序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇頸椎骨折的治療方法范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【關鍵詞】前后路聯合手術；頸椎骨折脫位；脊髓損傷；臨床療效；患者

【中圖分類號】R687.3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0292-02

1 前言

一般情況下，頸椎骨折脫位并發脊髓損傷的機率相當之高，這主要是因為頸椎脫位而導致椎管受損，骨折塊壓迫脊椎管中的脊髓從而引發脊髓的損傷。針對只發生頸椎骨折脫位的病人可以使用牽引以及手法復位的治療方法，而對于并發脊髓損傷的患者經及時實施手術，從而防止加重脊髓的損害。我院對42例頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者實施前后路聯合手術，所取得的效果良好，現分析如下。

2 患者臨床資料

42例頸椎骨折脫位伴隨脊髓損傷患者均系我院2011年1月～2011年7月所收治，其中男性28例，女性14例，患者年齡在20～45歲之間。患者受傷的主要原因有砸傷、墜落傷、摔傷以及車禍傷。利用Frankle標準[1]對患者進行分析，其中A級8例，B級16例，C級12例，D級6例。

3 治療方法

在患者入院之時立即給予顱骨牽引，實行手術之前進行全身麻醉。首先實施后路手術，手術患者均取俯臥位，在患者骨折的部位正中取一切口，充分顯露患者脫位節段中的所有椎體，而側塊區則應顯露到外側的關節突處，接著立即實施復位。[2]結束復位之后固定雙節段內的側塊，在整個過程中如果遇到椎體節段不穩固或者是出現嚴重缺損性骨折等情況時，應繼續實施內固定加植骨融合術。完成后路手術后再實施前路手術，即患者取俯臥位。從患者的頸椎前路切入，清理脫位節段處的骨折碎塊，再在前方進行二次降壓，并根據患者的實際情況實施固定治療或者是植骨。最后放置負壓進行引流，并縫合切口。在手術后24小時之內將引流條拔出，并給予常規的霧化吸氧3～5天，以及給予精神營養素以及抗生素常規治療，另外值得注意的是在手術后的24小時之內可以允許患者在頸托的保護下下床活動。[3]

4 治療結果

經過手術治療以及固定治療之后，所有患者均痊愈出院，并且在6個月的復查以及隨訪中尚未有并發癥的發生，拍片結果顯示不存在脊柱畸形其且骨折愈合情況良好，脊髓功能也有顯著的改善。42例患者的內固定均為發現斷裂或是松動現象；所有患者的植骨均完全融合；患者的椎體均未出現生理曲度的變化。

5 討論

在臨床上治療頸椎骨折脫位應該要堅持減壓、脫位復位和內固定的治療原則，并且注重維護病患的脊椎穩定性，從而緩解脊髓的壓迫，更好的修復患者的神經。在實施手術之前應該首先確定病患骨折脫位的具體類型及其受傷程度，因此作為術式選擇的依據。當前使用幾率最高的術式有后路手術、前路手術以及前后聯合手術。[4]

在傳統的手術治療中，不管是后路手術或者前路手術，都存在著不同程度的風險和難度。因此為了增強治療效果，規避手術風險，則應對傳統的手術方法進行優化。我科經過對頸椎骨折脫位伴隨脊髓損傷患者的治療發現，前后路聯合這一手術方式能夠有效提高該疾病的治療效果，減少并發癥出現的幾率，現分析如下：頸椎骨折脫位患者在入院之后應立即實施顱骨牽引，從根本上防止脊髓損傷的發生；在實行后路手術的過程中，應首先顯露患者受傷部位的鄰近節段，然后再顯露受傷節段；進行前路手術是應注意內固定以及植骨技術的提高，防止食道受損以及持續拉扯，導致食道瘺的發生；固定患者的頭部在一個適當的上，防止加重損傷；大于50歲的病患實行后路手術時，最宜選擇門成形手術，而小于55歲的病患則宜選擇椎板切除手術[5]；在手術進行的過程中，應注重維持患者終板下骨的穩定，以避免在植骨之后出現植骨不結合或是植骨坍塌的現象發生。

