序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫療考察報告范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

2005年8月27日至9月7日，我分會就科研項目《醫療保險籌資與醫療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先后拜訪了德國衛生和健康保險部，德國醫院協會、德國保險認證醫師協會、AOK保險公司以及匈牙利衛生部，了解了兩國醫療保險制度現狀，并就我國醫療保險基金征繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。

德國醫療保險制度的基本情況

德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據其工作性質和收入多少來決定：公職人員及自由職業者（包括私營業主），以及收入超過一定水平的雇員（2004年稅前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫療保險，另外還有9%的人參加了私人醫療保險。

法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，所有保險機構的平均繳納數額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員的費用。繳費基數設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，2004年調整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，2004年調整為640歐元。對符合條件并參加了法定醫療保險的雇員，其家庭成員（包括無業的配偶，未成年子女）可以一起享受醫療保險的各種待遇。

在德國醫療保險管理職權從兩個角度劃分: 執行者及分級管理。從執行者角度來說，德國的醫療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衛生和醫療保險部門，負責制定酬自己提供醫療服務的法律法規，并對醫療保險管理進行國家監督；自治管理機構為各級聯邦共同委員會、法定保險機構協會、醫院協會、保險認證醫師協會，負責具體實施各項法律規定，制定和完善醫療服務項目目錄，保險服務價格、數量和質量的協商、監管。立法者通常給予自治管理機構在法規實施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衛生及醫療保險部門對其進行監督。從分級管理角度上說，聯邦、州及區的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和目錄；各州也參與決策，并統一執行政策和主要管理制度（如醫療服務項目目錄）。

在醫療保險管理中有很多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規范，處理醫療糾紛等，為此，德國衛生與健康保險部設立了一個專門的研究機構，從事藥品經濟學、衛生經濟學等方面的研究，為處理技術性問題提供學術依據。

保險機構的競爭異常激烈，其數量由于合并而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫療保險機構，到2004年只剩下250余家，而且還在不斷減少，預計到2015年將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫療服務），保險程度（范圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫院不單獨簽訂協議，而是與醫院協會和保險認證醫師協會簽訂協議，因此在醫療服務質量上差別不大；醫療服務項目目錄涵蓋范圍很廣，因此在保險程度（范圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費根據個人收入進行計算——每個保險機構都有自己的繳費比例。

德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫生自己開設的診所。醫院則有國家、公共福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫生，也有在醫院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衛生體制也正在進行改革，允許開診所的醫生去醫院服務，醫院的醫生出門診。醫生必須在成為醫療保險認可醫師協會的成員后，才能夠救治醫保患者并得到基金支付。

德國法定醫療保險基金征繳、支付

法定醫療保險保費由雇主和雇員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業負擔，有益投資環境，增強企業國際競爭力，近幾年負擔比例有所改變，實際上雇主承擔少于雇員承擔的費用，雇主平均約為6.6%，雇員為7.4%。

醫保按照總額控制來支付門診費用：一個地區所有的門診醫生有一個總額預算，但對每個診所或醫生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付，每個醫院根據住院病例數有單獨的預算。

最初患者在看病過程中，只要在醫療服務項目目錄范圍內，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調整，德國開始嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會承擔不同程度的費用。根據藥品的單價和數量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。

2004年醫療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出占最大比例，達到36.3%，

（Mrd為十億歐元）

同世界其他發達國家一樣，德國醫療保險同樣面臨著嚴峻的挑戰，由于德國醫療保險支付范圍廣，保障范圍大，導致醫療保險費用支出缺乏控制。同時，高科技醫療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫療保險機構每年收取醫療保險費的增長速度明顯低于醫療保險支出的增長速度。1993年以前，醫院所有支出都由疾病保險機構負擔，93年以后，保險費收入增長低于支出增長，限制了醫院費用報銷的情況，醫院也開始出現赤字。

為此，德國衛生和醫療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。

退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴重的國家，老齡人口的醫療費用也占了全部醫療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數為其養老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外一半直接從養老保險金中扣除。如果原來享受醫療保險待遇的無業家庭成員，達到退休年齡后也必須要繳費才能夠繼續享受醫療保險；

加強對雇員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也同時一并計入；

適度提高籌資比例。根據醫療保險支出情況，適度調整籌資比例，最高時達到15.8%，2003年后逐步回落，目前穩定在14%；

結算方式逐步向DRGs過渡，以更科學、合理的結算方式控制醫療費用。1996年以前，保險機構與醫院按照定額結算，確定每家醫院的平均住院床日費用；1996年至2006年屬于過渡階段，75%的疾病患者采取定額結算，25%的疾病按病種付費，并輔以特殊補貼（急診或重癥的附加費用）。預計到2007-2008年將全面實施DRGs系統按病種付費。盡管病例數量增加，通過合理化改革還是取得了床位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數增加了27億（18.5%），但平均住院天數縮短了5.8天（39.5%），床位數減少了144，000張（21%）；

縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節省的費用就高達近5千萬歐元；

經過以上措施的實施，2002年以后，德國的醫療保險結余赤字情況才得以扭轉。

德國的私人醫療保險

德國私人醫療保險作為法定醫療保險的有力補充，發揮著重要的作用，保障了公職人員、私營業主和高收入人群的醫療需求。與法定醫療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。

私人醫療保險公司與法定醫療保險機構一樣，通過醫院協會與各家醫院簽訂協議。但他們不能直接介入醫生診斷過程中，為了防止醫生的過渡醫療行為，保險公司行業協會成立了監管委員會，對簽訂協議醫院的醫療行為進行監管、抽查，并對醫生進行信用評估。

由于私人醫療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業風險評估組織——RSA，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給RSA作為保險公司的風險調劑金。如果哪家私人保險公司出現風險，RSA將會動用這筆風險調劑金來支援該公司。

匈牙利醫療保險基本情況

匈牙利在1990年以前實施基本國家醫療補貼，此后開始進行醫療保險制度改革，至今已經運行15年。

匈牙利實行法定醫療保險。通過法律規定公民要參加醫療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養老保險基金和醫療保險基金。醫療保險費用作為一個特殊稅種，約占工資的11%左右，由稅務部門進行征收，然后劃撥至醫療保險管理部門。無業人員的醫療費用，由政府預算另行列支。

參保人主要分三類：

1. 正常繳納保險稅的居民

2. 除保險稅外，3. 還要購買商業保險的高收入人群

4. 不5. 繳納保險稅、由國家補貼的困難人群

目前，匈牙利醫療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫師與家庭醫生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫療。每個醫生都在衛生部和醫師協會備案。家庭醫生作為“守門人”的角色，發揮了重要作用。由家庭醫生來決定患者是否應去門診或住院。醫院由國家、地區、教會和私人性質，醫療保險根據醫院的治療水平，與醫院簽訂協議。

醫療保險對這三個層次的醫療服務，有著不同的支付手段。對于家庭醫生，按照其負責的居民數量領取費用；門診根據接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度系數，類似于點分制付費法。

匈牙利醫療保險基金征繳、支付情況

醫療保險籌資比例為15%，單位承擔11%，個人承擔4%，自由職業者參加醫療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學生以及退休人員可以免費享受醫保待遇。無業家屬由親屬代替繳費。參保患者發生在醫療保險服務項目范圍之內的就醫行為不需要承擔費用，但按照西方習俗，需要給醫務人員小費。除了正常的醫療服務報銷外，醫療保險基金還承擔以下費用：

2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；

5. 婦女懷孕期間，6. 前后半年由保險補貼個人收入的70%；

7. 婦女生育時如果已參保超過6個月，8. 等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養育補貼；

