率又無平等的嚴(yán)重后果。以我國20世紀(jì)80 -90年代中期醫(yī)療保險領(lǐng)域中道德風(fēng)險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業(yè)的勞保醫(yī)療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續(xù)擠占生產(chǎn)發(fā)展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業(yè)的生存與發(fā)展。行政機關(guān)和事業(yè)單位的公費醫(yī)療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩(wěn)定上升趨勢，成為導(dǎo)致各級財政拮據(jù)的重要原因之一。算公平賬：現(xiàn)行醫(yī)療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產(chǎn)生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心態(tài)，腐蝕了一大批“豪華型”醫(yī)療保險消費者的靈魂，也為部分醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)銷單位的以權(quán)謀私和不正當(dāng)經(jīng)營留下可乘之機。在醫(yī)療保險待遇的享受方面，農(nóng)民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當(dāng)?shù)恼纬杀尽?

二、建立社會醫(yī)療保險費用約束機制的路徑選擇

從客觀上講，醫(yī)療保險是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險費極難計量的高風(fēng)險險種。醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險已使許多國家的醫(yī)療保險業(yè)舉步維艱，人不敷出。中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫(yī)療保險市場本來就是一個各類風(fēng)險容易集中出現(xiàn)的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費醫(yī)療中，由于預(yù)算約束軟化，使醫(yī)療支出與個人負(fù)擔(dān)的不相關(guān)，導(dǎo)致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現(xiàn)象。而醫(yī)療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個積弊已久的問題。人們自然應(yīng)該抨擊并譴責(zé)蔓延于醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)的“敗德”行為，或通過意識形態(tài)等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關(guān)鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續(xù)將個人的理性行為引入歧途，并且會使道德風(fēng)險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據(jù)“劣幣驅(qū)逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當(dāng)這類“敗德”行為成為大多數(shù)人的習(xí)慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規(guī)矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經(jīng)濟秩序的建立在于制度的約束和監(jiān)督。

（一）正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系

世界范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標(biāo)是：所有公民享有均等的最低醫(yī)療機會；宏觀經(jīng)濟效益：醫(yī)療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經(jīng)濟效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率為核心，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域遏制道德風(fēng)險的制度性措施，建立在正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域相關(guān)主體之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系的基礎(chǔ)上。

醫(yī)療保險領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系。其中，最基本的參與人是醫(yī)院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當(dāng)今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的于預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會醫(yī)療保險。政府實際上居于醫(yī)療保險領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。當(dāng)考慮到各方內(nèi)部的合謀、勾結(jié)及合作關(guān)系，我們引入策略性聯(lián)盟弈概念，它是內(nèi)部結(jié)合成的分聯(lián)盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數(shù)擴大為個。例如，醫(yī)生與患者合謀與委托人博弈，醫(yī)生與藥品商勾結(jié)同患者或機構(gòu)博弈。正像目前所說的，藥品經(jīng)營商與醫(yī)院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫(yī)院合謀等現(xiàn)象都是聯(lián)盟博弈的具體體現(xiàn)。因此，在研究醫(yī)療保險時，必須正式地把這類現(xiàn)象納入分析范圍。國家應(yīng)制定醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，明確界定各級政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益。

（1）在政府和社會醫(yī)療保險享受者的關(guān)系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國的國情和國外的經(jīng)驗來看，政府除了提供少部分社會醫(yī)療保險基金外，只對社會醫(yī)療保險財務(wù)負(fù)有最后的（而不是完全的）責(zé)任，或者說，政府應(yīng)扮演“最后出臺的角色”。即在以企業(yè)和個人為主負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財政補貼。

（2）政府與醫(yī)院的關(guān)系上，政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強化醫(yī)院的質(zhì)量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進行承擔(dān)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時，加強社會監(jiān)督和各種控制措施。

（3）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構(gòu)之間應(yīng)是一種商業(yè)契約關(guān)系，社會醫(yī)療保險機構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項目、質(zhì)量要求、收費標(biāo)準(zhǔn)、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費等方面進行嚴(yán)格管理。社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時指導(dǎo)，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經(jīng)驗和作法，逐步規(guī)范化。

（4）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務(wù)的等價交換關(guān)系。

（5）國家與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系上，社會醫(yī)療保險機構(gòu)屬于國家事業(yè)機關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。該機構(gòu)及其下設(shè)機構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險金，代替社會醫(yī)療保險享受者支付有關(guān)醫(yī)療費用及處理有關(guān)事宜。

在各方利益關(guān)系明確界定之后，各方的職責(zé)、義務(wù)也就劃分得清清楚楚。

（二）遏制道德風(fēng)險的路徑選擇

1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟效率

如前所述，在道德風(fēng)險充斥的狀態(tài)下，醫(yī)院（醫(yī)生）對有關(guān)社會醫(yī)療保險的服務(wù)呈低效率狀態(tài)。該結(jié)論同時說明，全面保險的最優(yōu)性將不再有效。社會為了使醫(yī)療資源更好地分配給社會醫(yī)療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫(yī)療服務(wù)實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫(yī)療消費量。面對這種兩難境況，人們經(jīng)常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導(dǎo)致次優(yōu)合同的產(chǎn)生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫(yī)療合同時，委托人通過設(shè)計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和人的總體效用達到最優(yōu)，但是卻有可能使之達到次優(yōu)。例如，醫(yī)療保險機構(gòu)針對醫(yī)療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變?yōu)槟撤N形式的不完全保險。在不完全合同條件下，人承擔(dān)了委托人的一部分風(fēng)險。醫(yī)療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質(zhì)就是實行風(fēng)險分擔(dān)，使那些因享受醫(yī)療保險而過度消費醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優(yōu)保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產(chǎn)生次優(yōu)的經(jīng)濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優(yōu)效率狀態(tài)。

（1）擴大拒保范圍，將那些道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的險種排除在社會醫(yī)療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫(yī)療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔(dān)保險義務(wù)等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復(fù)性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構(gòu)和程序（而不是依靠市場機制）來經(jīng)常對上述服務(wù)項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應(yīng)有權(quán)享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應(yīng)由患者自己負(fù)擔(dān)費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風(fēng)險分擔(dān)辦法；對哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應(yīng)在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎(chǔ)上再作出決定。

（2）對那些費用開支過高或道德風(fēng)險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應(yīng)問題”，社會醫(yī)療保險開支中有許多是由于行業(yè)和個人的高危行為而引起。例如，有些行業(yè)的生產(chǎn)工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結(jié)婚并繁殖后代等。這些個人或行業(yè)的高危行為將導(dǎo)致未來沉重的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。

（3）實行醫(yī)療費用的共同保險，即社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時必須承擔(dān)部分醫(yī)療費用。這種措施也稱為成本分擔(dān)制。如美國有的醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時序每季度有25美元的初始醫(yī)療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫(yī)療保險普及程度高是實行成本分擔(dān)制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫(yī)療（盡管個人承擔(dān)一部分費用），全家跟著吃藥的現(xiàn)象。這也是近年來中國許多企事業(yè)單位雖相繼實行醫(yī)療費用成本的分擔(dān)制，但對醫(yī)藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。

（4）用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來。就所有可預(yù)防的疾病來說，一級預(yù)防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預(yù)防必須盡早開始并持續(xù)進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費，否則最終會失敗。

2.強化對醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控

社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中醫(yī)患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關(guān)系來規(guī)避醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內(nèi)。

（1）弱化醫(yī)療機構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)供給量越多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費用，就必須切斷醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系的紐帶。①實施醫(yī)、藥的經(jīng)營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫(yī)患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟利益的考慮，必然會增加醫(yī)藥的供給量，經(jīng)營高價藥品，獲取商業(yè)利潤。解決問題的辦法就是將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫(yī)院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫(yī)療保險機構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上。由社會醫(yī)療保險機構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。②對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規(guī)模大且利用率低的大型醫(yī)療設(shè)備和器械，推行主要醫(yī)療設(shè)備、器械的醫(yī)院共享制，防止醫(yī)院濫購高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應(yīng)認(rèn)定為“誤診”，社會醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。其三，對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行“內(nèi)部使用外部化”，大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機構(gòu)投資采購，交由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用，醫(yī)療保險機構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，并委派專人進駐醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益與醫(yī)療器械供給量之間的直接聯(lián)系。③打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險，疾病的多樣性和復(fù)雜性會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)受到利益驅(qū)動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫(yī)療過度供給。在管理水平允許條件下，應(yīng)該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開有關(guān)質(zhì)量服務(wù)和節(jié)約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)節(jié)約用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。

（2）完善社會醫(yī)療保險合同及其管理。醫(yī)療保險合同，是醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或用人單位（補充醫(yī)療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利義務(wù)和利益界定的協(xié)議。它是一種與勞動關(guān)系密切相關(guān)的合同之一。醫(yī)療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)是平等的主體；②必須規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的類型、數(shù)量、質(zhì)量、期限和監(jiān)督條款；③社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)報銷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用的結(jié)算方式條款；④醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)條款，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)法規(guī)行使職責(zé)，社會醫(yī)療保險機構(gòu)、用人單位及被保險人有權(quán)監(jiān)督；⑤醫(yī)療過程中對醫(yī)患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認(rèn)為應(yīng)規(guī)定的其他事項。

在醫(yī)療保險合同規(guī)定范圍內(nèi)，醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。

（3）改進對醫(yī)療單位的支付制度。①建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算辦法，將醫(yī)療費用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險成本。②逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級別，協(xié)定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)，以制約醫(yī)院過度服務(wù)和分解收費。③門診醫(yī)療費用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準(zhǔn)價加合理損耗率進行成本核算，要嚴(yán)格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報銷范圍。

社會醫(yī)療保險論文:淺論基于管理式醫(yī)療的全民社會醫(yī)療保險

論文關(guān)鍵詞:管理式醫(yī)療　社會醫(yī)療保險　風(fēng)險管理

論文摘要:管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，可以看成是醫(yī)療保險公司運用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。深入剖析了我國醫(yī)療保險現(xiàn)存的問題，在公平與效率兼顧的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理方法，提出了適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想，即以政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，通過買入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和投保人三方三位一體的風(fēng)險管理模式。

醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(ppo)和服務(wù)點計劃(pos)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機構(gòu)以收取的保費向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風(fēng)險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風(fēng)險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險，也就相當(dāng)于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風(fēng)險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風(fēng)險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(hmo)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。

1. 基本醫(yī)療保險覆蓋不足

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險雖然覆蓋了1億多的城鎮(zhèn)職工和退休職工，但一些困難企業(yè)因無力繳納醫(yī)療保險費而不能參加基本醫(yī)療保險。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查統(tǒng)計，約有30%的國有企業(yè)確有參保困難，其中10%的困難企業(yè)完全沒有能力參保[6]。基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍主要還是原來享受公費和勞保醫(yī)療的對象，制度上沒有安排從事個體、私營及其靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險問題，這種制度有一種趨勢是保護相對富有人群而忽視對弱勢群體的基本保障。因此，如何擴展社會醫(yī)療保險的覆蓋面，將各類從業(yè)人員、職工家屬和農(nóng)民納入到保險范圍，保證所有城鄉(xiāng)居民都能獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是實現(xiàn)社會公平，維持社會穩(wěn)定的基本內(nèi)容。

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險異地結(jié)算的困難及解決辦法

【摘 要】社會醫(yī)療保險不能異地結(jié)算問題已成為當(dāng)前醫(yī)療保險管理的難點,也是參保人員關(guān)注的熱點。解決異地結(jié)算問題對維護參保人權(quán)益、提高醫(yī)保管理水平具有重要意義。本文分析了異地結(jié)算難的原因,并分析探討了解決異地結(jié)算的必要性及可行性,提出了演進路徑。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 異地結(jié)算 解決辦法

一、異地結(jié)算的概念

依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定:醫(yī)療保險實行屬地管理原則,參保人在參保地醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷卡消費。住院可以只支付自費及自付部分,統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。實現(xiàn)同地醫(yī)保直接結(jié)算,大大方便和減輕患者的負(fù)擔(dān),同時實現(xiàn)了醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院服務(wù)的同步監(jiān)管。但經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返住原籍人員可異地就醫(yī),也應(yīng)該或可以按照上述辦法進行結(jié)算。所謂的異地結(jié)算的實際情況是所有費用必須先行墊付,后回參保屬地醫(yī)保機構(gòu)報銷,這就是異地結(jié)算。異地結(jié)算難就是不能異地結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

二、異地結(jié)算難的原因

按照現(xiàn)行醫(yī)療保險政策設(shè)計,我國醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一,即雙方籌資負(fù)擔(dān)支付雙戶雙段且設(shè)封底線。

1.籌資模式統(tǒng)一。雙方共同負(fù)擔(dān)。

2.支付模式統(tǒng)一。雙戶兩段封頂支付模式,即個人賬戶用于支付小病或門診費用。統(tǒng)籌基金賬戶支付大病或住院費用,分自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段,并設(shè)最高封頂線。

此外,更多的是不統(tǒng)一。

(1)統(tǒng)籌體系不統(tǒng)一。現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌(以四大直轄市為代表)、大部分的地市級統(tǒng)籌、少部分的縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦。

(2)籌資機制及水平不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工以企業(yè)、個人共同籌資為主,籌資水平較高,新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主,籌資水平較低。二者人均籌資水平差別較大。

(3)醫(yī)療保險基金屬地分割、管理不統(tǒng)一。有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金,據(jù)資料記載,全國現(xiàn)行有1000多只醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

(4)支付水平和服務(wù)項目不統(tǒng)一。公務(wù)員,職工好于居民和農(nóng)民,經(jīng)濟發(fā)達好于欠發(fā)達地區(qū)。

(5)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)沒有全國聯(lián)網(wǎng),設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一使信息系統(tǒng)無法聯(lián)網(wǎng)。

上述不統(tǒng)一是造成結(jié)算難的真正原因。而不統(tǒng)一現(xiàn)狀是現(xiàn)行經(jīng)濟發(fā)展水平與當(dāng)今我國基本國情決定的。

三、異地結(jié)算難的后果

1.醫(yī)保部門無法同步實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為和參保人真實就醫(yī)情況,增加了醫(yī)保基金管理風(fēng)險。

2.患者權(quán)利削弱,參保人負(fù)擔(dān)加重。

3.不利于人口流動。

所以必須盡快解決,并以此為突破口促進全國醫(yī)療保險管理水平再上新臺階。

四、異地結(jié)算難的解決辦法探討

1.基本思路

成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ),明確參保人、結(jié)算中心、屬地醫(yī)保機構(gòu)三方權(quán)利和義務(wù),并以權(quán)力和義務(wù)相互制衡原理設(shè)計結(jié)算交易流程。全國醫(yī)療保險結(jié)算中心應(yīng)定性為商業(yè)業(yè)務(wù),從機制上防止官辦的官僚主義和低效率的工作狀態(tài)。

(1)成立全國醫(yī)療保險結(jié)算中心,各地醫(yī)保機構(gòu)作為會員繳納會費,上傳各自參保人員及醫(yī)保機構(gòu)信息。結(jié)算中心與各地醫(yī)療機構(gòu)收費窗口聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)院-結(jié)算中心-屬地醫(yī)保管理機構(gòu)。