在本文的研究中，我院所收治的42例椎骨折脫位并脊髓損傷病患在接受前后路聯合手術的治療之后，均痊愈出院，并在術后6個月的復查以及隨訪中，并未發現嚴重并發癥，且脊髓功能也有顯著的改善。綜上所訴，采用前后路聯合手術以及內固定的方式來對頸椎骨折脫位并脊髓損傷的患者進行治療的臨床效果良好，且能夠明顯減少術后并發癥的產生，在臨床上值得推廣應用。

參考文獻

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篇(2)

【關鍵詞】 樞椎骨折； 上頸椎骨折； 脊柱骨折； 治療進展

Treatment Progress of Axis Fracture/YE Wen-ming，SONG Qing-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：141-144

【Abstract】 Upper cervical spine is located between the occipital and the cervical spine on C2-3，including the occipital condyle，atlas，axis，ligaments and the intervertebral disc tissue.In recent yesrs，with the development of our national economy，traffic getting heavier and architectural development，accidents become more frequent，cervical spine injuries are more and more common.Upper cervical spine injruies account for a third in cervical spine fracture，among them，axis fractures are the most common.As a special anatomical structure in the spine，axis fracture forms are diversified.So far，there are no unified treatment in clinical practice，and the treatment of axial fractures have always been hotly debated.This review focuses on advanced study relevant to the basis，diagnosis and treatment of axis fracture.

【Key words】 Axis fracture； Upper cervical spine fracture； Spine fracture； Treatment Progress

First-author’s address：Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.041

隨著社會的進步，交通與建筑事業的發展，上頸椎損傷在臨床上越來越多見，其中樞椎骨折占上頸椎的骨折的73%左右；由于樞椎結構特殊以及其生物力學特性，其骨折形式較多樣化，造成的后果也相當嚴重，其死亡率在骨科所有損傷中占據首位。樞椎骨折目前尚無統一的治療方案，也因此對本病一些診斷與治療存在諸多爭議。本文對國內外近年來樞椎骨折的一些治療的相關問題及最新進展進行綜述。

1 樞椎解剖特點

樞椎結構有別于其他脊柱椎體，不但有椎體、椎弓、椎板、關節突和棘突，還有其他椎骨所沒有的齒狀突，對整個頸椎的活動及穩定有重要作用。樞椎側塊關節突的上下關節面不在同一垂線，上關節面垂線靠前很多，且樞椎椎孔寬大，脊髓僅占其橫截面積1/3，外傷時脊髓在此水平有較大緩沖空間，故臨床上多無明顯神經癥狀[1-2]。齒狀突與寰椎齒狀凹相關節，其間有滑膜囊及關節腔。齒狀突后方有十字韌帶，其水平部分為寰椎橫韌帶，垂直部分為齒狀突尖韌帶，向上延伸附著于斜坡表面。十字韌帶主要作用是防止齒狀突后移，其與齒狀突間也有滑膜囊及關節腔。齒狀突尖上還有翼狀韌帶向上延伸至兩側枕髁內側，均起到穩定齒狀突的作用。寰椎前弓和樞椎椎體、第三頸椎椎體前方有前縱韌帶相連，后縱韌帶覆蓋于寰樞椎后方的橫韌帶和斜坡之間，并向下方頸椎椎體后方延伸。延髓通過斜坡、枕骨大孔在齒狀突水平與頸脊髓相連，其分界線為第一頸神經根發出處[3]。

2 樞椎骨折臨床特點

樞椎骨折的損傷機制多為高處墜落或交通事故損傷，為過伸+屈曲機制導致。其臨床表現取決于骨折的嚴重程度及是否伴有脊髓壓迫。輕者主要表現為枕頸部疼痛、活動受限。重者則由于延髓及脊髓壓迫在事故當場死亡，即使能夠存活的患者也存在不同程度的肢體癱瘓[4]。

3 樞椎骨折診斷

診斷方法主要是結合臨床表現及影像學資料來獲得明確診斷。影像學方法有X線片、CT及MRI。懷疑有樞椎損傷者，頸椎正側位及開口位片為首選檢查方法，過伸過屈位片可以判斷頸椎穩定性，但損傷急性期難以獲得，Pratt等[5]發現采用頸椎側位X線片檢查，其靈敏度、特異度、準確度分別為84%、74%、80%。CT可以更清楚地反映骨折塊移位情況，而CT三S重建也能夠非常直觀地反映出骨折的類型[6]。MRI對脊髓、椎間盤、韌帶等軟組織的損傷顯示具有獨特優勢。

