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循證醫學在骨科臨床教學中的應用:PBL教學模式在骨科臨床教學中的實踐與體會

摘要：通過PBL教學模式與傳統教學模式（LBL）在骨科臨床教學中的對比研究， PBL教學法有利于提高學生學習的主動性，加強培養臨床思維能力，增強課程知識點創新性，促進多學科協作性，對臨床病例認識全面性及深入性等優點，PBL教學法應用于骨科臨床教學具有可行性，值得醫學教學推廣及探討。

關鍵詞：PBL教學模式；骨科；臨床教學

PBL（Problem-based learning）教學模式是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，以學生的主動學習為主， 教師起引導作用的新型教學模式。PBL教學模式起源于20世紀20年代，美國醫學院校由于醫學和醫學相關知識的不斷豐富增多，學生負荷不斷加重，要求掌握的理論知識多，然而醫學教學過程中卻忽視實踐能力、臨床思維能力、醫德醫風等方面的培養，針對當時醫學教學中存在的偏差和危機，提出對醫學教學模式改革[1]。1969年，美國神經病學Barrows教授以信息加工心理學和認知心理學為基礎，根據建構主義學習理論的"情境"、"協作"、"會話"和"意義建構"學習環境中的4大要素，創立了PBL教學模式[2]。是近年來國際上很受歡迎的一種教學模式，也是目前國外醫學院校的主流教學模式之一[3]。 如今，PBL教學模式也將成為我國醫學教育改革發展的方向之一，當前面臨著諸多困難，需結合目前醫學教育實際及各院校教學環境而探索出行之而有效的教學法。

骨科學是一門綜合性很強的學科，專門研究骨骼肌肉系統的解剖、病理與生理、生物力學、影像學及治療方式， 牽涉知識面龐大且廣，要求掌握的內容多，伴隨醫學高速發展 目前骨科領域新理論、新技術以及新內固定材料亦得到迅速發展，對骨科醫師的綜合能力要求更高，因此， 如何在目前新形勢下提高骨科臨床教學質量， 為培養未來的綜合能力更強的骨科醫生奠定基礎，是我們醫學院校當今面臨的迫切需要解決的新課題。所以，我們通過改革現行的骨科臨床教學模式，采用PBL教學模式，現將所得的心得體會與大家分享學習。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機從2010級5年制臨床醫學系學生中抽取64例學生，隨機分為兩組，每組32例，分成常規組和實驗組，常規組教學采用： 采用傳統教學，即以教師講解為主。實驗組：采用PBL教學法。教師團隊由2位副教授或高年資講師組成（均從事骨科專業），授課內容為：根據第八版陳孝平主編《外科學》骨科章節教學大綱要求掌握的內容，在進入臨床見習之前學生先要完成骨科這章的理論學習。

1.2方法 常規組采取傳統教學模式，即"傳授知識-接受知識"單向"灌輸式"教學法[4]，以老師講解為主，教學過程：首先帶教老師梳理提綱，并指出骨科這章節重點、疑難點及要求掌握的內容，待理論課授完后，學生到醫院在帶習老師的指導下進行骨科臨床見習，每組8例學生。第一步：學生先病史采集、查體、閱片、輔助檢查；第二步：在臨床帶教老師帶領下，匯報病史、診斷、治療方案（其他學生可以補充及提出自己的觀點）。帶教老師對學生的問題指出不足及對該疾病更深層次講解，歸納總結。實驗組采用PBL教學法。教學步驟：第一步：帶教老師縱觀整章節選取典型的具有代表性的骨科臨床病例， 每個病例均由發病機制（或受傷機制）、臨床表現、影像學表現、臨床化驗檢查、診斷及鑒別診斷、治療方案等組成，并對這類疾病做解剖學、組織學、病理生理學等相關方面的知識拓展。第二步：帶教老師一般在課前至少5～7d給出PBL教學案例，讓學生有充足的時間去準備本章節的內容及查閱相關資料及國內外文獻。第三步：每小組到骨科病房采集病史（病例由帶教老師事先已安排選定的）、查體、閱影像學資料。第四步：實施PBL教學法，專門的PBL教師，首先由小組一名學生匯報病史、查體、輔助檢查。組織討論：從疾病的發病機制（或受傷機制）、臨床表現、體征、影像學表現，診斷和鑒別診斷及治療方案，評價手術風險及預后可能情況。小組成員圍繞疾病的發生、發展進行思考、分析、推理；帶教老師這時起導向作用，引導學生向預定的教學目標進行及向這方面疾病的知識更深層次拓展。第五步：由學生自己總結該疾病的重點及難點，老師可以給以適當的補充及糾正。