(2)結(jié)算流程

(3)結(jié)算的相關(guān)條件

①完善相關(guān)結(jié)算制度和標(biāo)準(zhǔn)。

②標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)文件(審核依據(jù))。

a.支付模型參數(shù)設(shè)定文件:如起付線,封頂線,支付比例。

b.基本藥品目錄/基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)/基本診療療項目標(biāo)準(zhǔn)。

c.醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)治療項目代碼表。

(4)各方權(quán)利和義務(wù)相互對等形成制衡機制,保證結(jié)算流程合法方便運行

①屬地醫(yī)保機構(gòu)

a.及時上傳信息并對上傳信息真實性、可靠性負(fù)責(zé)。

b.按時繳納會員費及保證金,享受異地結(jié)算代辦權(quán)利。

c.及時辦理托收業(yè)務(wù)。

②結(jié)算中心

a.按標(biāo)準(zhǔn)或約定有權(quán)收取費用。

b.依據(jù)屬地醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)信息審核參保人員身份合法性、就醫(yī)過程真實性、費用合理性。

c.對違規(guī)造成的拒付負(fù)責(zé)。

d.先行支付的義務(wù)。

③參保人員

a.對醫(yī)療保險信息及就醫(yī)事件真實性負(fù)責(zé)。

b.先行支付個人自付/自費部分。

c.自覺繳納結(jié)算手續(xù)費。

2.演進路徑

(1)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,目前技術(shù)已完全具備。

(2)審核的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及流程標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,實現(xiàn)網(wǎng)上自動化業(yè)務(wù)審核功能。

(3)按照籌資水平?jīng)Q定支付水平原則、歸類統(tǒng)一,如表1。繳什么水平費用就享受什么水平待遇。強化籌資水平與待遇水平掛鉤的觀念,淡化具有歧視嫌疑的以身份確定享受水平的觀念。

(4)籌資主體和基金實現(xiàn)統(tǒng)一。出臺統(tǒng)一的醫(yī)保法規(guī),從法律上統(tǒng)一基金經(jīng)濟產(chǎn)權(quán),消除基金屬地所有分割管理的不合理局面。在實際演進中要按照自愿和利益誘導(dǎo)原則。實現(xiàn)屬地基金的“并購”集合,即集合比分散有利。切忌行政干預(yù)強制合并。事實上實現(xiàn)基金的大統(tǒng)一,既不可能也不現(xiàn)實更無必要。即使基本醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一,輔助、補充的保險品種也未必能統(tǒng)一。這是社會經(jīng)濟發(fā)展永遠都不會在空間上、時間上完全均衡的自然屬性決定的。在我國還處于社會主義初級階段中不均衡性表現(xiàn)更加明顯。

綜上所述,如果要實現(xiàn)基本醫(yī)療保險國家統(tǒng)籌必須先解決上述五個不統(tǒng)一,這樣,從理論上就解決了異地結(jié)算難的問題。但是,根據(jù)中國國情,五個不統(tǒng)一只能逐步解決,逐步演進以達到實現(xiàn)異地結(jié)算的目的,這也決定了解決異地結(jié)算難的問題是一個逐步演進的歷史過程。

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險的營銷問題探析

社會屬性和強制性原則使社會醫(yī)療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險體系構(gòu)建和社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標(biāo)的實現(xiàn)，不失為非常之舉。

1 對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1. 1 從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1. 2 從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構(gòu)成。

1. 3 從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標(biāo)的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1. 4 從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2 社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4ps理論(產(chǎn)品product、渠道place、價格price和促銷promotion)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2. 1 營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2. 2 營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2. 3 營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2. 4 傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2. 4. 1 具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2. 4. 2 斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。

2. 4. 3 新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進的數(shù)字化傳媒技術(shù)進行醫(yī)療保險的營銷。

2. 4. 4 城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3. 1 牢固樹立營銷觀念，建立全機構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴面是經(jīng)辦機構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴面工作應(yīng)成為全機構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3. 2 經(jīng)辦機構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險費用控制方案的系統(tǒng)動力學(xué)模擬

摘要：針對我國現(xiàn)行的統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)療保險制度，本文首次建立了模擬 社會 醫(yī)療保險體系運轉(zhuǎn)的系統(tǒng)動力學(xué)模型，并以提高醫(yī)療保險制度的效率、有效控制成本為前提對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較 分析 ，為醫(yī)療保險體系的進一步改革提出了切實可行的建議。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險系統(tǒng)；費用控制；系統(tǒng)動力學(xué)

1998年我國開始實施的社會醫(yī)療保險制度，由于沒有改變醫(yī)療服務(wù)消費過程中醫(yī)、患、保三大利益主體間的利益關(guān)系結(jié)構(gòu)與權(quán)利結(jié)構(gòu)，醫(yī)方在醫(yī)療服務(wù)消費中的特殊權(quán)利絲毫沒有改變，因此，各類不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和不合理的醫(yī)療費用增長并未得到有效遏止。2000年至2006年間，我國綜合 醫(yī)院 門診和住院病人人均醫(yī)療費用持續(xù)增長，每年增幅基本在7％到9％左右，門診病人人均住院費用六年增長了40％(衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2006)。醫(yī)療費用的持續(xù)增長使“看病貴”成為老百姓最為關(guān)注也必需解決的 問題 。

如何提高醫(yī)療保險制度的效率，有效控制成本也成為2006年起參與制定醫(yī)改新方案的各海內(nèi)外 研究 機構(gòu)著力把握的基本原則，正是在此基礎(chǔ)上，各研究機構(gòu)在醫(yī)改新方案中就如何有效控制醫(yī)療費用攀升提出了一些具體的操作性建議，如在醫(yī)療籌資體系上，建議改革對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的支付 方法 ，逐步從 目前 的現(xiàn)金支付、病人付費過渡到預(yù)付和集資形式；引入總量控制、人頭預(yù)算，取消按服務(wù)收費的支付辦法等。北師大醫(yī)保課題組更提出由政府作為醫(yī)療籌資的主體，代表患者向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，并認(rèn)為此舉可將醫(yī)改總費用節(jié)約1000多億元(顧昕，2007)。各種方案角度不一，各執(zhí)一詞，一時間難下定論。

事實上，醫(yī)療保險體系作為一個系統(tǒng)的整體，只有從系統(tǒng)的觀點出發(fā)，把醫(yī)療保險的費用控制看作是一個系統(tǒng)工程，才能從整體上實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的良性運轉(zhuǎn)和醫(yī)療費用的有效控制，真正解決老百姓看病貴的問題。本文運用系統(tǒng)動力學(xué)的方法，從有效遏制不合理費用支出，控制醫(yī)療總費用增長的角度出發(fā)，對醫(yī)療保險系統(tǒng)進行系統(tǒng)分析，通過政策仿真提出操作性強的控制醫(yī)療保險費用增長的方法和手段，并為政府最終 科學(xué) 地制定醫(yī)保新方案提供依據(jù)。

一、醫(yī)療保險系統(tǒng)分析

由于社會醫(yī)療保險體系中的主要角色包括醫(yī)療保險部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)消費者，所以本研究的系統(tǒng)范圍即包括上述三個部分。

醫(yī)療保險部門是現(xiàn)行社會醫(yī)療保險政策的主管機關(guān)，這一部門是借助調(diào)整繳費率、對醫(yī)療服務(wù)部門給出的處方金額進行審核、選擇支付方式等手段來 影響 醫(yī)療保險體系的運行，比如調(diào)整繳費率可以增加保費收入，而對醫(yī)療服務(wù)部門的審核則可以控制醫(yī)療費用上漲。

就醫(yī)療服務(wù)提供者而言，當(dāng)消費者增加醫(yī)療消費金額時，醫(yī)療部門會增加其醫(yī)療服務(wù)供給量，但是在醫(yī)療部門完成醫(yī)療服務(wù)后，要依照保險部門預(yù)先給定的給付標(biāo)準(zhǔn)，向保險部門提出醫(yī)療給付申請，而保險部門會在審查之后，給付該款項，但會對其認(rèn)為不合理的申請費用拒絕給付。

醫(yī)療服務(wù)消費者指的是社會醫(yī)療保險的參保人口，這一部門的角色也是雙重的，一方面是社會醫(yī)療保險費用的提供者，另一方面是醫(yī)療服務(wù)的消費者，它對社會醫(yī)療保險體系運行的影響主要是通過醫(yī)療需求變化導(dǎo)致門診費用、住院費用的變化而實現(xiàn)的。當(dāng)然，由于老齡化的趨勢，參保人口的變動也會給醫(yī)療體系的運行帶來影響。

二、社會醫(yī)療保險費用控制系統(tǒng)因果關(guān)系分析

社會醫(yī)療保險體系的費用控制系統(tǒng)是一個復(fù)雜系統(tǒng)，我們可以通過尋找系統(tǒng)各構(gòu)成部分的關(guān)鍵變量以及對各變量間的相互作用的梳理與描述來概括出費用控制過程中的因果關(guān)系。

由此可以看出，在被保險人所代表的醫(yī)療需求方面，由于個人賬戶余額的多少會導(dǎo)致門診就診率改變，并最終導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)的增減變化，因此，個人賬戶余額、門診就診率等就是其關(guān)鍵變量。對醫(yī)療服務(wù)提供方來說，醫(yī)療體系供給的服務(wù)量會受到各種因素的影響，如保險部門對醫(yī)療部門的核準(zhǔn)比例以及保險部門累積余額變化導(dǎo)致的財務(wù)壓力都會對醫(yī)療服務(wù)的供給帶來影響，因此核準(zhǔn)比例和財務(wù)壓力可以看作醫(yī)療服務(wù)提供方的關(guān)鍵變量。社會醫(yī)療保險部門的關(guān)鍵變量包括累積余額，同時累積余額可以再簡單地分為支出和收入兩個部分，各有不同的影響因素，且各個因素交互影響。就保險部門的收入方面來說，主要影響因素為繳費人口、個人統(tǒng)籌繳納金和個人賬戶金額等，而保費支出則包括門診費用、住院費用及參保人口等。

值得注意的是，各變量之間或是互相交互影響，或是通過不同的路徑對三個主要的部門造成不同的影響。例如，繳費人口與參保人口的增加使社會醫(yī)療保險的保費收入增加，但人口的增加也會造成就診人口的上升，增加醫(yī)療保險的保費支出。

費用控制的因果關(guān)系圖中存在四個負(fù)反饋環(huán)。由于負(fù)反饋環(huán)控制環(huán)中的變量趨于穩(wěn)定，因此這四個負(fù)反饋環(huán)體現(xiàn)了現(xiàn)行的醫(yī)療保險費用控制策略。

現(xiàn)行醫(yī)療保險體系中，為了避免醫(yī)療市場的“供給導(dǎo)致需求”的現(xiàn)象，所采用的醫(yī)療費用控制措施強調(diào)了醫(yī)療保險部門對醫(yī)院和醫(yī)生的稽核功能，通過降低或提高核準(zhǔn)比例對醫(yī)療服務(wù)提供方進行監(jiān)督審查，對單次門診費用或日均門診住院費進行監(jiān)管和控制，“財務(wù)壓力—核準(zhǔn)比例—日均住院費用—總住院費用—保費支出—財務(wù)壓力”和“財務(wù)壓力—核準(zhǔn)比例—單次門診費用—總門診費用—保費支出—財務(wù)壓力”就體現(xiàn)了這一費用控制措施。根據(jù) 文獻 統(tǒng)計(陳延、王梅，2004)，參保人群的就診頻率人均6.86次／年，是非參保人群的1.8倍；即隨著個人負(fù)擔(dān)費用的增加，就診率明顯降低。由于個人賬戶專門支付門診費用，因此門診費用越高，則個人賬戶的余額越少，對參保者的激勵作用越突出，門診就診率明顯減少，門診費用也就相應(yīng)降低了。模型中的“個人賬戶與門診費用差額一患者影響因子—門診就診率一門診費用一個戶與門診費用差額”回路體現(xiàn)了這一費用控制措施。另外，在醫(yī)療費用的支付方面，目前我國實施職工醫(yī)療保險制度改革的地區(qū)多采用按服務(wù)單元支付，即是在平均了往年門診以及住院費的基礎(chǔ)上，以定額的形式來約束今后費用的上漲，因此，起到了促進醫(yī)療行為規(guī)范化，有效控制醫(yī)療費用增長的作用。“財務(wù)壓力—醫(yī)生影響因子—平均住院天數(shù)—總住院費用—保費支出—財務(wù)壓力”以醫(yī)生影響因子體現(xiàn)了這種對醫(yī)生的控制作用。

三、建立社會醫(yī)療保險費用控制系統(tǒng)動力學(xué)模型

1．模型建立與基本參數(shù)的確定

系統(tǒng)動力學(xué)建模最終要將所有影響關(guān)系表示成一系列的方程。對社會醫(yī)療保險費用控制的系統(tǒng)動力學(xué)模型構(gòu)架進行分析之后，我們就可以在因果關(guān)系圖與反饋關(guān)系圖等定性模型的基礎(chǔ)上，建立定量的數(shù)學(xué)方程；同時，在進行 計算 機仿真之前，還要利用各種途徑，如社會調(diào)查、市場調(diào)查、 企業(yè) 調(diào)查、政府的統(tǒng)計年鑒等確定方程中的所有參數(shù)。

從1993年11月中共十四屆三中全會通過《關(guān)于建立社會主義市場 經(jīng)濟 體制若干問題的決定》(下稱《決定》)起，我國醫(yī)療保險制度的試運行正式開始，因此，系統(tǒng)動力學(xué)的模擬從1994年開始。 　累積余額表示社會醫(yī)療保險歷年來的累積盈虧，當(dāng)年余額表示當(dāng)年度的盈虧狀況，此兩項是反映費用控制狀況的重要指標(biāo)。影響累積余額和當(dāng)年余額的變量主要分為兩個部分，一是保費收入，二是保費支出。保費收入＝integ{保費收入－保費支出，當(dāng)年余額}。

《決定》規(guī)定，保費收入為職工工資收入的8％，其中4.2％進入統(tǒng)籌基金，3.8％進入個人賬戶，即繳費比例1和2分別取取0.42、0.038。

在職職工工資的初值取4358元(1994年)。

工資增長率是以 歷史 資料為依據(jù)，并假定2003年后工資增長率維持在0.1，以和時間有關(guān)的表函數(shù)表示。

在職職工人數(shù)的初值為8494.1p萬人(1994年)。

根據(jù)統(tǒng)計資料(吳愛平、黃德明，2004)，擁有醫(yī)療保險的患者年就診率為6.87次，非醫(yī)保病人就診率為3.7次。因此，設(shè)初始就診率＝6.87次/年，最低就診率＝3.7次/年。

《決定》規(guī)定，單位以在職職工工資總額為基數(shù)進行繳費(單基數(shù)繳費原則)，退休人員享受的基本醫(yī)療費用是由全體在職職工分擔(dān)的：參保人口＝繳費人口＋退休人口。

由于老齡化的壓力，在職職工對退休人員的撫養(yǎng)比逐漸增加，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和老年負(fù)擔(dān)比擬合方程(y(t)＝0.2867×1.014，其中y表示老年負(fù)擔(dān)比，t表示第t年，取2000年時t＝1)(王曉燕、宋學(xué)鋒，2004)，并將老年撫養(yǎng)比構(gòu)造為時問的表函數(shù)。