11. 參保人病退又未達到62歲退休年齡，12. 其參保費用由醫療保險承擔，13. 超過62歲后費用由養老保險部門負擔；

由于繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經無法滿足支出的需求。因此匈牙利采取了一些措施來開源節流。

1. 中央預算對醫療保險進行補貼。每年約40億福林，2. 占到醫療保險支出的25%以上；

3. 制藥企業的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度后，4. 要返還一部分收入給醫療保險基金；

建議

醫療費用的控制是一項復雜的系統工程,不僅取決于保險方、供方、需方內部及相互之間的協調,還需要來自政府的宏觀調控機制。

國內在試點和借鑒國外經驗的基礎上，于1998年開始在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,將我國的醫療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經濟運行機制之中，并且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經濟水平差距明顯等現實情況下，上述模式能在多大程度上控制醫療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫療保險基金支出的增長速度都收入高于增長速度。這是否是規律，如果是，那么目前的籌資方式將不能使醫療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑒國外的做法。

德國作為世界上發達的市場經濟國家，并有著較為完備的醫療保險體系，匈牙利醫療保險制度改革進程與我國較為接近，取得的經驗和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫療保險事業發展、完善醫療保險體制有著重要的借鑒意義：

依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫療保險制度，因此在基金征繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、征繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。

退休人員繳費。退休人員的人均醫療費用遠遠高于在職人員，且隨著社會經濟發展，生活水平提高，退休人員占全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。

國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難群體承擔責任，同時對醫療保險費用支出給予補貼。既體現了政府責任，又保證了醫療保險基金持續穩定運轉。

緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步采取更科學合理的DRGs結算辦法等，取得了較好的效果。

專設機構從事衛生經濟、藥品經濟的理論和技術研究。通過專門的研究機構評估藥品性能、價格，研究征繳和支付等問題，為政府決策部門提供強有力的理論和技術支持。

充分發揮社區醫生“守門人”的作用。充分利用衛生資源，兼顧社區和各級醫院，有效分流病人，減少患者盲目就醫和住院，同時加強了疾病預防，有效控制了費用。

鼓勵競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫療保險和私人醫療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫療保險機構搞好服務，提高效率，降低成本，促進醫療保險制度良性循環。

團長：郝春鵬（中國社會保險學會醫療保險分會 科研培訓部副主任）

團員：高光明（衛生部醫政司醫療機構管理處 副處長）

謝新兒（江西省勞動和社會保障廳 副廳長）

曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳 助理巡視員）

黃志剛（陜西省勞動和社會保障廳醫療保險處 副處長）

黃貴權（深圳市社會保險基金管理中心 副主任）

徐 瑋（杭州市醫療保險基金管理中心 副主任）

篇(2)

一、基本概況（一）*市進行鄉鎮衛生院產權制度改革的有關情況

*市地處*南部、*半島北端，是全國縣級綜合體制改革試點單位，全市現轄4個管理區、1個經濟技術開發區、27個鎮、576個行政村，總面積2732平方公里，總人口111萬。改革開放以來，*充分發揮區位優勢，以勇于實踐、敢為人先的膽識和氣魄，進行了全方位的改革，使經濟和社會事業煥發出新的生機和活力。實行綜合體制改革前，由于整個醫療衛生都是由政府包辦，機制僵化，經營管理不善，人浮于事，效率低下，有的衛生院甚至連工資都無法保證。為此，從*年開始，該市本著"提高市一級、搞活鎮一級、強化村一級"的原則，對20家鄉鎮衛生院進行了產權制度改革，改制面達70%。該市的做法是：

1、深入調查研究，堅持因院施策。改制前，該市首先進行了深入的調查研究，通過召開職工座談會、專家論證會等形式廣泛征求意見，摸清底數，掌握實情，制訂詳細的實施方案，并公布于眾。在改制過程中，由市資產評估事務所對衛生院進行清產核資與資產評估，對購買者進行資質和能力審查，確保改制的順利進行。在改制形式上，該市堅持因地制宜、因院施策，改制的20家醫療單位，競價出售12家，定向出售7家，兼并1家。

2、采取多種方式，妥善安置人員。該市對改制前已退休的職工主要采取三種安置方法：一是鎮政府用原衛生院事業費繼續支付其退休費用；二是衛生院及退休職工共同投保，參加社會養老保險；三是在退休職工自愿申請的情況下，發放一次性安置費。對在職職工的安置采取雙向選擇的方式：一是繼續在醫院工作；二是自己開診所；三是自謀職業。醫院改制后，有關善后工作及債權債務由所在鎮政府統一處理。出售衛生院所得資金主要用于職工安置、為職工交納養老保險、支付退休費和償還衛生院所欠債務。

3、組建管理機構，實行醫防分設。在鄉鎮衛生院改制前，該市就實行了醫防分離，鎮政府成立了衛生管理辦公室，負責管理原來由醫療單位代管的各鎮預防保健，理順了農村預防保健的管理體制。

4、切實采取措施，強化管理服務。在領導關系上，該市要求改制后的衛生院必須接受當地黨委、政府的領導，服從市衛生行政部門的監督管理和業務指導；醫院的院長、副院長必須同當地政府和市衛生局協商后任命，報衛生局備案。在服務功能上，要求改制后的衛生院承擔支援農村、指導基層醫療衛生工作等任務，在發生重大災害、事故、疾病流行或其他意外情況時必須服從衛生行政部門的調遣。在人員使用上，要求不得使用非衛生技術人員從事衛生技術工作，外聘衛生技術人員必須具備中級以上職稱。在醫院基本醫療保證上，要求按等級醫院基本標準設置科室和人員。同時，該市衛生局還成立了衛生執法大隊，對全市的醫療市場進行集中管理，發現問題及時查處，問題嚴重的吊銷營業執照，真正做到了從"辦醫"向"管醫"的轉變。

經過改制，該市衛生事業得到了長足的發展，取得了明顯的成效，具體體現在以下五個方面：

一是衛生事業的社會化投入明顯增加。據統計，改制前三年，20所衛生院的專項投資不足100萬元，改制后僅一年，經營者就投入923.5萬元，是改制前三年的9倍多。截止到*年末，20所衛生院固定資產總額為2739萬元，比改制前的622萬元增加了2117萬元，增幅達340%。二是衛生技術人員素質明顯增強。*年底，20所衛生院具有中高級技術職稱的人才達87人，比改制前增加了60人。新引進的高中級人才主要來自鞍山和沈陽市的大醫院。在引進人才的同時，為增強衛生院發展后勁，投資者還注重培養人才，有的送到醫學院深造，有的送到上級醫院進修。

三是醫療條件明顯改善。改制前20所衛生院基本上是大內科，外科只搞處置、縫合，不開展手術。其中，15所衛生院沒有搶救室，也沒有必要的搶救器材。改制后，各衛生院在加強內科的同時，還健全了外科、婦產科、兒科、中醫科、正骨醫科等，開設臨床科室由原來的3個增加到11個。改制衛生院普遍設置了搶救室，配備了必要的設備和藥品，裝備了X光機、B超機、心電圖機，有的還裝備了動態心電圖機、腦電圖機等設備。

四是醫療收費水平明顯降低。各改制醫院為贏得市場，增強競爭力，紛紛降低醫療收費水平，許多衛生院明碼標價或在患者入院時就承諾費用總額，使患者的醫療費用大大降低。據調查，改制前，闌尾炎手術住院費用為1500元左右，改制后，絕大多數衛生院的收費水平在700-900元之間。