1.3評價指標 骨科這章教學全部完后，根據教學大綱內容，對兩組學生同時進行綜合能力考核，考核內容包括：骨科基礎理論知識和骨科臨床病案分析兩個方面，從疾病相關理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、影像學資料簡單分析、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇等方面對學生進行測試， 并與以往傳統教學模式下及學員的考試成績作比較并進行統計學分析。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0進行數據統計分析， 計量資料采用（x±s）標準差表示， 組間比較采用t檢驗， 檢驗水準為以P

兩組教學模式考試成績比較，在專業實踐能力測試成績這兩方面比較差異無統計學意義（P>0.05），但在骨科基礎理論知識成績方面，常規組明顯好于實驗組（P

2討論

當今醫學骨科知識量的成倍增加及知識更新周期越來越短暫，傳統的醫學教學模式已無法很好滿足臨床教學的需求，對醫學院校現有的教學模式提出挑戰[5]，如何提高臨床骨科教學質量，為此我院將PBL教學模式應用到骨科這章的臨床教學中，我們在運用PBL臨床教學法中所得經驗及心得體會與大家討論，PBL教學模式在骨科臨床教學中優勢主要體現在如下幾方面。①PBL教學法同傳統教學法相比，教師的角色改變，由先前的知識傳授者轉變成為學生們的引導者，但此教學模式要求帶教老師不斷學習擴大知識面，及時更新知識結構來提高教學；同時學生也盡早適應向醫生這個角色的轉換[6-8]。②增強學生在學習方面的主觀能動性[9]，提高學生臨床分析及解決問題的能力。當帶教老師給出臨床病例資料，學生根據自己現有掌握知識，查閱相關文獻資料， 實踐，去尋找解決問題的方法， 經歷這些過程來形成自己的一套正確的科學的知識體系， 增進學生的求知欲望。③PBL教學法有促于知識的系統性、連貫性[10]，同傳統臨床教學模式相比，PBL教學模式是將該類知識科學的、系統的融合在一起， 使骨科這章節的知識更加系統性和完整性， 知識掌握更加全面而深入 。④促進多學科之間的知識相互滲透[11]，例如1例女性患者由于車禍外傷導致骨盆骨折，采用PBL教學法該病例所涉及科室有：受傷機制由生物力學原理解釋，其它并發癥有：泌尿外科的膀胱尿道損傷、婦產科的子宮損傷、普外科的直腸等損傷、重癥監護科、血管外科、急癥科等相聯系，以及學生為解決這問題運用信息檢索工具及電腦知識，強度多學科的知識整合，提高學生的創新能力及思維能力。⑤加強學生之間的團結及協助能力，增強團隊意識， PBL教學法在臨床教學中以小組的形成， 要求學生之間相互溝通、合作、分工等去解決問題，但在這過程中學生可以根據所學知識表達自我，增進學習能力和競爭意識， 有效的反應自己及他人在該學科的優點及不足，相互借鑒、學習。

PBL教學模式在我國目前醫學院校正處于探索階段， 國外研究報道[12]，PBL教學模式針對已選定的教學內容可以很好地拓展且深入，但缺乏傳統教學模式的系統性、全面性。相比傳統醫學教學模式，PBL教學法是對教學模式的根本改變，是對教學方法、教學形式、教學條件、教學目標、教學理念、教材編排、考核指標等多方面的改革。雖然我們在實驗中取得一些經驗成果，但是我們在教學中并未完全放棄傳統醫學教學，而是進行有效的整合， 相互取長補短、互相融合及補充的教學模式。以近幾年我國高校擴招迅猛，師資力量不足，教學硬件無法跟上，很難滿足PBL教學模式在高等院校全面推廣，還有很多困難面臨去解決。

循證醫學在骨科臨床教學中的應用:骨科廢舊內置物結合等比例人體骨骼模型在臨床教學中的應用研究

摘要：目的 探討骨科廢舊內置物結合等比例人體骨骼模型在臨床教學中的應用研究的價值。方法 收集整理近年來我科骨折術后患者取出的廢舊內置物耗材，參照第7版外科學教材骨科部分的內容及順序分門別類，再將2012～2013年度來我科參加生產實習的臨床學生隨機選出100例，后將其隨機分成A、B兩組，A組采用改良的操作式方法教學，B組采用傳統講授式方法教學，待臨床生產實習結束后，進行技能操作測試考核，做分數統計及數據統籌分析，對比出兩種教學方法的優劣。再將改良的教學方法在經濟上與實效上的可操作性加以分析，總結出此方法的合理性及是否具有推廣可能。結果 通過對比研究應用骨科廢舊內置物結合等比例人體骨骼模型在臨床教學的A組學生無論在安裝骨科內置物所需時間以及安裝位置、螺釘長短均優于接受傳統講授式教學的B組學生。結論 在骨外科臨床教學中應用骨科廢舊內置物結合等比例人體骨骼模型的教學方法與傳統的教學方法比較大大提高了實習學生的學習興趣及實際操作能力。