4 樞椎骨折治療

治療原則：恢復頸椎的穩定性，解除神經脊髓壓迫，并最大限度保留頸椎活動功能。

4.1 齒狀突骨折治療 目前國內外公認的齒狀突骨折的分型方法是Anderson-D’Alonzo分型，其將齒狀突尖部的骨折定義為Ⅰ型，多為附著在齒狀突尖部的尖韌帶及翼狀韌帶牽拉撕脫所致，此型較為罕見，且穩定性好，臨床多無特殊不適，Ⅱ型骨折為齒狀突基底部骨折，臨床較為常見，約占齒狀突骨折的2/3[7]。Eysel等[8]又將Ⅱ型齒狀突骨折分為ⅡA、ⅡB及ⅡC三個亞型。ⅡA為齒狀突基底部橫行骨折，且無明顯移位；ⅡB為骨折線由前上斜向后下的斜形骨折，或移位超過1 mm的橫行骨折；ⅡC型骨折為骨折線由后上斜向前下的斜形骨折。Ⅱ型骨折穩定性差，齒狀突基底部骨質致密，近端血運差，容易導致骨折延遲愈合或不愈合。Ⅲ型骨折為樞椎椎體部骨折。Ⅲ型骨折根據骨折線位置高低又分為淺Ⅲ型及深Ⅲ型，深Ⅲ型骨折穩定性較淺Ⅲ型要好。

根據骨折分型的不同特點，其采取的治療方法也不同。對于AndersonⅠ型、Ⅲ型及無移位的Ⅱ型齒狀突骨折，均可考慮非手術治療，主要通過3～6周顱骨牽引制動后改用頭頸胸石膏或Halo支架固定至12周，大多患者均可獲得滿意效果。對于有移位的Ⅱ型齒狀突骨折，延遲愈合的Ⅲ型齒狀突骨折則考慮手術治療。馬迅等[9]則認為無明顯移位或經牽引后復位滿意的骨折線為前上向后下或者橫行的AndersonⅡB型齒突骨折和AndersonⅢ型骨折為單純空心螺釘固定術的主要適應證，因其既起到固定齒狀突，穩定頸椎的作用，又保留了寰樞關節的活動功能，達到了生理性重建的要求。手術方法主要是經口腔或頸前路空心螺釘固定。但行空心釘固定時由于國人齒狀突橫徑較小，難以置入兩枚空心螺釘，而單枚螺釘抗旋轉力度較差，且空心螺釘角度稍有不對，易引起骨折端移位，或者齒狀突再骨折，即使置釘角度良好，其術后再遇到頭部外傷也易引起齒狀突粉碎或螺釘斷裂。此外，骨質疏松也是導致前路齒狀突骨折螺釘內固定失效的重要因素[10]。蔡賢華等[11]采用前路齒狀突螺釘+椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內固定術治療齒狀突骨折合并C2～3椎間盤損傷患者11例，術后用頭頸胸石膏或支架固定3個月，隨訪6～36個月，均獲得骨性愈合。對于齒突骨折復位不滿意者、骨折線走向為前下向后上者、陳舊性骨折者，應采取后路寰樞椎椎弓根釘內固定術治療。閆明等[12]采用后路寰樞融合術治療7例新鮮齒突骨折，于術后12周時均獲骨性愈合。馬迅等[9]也采用后路寰樞關節融合術治療陳舊性齒狀突骨折2例，合并橫韌帶斷裂者2例，嚴重移位的Ⅱ型齒狀突骨折6例均獲得滿意效果。

4.2 Hangman骨折治療 Hangman骨折為涉及樞椎峽部、椎弓根及關節突的骨折。常伴有C2～3椎間盤及前、后縱韌帶損傷。目前Hangman骨折沿用的仍為1985年Levine等[13]所提出的分型方法，其根據骨折移位情況將Hangman骨折分為3種類型：Ⅰ型為樞椎雙側椎弓根骨折，骨折線位于關節突關節前方，骨折端無明顯移位，主要引起樞椎椎體與后方關節突、椎板及棘突的分離；多不對椎管內脊髓形成壓迫。Ⅱ型為樞椎椎體在前者基礎上向前移位，形成成角畸形，前后縱韌帶及C2～3椎間盤多有損傷。骨折端分離一般>3 mm，或成角>11°。Ⅲ型Hangman骨折在Ⅱ型的基礎上樞椎椎體移位更明顯，并伴有C2～3椎節脫位。