五是衛生院運營質量明顯提高。20所衛生院病床平均利用率由改制前的9.6%提高到40.7%，日門診量由改制前的441人次增加到644人次；*年總收入達到1880萬元，比改制前翻了一番。

（二）關于*市推進農村社區衛生服務改革的有關情況

*市地處*省東部，屬半山區。全市轄20個鄉鎮、258個行政村，總人口47萬，其中，農村人口29.9萬。2001年實現財政收入1.17億元，農民人

均純收入3180元，略高于全省平均水平。近年來，該市針對農村三級衛生服務網關系松散，鄉村醫生服務水平較低，農民看病貴、看病難等問題，積極推進農村社區衛生服務改革，取得了很好的效果，得到了國務院的充分肯定，李嵐清副總理作了重要批示："*市黨委、政府積極開展農村社區衛生服務改革，探索出了一條適合當地條件發展農村衛生事業的可行之路"。該市的主要做法是：

1、調整農村衛生機構布局。打破"一村一室"的傳統格局，對原有鄉、村衛生資源重新進行合理配置，將265個村衛生室和個體診所調整為218個村級社區衛生服務站（以下簡稱服務站），均衡設置在農村人口相對集中地區，每站覆蓋人口1000-3000人。服務站受鄉鎮衛生院（以下簡稱衛生院）領導，承擔對農民的健康教育、疾病控制、婦幼保健、常見疾病和損傷的治療、康復等工作。

2、改革用人制度。由衛生院擇優錄用、統一調配進入服務站的人員，并實行全員聘任制和末位待崗制。全市先后有26名衛生院醫生充實到服務站工作，有17名業務素質不合格的鄉村醫生被解聘。

3、加強市、鄉、村三級衛生機構間的縱向合作。對鄉、村衛生機構實施衛生服務一體化管理，由衛生院全面負責服務站的業務培訓、監督與管理，實行對口幫扶、以強帶弱、強弱聯合。衛生院還拿出部分資金，為服務站統一采購藥品和一次性注射器等，對服務站給予資金支持。在政府的組織下，服務站每月提取毛收入7%的資金，鄉鎮衛生院配套相應資金，作為農村社區衛生服務發展基金，主要用于服務站的設備購置以及農村社區衛生服務監督、管理和人員培訓等。4、轉變服務觀念和服務模式。變坐堂行醫為上門服務，變單純醫療為預防保健與醫療相結合。服務站按照立足社區、服務農民、滿足需求、強化管理的基本要求，開展入戶調查，為12.3萬農民建立健康檔案；實行家庭訪視制度，對老年人、慢性病患者定期訪視，對孕產婦、雙向轉診轉回的患者和臨終病人隨時訪視，實行全天侯待診、電話叫診和巡診，及時對患者進行診斷與治療；開展雙向轉診服務，服務站及時將其不能診斷與治療的患者轉到衛生院，患者病情好轉后轉回服務站繼續進行治療，衛生院從醫療收入中給予服務站一定比例的提成費，真正做到便民利民。

*市推行農村社區衛生服務以來，取得了較好的成效，主要表現在：

1、通過對農村衛生資源合理調配，形成了覆蓋全市的功能合理、便民利民的農村衛生服務網絡，強化了衛生院的技術指導與管理能力，拓展了鄉、村衛生機構的服務功能，增強了競爭意識，激發了經營活力，實現了農村社區衛生服務與初級衛生保健的有機結合，保證了預防保健工作的落實。

2、通過加強服務站的基本建設、充實技術人員和24小時待診等手段，提高了服務質量，方便了農民就醫。自改革以來，該市衛生院和服務站患者就診量平均增加了近10個百分點，衛生院業務收入逐年增長，服務站直接增收達16萬元，每名鄉村醫生年收入平均增長近400元，不僅提高了社會效益，而且增加了經濟效益，穩定了鄉、村兩級醫療衛生隊伍。

3、通過實行入戶訪視、雙向轉診、健康體驗等措施，不僅使農民在家中即可享受到便利的醫療衛生保健服務，而且較大幅度地降低了農民的醫療費用負擔。據不完全統計，自開展雙向轉診和多次降低藥品價格以來，農民患者大病和手術醫療費用人均每次減少150元左右，藥品費用減少20%左右。同時，由于服務站的藥品由衛生院統一采購，較好地保證了藥品質量。

二、啟示與建議

借鑒兩地經驗，結合江都實際，我們建議，今后一個時期要著力抓好以下兩個方面的工作。

篇(3)

關鍵詞：地理實踐能力；基本步驟；基本要求

自新課標改革以來，降低了對具體地理知識內容的要求，基于案例為載體的地理課程編排，突出對地理科學素養和能力的培養。《課程標準》提出的設計思路：要求學生既要學會整理、分析地理事實，又要學會運用地理基本原理探究地理過程、地理成因等。以人教版為代表的地理教材，在每章節之后都有相應的地理實踐或實驗活動。實踐教學就是在教師的指導下，以學生的實際操作為主，使其獲得感性知識和基本技能、提高綜合素質的實踐性教學活動。［1］所以結合自然或人文問題，進行探究性實踐活動，可達到學以致用，提高學生地理素養的目的。實踐性是地理學科最顯著的特征，但現實的情況是各校真正落實開展的地理活動次數不足，更談不上說保證活動課的質量和提高學生的素質和實踐能力。高中地理還是受到高考指揮棒的影響，地理課程還是以應試知識和能力為主導，課程計劃中的地理活動受到課時、教師能力水平、活動地、安全等各種因素影響，導致學校真正開展的地理活動寥寥可數。隨著新課程改革的深入，開發或設計安全性高、耗時少、實效強的地理調查和考察活動，成為大勢所趨。開展地理實踐活動，是落實“生活的地理”“有用的地理”“滿足學生不同的學習需要”的新課程理念的重要途徑。［2］所以自2011年以來，筆者在這一方面進行了一些探索，發揮鄉鎮學校優勢，爭取社會資源的支持，保證每學期活動和實驗不少于3次。地理實踐活動的開展，既改變了傳統教育模式低效率的地理知識的傳承，也提高了學生學習地理的興趣，還對學生的可持續發展、創新能力的提高產生積極的影響。現就高中地理實踐活動開展做些闡述。

一、地理調查與考察的基本步驟

（一）根據區域特點，指導教師預先踏勘

地理調查與考察要成為地理教學的重要一環，指導教師必須對調查與考察的區域進行預查、分析，選擇適宜的調查線路和觀測點，一個好的觀測點具有非常重要的意義，特別是那些具有代表性的自然、人文地理要素的觀測點蘊藏豐富的地理知識和原理，通過這個觀測點，既能夠驗證課堂上的理論知識，又能夠激發學生思考，引導做出探究評價。

（二）根據課程標準，選定調查與考察課題

根據地理課程標準活動建議，考慮學生興趣和學情，并結合地理調查考察的要素特征，必須事先精心選定調查課題。沒有主題，便沒有探索的目標和方向，也就無從進行考察。因此，學生的地理考察活動，是以學生確定主題為重要前提的。［3］選定調查課題應與地理教科書上的內容有密切的聯系，結合學生的健康狀況、知識水平、社會熱點。由于受到調查時間和操作的可行性限制，建議調查的課題應該小而具體，這樣有利于操作，有利于考察目的的實現。