根據(jù)“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。”模型在構(gòu)造中充分體現(xiàn)了個人賬戶的門診支付作用以及對門診費用的控制作用，“門診費用增加系數(shù)”和“患者 影響 因子”均表示為“個人賬戶與門診費用差額”的表函數(shù)：門診費用增加系數(shù)(個人賬戶與門診費用差額)＝[(400，0)-(800，10)]，(-400，0)，(-200，0)，(0，0)，(100，0.05)，(400，0.1)，(800，0.1)；患者影響因子(個人賬戶與門診費用差額)＝[(-100，0)-(600，10)]，(-100，0.5)，(-50，0.5)，(0，0.6)，(100，0.65)，(300，0.7)，(500，0.9)。同時，假設(shè)總門診費用＝參保人口xmin(個人賬戶金額，門診費用)，確保了統(tǒng)籌費用不被侵占。

建立指標(biāo)財務(wù)壓力＝保費收a/保費支出，并通過財務(wù)壓力來控制總住院費用的增長，醫(yī)生影響因子設(shè)為財務(wù)壓力的表函數(shù)：醫(yī)生影響因子(財務(wù)壓力)＝[(-10，0)-(10，10)]，(-10，0.5)，(5，0.5)，(0，0.55)，(10，0.7)。

財務(wù)壓力的增大迫使醫(yī)療保險部門通過加大審核力度來控制各種不合理的費用支出，首先將核準(zhǔn)比例表示為財務(wù)壓力的表函數(shù)：核準(zhǔn)比例(財務(wù)壓力)＝[(-1，0)-(10，10)]，(0，1)，(0.25，0.25)，(0.5，0.5)，(0.75，0.85)，(1，0.95)。

日均住院費用增加率表示為time和財務(wù)壓力的函數(shù)：日均住院費用增加率＝if then else(time＜1998，0.1，日均費用增加率f(核準(zhǔn)比例))。

日均費用增加率(核準(zhǔn)比例)＝[(0，-0.2)-(10，10)]，(0.5，0)，(0.6，0)，(0.7，0)，(0.8，0.01)，(0.95，0.05)。

初始住院天數(shù)為12天/年，最低住院天數(shù)7天/年(陳琳、楊寶林，2003)。

2．模型有效性檢驗

對模型的有效性檢驗包括結(jié)構(gòu)確認(rèn)測試、參數(shù)確認(rèn)測試、單位一致性測試、極端情況測試和行為重現(xiàn)測試。

結(jié)構(gòu)確認(rèn)測試是直接比較所構(gòu)建的 社會 醫(yī)療保險系統(tǒng)的費用控制模擬系統(tǒng)是否符合真實系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。通過因果關(guān)系圖、反饋關(guān)系圖和系統(tǒng)方程式進行檢驗，發(fā)現(xiàn)本模型結(jié)構(gòu)與社會醫(yī)療保險的政策結(jié)構(gòu)是相對應(yīng)的。

參數(shù)確認(rèn)測試是直接比較所構(gòu)建的模型結(jié)構(gòu)與模型所代表的真實系統(tǒng)的知識，是否在概念或數(shù)字上符合。本模型所用參數(shù)來源于統(tǒng)計年鑒、統(tǒng)計數(shù)據(jù)或回歸技術(shù)等，在概念或數(shù)字上符合模型所代表的真實系統(tǒng)的相關(guān) 文獻 或經(jīng)驗。

單位一致性測試是測試所建立的模型其單位是否一致。作者 應(yīng)用 系統(tǒng)動力學(xué)軟件(vensim)中的單位一致性測試工具(units check tool)，來測試所建構(gòu)的模型。本模型已通過單位一致性測試。

極端情況測試是測試所建構(gòu)的模型在極端情況下是否符合真實系統(tǒng)。當(dāng)極端情況測試的結(jié)果顯示出模型不符合真實系統(tǒng)時則修改系統(tǒng)，再次測試，直到極端情況測試的結(jié)果，顯示出所建的模型符合真實系統(tǒng)時，才停止此項測試。本模型通過兩種極端情況測試：(1)當(dāng)參保率為零時，保費收入為零；(2)當(dāng)參保率為零時，保費支出為零。

行為重現(xiàn)測試是測試所建構(gòu)的系統(tǒng)模型是否重現(xiàn)真實系統(tǒng)中的 問題 行為。我們分別對繳費人數(shù)、參保人數(shù)、保費收入和保費支出情況進行了測試，模擬數(shù)值同統(tǒng)計數(shù)值在變化趨勢上是一致的，較為真

3．醫(yī)療費用控制方案測試

模型對現(xiàn)行社會醫(yī)療保險系統(tǒng)的運行及費用控制的政策進行了模擬，涉及的費用控制政策包括：通過個人賬戶對門診費用的專項支出來激勵個人降低就診率和單次門診費用；在按服務(wù)支付醫(yī)療費用的背景下，利用核保率控制單日住院費用；借助財務(wù)壓力增加 醫(yī)院 降低住院目的激勵；在住院費用上實行部分負(fù)擔(dān)制度。

在總比例8％不變的情況下，更改統(tǒng)籌或個人賬戶的比例會給費用的支出情況帶來變化。我們分別考察(1)統(tǒng)籌比例降低、個人賬戶比例提高和(2)統(tǒng)籌比例提高、個人賬戶比例上升兩種情況，并不失一般性地將情況(1)設(shè)為將統(tǒng)籌比例降低為3％，個人賬戶比例提高，情況(2)設(shè)為將統(tǒng)籌比例提高為5.4％，個人賬戶比例降低到2.6％。

費用控制修正方案二：總額預(yù)付制度

對現(xiàn)行方案的模擬是在按服務(wù)單元收費的情境下進行系統(tǒng)運行和實施費用控制的，下面通過總住院費用方程式的變化，將按服務(wù)項目收費轉(zhuǎn)化為總額預(yù)付制度。

此時的總住院費用方程修正為：

總住院費用＝if then else(time＜2000，總住院費用0，delayl(總住院費用1.1，1)

費用控制修正方案三：按人頭支付制度

按人頭支付也是一種預(yù)付制度，是根據(jù)定點醫(yī)院服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方(醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))一筆固定的服務(wù)費用。

將上述方案代入系統(tǒng)進行模擬，可以發(fā)現(xiàn)在不改變個人繳費總比例的情況下，提高統(tǒng)籌比例、降低個人賬戶比例可以降低門診費用及住院費用的支出；反之，則導(dǎo)致門診費用和住院費用的上升。這也證實了個人賬戶制的實行確實可以起到控制費用的作用，并且在具體操作上由于個人賬戶只支付門診費用，個人賬戶比例不宜過高，過高則對患者的費用控制激勵降低。從約束與激勵機制來看，總額預(yù)付制度強化了對醫(yī)方的約束作用，因此在較短時期內(nèi)就可以起到較好的費用控制作用。按人頭支付制度(如美國的hmo)盡管在歐洲和美國都起到了較好的功效，但由于我國的老齡化進程加快，因此在我國不具備較好的費用控制效果。

四、政策建議

上文通過對各種政策的模擬 分析 ，我們得出了影響費用控制系統(tǒng)的主要因素和各因素對費用控制的影響效應(yīng)。下面對如何利用這些因素給出一些建議：

1．在總繳費比例確定的情況下，降低劃入個人賬戶的比例

研究 表明，實行個人賬戶對門診費用的專項支出確實可以起到激勵個人降低就診率和單次門診費用的作用；同時，為了進一步強化個人賬戶的激勵作用，可以在設(shè)計上適當(dāng)降低個人賬戶的比例，這樣在保費收入不變的情況下，門診費用、保費支出都明顯降低，可以起到更好的費用控制效果。當(dāng)然，如果個人賬戶比例過低，其應(yīng)有的強制性保險功能被削弱，也不利于社會的穩(wěn)定和醫(yī)保改革的繼續(xù)進行。方案一(2)中將用人單位繳費的10％劃入個人賬戶，費用控制效果較為明顯。

2．繼續(xù)加大對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督審核力度

在按服務(wù)單元支付醫(yī)療費用的背景下，可以通過加大審核力度，借助核保率控制單日住院費用以及借助財務(wù)壓力增加醫(yī)院降低住院日的激勵。在具體實施中，可以充分利用 計算 機信息管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，有針對性地進行檢查、核實；建立強有力的外部監(jiān)督，包括聘請社會特邀監(jiān)察員，組織醫(yī)療專家和醫(yī)療社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院病歷、處方等檔案進行檢查；設(shè)立醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險投訴舉報中心等。

3．實行總額預(yù)付的支付制度

在對現(xiàn)行方案(實行按服務(wù)單元付費)、總額預(yù)付方案和按人頭付費方案的模擬中，我們可以發(fā)現(xiàn)，由于我國 目前 面臨的老齡化情境，按人頭支付制度未能起到良好效果，而實施總額制度比現(xiàn)行方案在短期內(nèi)有更好的控制費用效果。當(dāng)然，由于總額預(yù)算對服務(wù)質(zhì)量的制約很弱，建立強有力的監(jiān)督機制是實行總額預(yù)付制的前提。

社會醫(yī)療保險論文:淺析社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系及銜接

淺析社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系及銜接

一、引言

近年來，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和社會制度的不斷完善，居民對于醫(yī)療服務(wù)及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫(yī)療保障問題就成為了公共衛(wèi)生政策中亟待解決的問題。而如何在現(xiàn)行的保障制度之下，逐步完成社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫(yī)療保障制度探索的方向。

二、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各自的特點

（一）社會醫(yī)療保險的主要特點

（1）基本醫(yī)療保險的保障水平與我國當(dāng)前的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，即處于“低水平”下。現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度籌資比例已經(jīng)大幅降低，因此只能提供最為基本的醫(yī)療保障。

（2）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業(yè)加入。而我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員等。

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫(yī)療保險具有“統(tǒng)賬結(jié)合”的特點，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風(fēng)險集中的方法，來達到共同分擔(dān)由意外事故造成的經(jīng)濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結(jié)契約關(guān)系的方式，來達到雙方履行權(quán)利及義務(wù)的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫(yī)療保險，可以根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險種來開展業(yè)務(wù)，市場可以調(diào)節(jié)其供求關(guān)系，其特點是靈活自由，可以適應(yīng)社會的多層次需求。

（4）醫(yī)療服務(wù)供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯(lián)系完全是被市場所調(diào)節(jié)的，經(jīng)常會出現(xiàn)“市場失靈”的情況。

三、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險各具特點，兩者目的不用、各有區(qū)別，但在實際中世界各國大多會將兩者結(jié)合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫(yī)療保險為主、商業(yè)醫(yī)療保險為輔的模式

世界上大多數(shù)國家目前的通用做法，是將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的補充及附加形式。社會醫(yī)療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛(wèi)生的補充形式，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的主要是未加入社會醫(yī)療保險的居民，同時還會對公共衛(wèi)生服務(wù)體系中并未包含的服務(wù)項目進行負(fù)擔(dān)，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險為主，社會保險為輔的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在這種醫(yī)療體制架構(gòu)之下處于主導(dǎo)的地位，并且被允許占據(jù)整個醫(yī)療保險市場。而社會醫(yī)療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業(yè)保險的人口不能得到任何形式的醫(yī)療保障。

（三）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險并存的模式

商業(yè)醫(yī)療保險在此種框架下，是以替代公共醫(yī)療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫(yī)療保險或者投保商業(yè)醫(yī)療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業(yè)保險提供的保險服務(wù)，付出的代價與服務(wù)是對應(yīng)的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業(yè)保險之外的人群，因而其提供的醫(yī)療服務(wù)待遇是取決于公共衛(wèi)生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的對策及建議

社會保險與商業(yè)保險兩者相互融合的實質(zhì)，就是要充分發(fā)揮社會保險在保障體系中的基礎(chǔ)保障作用，與此同時要大力發(fā)展商業(yè)保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發(fā)展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業(yè)醫(yī)療保險以充分的發(fā)展空間，同時加大與商業(yè)保險公司的合作，來幫助支持他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè)。

（2）要從整體上把握社會保險與商業(yè)保險的發(fā)展策略。可以針對當(dāng)前社保體系制定短期、中期以及長期的規(guī)劃和目標(biāo),同時要依據(jù)所制定的發(fā)展規(guī)劃，對社保制度的整體組織結(jié)構(gòu)、運營方式和業(yè)務(wù)品種等方面進行全面的整合和統(tǒng)籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要從我國國情的實際情況出發(fā)，使得社會醫(yī)療保險覆蓋基本的醫(yī)療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔(dān)有限的保障責(zé)任。而針對基本醫(yī)療以外的屬于市場范疇的醫(yī)療保障需求，要充分發(fā)揮市場機制的作用，由商業(yè)醫(yī)療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優(yōu)化社會保險和商業(yè)保險的監(jiān)管機制。目前，我國已經(jīng)出臺了企業(yè)補充醫(yī)療保險4%稅前列支的政策，因而要在明確補充醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發(fā)揮商業(yè)保險與社會保險在監(jiān)管機制上各自的優(yōu)勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)胤艑拰τ谏绫；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的現(xiàn)現(xiàn)狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發(fā)揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩(wěn)定、改善居民的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更為廣大的作用。

社會醫(yī)療保險論文:商業(yè)保險社會醫(yī)療保險管理思考

摘要：本文基于遼寧省商業(yè)保險機構(gòu)在參與社會醫(yī)療保險中的管理中的職責(zé)及業(yè)務(wù)流程，提出了遼寧省商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理的運行機制對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制

商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。

（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等專科學(xué)校

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

摘要：

社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為我國醫(yī)療服務(wù)中重要的一部分，隨著我國對社會醫(yī)療保險體系的不斷推進與完善，我國的醫(yī)療服務(wù)也深受其影響。本文主要通過評價社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)影響的效果，研究我國應(yīng)如何更好地提高醫(yī)療服務(wù)水平。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

作者：邵東 單位：煙臺市社會保險服務(wù)中心

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險管理論文

一、社會醫(yī)療保險概述

社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費。

二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。

3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理

我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

三、結(jié)語

新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。

作者：張立杰 單位：集安社會醫(yī)療保險管理局

社會醫(yī)療保險論文:異地結(jié)算社會醫(yī)療保險論文

1影響異地結(jié)算效率的主要因素

1.1結(jié)算程序

在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫(yī)保機構(gòu)、流入地醫(yī)保機構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構(gòu)申請補償，雙方機構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機構(gòu)的結(jié)算程序過于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對患者本人的補償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結(jié)算的手續(xù)過于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補償效率，所以會導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負(fù)擔(dān)重。

1.2信息系統(tǒng)

各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結(jié)算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結(jié)算周期延長，使得結(jié)算效率降低。

1.3保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力

在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結(jié)算效率的影響更大。因此，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。

1.4監(jiān)管機制

異地就醫(yī)與風(fēng)險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點機構(gòu),實行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。

2對提高異地結(jié)算效率的建議

在國外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會保障委員會和經(jīng)濟政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結(jié)算效率的建議。

2.1進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達省份勞動力流向發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。

2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結(jié)算中心，二是推進統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動服務(wù)終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機構(gòu)與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平

參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進行操作，一名優(yōu)秀的保險經(jīng)辦機構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅實的保險專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。

2.4加強監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識

政府監(jiān)管部門應(yīng)統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，進一步從社會層面監(jiān)督異地結(jié)算的報銷程序，使參保人員積極主動地完善個人醫(yī)保信息。