對于Ⅰ型Hangman骨折，可行顱骨牽引3周后改頭頸胸石膏或Halo支架固定至12周。對于有移位的Ⅱ型或Ⅲ型Hangman骨折則建議手術治療。方法主要有前路開放復位C2～3椎間植骨融合術，前路鈦板內固定術以及后路椎弓根拉力螺釘內固定術等。后路椎弓根拉力螺釘固定術主要適用于顱骨牽引可復位并且骨折線與螺釘方向垂直、C2～3椎間盤無損傷者。該術式不破壞關節，并最大限度保留了寰樞椎及C2～3椎節的活動功能。譚軍等[14]采用樞椎椎弓根拉力螺釘固定治療22例Hangman骨折，術后3個月均達到骨性愈合。趙則雪等[15]采用后路椎弓根釘固定技術治療8例Hangmen骨折并寰樞椎脫位患者，術后6個月均獲得滿意效果。對于顱骨牽引復位不滿意者、C2～3椎間盤有損傷者，選擇前路復位植骨融合鈦板內固定術則更為合適，因其術中可進一步復位，并且重建了前中柱的穩定性。馬毅等[16]采用前路復位植骨融合鋼板內固術治療Hangman骨折27例，6個月后均獲得滿意效果。王威等[17]蟮啦捎鎂鼻奧煩葑賜宦荻す潭+C2～3椎間盤切除植骨融合鋼板螺釘內固定術治療1例Hangman骨折合并齒狀突骨折及樞椎椎體橫向骨折患者，術后頭頸胸支具外固定3個月，隨訪獲得骨性愈合。

4.3 復合樞椎骨折 不同于單純的齒狀突骨折、Hangman骨折以及樞椎椎體骨折，復合樞椎骨折將C1～3作為一個整體去研究，其在樞椎骨折的基礎上常合并相鄰節段不穩。有學者將上頸椎復合骨折分為4個類型：C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折、C1骨折-穩定性樞椎骨折、C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折及C1骨折-Hangman骨折[18]。王雷等[19]將樞椎合并相鄰節段不穩的情況分成3型：A型為樞椎骨折合并C1～2不穩者；B型為樞椎骨折合并C2～3不穩者；C型為樞椎骨折合并C1～2及C2～3不穩者。復合樞椎骨折多為高能量損傷引起，患者多伴有其他合并傷，且早期頸部肌肉痙攣常難以獲得滿意X線片資料。應根據需要行CT掃描+三維骨重建、MRI檢查等。對骨折情況有了充分了解后才能決定進一步治療方案。

有學者報道用Halo支架治療C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折，并獲得滿意效果[20-21]。王威等[17]報道17例復合樞椎骨折采用非手術治療，其中C1骨折-穩定樞椎骨折8例，C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折2例，C1骨折-Hangman骨折（C2～3成角

2個月，改頸托固定1個月。9例用頭頸胸石膏固定

1個月改Tack夾板固定2個月，4例用halo支架固定。隨訪3～6個月，復查X線片示骨折愈合良好，無一例發生脫位。Seybold等[20]也報道了3例用Halo支架成功治療C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折。保守治療操作簡單、風險較小，適宜在基層醫院或一些沒有手術條件的醫院開展。但保守治療存在治療周期長、固定不牢靠、復位容易丟失、預后差以及患者痛苦等缺點[21-22]。Tashjian等[22]研究發現年齡超過65歲患者采用Halo支架固定治療寰樞椎復合骨折療效明顯差于手術治療，其并發癥發生率高達66%，死亡率也高達31%。隨著各種手術輔助技術及內固定技術的發展，更多骨折類型被納入手術指征，況且部分術前被評估為穩定骨折的病例，在術中也被發現韌帶及C2～3椎間盤損傷而存在不穩。所以，復合樞椎骨折是否手術不能單純由骨折類型決定，還需根據脊柱穩定性，醫師手術熟練程度、甚至患者經濟能力等情況決定。Magerl等[23]認為所有樞椎骨折合并C1～2、C2～3不穩者均可作為早期手術指征。復合樞椎骨折手術方法包括前路手術和后路手術。前路手術主要包括齒狀突空心螺釘固定術、前路經寰樞椎關節螺釘內固定術、前路指骨融合鈦板螺釘內固定術。而后路手術主要有后路寰樞椎椎弓根釘內固定術、后路寰樞椎側塊螺釘內固定術、經寰樞椎關節螺釘內固定植骨融合術、Hangman骨折后路樞椎椎弓根拉力螺釘術以及枕頸融合釘棒內固定術五種。