（三）預先了解區域概況，確定調查與考察方案

由于地理調查與考察的場所主要在室外，因此在開展地理調查與考察活動前要事先制定調查與考察的計劃方案、安全預案，利用GoogleEarth，向學生介紹調查與考察地區的地形地貌、地理環境、主要觀測點，主要的實習內容和注意事項。要求學生帶著問題去調查考察并隨時作好記錄（可以利用觀察、描述、草圖、攝影攝像等記錄地理對象的形態、分布、性質、變化過程等）。活動方案可以參考學生意見（如活動時間、小組分工、項目設置）來制訂，這樣有利于發揮學生主觀能動性，凸顯學生在活動中的主體性。

（四）發掘鄉土資源，切合調查和考察要求

鄉土地理資源就是學生生活的地域，調查考察便利，貼近生產生活實際。學生對此有一定的了解，對相關的問題有一些思考體會。另一個方面，“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，親自到野外去觀察、去研究，在野外考察過程中，學生可以找到自然地理概念的原型，使抽象的地理概念更加具體化、形象化、直觀化。學生通過對地理必修一、必修二相關內容的學習，對大氣、水體、地表形態及人文地理的特征有了一定的認識。只有將課堂理論認識與實踐相結合，才能實現感性認識到理性認識的飛躍，提高了地理實踐能力，培養了求真、求實的科學精神。

（五）資料整理與圖件清繪，撰寫調查與考察報告

在學生調查與考察活動結束后，要對記錄和搜集到的文字資料加以整理，對觀察、調查的各項數據進行分析，把在實習中取得的各項資料系統化和條理化，為撰寫調查與考察的報告提供佐證。調查與考察報告是地理實踐活動的具體成果之一，撰寫地理報告一方面鞏固了課堂上所學的理論知識，另一方面使學生明確野外實習的收獲和存在的問題。在地理調查與考察工作結束后，以小論文、討論會、成果PPT展示會等形式匯報。撰寫的調查與考察報告需論點前后一致，論證充分。調查報告也不應該只是文字描述說明，如果能附加各種圖表、照片，可以使論述及結論更簡明、清楚和富有感染力與說服力。

二、地理調查與考察活動組織指導的基本要求

（一）保證安全性

教師要熟悉調查和考察地點，詳細勘探區域地形地貌，尤其對有潛在危險的地段要做到心中有數，在一些危險的地段要做好提醒，安放警示標志，同時要了解附近的醫療急救機構，每個學生購買當天的旅游保險。考察前進行安全教育，要讓學生牢記安全規則，這是確保調查和考察活動安全重要一環。

（二）強調全程性

它要求從地理活動的準備到結束，地理教師應該給予全程跟蹤指導。學生在設計活動計劃、方案時給予一定指導，在活動開始前對學生進行思想動員、分組分工，保證每個學生都有觀察的機會。堅持地理教育目標的整體優化，使智力和非智力因素全面發展。例如，在海水侵蝕-堆積地貌觀測活動前交代注意事項；在活動過程中，定期檢查各小組活動的進展情況，協調、控制各小組活動的進度，指導研究思路、方法；在活動結束后，進行總結指導。

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為推動醫院的改革與發展,加強國際交流與合作,學習國外醫院管理的先進理念和方法,提高我國醫院管理水平,應美國加州大學Fresno分校和美國駐華使館商務處的邀請,于200*年11月26日至2005年12月9日由中華醫院管理學會組織分別來自北京,河南,安徽,湖南,江蘇,浙江6省市的醫院院長,書記及科室主任一行19人赴美考察.在中華醫院管理學會精心組織和北京艾賽菲克國際商務有限公司安排下,圓滿完成了本次培訓和考察任務.美國紐約國際口腔研討會暨設備展和美國醫療保健體系,醫療衛生管理,給全體團員留下了深刻的印象,現將點滴感悟匯報如下:

一,紐約國際口腔研討會暨設展(GNYDM)規模宏大

紐約國際口腔研討暨展覽會(GNYDM)是國際上規模最大最重要的牙科藥品和技術的貿易展覽會.每年全世界牙科方面的代表匯聚在美國紐約,展示高水平的產品和技術,并討論這個領域的最新發展動向.迄今為止,紐約國際口腔研討暨設備展已成功舉辦了80屆.

2005年紐約國際口腔研討暨設備展共吸引了來自不同國家的1400名參展商,和來自77個國家的41788名觀眾.即將于2005年11月27日-11月30日舉辦的第81屆紐約國際牙科展,也將是有史以來規模最大的一次.屆時來自全球的專業人士將共聚紐約,分享81年來世界牙科領域的成功經驗.

隨著中國口腔醫學行業的巨大發展,以及代表美國最新技術的產品在中國所具有的潛在市場,美國駐華使館商務處鼓勵中國衛生行政官員,醫院負責人及企業的代表參與此次活動并希望能通過此次訪問同美國口腔醫學行業的相關組織建立有效的聯系,同時能對美國口腔醫學行業有進一步的了解.

二,美國的醫療保健體系給我們的啟迪

在加州大學佛雷斯洛分校LylesEenter,參加中美醫院管理研討會,由加大公共衛生學院教授BerjApkarian講座,題為"美國醫療保險系統與管理實踐".

美國醫療衛生系統因其具有全世界最先進最發達的醫療技術,病人享有選擇醫療服務機構的自由而號稱全世界之"最好";但同時又因其缺乏全國性醫療保健制度,醫療衛生高投入伴隨低產出而自認為全世界之"最糟".無論是衛生總費用,人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例均為全世界最高.2004年美國衛生總費用占DGP的15.9%,人均衛生費用3500美元,而衡量衛生事業產出的居民衛生指標卻不盡人意.15%的人口因未參加醫療保險而無法享受醫療服務.

美國醫療衛生系統主要由醫療服務機構,醫療保險組織,醫療保險參加者組成.人們通過雇主或自行購買醫療保險,生病后到醫療服務機構就醫,醫療費用由醫療保險組織向醫療服務機構支付,該環節中,醫療費用支付方式以及對病人使用醫療服務的管理極大程度上左右著醫療衛生資源的使用模式和使用率.

(一)美國的醫療服務機構主要由美國醫院,美國醫生診所,護理院,康復中心等機構所組成,美國醫院與國內醫院相比,主要體現在以下兩點不同:

(1)醫院與醫生的關系.醫生與醫院關系松散,大多數并不作為雇員與醫院共存一體.他們在醫生診所和一所或多所醫院工作.由于美國醫療費用支付體系明確設立了醫生的收費項目,醫生與醫院的收入各自分開,例如―個住院病人的醫療費用分兩部分,一部分直接支付給醫生本人,作為其技術勞動的價值體現,另一部分支付給醫院,作為醫院提供醫療設施的補償,這些設施服務包括醫院提供的醫療場地,檢查,檢驗設備,治療設備,護士,技術人員,管理人員等.醫生既是醫院的客人,又是醫院的消費者.醫生通過介紹,轉診,治療病人,消費了醫院的醫療資源,使得醫院的投資得以回收.

(2)醫院與醫療保險組織的關系.保險組織象一只無形的巨手,利用市場原理調節醫院的收費標準,左右醫療資源的使用模式.醫療保險組織對醫院的制約度很大,它嚴格規定了醫療費用償付標準,建立了整套衡量醫療資源是否合理使用的評價標準.通過法律強制性設立了獨立于保險組織和醫院之外的醫生同行評議組織;要求醫院設立監控部門.這些機構和部門使用統一標準評價病人入院和住院的合理性,如發現不合理的情況,保險公司有權減付或拒付病人的醫療費用.由于住院費用昂貴,保險公司為控制醫療費用,致力于降低病人住院天數,要求病人在急性病期入院,經過治療(平均住院5―7天)進入恢復期后,即轉到費用相對低廉的護理院或家庭護理中心,或直接在醫生診所隨診.醫院,醫生診所,護理院,康復中心形成了緊密的合作鏈.