作者：傅強輝 王樹英 劉詩波 劉媛 羅倩 鄭先平

社會醫(yī)療保險論文:商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式

［摘要］近年來，隨著社會生活水平的提高，以及國家對于社會醫(yī)療保險的投入及重視，越來越多的人對于保險有了更新的認(rèn)識。在社會醫(yī)療保險覆蓋面難以企及的某些領(lǐng)域內(nèi)，商業(yè)保險公司介入的可能性就大大增加。文章旨在對近年來已經(jīng)取得相對成功的幾種商業(yè)保險公司參與到社會醫(yī)療保險的模式進行簡單分析，并對其發(fā)展的趨勢做一些預(yù)測。

［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;模式

1商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險

1.1商業(yè)保險

商業(yè)保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業(yè)保險公司之間形成的一種保險的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過向保險公司預(yù)交保金以應(yīng)對未來可能發(fā)生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發(fā)生上述情況時有對投保人進行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務(wù)合同，投保人對保險公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險發(fā)生時的賠付權(quán)利;而保險公司則有在危害發(fā)生時給予投保人及時賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險具有以下特征:(1)商業(yè)保險的責(zé)任主體是商業(yè)保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經(jīng)濟利益來應(yīng)對可能發(fā)生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險的保險關(guān)系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現(xiàn)出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

1.2社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是指國家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對保障范圍內(nèi)的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫(yī)療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟手段來保障實施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國的社會醫(yī)療保險主要由基本的醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個人補充醫(yī)療保險等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對等，社會醫(yī)療保險的主要義務(wù)在于政府為普通勞動者提供患病時的醫(yī)療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時承擔(dān)一部分補充醫(yī)療保險責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強制性，社會醫(yī)療保險由國家制定的法律法規(guī)強制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無條件投保，且被投保機構(gòu)無條件接受投保，這是針對不特定多數(shù)勞動者的國家保護。(3)社會醫(yī)療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫(yī)療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經(jīng)過近年來不斷摸索試點，商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

2.1基金管理模式

政府通過相關(guān)法律法規(guī)以及政策對征收而來的社會醫(yī)療保險金委托商業(yè)保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會參與到基金的管理運營當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費用會在某個時間段甚至在整個醫(yī)療保險期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業(yè)保險公司介入其中單單充當(dāng)一個管理者的身份來說是對其營利性功能的嚴(yán)重浪費。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫(yī)療保險金通過與商業(yè)保險公司訂立保險合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進行醫(yī)療救助情況時由承保的商業(yè)保險公司對居民的醫(yī)療保險承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧瞧渑c普通的商業(yè)醫(yī)療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個善良的“監(jiān)護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險就轉(zhuǎn)移到了保險公司，政府相應(yīng)的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟上的風(fēng)險就會造成對居民的醫(yī)療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經(jīng)濟條件下參與市場競爭，風(fēng)險就一定會存在，且難以預(yù)計，所以說，契約模式的二者結(jié)合也難保萬全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對于社會醫(yī)療保險基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風(fēng)險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫(yī)療保險基金一部分交由商業(yè)保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發(fā)生風(fēng)險時二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會醫(yī)療保險基金損失的風(fēng)險就大大降低，且可以讓商業(yè)保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發(fā)揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會擴大社會醫(yī)療保險在對居民醫(yī)療費用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險也不至于讓整個基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的發(fā)展趨勢

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國家在醫(yī)療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫(yī)療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，因此筆者以為未來商業(yè)保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中來。

3.1個人與國家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會醫(yī)療保險的報銷范圍的可以結(jié)合個人補充醫(yī)療保險的措施來同商業(yè)保險公司簽訂特殊醫(yī)療保險合同，個人與政府按比例負(fù)擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫(yī)療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫(yī)療保險來補充社會醫(yī)療保險的不足

社會醫(yī)療保險是政府投入的一項針對全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對于現(xiàn)代社會人們經(jīng)濟水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業(yè)保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險領(lǐng)域，對于要求更高醫(yī)療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫(yī)療保險在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理已經(jīng)取得了一定的效果，對于全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭實現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

作者：黃欣月 單位：中郵保險股份有限公司

社會醫(yī)療保險論文:醫(yī)療保險制度經(jīng)濟社會效應(yīng)分析

摘要：隨著改革開放的進步與發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也進行了相應(yīng)的改革，醫(yī)療保險作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要環(huán)節(jié)，近年來，醫(yī)療保險行業(yè)得到了快速發(fā)展，從社會發(fā)展角度來說，對醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)化改革，能有效提升社會經(jīng)濟效益，對轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展形式具有積極的促進作用。健全的醫(yī)療保險體系覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)，真實實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險能有效維持保險市場的穩(wěn)定與平衡。本文中，筆者對當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度的社會經(jīng)濟效應(yīng)進行分析，在此基礎(chǔ)上，對我國醫(yī)療保險的優(yōu)化提出建設(shè)性意見和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；經(jīng)濟社會效應(yīng)；結(jié)構(gòu)化；研究探析

中國經(jīng)濟社會通過幾十年的改革開放后，得到了持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展，逐漸發(fā)展成為世界第二大經(jīng)濟體，正朝向建設(shè)小康社會的目標(biāo)前進。在當(dāng)前中國社會，可持續(xù)發(fā)展、民生等詞匯的出現(xiàn)，映射出國家的發(fā)展方向和目標(biāo)。但發(fā)展的道路并不是一帆風(fēng)順的，一些新的挑戰(zhàn)和問題不斷涌現(xiàn)。現(xiàn)階段，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)促進經(jīng)濟增長方式，是有效解決當(dāng)前居民消費需求下滑和政府投資下滑的關(guān)鍵所在。不完善的醫(yī)療保險制度是長期以來存在并困擾著人們的問題，醫(yī)療體制改革成為必然趨勢。

一、我國醫(yī)療保險制度

中國老齡化人口不斷增加，老齡化進程加快，這也就意味著人口疾病發(fā)生率呈上升趨勢，為提高國民健康水平，加強城鄉(xiāng)構(gòu)建醫(yī)療保險體系顯得尤為重要，為落實國家富民強民的政府，決絕人民群眾看病難、看病貴等實際問題，自2007年開始，我國開始著重推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，采取自愿參保原則，覆蓋領(lǐng)域較廣，涉及城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合群眾，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險由政府補貼和參保人共同承擔(dān)費用的形式，對于創(chuàng)收能力較弱的部分人群，需由國家予以補貼，醫(yī)療保險相對于新農(nóng)合醫(yī)療保險的補貼力度更大。商業(yè)醫(yī)療保險在經(jīng)過30多年的發(fā)展，商業(yè)保險的作用在2009年的國家政策中給予了肯定，醫(yī)療保險的地位有了極大提升，其作用也被凸顯出來。然而，盡管醫(yī)療保險在我國處于快速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，但其產(chǎn)品和技術(shù)仍存在一些問題，仍具有較大發(fā)展空間。

二、我國醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)化優(yōu)化建議

（一）提升醫(yī)療保險制度的覆蓋面，提升保障能力

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)研究表明，當(dāng)前我國醫(yī)療保險的覆蓋面積已達到95%以上，實現(xiàn)較高覆蓋面的目標(biāo)時，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費用逐漸提升，社會保障能力出現(xiàn)局限性，這兩種矛盾對于城鄉(xiāng)居民來說極為明顯，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用相對于農(nóng)村來說壓力更大，因此，政府雖然在完成較廣覆蓋面目標(biāo)的同時，其在以后的工作重心需幾種在改變地保障水平現(xiàn)狀等問題上。提高基本醫(yī)保的支付能力，當(dāng)前醫(yī)保基金的結(jié)余率相對較高，針對這一問題，政府應(yīng)不斷提高醫(yī)保的支付水平，提高醫(yī)保基金的利用效率。

（二）創(chuàng)新醫(yī)療費用控制和支付方式

信息化對數(shù)據(jù)收集更為便利，但當(dāng)前我國醫(yī)療保險在信息化的利用方面仍較為欠缺，從全國范圍來說，基本醫(yī)療保險的支付方式改革只有部分地區(qū)在實行，仍有部分地區(qū)醫(yī)保支付方式為病后支付，盡管醫(yī)療保險已不斷加大環(huán)節(jié)處理支付的新形勢，但醫(yī)療費用上漲趨勢依舊迅猛。根據(jù)當(dāng)前我國費用控制和支付方式的現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)與產(chǎn)品藥品供應(yīng)上之間應(yīng)多加強溝通，建立健全談判機制，增加購買服務(wù)機制。

（三）為醫(yī)療保險制度發(fā)展?fàn)I造健康的環(huán)境

醫(yī)療保險的目的是保障居民就醫(yī)能力，能有效提高國民整體健康水平，但僅僅依靠醫(yī)療保險來提高國民健康水平是遠遠不夠的。國家經(jīng)濟的整體發(fā)展帶動國民經(jīng)濟發(fā)展水平，因此，經(jīng)濟發(fā)展對于改善民生，提高居民生活水平具有積極的促進作用。新醫(yī)療改革方案提出，政府作為醫(yī)療改革的領(lǐng)導(dǎo)者和維護者，應(yīng)充分發(fā)揮其主導(dǎo)作用，加強政府度對醫(yī)療方面的投入，引導(dǎo)醫(yī)療保險制度朝向健康的方向發(fā)展，為醫(yī)療保險制度提供健康的發(fā)展環(huán)境。政府的參與并不是全民醫(yī)療保險實現(xiàn)免費，仍需要參保人員繳納部分費用，相關(guān)專家表明，醫(yī)療保險應(yīng)由政府和企業(yè)、參保人共同承擔(dān)醫(yī)療費用，并在發(fā)展的過程中不斷降低個人承擔(dān)費用的比例，個人承擔(dān)費用在20%以下為宜。從我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平來說，醫(yī)療保險取之于民，用之于民國家和企業(yè)共同構(gòu)建利于國民健康發(fā)展的環(huán)境，真正解決看病難、看病貴的國民問題，保障人民群眾利益，提高國民整體健康水平。

三、結(jié)語

醫(yī)療保險制度是關(guān)系到國際民生的大問題，解決好醫(yī)療問題，能有效提高國民健康水平，減少國民醫(yī)療所承擔(dān)費用，整體提高人們的生活水平。讓人們體會到社會主義制度的優(yōu)越性，為國民的健康起到根本保障。

作者：遲捷 單位：濟寧市兗州區(qū)社會醫(yī)療保險處

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險體系問題與對策

摘要:近年來隨著社會的進步，我國政府高度重視對社會醫(yī)療保險的建設(shè)力度，廣泛普及社會醫(yī)療保險制度，力求保障每個公民的合法權(quán)益。但由于我國人口眾多、需求層次繁雜，因此社會醫(yī)療保險體系出現(xiàn)了一些問題，只有對這些問題進行充分解決，才能保證我國社會醫(yī)療保險體系。

關(guān)鍵詞:社會醫(yī)療保險；社保機構(gòu)；協(xié)調(diào)發(fā)展

本文對社會醫(yī)療保險體系存在的問題進行深入研究，找出影響社會醫(yī)療保險體系問題的因素，提出行之有效的建議與措施，促進社會醫(yī)療保險體系更好的發(fā)展，使其充分發(fā)揮其自身作用，更好的推動我國社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展，保障國民的基本需求，保證居民小康生活的進程。以期通過本文的研究，引起政府及有關(guān)部門的關(guān)注，為如何推進我國社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展提供可參考依據(jù)，對完善我國的社會保障體系有著重要的意義。

一、社會醫(yī)療保險體系存在的問題

進年來隨著我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展與實施，其普及面更廣，取得了長足的發(fā)展，對保障居民的基本需求方面起到了積極作用，減輕了居民醫(yī)療上所要承受的負(fù)擔(dān)。社會醫(yī)療保險有法律作為發(fā)展的有力支撐，能夠保證補償資金的充足與穩(wěn)定。盡管社會醫(yī)療保險為我國居民帶來很多益處，但仍存在很多問題阻礙社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展與完善。

(一)制度層面

目前盡管我國社會醫(yī)療保險的建設(shè)受到關(guān)注，但是對于其發(fā)展缺少長遠的規(guī)劃，在我國社會保障體系中，未能真正將社會醫(yī)療保險完全發(fā)揮出其作用，社會醫(yī)療保險的處境并不樂觀，我國政府的指向不明確，引導(dǎo)力度不夠，阻礙社會醫(yī)療保險的發(fā)展。有關(guān)保障社會醫(yī)療保險的法律制度尚不完善，一定程度上影響社會醫(yī)療保險普及的進程。有關(guān)立法的滯后，阻礙著我國社會醫(yī)療保險作用的發(fā)揮，如關(guān)于保險費的收取與運用，對社會保障機構(gòu)的管理等方面的法律缺失。難以實現(xiàn)對社會醫(yī)療保險的管理與維護。另外，法律制度的不完善，造成我國市場環(huán)境的混亂局面，而社會醫(yī)療保險的平衡發(fā)展需要良好的市場環(huán)境作為支撐，法律制度的缺失，直接影響我國社會醫(yī)療保險的長遠發(fā)展。我國政府對社會醫(yī)療保險的發(fā)展支持力度不夠，未能普及到各個階層的企業(yè)與群眾。對于發(fā)展好，收益高且有能力辦理社會醫(yī)療保險的企業(yè)，給予的支出項目與列入成本的比列太小，不能滿足社會醫(yī)療保險的需要。首先，我國政府對于企業(yè)為員工繳納社會醫(yī)療保險的規(guī)定有待改進，目前，企業(yè)按我國政府的規(guī)定，在為員工繳納社會醫(yī)療保險時按員工工資總額的4%以內(nèi)進行稅前扣除，補助力度不足，不能為員工提供全面的保障。其次，社會醫(yī)療保險未能廣泛普及到各個層面的人群，對于我國城鎮(zhèn)職工的家屬、私營企業(yè)員工、學(xué)生、無固定工作者、大部分農(nóng)村人等沒有相應(yīng)的保障補助；另外，對于群眾自身進行社會醫(yī)療保險投保中，我國政府無任何優(yōu)惠政策，同時對于社會醫(yī)療保險的投資方式與風(fēng)險規(guī)避的重視不夠，使投資渠道單一，風(fēng)險度增加。我國政府對社會醫(yī)療保險的重視度不夠，未能正確認(rèn)識社會醫(yī)療保險在社會保障體系中的重要作用，極大阻礙我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景。相比于社會醫(yī)療保險享受的支持與保障政策，社會醫(yī)療保險的處境尷尬，在我國政府的忽視下緩慢發(fā)展，缺乏長足發(fā)展的空間和動力，不能充分發(fā)揮其對社會醫(yī)療保險的幫助與補充作用；此外，我國政府違背社會醫(yī)療保險的自愿性，強制公民投保社會醫(yī)療保險，引起民眾反感，破壞市場秩序的正常進行，影響市場經(jīng)濟的發(fā)展。我國政府的不當(dāng)措施，一定程度上制約著社會醫(yī)療保險的發(fā)展。