4.3.1 C1骨折-Ⅱ型齒狀突骨折與C1骨折-Ⅲ型齒狀突骨折 對此兩種類型骨折手術治療主要根據橫韌帶是否完整以及齒狀突移位程度決定。如果橫韌帶完整，可行前路空心釘固定齒狀突骨折，再用Halo支架制動。對有合并C2～3椎間盤損傷者可行前路齒狀突螺釘固定+C2～3椎間盤摘除植骨融合鈦板螺釘內固定。如果頸椎開口位X線片見LMD≥6.9 cm，則提示橫韌帶完全斷裂，則建議性后路融合固定。后路固定有寰樞椎固定術和枕頸融合術兩大類。枕頸融合術主要適用于寰樞椎粉碎性骨折并寰樞椎脫位無法復位或復位不理想者。由于其創傷較大，固定節段多，犧牲了寰枕關節以及寰樞關節的伸屈旋轉功能，對整個頸椎的各個方向活動均有明顯影響，且較寰樞椎融合而言其不愈合率更高。所以，能采用其他手術方式固定寰樞椎骨折脫位者，均不建議采用枕頸融合術。

4.3.2 C1骨折-Hangman骨折 根據Hangman骨折情況決定，對于Ⅰ型Hangman骨折，用頭頸胸石膏或Halo支架、硬頸圍制動12周即可獲得滿意效果[24]。而對于Ⅱ/Ⅲ型Hangman骨折則建議采用后路C2～3椎弓根釘固定。Tuite曾報道不穩定的Hangman骨折保守治療遠期出現頸部疼痛，頸椎不穩。Haus等[24]也報道Ⅱ、Ⅲ型Hangman骨折保守治療的骨折不愈合率高達85%。

4.3.3 C1骨折-樞椎椎體骨折 目前兇底堤騫欽鄣姆擲嚳椒較多，根據骨折線及外力方向可分為冠狀、矢狀及水平狀骨折3型；根據放射學表現又可分為撕脫型，水平型、爆裂型及矢狀型4型。對于C1骨折-樞椎椎體骨折的治療主要根據C2～3節段穩定性來決定。如無明顯C2～3椎節不穩者可行Halo支架或頭頸胸石膏固定12周；如出現C2～3椎節不穩則建議行手術治療，手術方法有前路C2～3椎間植骨融合+鈦板螺釘內固定，如椎弓完整也可行后路椎弓根釘固定[25]。

綜上所述，樞椎骨折在上頸椎損傷中較為常見，且其骨折形式較為多樣，也常合并有相鄰椎節及周圍軟組織損傷，對頸椎的穩定性及活動功能影響較大。對于樞椎骨折是否需要手術治療，在近年來，隨著科學技術的發展，越來越多前沿技術被應用到醫學領域，如即時三維導航技術、3D打印技術等的應用，以及內固定技術的發展，使得原來被認為可以保守治療的骨折類型也有傾向于手術治療的趨勢[26]。而上頸椎手術無論是前路內固定或是后路內固定均具有較高的風險，其技術要求較高、操作復雜、創傷大，且上頸椎解剖變異較大，稍有偏差將導致無法挽回的后果。所以，在手術方案選擇上，醫師不但要考慮患者的骨折類型，還要考慮自身技術嫻熟水平、患者預后期望、經濟能力等等。另外，隨著科學技術的發展，更多的新技術被應用到脊柱外科的診斷及治療，為進一步尋求樞椎骨折更有效、更安全、更簡單的治療方法提供了更多可能性。