美國醫生診所

近60%的醫生擁有自己的診所.醫生診所門診量不僅占總門診量的70%,而且其規模小,數量多,分布廣,病人就醫方便.病人由醫生診所介紹到醫院住院治療,出院后仍回到原診所隨訪看病,保證了病人治療的連續性和醫療質量的提高.醫生診所通常只提供一些基本醫療服務.

(二)美國醫療保險組織(又稱為醫療保險計劃,醫療保險公司,第三方或付費方)

美國法律規定,凡7人以上公司的雇主必須為雇員(甚至包括家屬)購買醫療保險.美國65%的總人口通過雇主購買了醫療保險;80%以上的人口參加了各種各樣的醫療保險.80%的醫療總費用由醫療保險組織支付.毫不夸張地說,醫療保險公司在醫療服務系統中的地位舉足輕重.

按醫療費用籌措來源劃分,美國醫療保險組織可分為政府性醫療保險計劃和商業性醫療保險公司.前者最大的兩個計劃之一是醫療保健計劃(Medicare).該計劃于1965年起實施,是美國第一個政府性醫療衛生社會保險計劃,目的是為65歲以上的老年人,終身殘障者及家屬和晚期腎病者提供醫療保險,醫療費用來源于聯邦政府稅收和個人繳交的少量保險金,由政府下屬的衛生財務管理局統一管理.之二是醫療救助計劃(Medicaid),旨在為窮人提供醫療保險,費用由各州政府支付和自行管理.商業性醫療保險公司多由私人承辦,其各種各樣的計劃彌補了政府醫療保險計劃對人群享受醫療服務的限制,滿足人群不同層次的需要.商業性醫療保險公司支付的醫療費用占總醫療費用的37%.

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為進一步增強全民檔案意識，推動家庭建檔工作的深入開展，不斷提升家庭文明程度，樹立社會和家庭文化新風，加快“中等城市、和諧**”建設進程，按照上級有關要求，制定本實施方案。

一、指導思想

以構建和諧社會，促進全市精神文明建設為中心，以提高全市公民道德素質，培養家庭美德，樹立良好家風為目標，以增強全民檔案意識為主線，引導和幫助廣大群眾開展家庭建檔工作，提升家庭文化品位，提高家庭生活質量，將家庭建檔活動融入到和諧家庭、和諧社會建設中，為建設“中等城市、和諧**”做出貢獻。

二、目標任務

重點在全市職工、城鎮居民及特殊人群中開展家庭建檔工作，力爭年底前完成5000戶家庭建檔任務。

三、家庭檔案的范圍和分類

家庭成員在從事家庭事務、學習、工作及其他社會活動過程中形成的各個歷史時期的文字、音像、實物及其他形式的各類資料均可建檔。根據自家的材料存量和內容多少自擬類目，以方便查找利用和安全保存為目的。按內容進行分類，可分為十二類：

（一）各種證件類。主要包括身份證、工作證、學生證、畢業證、結（離）婚證、離（退）休證、下（上）崗證、職稱資格評（聘）證書、技術等級證書、聘書、戶口簿及家庭成員的其他有關證件。

（二）日常財務類。主要包括存款單、存折、股票、有價證券、保險憑證、借據、經濟合同協議書、貴重物品清單、工資卡、家庭經營賬目、水、電、暖、煤氣費憑證及購置各類物品發票等。

（三）固定財產類。主要包括房屋購買合同及產權證、各種家用電器及設備的使用說明書、電路圖、保修單、合格證、維修記錄及維修網絡點等資料。

（四）醫療保健類。主要包括家庭成員的醫療證、病例卡、診斷書、化驗單、體檢表、心電圖、X光片、醫療處方、住院記錄、免疫卡、飲食禁忌等資料。

（五）榮譽成果類。主要包括家庭成員在單位、黨政、社團填寫表格的復印件，個人簡歷以及家人的自傳、日記、論文、稿件、著作（已發表或未發表的）、發明專利、工藝作品，在工作、學習及各種活動中形成的獎勵證書、表彰通報、光榮冊、事跡介紹及媒體報道材料等。

（六）社會交往類。主要包括家庭成員的親朋好友、工作關系、社會關系的名片冊、通訊錄、書信、賀年卡、生日卡、同學錄、來往禮單等。

（七）子女成長類。主要包括子女的出生證、入學證、學習成績單、錄取通知書、畢業證書、獲獎證書、要事記錄資料等。

（八）家政大事類。主要包括家譜族史、家庭重要變遷，家人生、死、就業、升遷等要事的記錄資料等。

（九）旅游考察類。主要包括旅游合同、景點門票、導游圖、旅行線路圖、游覽日程表、往返車（船、機）票、旅游日記、出國護照、考察方案、考察報告等。

（十）服裝物品類。主要包括記錄家庭成員各種服裝、物品的品名、購買時間、品牌、存放位置明細表等。

（十一）照片音像類。主要包括家庭成員在學習、生活及社會活動中的照片、底片，家人婚慶、壽慶、旅游觀光、外出考察等活動中形成的錄像帶、光盤、軟盤等。

（十二）實物收藏類。主要包括獎杯、獎牌、金銀首飾、名人字畫、集郵冊、珠寶玉器、古玩、樂器以及有特殊紀念意義的珍貴物品等。

四、方法步驟

（一）宣傳發動階段（11月1日—11月15日）。市檔案局利用廣播、電視、報紙、發放宣傳單等多種形式，宣傳家庭建檔的作用、意義及建檔知識，宣傳家庭建檔示范戶的先進事跡，營造良好的社會氛圍，進一步增強廣大群眾建檔意識，提高廣大群眾參與家庭建檔活動的積極性和主動性。

（二）組織實施階段（11月16日—12月15日）。1、由市檔案局組織召開各鄉鎮（街道）、各單位專（兼）職檔案人員參加的全市家庭建檔工作會議，對此項工作進行安排部署。2、由市檔案局組織舉辦家庭建檔培訓班，提高各單位專（兼）職檔案人員業務素質。3、選擇適合家庭率先建檔。各單位專（兼）職檔案人員要率先帶頭，自建家庭檔案，并積極幫助本單位職工建檔。**、**街道辦事處要組織各居委會進行入戶調查，了解適宜建檔人群，選準建檔突破口，率先建檔；市婦聯、團市委要組織“雙學雙比女能手”和“杰出青年”率先建檔；市老干部局要側重在離退休老干部人群中建檔；市統計局要側重在城鎮、農村基本生活情況調查戶中建檔。各單位務于11月25日前將家庭建檔名單報市檔案局，聯系電話：000000。

（三）檢查驗收階段（12月16日—12月25日）。市檔案局

將對各單位家庭建檔情況進行檢查驗收，確定100個家庭建檔示范戶，并將結果在全市范圍內通報。

五、幾點要求

（一）加強組織領導。此次活動涉及范圍廣、任務重。為確保活動的順利開展，市成立由市政府副市長馮會章任組長，市精神文明辦、檔案局、婦聯、團市委、老干部局、統計局等單位負責同志為成員的活動領導小組。領導小組下設辦公室，辦公地點在市檔案局，辦公室主任由檔案局局長姚素云同志擔任，具體負責此項活動的業務指導、協調和督導工作。各單位也要成立相應的組織機構，切實把家庭建檔工作擺上議事日程，在人力、財力、物力上給予大力支持，確保此項工作扎實、有效開展。新晨

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運動邊緣線對下肺野肺炎與結核的鑒別診斷價值...許嗣磊肖齊仕(6)