關鍵詞：骨科廢舊內置物；等比例人體骨骼模型；傳統講授式教學方法

臨床實習是醫學院校學生由基礎理論學習向實際參加臨床工作過度的重要階段。實習效果的優劣將直接影響醫學人才的培養。因受到傳統講解、灌輸式教學模式的影響及骨科臨床實習學生多，適合患者少且操作資質要求高等諸多因素的制約，致使現階段骨科臨床教學絕大部分內容停留在內容講解、幻燈圖片及視頻演示層面，造成學生實際動手、親身操作環節缺失教學效果不理想。現擬用骨科二次手術取出之廢舊內置物耗材，結合等比例仿真骨骼模型，既不違反醫療操作法規，也不會因學生臨床操作真實患者失誤而引發醫療糾紛及事故，將能在最大程度上真實模擬、再現骨科內置物安裝及取出的全過程，培養學生的實際動手能力，為將來畢業順利從事骨科臨床工作奠定堅實的基礎。本科研的研究重點在于通過對臨床實習學生采用傳統講授式教學模式與改良的操作式教學模式的臨床教學效果優劣比較[1]，試圖探索出一種更能適應現代醫學模式轉變、同步工業技術革新、滿足人才培養需求的新型教學方法。通過對臨床學生分組采用兩種不同教學方法的比較研究，采集數據，分析比較出兩組學生的實際動手操作能力差異，此外還要對本科研立項預采用的改良教學方法在實際臨床教學中的可行性、規范性、經濟性、推廣性以及是否具有不良效應等方面進行進一步的研討。

1資料與方法

1.1一般資料 收集整理近年來我科骨折術后患者取出的廢舊內置物耗材參照第七版外科學教材骨科部分的內容及順序分門別類：上肢鋼板20套，下肢鋼板20套，脊柱內置物20套，等比例人體仿真骨骼模型4具。隨機選取2012～2013年度來我科參加生產實習的臨床學生100例參加教學研究測試。由5位骨科教師完成實驗測試及評估。

1.2方法 將2012～2013年度來我科參加生產實習的臨床學生隨機選出100例，后將其隨機分成A、B兩組，每組50人，A組采用改良的操作式方法教學，B組采用傳統講授式方法教學，待生產實習結束后進行技能操作測試考核。

1.3評估方法 ①分別記錄兩組學生安裝同一套上肢鋼板、下肢鋼板及脊柱內置物的時間；②采用X線透視的方法對兩組學生安裝內置物的準確程度進行評估打分，評估內容為？訩安裝位置，？訪螺釘長短。分成3個等級：優等：兩者均準確；中等：其中一項準確；差等：兩項均不準確。

1.4 統計學方法 應用SPPS13.0統計軟件進行分析，技術資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，P

2結果

通過對比研究應用骨科廢舊內置物結合等比例人體骨骼模型在臨床教學的A組學生無論在安裝骨科內置物所需時間以及安裝位置、螺釘長短均優于接受傳統講授式教學的B組學生。

2.1 A組安裝上肢內固定物平均時間為28.3 min，下肢內置物平均時間為25.5 min，脊柱內固定物平均時間為35.9 min。B組安裝上肢內固定物平均時間為41.2 min，下肢內置物平均時間為46.5 min，脊柱內固定物平均時間為52.5 min。兩組比較差異有統計學意義（P=0.012，P

2.2 A組與B組優良差分別為 A組為37、15、3，B組為5、18、27。兩組比較差異有統計意義（x=88.74，P=0.017，P

3討論

雖然當代的教學模式已逐步由傳統的灌輸式講解模式向PBL教學模式（即病案研討式）發展，很大程度上提高了臨床學生對一些常見病[2]、多發病的診療能力，但因現代工業的迅猛發展及患者對骨折后生活質量的要求不斷提高，導致骨科臨床使用的內置物，無論從材質上、品種上及安裝方法上都有了前所未有的革新，然而現行的臨床教學方法無法適應這種革新，導致臨床教學與實際工作嚴重脫節。通過改良的教學方法與傳統的教學方法對比骨科內置物的安裝無論在時間上及準確程度上均有較大程度的提高，且實驗經費較少，易于實施，但本實驗選取樣本較少，缺乏大量的樣本進行對比分析[3]，其臨床教學效果有待于進一步考證，且本實驗使用仿真人體骨骼模型，一定程度上會影響臨床學生對真實患者的人文關懷等醫學倫理學問題，其可推廣性也有待于進一步研究。