(二)實際運行

在我國社會醫(yī)療保險推進的過程中，不僅在制度層面上存在問題，在實際運行方面也存在很多阻礙因素。對社會醫(yī)療保險投保過程中的安全保障力度不足，風(fēng)險性極大。此外，對于投保過程中資料的保存重視不夠，導(dǎo)致很多重要資料的缺失，影響投保人獲取補償?shù)臏?zhǔn)確度，不利于社會醫(yī)療保險后期工作的推進，容易造成投保人對其產(chǎn)生不信任的局面，阻礙社會醫(yī)療保險的發(fā)展。在本文上述論述中提到，盡管社會醫(yī)療保險的普及面擴大，但仍未能做到全面，依然存在局限性。針對目前現(xiàn)象而言，我國對于社會醫(yī)療保險的接受人群僅停留在城鎮(zhèn)員工，在保障城鎮(zhèn)員工的基本需求上，通過參保社會醫(yī)療保險來提高我國城鎮(zhèn)職工的生活質(zhì)量和生活水平。由于社會保障機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間的合作機制存在不合理性，導(dǎo)致雙方很難形成利益與風(fēng)險同擔(dān)的良好合作形式；此外社會保障機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作存在一定的信息隱藏，信息的不透明化直接導(dǎo)致社會保障機構(gòu)對于事件后期賠償中的困難，對于騙保行為很難進行有效判定，造成利益受損。另外，由于目前我國的社會醫(yī)療保險運行的現(xiàn)狀，社會保障機構(gòu)對于合作的醫(yī)療機構(gòu)的管理未能做到行之有效，導(dǎo)致很多問題的出現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)成本高、無相關(guān)的醫(yī)療補償標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)未能達到需求，導(dǎo)致我國社會醫(yī)療保險效益低下，甚至入不敷出，基于此，消費者的投保門檻越來越高，導(dǎo)致很多人沒有能力參與到社會醫(yī)療保險中，直接影響市場對社會醫(yī)療保險的需求度。

二、阻礙我國社會醫(yī)療保險體系發(fā)展的因素

(一)政府方面的制約因素

目前我國對于社會醫(yī)療保險的認(rèn)知程度尚有待提高，未能對其長遠的發(fā)展做出精密的規(guī)劃。我國政府對于社會醫(yī)療保險的定位有失偏頗，沒有將社會醫(yī)療保險明確的劃分到社會保障體系中去。政策的不合理性，直接導(dǎo)致風(fēng)向標(biāo)的指向錯誤，增加保險公司面臨風(fēng)險的機率，影響醫(yī)療保險制度的長遠發(fā)展。政策導(dǎo)向的錯誤，缺乏長遠的規(guī)劃，使得剛剛起步的社會醫(yī)療保險制度更加舉步維艱，在我國政府的管控中求得發(fā)展空間，這樣的艱難處境，直接制約著社會醫(yī)療保險的發(fā)展。在缺乏長遠規(guī)劃的基礎(chǔ)上，加之我國政府對社會醫(yī)療保險的定位不明確，社會保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司業(yè)務(wù)混亂的局面頻繁出現(xiàn)，影響二者正常的運行機制，尤其對于社會醫(yī)療保險的效益損失嚴(yán)重。在上文存在問題的論述中提及，政府對社會醫(yī)療保險的扶持很重要，由于目前情況下，我國政府的扶持力度不夠，阻礙社會醫(yī)療保險的發(fā)展以及作用的發(fā)揮，導(dǎo)致社會醫(yī)療保險的發(fā)展受阻，影響我國社會保障體系的建設(shè)。

(二)社保機構(gòu)方面的制約因素

就社保機構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀而言，其運營狀況不盡完善，主要受以下幾個因素影響。其一，在我國，對于社保機構(gòu)的管理經(jīng)驗欠缺，監(jiān)督力度不夠，監(jiān)控方法不當(dāng)，對于社保機構(gòu)運行的過程與前景不明，業(yè)務(wù)水平開展低，基于這些因素，社保機構(gòu)在市場中的運行處于尷尬境地，既看重市場潛在的巨大能力，又擔(dān)憂大的市場帶來的是巨大的風(fēng)險，由于現(xiàn)有管控水平的不足，難以應(yīng)對巨大的風(fēng)險。其二，資料缺失、數(shù)據(jù)缺乏精準(zhǔn)性、運算能力薄弱，直接造成對對患病種類的認(rèn)識不足，影響醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展，制約著保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。最后，無專業(yè)化的綜合型人才。在我國，社會醫(yī)療保險屬于新興產(chǎn)業(yè)，起步晚，尚處在初期發(fā)展階段，對于社會醫(yī)療保險的認(rèn)知欠缺，其相關(guān)知識的復(fù)雜，需要專業(yè)人士的熟練掌握。而現(xiàn)階段，專業(yè)化綜合型人才的缺乏，嚴(yán)重阻礙其發(fā)展，對于業(yè)務(wù)的開展、公司的運行進行創(chuàng)新，就更無能為力。社保機構(gòu)的能人力資源力不足，即使面對市場巨大的誘惑，也無能力涉足，嚴(yán)重制約著社會醫(yī)療保險的開展。

三、促進我國社會醫(yī)療保險體系發(fā)展的對策

(一)政府角度

首先我國政府應(yīng)該改進對社會醫(yī)療保險的認(rèn)知，對其地位與作用做出明確定位，將社會醫(yī)療保險的有力補充進行推廣，真正作為我國社會保障體系的重要重要組成部分而存在。社會醫(yī)療保險主要是滿足群眾的基本需求，并且對群眾的更高需求進行保障，力求提高群眾的生活水平。政府必須承擔(dān)起相應(yīng)的主導(dǎo)與分配作用，協(xié)調(diào)好雙方的關(guān)系，避免獨斷的同時，也避免管理力度不足得現(xiàn)象產(chǎn)生，給予社會醫(yī)療保險足夠的空間進行發(fā)展，為其自由的發(fā)展與創(chuàng)新提供支持，推出導(dǎo)向正確的政策，引導(dǎo)社會醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

(二)社保機構(gòu)角度

社保機構(gòu)在前期進程中承擔(dān)著很大的風(fēng)險與壓力，造成運行困難，因此，就其現(xiàn)象，筆者認(rèn)為社保機構(gòu)自身應(yīng)該樹立信心，長遠考慮，面對困難，迎難而上，在政府的幫助下，堅定信心，繼續(xù)堅持，實現(xiàn)長遠的發(fā)展。另一方面，社保機構(gòu)要提升自身運營能力，做好充足的準(zhǔn)備工作。加強對數(shù)據(jù)的掌控、資料的收集與統(tǒng)計能力，降低其運營風(fēng)險；同時加強對專業(yè)化綜合型人才的培養(yǎng)力度，增強社保的內(nèi)在能力。

四、結(jié)束語

本文主要對我國社會醫(yī)療保險體系的發(fā)展進行了研究，找出存在的問題、制約因素，提出合理的意見、采取行之有效的解決措施，以期通過本文的探究能夠為政府和社保機構(gòu)提供具有參考性的意見與方法，促進社會醫(yī)療保險更好的協(xié)調(diào)發(fā)展，完善我國的社會保障體系，切實維護公民的利益與需求。

作者：王秀麗 單位：山東省萊西市醫(yī)療保險管理中心

社會醫(yī)療保險論文:醫(yī)療保險制度經(jīng)濟社會效應(yīng)和優(yōu)化

［摘要］現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保險迅速發(fā)展，醫(yī)療保險的發(fā)展不僅能夠促進民生事業(yè)的發(fā)展，同時對轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展的方式也具有十分積極的意義。在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)療保險也是非常重要的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療衛(wèi)生改革中占據(jù)著核心地位。對醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，健全我國的醫(yī)療保險制度，讓醫(yī)療保險能夠覆蓋城鄉(xiāng)，對于實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展有著十分重要的意義。這需要通過多種形式的保險制度來維持保險市場的平衡和穩(wěn)定。文章探討了我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保險模式，并對我國醫(yī)療保險制度的結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了建議。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險制度;經(jīng)濟社會效應(yīng);結(jié)構(gòu)優(yōu)化

近幾十年來我國的經(jīng)濟得到了快速的發(fā)展，人們的生活水平有了明顯的提高，人們漸漸開始關(guān)心民生問題和社會的可持續(xù)發(fā)展問題，社會發(fā)展的目的也由原來的提高人們生活水平變成了提高人們生活質(zhì)量。如何提高人們生活質(zhì)量，社會將來的發(fā)展方向是什么成為當(dāng)前領(lǐng)導(dǎo)人關(guān)注的問題。在經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)方面的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)，需求結(jié)構(gòu)是經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整的核心。現(xiàn)階段，居民消費需求、政府投資需求以及外部需求都在急速下滑，因此，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)才能從根本上轉(zhuǎn)變經(jīng)濟的增長方式，使問題得到解決。而醫(yī)療保險制度的不完善是長期以來困擾人們的問題，因此，進行醫(yī)療體制改革勢在必行。

1國外醫(yī)療保險制度的社會經(jīng)濟效應(yīng)分析

我國的社會保險制度起步較晚，因此在醫(yī)療保險方面許多西方國家的制度較我國而言也更加完善，以下就德國和英國的醫(yī)療保險制度進行分析，說明醫(yī)療保險的社會經(jīng)濟效應(yīng)。

1.1德國的醫(yī)療保險制度

德國是社會保險制度最成熟的國家之一，其醫(yī)療保險制度也十分具有代表性。德國的保險制度可以追溯到一百多年前，相較其他國家，德國的社會保險開始得比較早。最早提出關(guān)注工人疾病方面的保險問題的是一位叫俾斯麥的德國人，他建議，可以采用強制性保險的方式來解決工人群體的疾病治療問題。之后德國通過立法確認(rèn)了醫(yī)療保險制度的誕生，由《職員保險法》和《工人疾病保險法》共同構(gòu)成德國醫(yī)療保險的法律基礎(chǔ)，形成醫(yī)療保險制度。之后又推行了《社會法典》，對于社會保險制度的法律進行進一步完善。現(xiàn)如今，德國已經(jīng)形成完整的醫(yī)療保險制度，為居民的疾病治療提供了有效的保障。

1.2英國的醫(yī)療保險制度

英國的醫(yī)療保險制度采取的是公費醫(yī)療的方式，醫(yī)院是由政府出資設(shè)立的，采用公費醫(yī)療的方式來保障人們的醫(yī)療問題。除此之外，公費醫(yī)療還為老人和小孩提供許多其他服務(wù)，例如上門服務(wù)之類的，極大地方便了人們的生活。英國的公費醫(yī)療制度已經(jīng)十分完善，居民的醫(yī)療問題有著有效的保障，因此，英國雖然也有部分商業(yè)保險，但只是起到輔助補充的作用。

2我國的醫(yī)療保險制度以及社會經(jīng)濟效益

我國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)在主要有三種形式:第一種是企業(yè)職工購買的勞保醫(yī)療，這部分醫(yī)療保險是由企業(yè)與職工共同購買，按照員工的工資水平，參照一定比例進行購買，是對企業(yè)職工疾病治療方面的有效保障;第二種是適用于機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，公費醫(yī)療制度的歷史較長，其受益人包含機關(guān)、事業(yè)單位工作人員、軍人以及高校學(xué)生。費用由國家預(yù)算進行撥款，由各級衛(wèi)生行政部門和財政部門共同管理使用;第三種是適用于農(nóng)村居民的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合作醫(yī)療與勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療不同，它是由個人和集體共同籌集資金，為農(nóng)村居民的疾病治療實施的一種互助制度。農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)村居民以家庭為單位，自愿參加的，如今已在全國范圍內(nèi)得到普及，有效保障了農(nóng)村居民的醫(yī)療問題。除上文中提到的醫(yī)療保險制度以外，我國醫(yī)療保險制度還包括城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和商業(yè)醫(yī)療保險。我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的推行也已經(jīng)有十幾年，在當(dāng)時，這還是一個全新的領(lǐng)域，采取的是投保人自愿參保的方式，其對象是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾。這部分醫(yī)療保險基本是由參保個人和政府補貼共同承擔(dān)的，由于這部分保險創(chuàng)收比起職工醫(yī)療保險更弱，因此，國家需要給予比新農(nóng)村合作醫(yī)療更高比例的補貼，以保障這部分參保人的疾病治療問題。我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展30多年，到2009年，國家的相關(guān)政策給予了商業(yè)醫(yī)療保險價值的肯定。在新型醫(yī)療保險改革中，商業(yè)醫(yī)療保險的地位得到了明確的肯定。但是商業(yè)保險雖然發(fā)展速度快，其優(yōu)勢卻不明顯，需要進行發(fā)展方向的調(diào)整，以便于對國家的保險制度進行補充。

3對我國醫(yī)療保險制度進行結(jié)構(gòu)優(yōu)化的一些建議

3.1提升醫(yī)療保險的覆蓋面和保障能力

我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋90%以上，但是在覆蓋面逐漸增加的同時，醫(yī)療費用的增高的問題也越來越突出，而城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用比起農(nóng)村的醫(yī)療費用更高，因此問題也更加突出，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟壓力依然很大。因此，政府雖然已經(jīng)逐漸實現(xiàn)了廣覆蓋的目標(biāo)，但是醫(yī)療問題并沒有得到根本性的解決。因此，今后的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)該在進一步擴大覆蓋面的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療保障能力。我國當(dāng)前的醫(yī)療保險基金的利用率并不高，政府可以著力于提高醫(yī)療保險的支付水平，將醫(yī)療保險基金更加充分、有效地進行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的醫(yī)療問題得到更好的保障。

3.2建立一個有助于國民健康發(fā)展的環(huán)境

醫(yī)療保險制度有助于提高國民的健康水平，但是僅僅依靠醫(yī)療保險來保障國民的健康是不夠的。經(jīng)濟的發(fā)展有助于提高人們的生活水平，改善民生，從某種程度上講也有助于提升國民的健康水平。新的醫(yī)療改革方案提出，最重要的是加大政府在醫(yī)療方面的投入和提升政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)療保險是帶有一定的公益性質(zhì)的，政府需要積極參與給予充分的肯定才能更有利于醫(yī)療保險的發(fā)展。然而政府的參與也并不能使全民醫(yī)療保險達到免費，專家研究指出，醫(yī)療保險的理想化是由政府、企業(yè)和參保人平均承擔(dān)醫(yī)療費用，并隨著經(jīng)濟的發(fā)展逐漸降低個人承擔(dān)的比例，以不超過20%為最佳。現(xiàn)階段的醫(yī)療保險主要還是取之于民、用之于民的方式，醫(yī)療保險的進一步優(yōu)化需要國家、社會公益部門以及企業(yè)共同構(gòu)建一個有利于國民健康發(fā)展的大環(huán)境，將人們從高昂的醫(yī)療費用當(dāng)中解放出來，保障國民的權(quán)益，從而保障國民的健康。

3.3合理調(diào)整商業(yè)保險和社會保險的比例

商業(yè)保險和社會保險處在政府和市場環(huán)境的邊界，國外在很久之前就進行商業(yè)保險和社會保險的匹配，為我國的醫(yī)療保險的研究奠定了基礎(chǔ)。保險嚴(yán)格來說是一種商品，用于對風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和損失的補償，投保人依據(jù)自身的經(jīng)濟實力進行購買，以保障自身的利益。對于國家醫(yī)療保險所不能覆蓋或是保障不完善的部分，可以由社會保險和商業(yè)保險來進行補充，這就需要國家通過相關(guān)政策進行宏觀調(diào)控，來完善不同醫(yī)療保險的比例問題，以便于配置更加合理，國民的醫(yī)療問題有更高的保障。