贛南衛生 甲硝唑治療慢性支氣管炎的療效評價：附13例臨床分析肖齊仕蔣漢蘇(8)

預防闌尾切口感染的有效措施陳子賢(10)

應用腹部B超儀診斷心血管疾病的體會董梅吳曉暉(11)

病灶清除與魯克氏棒環形固定治療胸腰段結核八例體會施明祥郭來洲(15)

清創與5%碘酊燒灼治療細菌性角膜潰瘍曹征(16)

碘油膠丸治療地甲病八年療效觀察劉燕君鐘華榮(18)

尿結石檢查方法及207例尿結石成分分析李育興(21)

心血管病人血流動力學的觀察賴金蓮舒慧芝(26)

酶聯免疫吸附試驗診斷活動性肺結核86例對比分析匡萃芹童桂蘭(29)

83例改良式腹膜外層次分離剖宮產術的體會許光英謝勤英(30)

原發性肝癌與乙型肝炎病毒有關贛南衛生 盧濤(33)

老年心律失常（附762例分析）韓方洪賴東斌(35)

轉移因子的研究及臨床簡介（摘要）俞寄萍陳秋福(40)

中藥治療老年性單純皮膚瘙癢癥21例鐘寧謨(43)

綜合開發利用金盆山藥物資源的探討邱勝亮(44)

關于部分“相反藥”的臨床應用與動物試驗的探討黃毅林賴延周(47)

淺談對中醫妊娠禁忌藥的認識曾健銘(49)

Ⅲ期矽肺誤診為右肺中葉不張,肺癌一例分析郭起輝(51)

小兒靜脈注射及心理護理舒慧芝卓志華(65)

淺談痹癥的辨證施護：附32例小結肖玉玲(68)

彩色多普勒的一般知識和臨床應用葉軍(69)

腦死亡（BrainDeath）陳發熙(72)

B2興奮劑和哮喘朱同欽(77)

抗結核化療期間暫時性咯血—866例分析康承延(1)

酮替芬鞏固支氣管哮喘療效的觀察—附60例臨床分析蕭齊仕雷桂榮(4)

中西醫結合治療急性腦血管病160例療效分析蔡敘章(6)

贛南×稀釷礦稀釷作業工人通氣功能分析朱同欽宋謹僖(10)

丹參藥物離子導入治療盆腔炎200例探討耿鴻琴李玉蘭(12)

醛酸潑尼松龍,普魯卡因穴位封閉治療肩周炎20例報告崔仁德(14)

硬膜外腔注藥結合手法治療腰椎間盤突出癥療效觀察何大川張坦生(15)

312例脊髓灰質炎后下矯形手術的腰麻體會羅群福鐘江紅(17)

意識障礙狀態下三腔二囊管的插入及護理葉林嬌邱萬想(19)

贛南衛生 氣功偏差所致精神障礙4例臨床報告羅斯香(21)

53例非典型肺癌診斷問題分析蕭齊仕雷桂榮(22)

中藥加艾灸促臀位自然回轉李梅生(24)

老年急性左心衰竭搶救體會朱恒青(26)

尿路結石289例臨床分析廖振海(29)

異丙腎上腺素超聲霧化吸入治療毛細支氣管炎李光(36)

中西結合治療女性不孕癥療效觀察陳靜娥(37)

2,103例紅斑性肢端疼痛癥流行病學調查熊以樹鐘顯青(39)

中藥引起心律失常臨床治驗五則王功榕(42)

介入性超聲的主要并發癥和死亡原因：8,000例回顧分析蔣海清(56)

中醫辯證方法的相互關系和整體性廖家興王功榕(4)

實質性器官疾病中醫辯證施治“三求”論鐘大瑞(7)

《黃帝內經》醫學審美觀初探曹慧鈿(11)

試論吳鞠通的溫方法溫誠榮(14)

陸劍塵老中醫論中風病的辨識與治療陸先燦(16)

談腎炎從脾論治的體會陳明光(22)

病毒性心肌炎的中醫診療體會張繼烈(25)

自擬清肝飲治療病毒性肝炎300例報告涂仲壽賴啟中(27)

中藥治療中心性視網膜脈絡膜炎胡其健(28)

從肝脾論治小兒低熱116例體會鄧用九(30)

頸椎病的中醫分型治療牛約翰王虹(32)

漫談清法在眼科臨床運用體會邱家廷(34)

中西醫結合治療開放性脛腓骨下1／3骨折30...賴倫明(36)

淺談毒蛇蛟傷的治療廖彩榮(38)

疏肝化淤治崩漏贛南衛生 方先佩(40)

溫補脾腎法臨床治驗舉隅鄧毓漳(43)HttP://

“治脾胃即所心安五臟”的臨床驗證蔡山林(44)

慢性胃炎治療七法嚴紅蓮(48)

補腎中藥為主防治胎兒宮內生長遲緩療效觀察李小玲黃學才(49)

泄瀉從肺論治經驗羅康華(50)

利尿九法錢起瑞(52)

大柴胡湯在急腹癥的臨床應用劉立芬(55)

重用附子起沉疴溫誠榮(57)

中醫“證”的研究概況與展望黃學明(60)

單味大黃的臨床應用林鵬生(62)

老年用藥心得四則嚴柏森(65)

漫談茶葉的醫療保健作用鐘書通(67)

燒燙傷病人的中醫護理楊小玉(69)

日本漢藥研究的現狀與展望黃光惠(75)

康復醫學陳仲武(1)

腸梗阻216例臨床分析廖振海(5)

冷凍治療慢性子宮頸炎4474例療效觀察譚安恕(8)

莨菪類藥的藥理作用及臨床應用：]雷桂榮肖齊仕(11)

贛州地區地方性甲狀腺腫防治效果考察報告曾海(17)

121例乳腺穿剌細胞學診斷分析劉興森張功亮(20)

溫法在內科急重癥中的治驗體會王功榕周益玉(24)

中藥敷臍療法的臨床應用劉永前(28)

贛南衛生 漢肌松的藥理膝汝犀(30)

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自治區醫改辦

為進一步深化我區的醫藥衛生體制政革工作，學習借鑒先進地區的好經驗、好做法，__年5月*日至30日，自治區發展改革委副巡視員、醫改辦副主任帶領由自治區醫改辦、衛生廳、人社廳及各盟市醫改辦負責人組成的考察組，赴__省、__壯族自治區就醫療保障體系建設、基層綜合改革、衛生信息化建設等方面工作進行醫改學習考察。現將學習考察情況報告如下：

一、__省基本醫療保障體系建設

（一）醫保參保擴面情況。截止__年底，__省城鎮基本醫療保險參保人數達到__萬人，參保率96％；新農合參合人數__萬人，參合率98％，超額完成了省委要求的參保率95％的目標任務。如果按照戶籍人口計算，四川省參保率也達到94.6％，如將長期外出人員剔除，參保率為97.4％，基本實現了參保人群的全覆蓋。四川省作為流動人口大省，參保率取得如此成效很不容易，其具體做法：一是省政府對參保工作高度重視，將其作為重要民生工程。由省政府下達目標任務，省、市、縣三級醫保部門簽訂責任書，層層負責落實。二是衛生、人社、財政、統計部門協作，依托基層，進行入戶調查，摸清參保底數。對在外務工一年以上的人員，輕有關部門核實后，不納入當地參保基數。省財政安排專項經費，組織基層集中時間、集中人力進行擴面，每參保一人，給予經辦機構和工作人員3～5元不等的工作經費。三是將醫療保險經辦工作納入政府目標任務考核范疇，并與醫保工作經費掛鉤，對于完成好的地區給予獎勵。四是逐月對各市、州擴面的情況進行調度分析，對存在問題及時研究解決，推進難度較大的地區進行通報、現場督查。