循證醫學在骨科臨床教學中的應用:護生主導式教學查房在骨科臨床教學的應用與思考

【摘要】　目的　通過護生主導式教學查房，加強護生對專科知識的了解，理論結合實踐。方法　護生針對腰椎間盤突出癥患者進行查房。結論　護生較快地對病腰椎間盤突出癥有了較全面的了解，能夠迅速轉變在臨床工作中的角色，參與者變為主導者，并融入每日的臨床護理工作中，從而提高自身的學習能動性。

【關鍵詞】

護生；教學查房；護理教學

護理臨床教學是理論結合實踐的最佳途徑。臨床教學水平的高低和帶教老師的行為習慣直接影響到護生的操作能力的提高，以至于護生的操作能力參差不齊。傳統的教學方法是以帶教老師講解為主的護理查房方法，主要是由教學組長講解骨科的常規護理和專科一般護理。護生主導式查房改變了多年以來教學模式，提高護生的主觀能動性，更有效的掌握骨科的護理知識［1］。

1　查房內容

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發病，很多患者活動不便，嚴重影響生活質量，住院時間長（腰椎手術患者平均住院天數為18　d），護理工作顯得尤為重要。由帶教組長選擇病情難易適中的患者查房。

1.1　方法

由帶教老師通知護生準備相關內容，兩周時間準備，第三周開始講解查房，包括詢問病史，收集資料，對患者進行評估目前存在的護理問題，提出護理措施，并進行指導。針對我科患者的住院時間長，健康教育及功能鍛煉的落實指導，都由護生完成，帶教老師床旁指導［2］。

查房時，護生自己主持教學查房，由低年資護士、教學副組長、教學組長、護士長參加。

1.2　查房步驟

護生小組長安排每名護生分別上報病史、主訴、既往史、過敏史、手術史等，術前檢查，了解醫生的專科檢查的目的，手術指針，向醫生了解患者的手術方式。從以下幾個方面講解：①心理護理。②術前準備。③術后指導。④術后的功能鍛煉指導。⑤術后的常見的并發癥防治的指導及出院指導。人人參與發言。針對此患者按照護理程序，對患者的出現的護理問題相關因素，護理措施共同探討，由低年資護士進行補充，帶教組長進行總結及點評，并進行考核。

2　結論

2.1　實習護生方面　實習護生能過復習專科知識和查閱相關文獻，加深了對本病的了解。人人參與護理，提高了護生的實習工作的信心，不是簡單的打針輸液測體溫等一些基礎的治療工作，并真正的深入到護理工作中去，明顯提高了護生的積極主動性，提高了教學質量和團隊協作能力，鍛煉理論聯系實踐的能力，培養運用知識、發展知識的能力及溝通能力［3］。

2.2　老師方面　護理教學查房提高了老師的歸納總結，解決問題的能力，加強了師生的溝通，融洽了師生關系。

臨床教學是培養學生進行綜合訓練的重要教學階段，是學生角色向護士角色轉變的過程，改變了傳統的傳統的灌輸式的教學模式，增強了護生的工作主動性，提高了護生分析問題和解決問題的能力［4］。教師在教學過程中應成為指導者，合作者。護生主導式護理教學查房就很好的體現了這一點。

循證醫學在骨科臨床教學中的應用:循證骨科學在骨科臨床教學中的應用分析

摘要：目的：探討循證骨科學在骨科臨床教學中的應用效果，分析其應用的注意事項。方法：將我校2010年~2011年兩屆學生分為兩組，2010年屆臨床學生采用常規教學手段學習骨科，2011屆臨床學生在骨科臨床教學中使用循證骨科學。對兩組學生進行測試，比較兩組學生的理論考試結果、病例分析測試結果及學生自主學習興趣。結果：2011年屆學生理論考試結果平均為（87.84±5.95）分，病例分析平均為（89.74±4.32）分，學生學習興趣更高，各方面測試結果均高于2010屆學生，p＜0.05，SPSS軟件統計結果顯著差異。結論:在骨科臨床教學中使用循證骨科學，能夠提高學生學習興趣，知識滲透更深，有助于提高學生的學習成績和臨床知識儲備。