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篇(3)

【關鍵詞】 Hangman骨折； 椎弓根螺釘； 鋼板； 內固定術

中圖分類號 R683.5 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）20-0012-02

The Efficacy Comparison of Internal Fixation by Multilevel Pedicle Screw in Posterior and Internal Fixation by Steel Plate in Anterior on Treating Hangman Fracture/LI Jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（20）：12-13

【Abstract】 Objective： To analyze the efficacy of internal fixation by multilevel pedicle screw in posterior and internal fixation by steel plate in anterior on treating Hangman fracture.Method： 45 patients with Hangman fracture from June 2010 to June 2013 in the hospital were randomly divided into posterior group （23 cases） and anterior group（22 cases）. Surgery time， bleeding volume， complication incidence， cure condition of fracture and recovery of spinal cord function of two groups were comparatively analyzed.Result： There were no significant differences in surgery time， bleeding volume， cure condition of fracture and recovery of spinal cord function between the two groups（P>0.05）.The overall incidence of complications in posterior group（4.35%） was significantly lower than anterior group（31.82%）， and the difference between the two groups was statistically significant（P

【Key words】 Hangman fracture； Pedicle screw； Steel plate； Internal fixation

First-author’s address： The Fifth People’s Hospital of Foshan City，Foshan 528211，China

上頸椎損傷中比較常見的類型之一為Hangman骨折俗稱樞椎椎弓骨折，在頸椎骨折中占5%～21%，并且死亡率比較高，主要原因為，骨折時分離顱頸，強烈的牽張外力使頸脊髓受累，或使頸脊髓嚴重褶皺，扭曲頸脊髓，瞬間損傷患者，嚴重者可立即死亡[1]。穩定性的Hangman骨折在早期可以采用手術使該區域得到重建或恢復，使其生理功能得到保持[2]。但對于治療不穩定性的Hangman骨折的方法尚未確定，仍存在著很大的爭議。本文采用頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術與頸前路鋼板內固定術治療Hangman骨折，對兩種手術方式進行對比分析，選擇合適的手術治療方式，得到更好的臨床療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫院2010年6月-2013年6月收治的Hangman骨折患者45例，按照隨機數字表法分成頸后路組23例和頸前路組22例。頸后路組女11例，男12例，年齡18～66歲，平均（41.2±4.3）歲；頸前路組女12例，男10例，年齡19～64歲，平均（40.3±5.7）歲。采用X線片和CT三維掃描對兩組患者在手術前均進行頸椎正側位的檢查。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者的表現均為頸部疼痛、活動障礙。

1.2 方法

頸后路組患者采用頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術，患者采取仰臥位進行全身麻醉，頭部被固定在頭架上使頭部稍往后仰，沿頸后正中線切開，確定進針的位置，將椎弓根探子鉆進入椎體沿著椎弓根的方向。根據椎弓根探子及釘道內的導針進行診斷，確定位置，逐層縫合切口放置引流管。頸前路組的患者術前準備與頸后路組的患者相同，在頸前路切開，切口為衡弧形，約5 cm的長度，使第二、三頸椎體及椎間盤暴露，采用X線定位，第二、三椎間盤切除，逐層縫合關閉切口在放置引流條后。兩組患者術后均給予常規的24 h心電監護，術后48～72 h拔出引流管，均給予抗感染治療，治療時間為5 d。在頸托的保護下術后3～4 d可下床活動，頸托保護1個月，定期隨訪。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間及術中出血量，手術治療產生的并發癥的類型及人數，骨折痊愈的程度（痊愈的標準：按壓或叩擊局部沒有頭痛的感覺；骨折處有骨痂的生長在X線下診斷；痊愈過程中無任何畸形）及恢復脊髓功能的情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折痊愈、脊髓功能恢復情況比較

兩組患者手術時間及術中出血量，術后骨折痊愈的程度及恢復脊髓功能的情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、骨折痊愈、脊髓功能恢復情況比較