（二）居民醫保門診統籌和付費方式改革情況。__年，__省21個市全部開展了居民醫保門診統籌。居民醫保門診統籌籌資大多在30～50元之間，從居民醫保統籌基金劃撥；政策范圍內門診醫療費用報銷比例在50～70％之間，起付線在50～100元，封頂線大多在100～400元之間，10個市州未設立起付線；門診醫療費用基本實現了及時結算，參保人員直接與醫療機構結算個人自付部分，統籌基金支付部分由醫療機構與醫保經辦機構結算。參保居民可自主選擇統籌區域內二級以下的醫保定點醫療機構進行普通門診就醫，原則上每年選擇一次；結算方式均采用按人頭付費方式，包干給定點醫療機構使用，結余基金結轉下年使用，超支部分由醫療機構承擔，基金使用率一般在10～30％之間。

（三）統籌城鄉醫保制度探索情況。成都市和樂山市、甘孜州實現了城鄉居民醫療保險行政管理和經辦管理的統一，還打破參保人員身份界限，統一了城鄉醫療保險政策，取消新農合，將農業人口列為城鄉居民范疇。考慮到農民籌資水平，城鄉居民參保個人繳費分為兩檔，一檔個人繳費40元，籌資標準240元；另一擋個人繳費120元、160元，籌資標準320元、360元。

（四）多層次醫療保障體系建設情況。在基本醫療保險制度建立的同時，__省還逐步建立了職工大病補充醫療保險、居民大病補充醫療保險、公務員醫療補助、居民醫保門診統籌、貧困人群醫療救助等，一個覆蓋城鄉全體居民的多層次醫療保障體系已在全省形成。補充醫療保險基本采取單獨籌資，委托商業保險公司經辦或者醫保經辦部門自身承辦的方式運行。

二、__省__縣信息化建設情況

加強基層醫療衛生信息化建設，是深化基層醫藥衛生體制改革的一項重要內容，四川省新津縣作為全國衛生信息化的試點地區，按照整體統籌規劃、區域分步實施的思路，加快完善區域衛生信息網絡，不斷提升公共衛生服務效率和質量，取得了較好成效。具體做法是：

（一）搭建一體化的信息網絡平臺。新津縣投資1800萬元，建立起了縣級衛生數據中心和衛生專網，覆蓋了縣、鎮、村三級的醫療衛生機構，與市縣相關部門互通共享，集醫療服務、公共衛生、藥品管理、綜合管理、電子病歷、雙向轉診等多種功能為一體，真正建立了高效、快速、暢通、安全的區域衛生信息網絡體系。全縣醫療衛生服務主要流程和處方、文書全部實現電子化，實現了衛生 行政部門對各醫療衛生機構基本醫療、公共衛生、資產財務、人事管理、健康教育等工作開展情況的全面動態監管。

（二）建立多功能的“健康一卡通”。以居民電子健康檔案為基礎，依托衛生信息化平臺，整合醫院、防保機構、社區、社保等信息資源，拓展醫保卡功能，建立居民“健康一卡通”。群眾使用醫保卡，不僅能實時結算報銷費用，而且能實現掛號、就診、檢查、免疫、保健等多種服務，實現信息記錄和查詢的“一卡通”，大幅提高了服務效率，有效避免了重復檢查，方便了醫生，惠及了群眾。通過實行“一卡通”，醫務人員工作效率大大提高，群眾就醫時間縮短近30％。

（三）創新多樣化的服務方式。依托縣人民醫院放射科建立醫學影像集中診斷中心，為社區和鄉鎮衛生院配備專業的數字影像設備，實施醫學影像集中診斷。病人在社區醫院和鄉鎮衛生院拍下的片子，連同臨床癥狀、相關病史等一起及時傳送到縣級診斷中心，診斷報告完成再回傳到基層醫院，大幅提升基層醫院影像檢查水平。建立檢驗外包信息交換平臺，將全縣所有基層醫療衛生機構的臨床檢驗業務外包給縣人民醫院和專業醫學檢驗機構，由其進行樣本收集和樣本外包檢驗，并通過網絡傳輸檢驗報告。老百姓在鄉鎮衛生院看病，按鄉鎮衛生院標準付費，可享受二甲和三級醫院的檢驗服務。

三、廣西基層醫療衛生機構綜合改革情況

廣西緊緊圍繞“保基本、強基層、建機制”的目標要求，真正在“深化”上下功夫，在“體制”上動真格，在“改革”上見實效。以推進綜合改革為工作重點，以人員聘用和績效工資為政革突破口，取得了良好成效。主要做法是：

（一）領導重視，組織有力。廣西深化醫藥衛生體制改革領導小組由自治區主席任組長，自治區常務副主席和分管衛生的副主席任副組長，分管衛生的副主席兼任辦公室主任，規格高于其他省市區。領導小組三年共召開23次會議，研究醫改政策和重點工作推進，出臺了90多個政策性文件。分管衛生的副主席親自參與文件的起草和動員應屆醫學類大學生下基層宣講工作。

（二）加大投入、夯實基礎。近年來，__加大對社區衛生服務機構和村衛生室的投入力度，自治區財政從__年起三年安排11.4億元，建設了__萬多個村衛生室，村衛生室已全部達標；自治區財政從__年起，三年擬安排__億元，使社區衛生服務機構全部達標。

（三）科學引導、吸引人才。針對目前人員學歷偏低、結構不合理、骨干人才少的現狀，廣西每個基層醫療衛生機構均預留10％的編制，用于將來吸納急需緊缺的專業人才和優秀大學畢業生，新進人員一律實行公開招聘制度，為增強后勁、實現可持續發展創造條件。分管衛生的副主席親自帶隊，深入自治區5所醫學類院校做形勢報告，印制了《醫學院校畢業生服務基層政策問答》，引導畢業生下基層服務。

（四）創新機制、推進改革

1、實行定編定崗不定人，建立人員能進能出、能上能下的用人新機制，實現人事制度改革新突破。

廣西在積極采用國家人事制度改革的基礎上，突破創新。一是大幅增編，從根本上解決人員不足的問題。基層醫療衛生機構編制總數按轄區服務人口總數1.2‰的標準重新核定，邊遠地區甚至達到2‰。二是按基層醫療衛生機構的功能定位科學設崗，突出基本公共衛生服務職能。根據因事設崗的原則和基層醫療衛生機構的功能定位，規定鄉鎮衛生院按25％～30％的比例設置公共衛生服務崗位，這種崗位設置改變了重醫療、輕公共衛生服務的現象。三是嚴格條件，實行過渡考試、競聘上崗。嚴格審查現有在崗人員的資格條件，符合規定的人員統一參加過渡考試和考核，取得竟聘資格并參加單位全員競聘上崗。對于三次過渡考試均未通過者，選擇其他崗位應聘或者分流確保聘后新聘人員的質量。