關鍵詞：循證骨科學；骨科臨床教學；骨科教學；循證醫學

隨著臨床醫學觀念的不斷更新，骨科的治療理念和治療的方法也在不斷更新，因此，骨科的教學內容和教學方式也面臨著極大的挑戰。只有不斷地更新教學方法，才能符合當代臨床醫生的工作實際，培養出具有創新精神、慎獨精神、科研精神等高素質骨科醫生[1]。循證醫學是骨科學中的新觀念，其要求醫生將最佳的研究證據與醫師的臨床經驗相結合，進而做出最佳的治療方案[2]。我校在進行骨科教學中，將循證骨科學應用到其中，效果顯著，現報告如下:

1資料與方法

1.1一般資料:選擇我校2010年、2011年兩屆臨床醫學專業學生作為本次實驗的研究對象。所有學生均需要進行骨科教學。2010屆學生180名，其中男74名，女106名，學生年齡在19~25歲之間，平均（21.03±1.85）歲。2011屆學生190名，其中男80名，女110名，學生年齡在19~26歲之間，平均（21.41±1.77）歲。兩屆學生的性別、年齡和入學成績等無明顯差異，使用SPSS18.0軟件分析，兩組之間差異無統計學意義，p＞0.05，具有可比性。

1.2方法:2010屆學生采用常規教學方法，采用大課堂授課形式，結合多媒體教學、案例分析與板書教學，并加入課間實習。

2011屆學生在2010屆學生教學方法中融入循證骨科學理念。

在兩組學生課程結束后，實施理論考試和病理分析考試，滿分均為100分。并調查學生對骨科的學習興趣，10分為非常感興趣，0分為非常沒興趣，學生在0~10分之間選擇一個數字表達自己的學習興趣得分。

1.3循證骨科學的教學方法:在教學中，培養學生提出問題、尋找證據和評價分析、歸納總結，創新性地解決患者問題的能力。

首先，在教學中，提供學生完整的病例，讓學生自己通過詢問病史、查體、實驗室檢查結果等，收集患者的主要問題，取得可靠的資料，并尋找出臨床需要解決的疑難問題。病例可包括標準化病人、教師、書面材料等。

第二，組織學生檢索相關的醫學文獻，鼓勵學生在知網等資料庫中，尋找出大量相關文獻，找出與提出的臨床問題有關的資料。

第三，組織學生分析收集的資料，剔除不可靠資料。同一位患者可能同時存在有多種問題，需要將資料按照問題的主次要進行分析。

第四，指導學生進行臨床決策，從嚴格評價過的文獻中，獲取臨床可靠的，最具有應用價值的證據，使之服務臨床，輔助學生制定臨床決策。同一位病例的臨床決策可多樣，如決策制定較為困難，可再進行進一步的研究。

最后，對學生制定的決策，選出一部分由學生討論分析，并提供醫院目前針對此類疾病的治療方案，尋找不足，以提高學生的認識。

1.4數據處理:將本次實驗所得數據準確錄入SPSS18.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用（均數±標準差）表示，即（X±S），數據組間對比采用t檢驗。取95%可信區間，當p＜0.05時，為差異有統計學意義。

2結果

2011年屆學生理論考試結果平均為（87.84±5.95）分，病例分析平均為（89.74±4.32）分，學生學習興趣更高，各方面測試結果均高于2010屆學生，p＜0.05，SPSS軟件統計結果顯著差異。詳見表1。

1992年加拿大David Sackett正式提出了循證醫學，即遵循科學證據的醫學[3]。要求醫生在臨床工作中，慎重、準確和明智地應用其所能收集到的最好的證據，并結合自己的臨床經驗和知識儲備，考慮患者的實際情況和醫院，制定出最佳的治療方案。

這種理念，要求醫生在進行醫療決策時，要以客觀的結果為依據。而隨著這種理念的不斷研究和應用，其已經形成了相對固定的步驟。這種步驟的有效實施，對醫生的職業素質也有了更高的要求。

我校將循證骨科醫學應用到臨床骨科教學中，從學生抓起，將此思維模式深入到學生的學習過程中，使其在對病例進行分析時，自然而然地按照循證醫學的步驟進行，即尋找患者存在的問題-提出要解決的問題-收集資料-評價資料-實施資料-追蹤和再評價。學生能夠通過這種思維，逐漸形成自主學習、探究性學習的良好學習習慣，積累知識。

通過研究結果可看出，實施循證骨科醫學能夠提高學生的學習成績、病例分析的能力，學生學習興趣更高，與2010年屆學生比較，差異明顯，p＜0.05。但是，此教學方法由于處于實施初期，仍有一定的問題，如學校的硬件設施不足，學生的自主學習能力轉變較慢，病例采用標準化病人，缺乏全面性等，其需要學校、教師、學生等，共同努力，以更好地運用此教學理念。