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 骨折痊愈例（%） 脊髓功能恢復例（%）

頸后路組（n=23） 122±19 361±24 19（82.61） 18（78.26）

頸前路組（n=22） 119±18 355±28 20（90.91） 19（86.36）

t/字2值 0.5432 0.7729 0.1445 0.1028

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組患者并發癥比較

頸后路組的患者產生的并發癥的類型及人數明顯少于頸前路組的患者，頸后路組的并發癥總發生率（4.35%）明顯低于頸前路組的并發癥總發生率（31.82%），兩組比較差異有統計學意義（字2=4.0778，P

表2 兩組患者并發癥比較 例（%）

組別 靜脈叢損傷 喉上神經損傷 食管損傷 總并發癥

頸后路組（n=23） 1（4.35） 0 0 1（4.35）

頸前路組（n=22） 0 4（18.18） 3（13.64） 7（31.82）

3 討論

Hangman骨折常常被定義為：骨折發生在樞椎上下關節突之間的骨質連接區域內，又被稱為創傷性樞椎滑脫，常常合并樞椎椎體脫位[3]。骨折可分為4型：骨折移位小于2 mm時為Ⅰ型骨折，韌帶損傷程度較輕，上頸椎伸展壓縮外力是其主要的機制[4]。椎體移位大于2 mm時為Ⅱ型骨折，可以成角。脫位性骨折為Ⅲ型骨折，可有單側或雙側的關節突脫位[5]。對于穩定性的Hangman骨折早期可以通過手術治療能取得滿意的臨床效果，但對于不穩定性的Hangman骨折治療的方法存在著一定的爭議，在醫學界是一大難題，引起了高度的重視[6]。有研究表明頸前路手術很難使骨折端達到解剖復位，及直接加壓固定的作用，僅僅達到間接固定的效果，只能使脊柱的前柱得到固定，所以后方結構的穩定性很難得到保證，畸形的可能性很大，雖然頸后路單節段椎弓根螺釘治療可以使骨折端到達解剖復位，確切的加壓，但是術后會有頸椎不穩的可能性[7]。所以本研究中研究者采用頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術與頸前路鋼板內固定術治療不穩定的Hangman骨折。頸后路多節段椎弓根螺釘內固定的原理是采用了三柱固定，手術選擇較淺的部位，比較容易暴露且有較小的創傷，在手術中操作比較容易，第二頸椎椎弓根螺釘可以使骨折端解剖復位及在之間可以使骨折的愈合得到促進 。有研究表明，采用頸椎椎弓根螺釘內固定治療的穩定性明顯高于采用頸前路鋼板內固定的治療方法。所以對于治療不穩定性Hangman骨折的最理想的治療方法為頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術，并且比較安全可靠 。本研究顯示：采用頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術治療的患者產生的并發癥的類型及人數明顯少于采用頸前路鋼板內固定術治療的患者，頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術治療的患者并發癥的總發生率（4.35%）明顯低于頸前路鋼板內固定術治療的患者并發癥的總發生率（31.82%），兩組比較差異有統計學意義（P0.05）。

綜上所述，對于Hangman骨折采用頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術治療的效果明顯優于采用頸前路鋼板內固定術治療的效果，在臨床上有較高的價值，并且比較安全可靠，得到了患者的認可，所以頸后路多節段椎弓根螺釘內固定術是治療Hangman骨折最理想的治療方法，在臨床上可以廣泛推廣運用。

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【關鍵詞】 脊柱骨折； X線；CT；MRI

脊柱骨折是臨床常見病變， 早期判斷骨折情況是正確治療和評價預后的關鍵。影像學檢查可對脊柱骨折的類型、范圍、分型作出明確判斷， 為術前評估提供有效的檢查手段。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2013年3月～2014年5月間確診脊柱骨折患者62例， 男37例， 女25例， 年齡17～75歲， 平均年齡48歲。43例有明確外傷史， 其中墜落傷14例， 車禍傷25例， 其他4例。神經損傷臨床表現有13例， 其中高位截癱2例， 不全截癱5例， 輕度神經損傷6例。

1. 2 方法 全部患者均攝關節正側位X線平片、CT、MRI檢查。CT采用Simens雙源CT掃描儀（Somatom Definition）， 層厚3 mm， 層間距3 mm。MRI設備采用Simens Vrrio 3.0 T全身超導MRI掃描儀， 頸椎線圈， 胸腰椎采用體線圈。成像序列包括SE T1WI、FSE T2WI和脂肪抑制FSE T2WI， 層厚3 mm， 層間距0.4 cm。懷疑病理性骨折性磁共振增強檢查， 肘靜脈注射對比劑Gd-DTPA后行軸位FSE T1WI、矢狀位SE T1WI、冠狀位掃描SE T1WI。