4結(jié)論

醫(yī)療問題是事關(guān)國民生活質(zhì)量的大問題，醫(yī)療保險是解決國民醫(yī)療問題的最佳途徑。我國現(xiàn)在的醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本完善，但是仍需要進一步地優(yōu)化，減少國民醫(yī)療費用的壓力，提高人們的生活水平。讓更多的人享受醫(yī)療保險的福利，使國民的健康得到有效的保障。

作者：金湘紅 單位：東豐縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)研究

【摘要】隨著我國市場化程度的不斷加深，社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的各主體趨于理性，更符合“經(jīng)濟人”假設(shè)的特征，為了追求利益的最大化，產(chǎn)生了諸多不誠信行為，造成了醫(yī)療資源的浪費和分配的不均等問題。本文從經(jīng)濟建設(shè)以及醫(yī)保的發(fā)展中尋找醫(yī)保誠信建設(shè)的現(xiàn)狀，道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因和危害，并從中探索出醫(yī)保體系的構(gòu)建路徑，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提出政策性建議。

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟人”假設(shè)；社會醫(yī)療保險；誠信體系建設(shè)

一、我國社會醫(yī)療保險誠信問題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機構(gòu)角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫(yī)療機構(gòu)運行的利益機制。開具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機構(gòu)就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫(yī)療機構(gòu)作為中間機構(gòu)聯(lián)合個人騙取醫(yī)保。亂開醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項目。醫(yī)院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫(yī)藥費處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開的秘密。

2、政府經(jīng)辦機構(gòu)角度的不誠信問題

這經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術(shù)手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫(yī)保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫(yī)保資金的挪用問題在醫(yī)保資金監(jiān)管相對薄弱的偏遠地區(qū)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層發(fā)生的頻率更高。這種不誠信行為的發(fā)生不僅使得醫(yī)院的醫(yī)保基金不能及時到賬影響醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的及時治療，同時也使得醫(yī)保資金以及資金的運用監(jiān)管陷入信任危機。

3、病人個體角度的不誠信問題

首先，過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源的緊缺和浪費。我國醫(yī)療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫(yī)療資源的行為不僅使醫(yī)療資源造成了浪費，更使真正需要醫(yī)療資源和服務(wù)的病人不能得到救治。過度醫(yī)療的病人通常都或社會地位偏高或經(jīng)濟地位偏高較其他病人來說有獲得醫(yī)療資源的優(yōu)勢，通過鉆制度漏洞不合理地擠占醫(yī)療資源，不僅影響了醫(yī)療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質(zhì)的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人醫(yī)保卡，或者冒充他人看病等各類不誠信行為。這種個體性、分散化的醫(yī)保不成信行為的規(guī)范和監(jiān)管，對于政府和監(jiān)管機構(gòu)來說都有相當(dāng)大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫(yī)保制度完善是很難實現(xiàn)的。

二、經(jīng)濟人假設(shè)下誠信缺失原因探索

從計劃經(jīng)濟到社會主義市場經(jīng)濟，從國家和單位完全負(fù)擔(dān)的公費醫(yī)療到需要自我負(fù)擔(dān)的社會醫(yī)療保險，我國的醫(yī)保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉(zhuǎn)變。新的經(jīng)濟環(huán)境驅(qū)使人們在就醫(yī)過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經(jīng)濟人是在經(jīng)濟活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫(yī)保中的經(jīng)濟人并非與經(jīng)濟學(xué)意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標(biāo)準(zhǔn)和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經(jīng)濟社會人或者半經(jīng)濟人。作為政府經(jīng)辦機構(gòu)，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經(jīng)濟利益以追求社會總體利益的最大化。少數(shù)部門或個體為了追去經(jīng)濟利益的最大化會脫離組織規(guī)則做出違法或違規(guī)的行為。由于這種心理產(chǎn)生了醫(yī)療市場監(jiān)管不利、挪用資金等行行為。作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)也需要資金來維持自身的生存和發(fā)展。作為醫(yī)生治病救人靠職業(yè)道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經(jīng)濟支持緩解醫(yī)院的經(jīng)濟壓力，更應(yīng)規(guī)范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發(fā)生。建立更全面的法律制度和行業(yè)規(guī)范來對醫(yī)生的行為，使“看病”這個職業(yè)良心行為做到更加標(biāo)準(zhǔn)化，法制化。作為病人，由于需要負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療費用，因此病人會從理性的經(jīng)濟人角度出發(fā)，希望用最少的錢獲得最大的醫(yī)療資源和服務(wù)。正因為這種心理的存在，使得病人產(chǎn)生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會醫(yī)療保險誠信體系的構(gòu)建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴(yán)重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經(jīng)濟人心理使得醫(yī)保作為一個普惠型社會政策減少經(jīng)濟利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規(guī)范思路，建立有效的誠信醫(yī)保路徑。

1、個人角度的誠信構(gòu)建建議

加強誠信道德建設(shè)。首先，加強對于醫(yī)療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫(yī)療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認(rèn)識。其次，應(yīng)該推動“先盡義務(wù)，后享權(quán)利”的醫(yī)保意識，而不是想著怎樣從醫(yī)保資金中獲得個人利益。使人們認(rèn)識到“騙保”不僅僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風(fēng)氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監(jiān)督管理建議機制，使人們能自覺監(jiān)督醫(yī)保的實施過程，并能主動參與其中對于發(fā)生的問題提出政策建議。

2、醫(yī)療機構(gòu)的誠信構(gòu)建意見

首先，要做到“醫(yī)藥分家”，這是切斷醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟人行為的基礎(chǔ)。只有斷掉醫(yī)療機構(gòu)不合理的利益來源，才能使醫(yī)療機構(gòu)無法鉆制度漏洞。其次，完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的付費方式。從按服務(wù)項目付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)項目與人頭付費按比例相結(jié)合的付費方式，并制度完善后最終實現(xiàn)按人頭付費的方式。最后，建立健全的醫(yī)療機構(gòu)誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫(yī)療機構(gòu)實施整改或處罰，激發(fā)其自覺提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)的熱情和信念；對評價等級積分高的醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，以鼓勵其繼續(xù)完善服務(wù)過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監(jiān)督投票、病人在就醫(yī)后對于此次服務(wù)過程的評價以及醫(yī)保機構(gòu)定期或不定期對于醫(yī)療服務(wù)各方面的考核。

3、醫(yī)保政府機構(gòu)的誠信構(gòu)建方式

首先，完善對于醫(yī)保流程的監(jiān)督工作。目前，我國醫(yī)保的監(jiān)督方式主要是“自監(jiān)自管”缺乏監(jiān)督效率。我們應(yīng)該建立起獨立于醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)察機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保建設(shè)中“監(jiān)管兩條線”即監(jiān)督與管理彼此相互獨立。其次，加強醫(yī)保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫(yī)保的執(zhí)行僅根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫(yī)療保險法》對于醫(yī)保的執(zhí)行，補償制度、獎懲辦法、監(jiān)督機制等作出更細致更完善更全面的規(guī)定和解讀，讓醫(yī)保在執(zhí)行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經(jīng)濟人”因制度和法律漏洞而產(chǎn)生的逐利心理和行為，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提供法律的支持和保障。

作者：趙敏彤 單位：吉林大學(xué)

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險體系問題及對策研究

一、社會醫(yī)療保險體系存在的問題

1.缺乏公平，覆蓋率低

由于個人或企業(yè)的支付能力不同，對于保險持有的支付意愿也不同，導(dǎo)致參保的覆蓋面遠遠不夠，繼而出現(xiàn)很多公民的醫(yī)療需求得不到保障的狀況。類似于下崗人員、無業(yè)人員、低收入家庭以及很多特殊的人群，他們參與社會保險的比例非常之低，外來務(wù)工人員也基本沒有社會醫(yī)療保險，也就是說，我國的社會醫(yī)療保險制度覆蓋率較低，在一定程度上缺乏公平性，再加上我國特殊的國情，這個問題一直未得到妥善解決。

2.保險水平不高，個人負(fù)擔(dān)仍然偏重

在2010年底，我國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系已實現(xiàn)大范圍覆蓋，醫(yī)療保險支付水平以提高至百分之七十，但在城鎮(zhèn)中卻存在不足。例如，根據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定可知，在部分家庭中，尤其是基本社會醫(yī)療保險僅覆蓋部分家庭成員的家庭中，所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額都不夠完善，前者較高，后者較低，導(dǎo)致個人承擔(dān)的費用較高，家庭的醫(yī)療支出壓力并未得到很大緩解。

3.醫(yī)療費用上漲趨勢日益增加

近年來，部分醫(yī)療機構(gòu)由于過分追求經(jīng)濟利益，而出現(xiàn)亂收費、亂開藥的情況，導(dǎo)致公民的醫(yī)療消費檔次不斷提高。由于技術(shù)的提高，藥物與設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，藥品價格檢查價格本身就在增長，而那些不正常的費用提高更是加大了醫(yī)療支出壓力。可見，社會醫(yī)療保險基本制度并未達到抑制醫(yī)療費用非正常上漲的現(xiàn)象。

4.資源配置不合理

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及小型社區(qū)中一直存在著缺醫(yī)少藥的情況，好的資源大多集中在城市的大型醫(yī)院里，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配不合理。數(shù)據(jù)表明，地方公民的重大疾病在地方醫(yī)院很難得到完善的醫(yī)治，因此都選擇到城市大醫(yī)院，這樣不僅導(dǎo)致大醫(yī)院面對超大人流量的壓力，同時也在一定程度上加大了患者家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由此可見，醫(yī)療資源的配置亟待重新整合。

5.政府對于社會醫(yī)療保險的投入不足

與世界各國相比，我國對于公共健康的投入實際處于較低的水平，國家投入的缺少，是醫(yī)療保險資金短缺的根本原因，也就導(dǎo)致了醫(yī)療保險體系其他組成的進行。我國老齡化越來越嚴(yán)重，老年人口不斷增加，使得醫(yī)療保險所需要的基金量日益增加。政府對于社會醫(yī)療的投入不足，使得體系完善與實施一直沒有足夠的資金基礎(chǔ)，嚴(yán)重阻礙社會醫(yī)療為人民謀福利。

二、社會醫(yī)療保險體系建設(shè)相應(yīng)對策

1.擴大覆蓋范圍

我國應(yīng)考慮把失業(yè)人員、自由職業(yè)者以及在校大學(xué)生等群體加入社會醫(yī)療保障體系當(dāng)中，讓更多社會群體享受醫(yī)療保險的保障。對于失業(yè)人員等群體而言，國家可以將地方財政和公民自身的收入進行結(jié)合分配，作為其醫(yī)保賬戶。而對于在校大學(xué)生，可以將國家、學(xué)校、學(xué)生自身三者進行比例分配。如此一來，就能夠妥善安排這一類社會群體納入醫(yī)保體系，加大社會醫(yī)療保險的覆蓋度。

2.提高體系中各機構(gòu)的職能

各機構(gòu)職能的提高主要包括以下幾點：首先，國家可以擬定一些優(yōu)惠政策，鼓勵各地積極發(fā)展醫(yī)院，特別是全科型醫(yī)院，以減少城市大醫(yī)院和部分專科醫(yī)院的繁重工作量。另外，全科醫(yī)院可以與一些大型的優(yōu)等的專科醫(yī)院進行合作，對于參保人員來講，在全科醫(yī)院難以得到高效率的治療時可以由全科醫(yī)院進行判斷，考慮轉(zhuǎn)入更為合適的專科醫(yī)院，治療費用由參保人員自身進行負(fù)擔(dān)，國家根據(jù)醫(yī)院的級別進行合理補貼。

3.增加國家投入，提高保險額度

隨著世界經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國已成為世界第二大經(jīng)濟體，但在社會福利方面卻落后于世界水平，由此可見，我國關(guān)于社會醫(yī)療保險的投入遠遠不夠。國家應(yīng)加大在醫(yī)療方面的財政支出，將國家的總體發(fā)展分化為幾個重點部分，包括人民健康狀況的提高和保障，提高社會醫(yī)療保險的保險額度，以解決人民看病難以及因病致貧的問題，有效緩解公民的醫(yī)療壓力。

4.建立社會醫(yī)療保險制度的相關(guān)法律

我國在社會醫(yī)療保險體系方面的制度規(guī)定目前還不夠完善，阻礙了各項職能的發(fā)揮。加強立法不僅是國家法治發(fā)展的過程，也是完善社會醫(yī)療保險體系的重要步驟。立法明確，能夠使國家、機構(gòu)、公民的地位及相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)得到清晰的界定，使醫(yī)療保障在實施過程中有法可依，使公民享受福利更有保障與后盾。

三、小結(jié)

社會醫(yī)療保險體系屬于我國社會保障體系中的重要且基本的組成，其建立的目的是為了能夠保障我國公民基本的醫(yī)療權(quán)和生命健康權(quán)。我國的社會醫(yī)療保險體系經(jīng)過長期的不斷改革，已經(jīng)基本完成了體系的構(gòu)建，取得了較大的進展，但仍然存在著各方面的缺陷，在未來仍需不斷發(fā)現(xiàn)和完善。

作者：殷曉玲 單位：青海省互助縣社保局

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險管理運行機制研究

商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C制與費率聯(lián)動調(diào)整機制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值。基于以上要求，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進行考核。（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

作者：安寧寧 單位：鐵嶺師范高等專科學(xué)校

社會醫(yī)療保險論文:社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險誘因及防控

一、我國社會醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的表現(xiàn)

（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險

健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫(yī)學(xué)知識的，在引入第三方付費制的社會醫(yī)療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫(yī)療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為兩方面，第一，參保人往往認(rèn)為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當(dāng)疾病發(fā)生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養(yǎng)，要求醫(yī)生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫(yī)保卡或從中套取蠅頭小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫(yī)，參保人員利用其他參保人員的醫(yī)保卡進行就醫(yī)。此外，有的參保者還將醫(yī)保卡用于購買生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫(yī)療保險的藥物進行銷售從中牟利。

（二）醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險主要有以下表現(xiàn)：第一，私留醫(yī)保卡，分批上傳虛報診療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫(yī)療保險卡留在醫(yī)院，然后將患者一次就醫(yī)的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫(yī)院的次均費用，用這種方法躲避醫(yī)保部門的監(jiān)督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫(yī)療基金。第三，誘導(dǎo)參保人過度使用醫(yī)療服務(wù)，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫(yī)療保險專用票據(jù)和處方轉(zhuǎn)讓給非定點醫(yī)療機構(gòu)用于騙取社會醫(yī)療保險基金。

（三）醫(yī)患共謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險

在缺乏有效監(jiān)管和利己思想下，第三方付費會促使醫(yī)患雙方互相串通協(xié)同騙取醫(yī)療保險基金。主要形式有：第一，有的醫(yī)生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫(yī)療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫(yī)院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當(dāng)成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫(yī)療保險卡向社會醫(yī)療保險機構(gòu)進行申報，騙取社會醫(yī)療保險基金。第五，將非醫(yī)保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫(yī)保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認(rèn)為醫(yī)療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產(chǎn)生社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的行為也促使了醫(yī)生和患者共同騙取醫(yī)療保險基金的行為。