2、實行“托低不限高”的績效工資政策，實現維護公益性、調動積極性的收入分配機制改革新突破。

實行基本藥物制度后，廣西部分基層醫療衛生機構也出現了醫護人員積極性降低、吃“大鍋飯”，推諉病人的現象，為保證基層醫療衛生機構正常運轉，調動醫護人員積極性，廣西在部分地區試點的基礎上，研究制定了以“托低不限高”為核心內容的績效工資分配辦法。績效工資由總量和增量兩部分組成，其中績效工資總量由基礎性績效工資、托底線部分獎勵性績效工資和上年度合理收入保留部分三塊組成；績效工資增量為超過核定收入部分，全部實施績效考核，用于鄉鎮衛生院發展、福利和工資支出。“托底不限高”堅持與當地事業單位人員平均工資水平相銜接。對低于財政托低水平線的基層醫療衛生機構，由財政補助提高到財政托低水平線，高出托低線部分和當年收入節余的一部分則納入獎勵性績效工資，不受績效工資結構比例限制。實施績效工資政策的關鍵：一是財政資金到位，為托低保基本作保障。基層醫療衛生機構績效工資所需資金主要來自財政，包括基本藥物零差率銷售專項補助、基本工資補助、基本公共衛生服務經費、績效工資補助等。二是不限高，突出激勵性。在分配中堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出成績的工作人員傾斜，實際搡作過程中獎勵性績效工資部分可以占到績效工資70％以上。三是建立操作性強的績效考核辦法，嚴格考核、足額兌現。制訂了基層醫療衛生機構工作人員績效考核辦法、基層醫療衛生機構績效考核辦法、鄉鎮衛生院 院長績效考核管理辦法，并嚴格開展考核工作。目前__基層醫療衛生機構醫務人員年收入比__年增長*％，醫務人員參與改革的主動性增強，基層醫療服務水平得到顯著提升。

四、對我區醫改工作的啟示與建議

__和__在醫改的某些方面都取得的突出成績，得到了國務院醫改辦的高度肯定。總結其經驗給了我們重要的啟示：

領導重視是根本。__的醫改領導小組組長是由自治區主席擔任的，醫政實施以來，先后出臺90多個政策性文件，召開領導小組會議20多次，分管衛生工作副主席將一半以上的精力用在醫改上，這在全國也是比較突出的。正因為如此，__各級政府及醫改成員單位始終不敢懈怠，醫改工作持續保持活力。

部門協作是關鍵。這兩個省（區）的共同點是，醫改成員單位都能從醫改的長遠目標著眼，從事業的大局出發，摒棄部門利益、行業利益、眼前利益，不推諉、不扯皮，緊密協作，相互配合，為改革的順利推進創造了良好的工作氛圍。

綜合協調是抓手。__和__都十分注重發揮醫改辦的綜合協調作用，重大問題醫改辦深入研究，提出建議；重要政策醫改辦犖頭制定，負責把關；重要事項醫改辦出面協調，凝聚共識。醫改辦也因此成為了內行，贏得了地位。

重點突破是動力。__和__的醫政工作也不是全面開花，樣樣突出，而是選擇重點，集中攻關，創造典型，示范推動。比如__省__縣的信息化建設，在各方面條件并不優勢和有利的情況下，認準信息化這個突破口，財政強力支持，衛生大膽探索，走出了自己的路子，不僅帶動了本縣醫改全盤皆活，也為全省乃至全國創造了經驗。廣西的基層綜合改革也是如此，突出績效考核作為重點，創造性地制定出自己的辦法，基層衛生院呈現出巨大的活力，為整個綜合改革順利完成提供了動力。、

通過對上述兩省的考察學習，結合我區今年醫改工作的部署和當前醫改的實際，我們提出以下幾點建議：

（一）提高醫保三項制度的參保率。從目前我區城鎮__％、農村94.8％的參保率看，雖然完成了國家下達的目標任務，但是參保率在全國位于后列，完成20__年95％的參保率難度很大。同時，如果算總賬，全區總參保人數和總人口相比，參保率還不到87％，對此，有關部門一直沒有找出原因。我們認為，這個問題很重要，即使是人口流動大省向四川、河南、安徽等省參保率也遠遠高于我區。建議：一是由自治區人民政府下達目標任務，自治區、盟市、旗縣三級政府簽訂責任書，逐級落實任務并與考核獎懲掛鉤。二是自治區醫改辦、衛生、人社、財政、統計部門進行聯合調研，摸清各地參保底數，將離開戶籍所在地一年以上的在外務工人員剔除出當地參保范圍。三是依托基層，分片包干，集中一段時間對未參保、參合人群進行入戶動員調查，對承擔動員工作的基層機構和工作人員，自治區財政按照新增參保人數每人10元給予經費補助，如果按完成95％的參保率、參合率計算，需安排資金630萬元。四是建立參保情況月調度通報制度，及時分析和解決問題，對擴面進展緩慢的盟市進行現場督查；自治區財政設立專項獎勵資金，按全區參保、參合人數每人1元計算，約需安排2200萬元，用于獎勵完成任務突出盟、市，確保20__年全區95％的參保目標任務順利完成。五是抓緊開展城鎮新生兒參保工作。目前我區開展城鎮新生兒落地參保工作的僅有兩個盟市，大部分盟市尚未開展此項工作，如新生兒全部實施落地參保，大約可增加參保人數10萬人。

（二）著手探索三項保障制度并軌的路子。三項制度并軌是提高醫保管理水平、降低基金風險的趨勢，盡管國家還沒有統一的政策，但要求各地積極探索和實踐。我們建議，可以由易到難，逐步過渡，今年可以先將籌資標準、報銷比例和財政補助基本相同的居民。醫保和新農合整合，可先在個別地區試點，__年根據試點經驗予以推廣。管理職能整合到人社部門、衛生部門還是將自治區醫保局單設統籌管理，需自治區政府研究。據我們了解的情況，已統籌城鄉醫保的省份，都將職能整合到人社部門。

（三）完善基層醫療機構績效考核辦法。績效考核是調動基層醫護人員積極性的關鍵，也是基層綜合改革成效能否鞏固的關鍵。基于我區各地基層醫療機構發展的不平衡和各地財力狀況的明顯差異，應當鼓勵各地學習廣西的做法，結合實際，進一步完善績效考核的辦法。建議由人社、衛生、財政部門負責，按照基層醫療衛生機構前三年收支水平核定收支，超收部分可用于基層醫療衛生機構發展、人員福利和工資，工資部分全部納入績效考核。

（四）加大基層醫療衛生機構投入力度。國家醫改“十二五”規劃要求，__年基層醫療衛生機構達標率達到95％以上，我區距此差距較大。廣西的人口是我區一倍多，財政收入不及我區，但下決心進行基層醫療機構達標建設值得我們學習。建議由發改、財政、衛生部門共同對全區基層醫療衛生機構達標情況進行摸底，編制建設規劃，測算爭取國家、自治區安排和盟市旗縣配套資金數額，經自治區政府同意后，分三年實施。

（五）引導醫學院校畢業生到基層服務。基層人才短缺是制約我區基層醫療衛生機構服務水平提升的關鍵，建議由自治區衛生、人社部門抓緊梳理引導醫學院校畢業生到基層服務的政策，衛生部門組成報告團深入醫學院校做形勢報告，動員畢業生到基層服務。下半年，醫改辦會同有關部門進一步研究解決基層人才問題的政策，報自治區政府同意后下發執行。

（六）加快醫藥衛生信息化建設。實踐證明，信息化是醫改推進和醫療衛生事業發展的重要保障和支撐。建議將信息化作為今年改革的重點任務加以突出，在整體規劃和方案設計中，一是要編制醫藥衛生云計算服務規劃；二是要和三項醫療保障制度銜接；三是要把縣鄉村三級信息化網絡和縣級管理平臺建設作為優先方向，然后市級和自治區級管理平臺的建設也就水到渠成。這樣做符合當前基層綜合改革完善和縣級公立醫院改革起步的迫切需要，也符合頂層設計的改革依次推進的原則和步驟。