二、社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險的誘發(fā)因素

（一）醫(yī)療消費信息不對稱

信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產(chǎn)生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫(yī)療市場中信息不對稱是道德風(fēng)險產(chǎn)生的重要原因。這是由于醫(yī)療機構(gòu)、參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫(yī)生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫(yī)生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫(yī)生的建議來進行治療。而醫(yī)生則可以利用自己的信息優(yōu)勢誘導(dǎo)病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫(yī)療保險機構(gòu)充分了解，這種信息不對稱使得醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)有了騙取醫(yī)療保險基金的機會。

（二）社會醫(yī)療保險費用支付方式的弊端

我國目前正在推進由按服務(wù)項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生定期向保險機構(gòu)上報的醫(yī)療記錄，按每一個服務(wù)項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫(yī)院支付費用。由于醫(yī)院的收入同其為患者提供醫(yī)療服務(wù)的項目多少有關(guān)，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫(yī)療機構(gòu)為了獲得經(jīng)濟利益提供過度醫(yī)療的動力，使得醫(yī)療費用難以控制。而醫(yī)療保險機構(gòu)由于人力、物力、技術(shù)等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫(yī)生對患者進行誘導(dǎo)需求和過度服務(wù)的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務(wù)質(zhì)量或使醫(yī)生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫(yī)療保險道德風(fēng)險滋生的溫床。

（三）多頭管理，監(jiān)管機制反而不健全

衛(wèi)紀(jì)委、物價局等政府職能部門都對醫(yī)療機構(gòu)有一定的監(jiān)管權(quán)力，但多頭監(jiān)管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當(dāng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)發(fā)現(xiàn)一些違規(guī)使用醫(yī)療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規(guī)行為的處理難度，違規(guī)行為往往不了了之，監(jiān)管機構(gòu)多而不健全，醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)成本低。

三、防控醫(yī)療保險道德風(fēng)險的建議

（一）建立信譽評價和競爭機制

一般而言醫(yī)生的技術(shù)水平和行醫(yī)方式并不被病人所熟知，普通醫(yī)生依靠大醫(yī)院的聲譽獲得患者的信任。當(dāng)醫(yī)生為了追求自身利益而做出有道德風(fēng)險的行為時，醫(yī)生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫(yī)生發(fā)生道德風(fēng)險的可能性，因此可以建立對大醫(yī)院和醫(yī)生的信譽評價體系，在政府官方網(wǎng)站上設(shè)立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫(yī)療保險機構(gòu)的網(wǎng)站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)情況進行評價。社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)也要定期或者不定期對一些醫(yī)院進行檢查，在網(wǎng)站上公布檢查結(jié)果。評價結(jié)果應(yīng)對外公布，讓醫(yī)療機構(gòu)之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險的定點單位，讓醫(yī)院之間形成競爭。

（二）加大政府投入確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性

價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術(shù)上能夠?qū)崿F(xiàn)排他的公共物品或服務(wù)。這類物品或服務(wù)的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫(yī)院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫(yī)院就醫(yī)，另一方面由于醫(yī)院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫(yī)院的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)可以在價格上實現(xiàn)排他，但其生產(chǎn)或消費會產(chǎn)生外部性，而且是正的外部效應(yīng)。如果通過市場由私人部門生產(chǎn)這種公共物品，需要由政府對其產(chǎn)生的外部正效應(yīng)進行補貼，不然會出現(xiàn)供應(yīng)不足的情況。因為醫(yī)療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫(yī)療資源進行配置，需要政府加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，通過這一舉措來確保醫(yī)療機構(gòu)的公益性。

（三）加大對醫(yī)保賬戶監(jiān)管力度

加強對醫(yī)保卡的管理，尤其是加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管。對于識別出的醫(yī)保費用支出不正常的醫(yī)保卡一查到底。明確管理政府各部門的監(jiān)管職責(zé)，建立各部門的聯(lián)動機制，當(dāng)出現(xiàn)問題時，各部門應(yīng)相互配合。由于醫(yī)療知識具有很強的專業(yè)性，使得醫(yī)療保險機構(gòu)無法從根本上知道醫(yī)療機構(gòu)和患者的真實情況，因此要努力完善社會醫(yī)療保險機構(gòu)監(jiān)管人員的隊伍建設(shè)。培養(yǎng)既具有醫(yī)療保險專業(yè)知識又具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的復(fù)合型管理人才。借鑒新加坡的經(jīng)驗，醫(yī)療保險機構(gòu)可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)對個人賬戶進行直接管理。同時為了增強管理個人賬戶的靈活性，可以對個人賬戶消費金額設(shè)置封頂線。

作者：路璐 單位：石家莊市公路管理處

社會醫(yī)療保險論文:社會保險法醫(yī)療保險論文

1我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展歷程

1.1傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度初步建立

1949—1978年這一時期的醫(yī)療保險制度與我國當(dāng)時的基本國情是相適應(yīng)的，是在社會成員不同分類基礎(chǔ)上建立起來的，主要由勞動醫(yī)療保險制度、公費醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三部分組成，制度層面初步實現(xiàn)了醫(yī)療保險的全民覆蓋。與之相應(yīng)，勞動醫(yī)療保險制度確立的法律依據(jù)是1951年頒布的第一部行政法規(guī)《勞動保險條例》，公費醫(yī)療制度在政務(wù)院1952年頒布的《公費醫(yī)療預(yù)防措施的指示》中得到體現(xiàn)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則于1978年在《憲法》中以最高法的形式在法律層面獲得認(rèn)可，這些法律法規(guī)共同構(gòu)成了我國建設(shè)醫(yī)療保險法律體系的基礎(chǔ)。

1.2社會醫(yī)療保險制度探索階段

1979—1992年伴隨著我國市場經(jīng)濟體制的確立和改革開放的開始，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度的弊端逐漸顯現(xiàn)。在西方國家社會保險制度成功實踐的影響下，我國開始了與市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的以控制醫(yī)藥費用為核心的改革和社會醫(yī)療保險模式的探索。與此同時，我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)也進入了探索階段，相關(guān)部門出臺了《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》、《試行職工大病統(tǒng)籌的意見》等部門規(guī)章，為社會醫(yī)療保險模式和醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的探索提供法律依據(jù)。

1.3“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保險制度改革試點

1993—1997年以建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保險制度為指導(dǎo)，我國開始探索建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險制度，1994年國務(wù)院批準(zhǔn)下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，明確了逐步建立覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者的“統(tǒng)賬結(jié)合”社會醫(yī)療保險制度的改革目標(biāo)，加快建立由政府、用人單位和員工三方共同負(fù)擔(dān)的籌集機制、運行機制，指明了我國制定醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的方向，進而推動我國醫(yī)療保險法律體系的改革與發(fā)展。

1.4基本醫(yī)療保險制度形成階段

1998—2009年這一階段初步形成了基本醫(yī)療保險制度的“三支柱”體系，主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度組成。1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》實施，標(biāo)志著“統(tǒng)賬結(jié)合”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在我國正式確立;2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》正式，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度試點在全國范圍內(nèi)展開;2007年，《開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》正式印發(fā)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作逐漸開展。這些行政法規(guī)、部門規(guī)章的相繼出臺，極大地豐富了我國醫(yī)療保險法律體系的內(nèi)容。

1.5醫(yī)療保險制度法制化新階段

2010年至今2010年，我國頒布了社會保險領(lǐng)域的第一部法律《社會保險法》，首次以法律的形式確立了我國基本醫(yī)療保險的地位，在我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)進程中具有里程碑意義，既是對我國醫(yī)療保險法律體系不斷探索改革所取得成果的肯定，也開啟了我國醫(yī)療保險法制化建設(shè)的新紀(jì)元。綜上所述，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和發(fā)展，我國醫(yī)療保險法律體系也在不斷地健全和完善，其具體過程及已取得成就如表1所示。

2我國醫(yī)療保險法律體系存在的問題

通過上述研究發(fā)現(xiàn)，過去幾十年，我國在完善醫(yī)療保險法律體系方面不斷進行探索和完善，并取得了一定成就。但是就自身內(nèi)容、滿足發(fā)展需求等方面而言，我國醫(yī)療保險法律體系還存在著許多問題，本文主要從立法、執(zhí)法和司法三個方面進行分析。

2.1立法方面

2.1.1我國醫(yī)療保險法律立法滯后、層次較低當(dāng)前，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度是以國家有關(guān)政策為支撐的，相關(guān)法律立法滯后、層次較低，嚴(yán)重制約了我國醫(yī)療保險法律體系的發(fā)展。醫(yī)療保險立法滯后主要表現(xiàn)在兩個方面:一是與國外已經(jīng)制定醫(yī)療保險單項法律的發(fā)達國家相比，我國立法工作相對滯后。目前，在《社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中，對醫(yī)療保險相關(guān)的參保人員、待遇享受條件、支付范圍和經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)等內(nèi)容進行了原則上的規(guī)定，并未具體細化。雖然這是我國第一次以法律形式明確醫(yī)療保險地位，但并未針對醫(yī)療保險制定單項法律。二是醫(yī)療保險法律制度體系的制定仍然滯后于我國醫(yī)療保險的發(fā)展需求和實踐。現(xiàn)階段，受地域差異大、統(tǒng)籌難度大等因素影響，我國醫(yī)療保險立法層次較低，主要表現(xiàn)在立法主體和形式兩方面，我國現(xiàn)行醫(yī)療保險立法多是以國家法律指導(dǎo)下的地方行政立法為主，立法主體以省、市級的地方政府為主，如北京、上海、廣州等地方政府積極探索醫(yī)療保險立法工作，內(nèi)容大多集中在結(jié)合地方實際的醫(yī)療保險實施方面，專項立法相對較少，只有上海出臺了關(guān)于醫(yī)療保險監(jiān)督管理的專項規(guī)定《上海基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案)》。而形式多以暫行規(guī)定、試行辦法、意見和條例等為主，法律范圍和影響力有限，缺乏權(quán)威性和穩(wěn)定性。2.1.2我國醫(yī)療保險法律尚不完善和健全醫(yī)療保險運行過程主要由基金籌集、基金運營管理和待遇支付等環(huán)節(jié)組成，整個過程中醫(yī)療保險管理機構(gòu)、用人單位、參保人和醫(yī)療機構(gòu)之間存在著復(fù)雜的利益關(guān)系，這對相關(guān)法律規(guī)范的制定與完善提出了要求。然而，就我國醫(yī)療保險法律體系建設(shè)而言，系統(tǒng)性和整體性欠缺。不同醫(yī)療保險制度之間和異地醫(yī)療保險制度之間存在無法銜接現(xiàn)象。具體到進城務(wù)工人員來講，進城務(wù)工前參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，進城務(wù)工后參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，這兩種醫(yī)療保險制度在銜接問題上缺乏相關(guān)法律法規(guī)依據(jù)。由于務(wù)工人員存在較強流動性，變換工作地點前后所參加的兩種醫(yī)療保險制度之間也存在無法銜接問題。此外，目前依然缺乏保障各環(huán)節(jié)有序運轉(zhuǎn)的專項法律規(guī)范，在醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移接續(xù)和使用監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等核心問題上缺乏法律條文的支持。

2.2執(zhí)法方面

與時俱進的立法進程、完善健全的法律體系是執(zhí)法行政的前提和基礎(chǔ)，但是對于廣大醫(yī)療保險參保者來講，法律的如實貫徹實施更為重要。近年來，隨著醫(yī)療保險問題的逐漸暴露，相關(guān)部門也在不斷提高對嚴(yán)格執(zhí)法重要性的認(rèn)識，不斷提高執(zhí)法合法性和改善執(zhí)法行為。然而，受執(zhí)法體系不夠健全、執(zhí)法人員認(rèn)識不到位等諸多因素影響，我國在實際執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)法律的過程中依然存在一些問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面:2.2.1醫(yī)療保險執(zhí)法主體之間協(xié)調(diào)性欠缺醫(yī)療保險執(zhí)法是一項通過眾多執(zhí)法主體互相合作、相互協(xié)調(diào)共同推動醫(yī)療保險法律貫徹落實的系統(tǒng)性活動。雖然我國已經(jīng)初步形成了以醫(yī)療保險基金管理中心等相關(guān)部門為核心的執(zhí)法主體隊伍，但是，在既有利益關(guān)系的束縛下，執(zhí)法主體之間缺乏協(xié)調(diào)性，多部門管理相互掣肘。如面對醫(yī)患合謀騙保、“倒藥”等違法行為，醫(yī)保基金管理中心、衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)管部門未能夠統(tǒng)一響應(yīng)、相互合作、建立聯(lián)動機制予以制約。2.2.2醫(yī)療保險執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域執(zhí)法的具體實踐中，受執(zhí)法人員個人主觀意志和客觀因素影響，執(zhí)法程序規(guī)范化程度較低。這集中體現(xiàn)在是否遵守法定程序和法定時間兩方面:一方面經(jīng)常出現(xiàn)簡化、更改醫(yī)保費用報銷程序等自行修改法定程序的行為;另一方面往往存在拖延參保人員依法按時享受醫(yī)保基金待遇的現(xiàn)象。如在關(guān)于天津市糖尿病按人頭付費制度實施效果評估的調(diào)研中，患者普遍反映醫(yī)療保險報銷時間長短不一、整體較慢，一般需要花費3～4個月時間。醫(yī)療保險執(zhí)法過程中的不規(guī)范行為將會影響參保人員公平享受公正待遇，會使醫(yī)療保險相關(guān)法律的權(quán)威性受到質(zhì)疑。2.2.3醫(yī)療保險基金使用缺乏有效監(jiān)管醫(yī)療保險基金監(jiān)管是保障醫(yī)療保險依法落實的必要途徑，對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度大小及有效性直接影響醫(yī)保基金功能發(fā)揮。當(dāng)前，醫(yī)保基金缺乏有效監(jiān)管是醫(yī)療保險基金管理領(lǐng)域的核心問題，主要表現(xiàn)為醫(yī)保基金欺詐行為頻頻發(fā)生，如患者騙保、醫(yī)患合謀騙保等行為在全國各地時有發(fā)生①。醫(yī)保基金監(jiān)管缺失將造成大量基金的浪費，同時也會損害參保人的利益。

2.3司法方面

近年來，隨著醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛等熱點問題逐漸凸顯，司法機關(guān)如何處理這些問題、保障受害者利益受到了公眾密切關(guān)注。然而，在我國醫(yī)療保險法律體系的實踐中，司法救濟難以使得參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益得到充分維護，針對醫(yī)療保險執(zhí)法行為的行政救濟程序不能完全達到解決醫(yī)療保險相關(guān)糾紛的目的。在我國醫(yī)療保險領(lǐng)域的現(xiàn)有司法救濟中，行政救濟占據(jù)了主導(dǎo)地位，而行政救濟的核心在于審查醫(yī)療保險執(zhí)法行為的合法性，反而忽視了對參保人員醫(yī)療保險權(quán)益的關(guān)注，即醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療需求是否得到滿足并未成為我國現(xiàn)有司法體系所要解決的主要問題，偏離了醫(yī)療保險司法救濟的初衷。

3完善我國醫(yī)療保險法律體系的對策建議

3.1增強醫(yī)療保險制度作用對象的自我約束

參保患者和醫(yī)護人員作為醫(yī)療保險的重要參與者，作為醫(yī)療保險依法行政的對象，其自身法律素養(yǎng)和職業(yè)道德水平的高低對于我國醫(yī)療保險法律體系的建設(shè)和完善具有重要影響作用。對于參保患者，應(yīng)該建立宣傳機制，加強醫(yī)療保險制度及其相關(guān)法律的講解和宣傳，引導(dǎo)參保患者正確理解制度內(nèi)容并充分認(rèn)識其重要性，提高參保患者的法律意識，使其自覺避免騙保等行為。對于醫(yī)護人員，要加強職業(yè)道德教育，使其主動杜絕違規(guī)行為發(fā)生。

3.2加快推進醫(yī)療保險立法工作

從醫(yī)療保險法律體系構(gòu)成內(nèi)容上來講，要加快推進單項法、相關(guān)專項法的立法工作。《社會保險法》的頒布實施意味著我國社會保障立法向前邁出了一大步，但是其中關(guān)于醫(yī)療保險的規(guī)定賦予了執(zhí)法者更多的自由裁量權(quán)，對醫(yī)療保險法律制度具體實踐的指導(dǎo)作用比較有限。因此，要推進立法細化工作，豐富、完善醫(yī)療保險法律體系，在《社會保險法》的指導(dǎo)下，加快推進醫(yī)療保險領(lǐng)域各單項法、專項法的立法進程，盡快建立確定醫(yī)療保險法律地位的《醫(yī)療保險法》，建立用以規(guī)范醫(yī)療保險各個環(huán)節(jié)的專項法律，如《醫(yī)療保險基金管理法》、《醫(yī)療保險監(jiān)管法》等。同時，就城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接和醫(yī)療費用異地結(jié)算等醫(yī)療保險的核心關(guān)鍵問題，要在《醫(yī)療保險法》的指導(dǎo)下，制定與其相適應(yīng)的配套實施制度。

3.3嚴(yán)格醫(yī)療保險執(zhí)法工作

3.3.1整合部門資源，建立協(xié)同合作的執(zhí)法體系由于醫(yī)療保險的執(zhí)法活動是一個眾多環(huán)節(jié)組成的綜合性過程，必然會涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生、財政審計等其他執(zhí)法部門。因此，要以醫(yī)療保險基金為核心建立執(zhí)法部門協(xié)同合作體系。首先，要合理劃分職責(zé)、界定權(quán)力邊界，形成權(quán)力清單，各地方要以醫(yī)療保險管理機構(gòu)(城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合)為核心，整合醫(yī)療保險基金管理中心、衛(wèi)生監(jiān)督局和財政局等相關(guān)部門建成協(xié)同執(zhí)法隊伍。其中，人力資源和社會保障局和衛(wèi)生計生委作為醫(yī)療保險的主管機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)部署、協(xié)調(diào)和監(jiān)管其他部門依法開展工作，醫(yī)療保險基金管理中心作為醫(yī)保基金的直接管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的報銷審核和待遇支付，衛(wèi)生監(jiān)督局主要負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)及其人員的行為進行監(jiān)督和管理，財政局則負(fù)責(zé)醫(yī)保基金收支的監(jiān)管工作。其次，要借助大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等先進技術(shù)，搭建醫(yī)療保險運行信息共享平臺，在執(zhí)法部門之間實現(xiàn)信息實時動態(tài)傳輸，為多部門協(xié)同合作提供前提。最后，建立執(zhí)法協(xié)作制度，在執(zhí)法部門之間建立長期有效的協(xié)同關(guān)系。3.3.2轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念完善相關(guān)配套制度針對上述醫(yī)保基金監(jiān)管方面的問題，轉(zhuǎn)變依法監(jiān)管理念，由制止性措施主導(dǎo)的事后監(jiān)管向預(yù)防性策略為主的事前監(jiān)管轉(zhuǎn)型，通過相關(guān)制度建設(shè)與完善等措施，促使參保患者、醫(yī)護人員等由被動監(jiān)管向主動約束轉(zhuǎn)變。以社會信用體系建設(shè)為依托，建立參保患者個人信用體系，并將其納入到醫(yī)保基金監(jiān)管中，建立醫(yī)療保險基金實時監(jiān)控系統(tǒng)，探索建立與個人信用相掛鉤的醫(yī)保基金分配使用機制，加強對參保患者的行為約束，提高基金使用效率;為規(guī)范醫(yī)護人員行醫(yī)行為，與衛(wèi)生部門通力合作，探索建立部門之間的協(xié)同監(jiān)管機制，開發(fā)或融合醫(yī)保基金管理與醫(yī)護人員管理的綜合系統(tǒng)，將醫(yī)保基金分配使用與醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格、個人職業(yè)發(fā)展相掛鉤。同時，相應(yīng)建立配套懲處制度，加大對違規(guī)醫(yī)護人員的懲罰、處理力度。

3.4明確并公開醫(yī)療保險司法工作

醫(yī)療保險領(lǐng)域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進入司法程序，只有醫(yī)療保險理賠糾紛、醫(yī)療保險勞動糾紛等爭議才屬于其司法工作的內(nèi)容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對醫(yī)療保險行政行為的合法性進行審查，如醫(yī)保基金管理中心辦理醫(yī)療報銷的程序、用人單位是否按照規(guī)定為員工按時交納醫(yī)療保險等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，要建立由參保人員、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)和法院等多方參與組成的醫(yī)療保險糾紛機制，以確保參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益得到滿足。此外，監(jiān)督是實現(xiàn)醫(yī)療保險司法工作公開的有效手段，而健全的監(jiān)督機制和豐富的監(jiān)督渠道是實現(xiàn)有效司法監(jiān)督的重要前提和基礎(chǔ)。因此，要完善新聞媒體的監(jiān)督機制，擴大監(jiān)督主體范圍，拓展參與監(jiān)督渠道。首先要繼續(xù)完善新聞媒體監(jiān)督機制，合理規(guī)范新聞媒體的監(jiān)督行為。其次，要提高社會力量參與司法監(jiān)督的意識和積極性，加強社會監(jiān)督。最后，要通過建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺等舉措，廣泛拓展監(jiān)督渠道，為社會監(jiān)督提供便利條件。

作者：張再生 李亞男 單位：天津大學(xué)管理與經(jīng)濟學(xué)部

社會醫(yī)療保險論文:社會基本醫(yī)療保險論文

1一般情況

本次調(diào)研共發(fā)放問卷1000份，回收942份，有效問卷878份，問卷有效回收率為87.8%，有效率為93.4%。其中，男57.41%，女42.59%；20歲以下6.83%，21~30歲37.81%，31~40歲33.03%，41~50歲11.39%，51~60歲6.83%，61歲以上4.11%；在學(xué)歷分類中，本科、大專和高中學(xué)歷比例較大，分別為37.36%、24.15%和15.72%；在職業(yè)分類中，在職人員87.47%，企業(yè)職員比例最大，占33.33%；月收入主要集中在2500~4500元之間，占54.67%。

2對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意情況

2.1居民對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意情況的基本概述

采用“李克特量表”法，針對社會基本醫(yī)療保險制度的保障情況、醫(yī)療保障水平、相關(guān)手續(xù)辦理難易程度、政策實施情況、是否有必要購買商業(yè)醫(yī)療保險這5個條目進行調(diào)查。每一陳述均為一條正面陳述，例如“參加醫(yī)保后，您認(rèn)為自身的醫(yī)療保障水平有了明顯提高”，每一陳述均有"非常同意"、"同意"、"不一定"、"不同意"、"非常不同意"這5種答案，分別記為5分、4分、3分、2分和1分，每個被調(diào)查者的滿意度總分即為各道題的回答所得分?jǐn)?shù)的加和，故滿意度得分的總分為25分[4]。本次調(diào)研，社會基本醫(yī)療保險滿意度總分，均值為10.58，方差為8.76，總分分值中最大值為20，最小值為4，其分布基本成正態(tài)分布。表明被調(diào)查者的整體滿意度偏低，滿意度高和滿意度低的人分布較少，滿意度評價一般的人分布較廣泛。滿意度得分分布見圖1。

2.2居民對社會基本醫(yī)療保險制度滿意度影響因素分析

根據(jù)調(diào)研前期成果總結(jié)和相關(guān)文獻查閱，發(fā)現(xiàn)性別、學(xué)歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個因素影響滿意度評價的可能性最大，因此，本研究以這6個因素為主線試圖探索其對滿意度評價產(chǎn)生的顯著性影響。將性別、學(xué)歷、職業(yè)、年齡、月收入、參保種類這6個可能影響滿意度評價的因素進行方差（ANOVA）分析，表明男性的滿意度評價略高于女性，男性為（10.64±2.88），女性為（10.48±3.07），不同性別的應(yīng)答者對滿意度評價高低沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究生及以上學(xué)歷的應(yīng)答者滿意度最高，為（11.06±3.70），其次為本科（10.76±2.91），而大專、高中及其以下學(xué)歷者滿意度均分差不多，不同學(xué)歷的應(yīng)答者滿意度評價高低具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在職業(yè)分類方面，從事醫(yī)療工作方面的應(yīng)答人員滿意度最高，為（12.13±3.93），其次是學(xué)生為（11.18±3.59）、教師為（10.81±3.90）以及企業(yè)員工為（10.63±2.93），不同職業(yè)的應(yīng)答者滿意度評價高低沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在年齡分類上，滿意度評價高低依次為21~30歲為（10.97±3.17）、31~40歲為（10.81±2.77）、20歲以下為（10.40±2.69）、41~50歲為（9.98±2.65）、51~60歲為（9.40±3.19）、60歲以上為（8.94±2.29），不同年齡的應(yīng)答者滿意度評價高低也沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；在收入方面，收入7001元以上者的滿意度最高，為（14.76±2.36），且明顯呈現(xiàn)收入越高，滿意度評價越高的趨勢，不同收入的應(yīng)答者滿意度評價高低有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，學(xué)歷、月收入與滿意度評價有顯著的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，而性別、職業(yè)、年齡則沒有顯著統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.3居民對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知度與滿意度相關(guān)性分析

據(jù)相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)上述6種因素在影響認(rèn)知度高低的同時，也在一定程度上影響滿意度評價，為此，我們從認(rèn)知度和滿意度的關(guān)系直接出發(fā)，尋找兩者之間的關(guān)聯(lián)，試圖總結(jié)出提高社會基本醫(yī)療保險制度滿意度的方法。

2.3.1居民對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知度概況

對調(diào)研對象的社會基本醫(yī)療保險制度認(rèn)知情況進行評價。從社會基本醫(yī)療保險的分類、參保對象、參保條件、賬戶管理等方面，出8道客觀題并進行計分，每題選對得1分，選錯或不選不得分[5]。結(jié)果顯示，調(diào)研對象對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知度評分均值5.03，方差1.34，最小值2（代表答對2題），最大值8（代表答對8題），級差為6。具體分布見圖2。

2.3.2認(rèn)知度與滿意度的相關(guān)性分析

通過簡單線性回歸分析，被調(diào)查對象對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知度與滿意度呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知度的回歸系數(shù)為0.51（95%CI：0.31，0.71），P值0.000，具有顯著性。說明被調(diào)查對象的認(rèn)知度與滿意度呈正向相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知度越高，滿意度評價越高。

3討論與建議

3.1提高普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知度

可以有效提高滿意度評價普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度的認(rèn)知狀況影響了其滿意度評價。社會基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系中的重要組成部分，關(guān)系到每個人的切身利益，在保障人民基本生活方面扮演著重要的角色。該政策的實施不僅體現(xiàn)了政府的人文關(guān)懷，同時還標(biāo)志著社會文明的進步。參保人的評價關(guān)系著保障體系的改進與完善，滿意度的提升不僅意味著人們生活的更加舒適，而且更加代表著整個國家的和諧與發(fā)展。為了提高滿意度評價，可著手從提高認(rèn)知度開始做起。根據(jù)本次調(diào)查研究，學(xué)歷與認(rèn)知度有著顯著關(guān)聯(lián)，即學(xué)歷越高對社會基本醫(yī)療保險制度了解得越多。這表明，學(xué)歷越高的群體往往在社會基本醫(yī)療保險制度實施較為清晰的企、事業(yè)單位工作。而認(rèn)知度較低的初、高中文化水平人群，多為自由職業(yè)者、農(nóng)民、外來務(wù)工人員以及個體經(jīng)營者，他們了解醫(yī)保政策的渠道更為狹窄[6]，一旦遇到醫(yī)保報銷問題便顯得手足無措。為此，相關(guān)部門應(yīng)該著重關(guān)注這類人群，整體提高人民群眾的認(rèn)知水平，從而進一步提高普通群眾對國家政策實施的滿意度評價和支持程度。

3.2重視公眾對社會基本醫(yī)療保險制度的滿意度評價

本次調(diào)查研究表明，普通市民對社會基本醫(yī)療保險制度滿意度偏低。在上述5個因素中，受教育程度和月收入與滿意度評價顯著相關(guān)，且收入越高的群體滿意度評價越高。從收入這一方面可以看出，參保人對個人費用負(fù)擔(dān)部分比較敏感，尤其是當(dāng)需要購買一些價格昂貴且不在醫(yī)保報銷范圍里的藥品、醫(yī)療器械時，基本醫(yī)療保險這部分的低滿意度評價較為明顯。除此之外，通過問卷反饋以及走訪調(diào)研，可以看出，普通參保人對繁瑣的報銷過程以及服務(wù)人員的態(tài)度有著一定的看法[7]。由此可以看出，要提高市民對政策的滿意度，相關(guān)部門不僅要擴大醫(yī)保范圍，還要簡化報銷過程，提高服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)并規(guī)范其工作態(tài)度。只有參保人的滿意度提高，對所涉及的保障自身權(quán)益的政策產(chǎn)生足夠的關(guān)注度，社會基本醫(yī)療保險制度存在的不足和問題才會不斷被發(fā)現(xiàn)并改進完善，國家醫(yī)療保障體系才會更加全面完善，社會和諧文明才會更加穩(wěn)定提高。

3.3對“先看病后付費”新診療模式的探討

在本次的調(diào)查問卷后設(shè)置了一個對“先看病后付費”診療模式的開放性問題討論，大多數(shù)人對新模式持嘗試并支持的態(tài)度。“先看病后付費”模式為患者可在看病前預(yù)存一定的資金，當(dāng)看病結(jié)束后一次性劃清，有效減少看病排隊慢、延誤治療有效期等問題[8]。但因為國家對醫(yī)院的資金投入有限、患者的信譽問題尚需考證、新模式的展開需要與信用卡等多方面進行掛鉤以及其他資源的整合等一系列問題，使得“先看病后付費”診療模式目前只能應(yīng)用于個別醫(yī)院，而無法全面推廣。但同時，新診療模式的出現(xiàn)意味著發(fā)展推進的無限可能，開展新模式不可操之過急。它的發(fā)展應(yīng)與我國的社會發(fā)展緊密聯(lián)系起來，保障廣大群眾的切身利益是當(dāng)務(wù)之急。相關(guān)部門應(yīng)盡快完善醫(yī)療保險制度，提高群眾的滿意度，從而進一步解決存在的問題和不足，為新政策的施行創(chuàng)造更加便利的條件，更好地造福于廣大群眾。

作者：楊海躍 閆巖 梁安琪 高獻寶 格桑 茅寧瑩 單位：中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院