2 結果

62例中累計發現76個椎節骨折， 骨折大多位于胸腰段（T11～L2）59個。頸椎骨折9例， 胸椎骨折26例， 腰椎骨折41例， 其中胸腰椎骨折8例， ≥2個椎體骨折11例。本組病例中無椎管狹窄15例， 輕度椎管狹窄26例， 中度椎管狹窄11例， 重度椎管狹窄9例（多椎體骨折以最重計算）， 其中38個椎節骨挫傷， 脊髓損傷13例， 椎間盤損傷7例。

62例病例的X 線平片對脊柱骨折的顯示與螺旋CT、MRI相同。螺旋CT及MPR圖像的聯合應用檢查對椎體骨折線、椎管結構、水平方向的細小骨折、輕微關節脫位、關節內骨折、椎弓骨折的顯示優于X 線平片和MRI。螺旋CT及MPR圖像顯示24例合并有椎板、椎弓骨折中， MRI未能檢出8例， X線平片均未能直接發現椎板骨折。MRI檢查病例中， 確認脊髓損傷13例， 有脊髓損傷表現而未能明確的有1例。MRI顯示脊髓及韌帶損傷、椎體骨髓挫傷比螺旋CT具有優勢。MRI對脊髓有無壓迫損傷、脊髓損傷出血可作出明確診斷， 而螺旋CT只能做出部分診斷， X 線平片只能根據間接征象提示可能性診斷。

所有病例經影像及臨床證實， 新鮮骨折51個椎節， 陳舊性骨折9個椎節， 病理性骨折16個椎節。病理性骨折后經臨床證實， 肺癌轉移8例， 乳腺癌轉移5例， 前列腺癌轉移3例。

3 討論

脊柱骨折主要癥狀為腰背部疼痛及神經癥狀， 常見原因有外傷、骨質疏松、惡性腫瘤等， 以外傷多見， 影像學檢查在脊柱骨折診斷及鑒別診斷中有重要作用[1]， 目前常用的影像檢查方法主要有X線、CT、MRI等。X線在椎體壓縮形態、定位等方面有較高診斷價值， 尤其是對骨質疏松引起的脊柱骨折的檢出。通過對本組病例的分析發現， X線常被用做病變椎體定位。然而對于是否合并椎弓骨折、骨碎片移位及脊髓受累等情況價值較低[2] 。

螺旋CT圖像分辨率高， 能夠顯示脊柱骨折及周圍組織損傷情況， 但對于平行于掃描基線的細小骨折容易漏診。MPR圖像能在立體空間反映脊柱骨折周圍情況， 特別對移位不明顯的附件骨折， 選擇適當的平面和角度可清晰顯示骨折部位、骨折線走向、斷端移位、椎管受累情況及骨碎片數目、位置及與周圍結構的關系[3]。本組病例中12例橫突骨折， 9例棘突骨折， 3例椎弓根骨折均通過MPR圖像明確定位， 并可清晰顯示骨折塊移位的程度、骨折塊的大小。MPR重建也可以對術前的椎管狹窄做出量化評估， 并可精確估價椎管狹窄、側隱窩狹窄 [4]。

MRI具有三維成像， 組織分辨率高， 可以反映組織生物學變化等優勢。MRI圖像能夠清晰顯示病變脊柱與脊髓的關系以及骨折碎片在椎管內的定位。MRI通過觀察椎體的形態、脊髓信號、脊柱骨髓信號及周圍組織的改變來鑒別新鮮、陳舊壓縮性骨折， 良性與病理性骨折以及有無脊髓的損傷[5]。急性壓縮骨折表現為T1WI低信號、T2WI及STIR像高信號。陳舊性壓縮骨折則在T1WI、T2WI上與正常椎體呈等信號， 在STIR像上呈低信號。單純性壓縮T1WI信號強度表現為部分的正常骨髓信號保留， 病理性骨折則為骨髓信號全部被病變取代。一般在MRI表現為T1WI為低信號、T2WI及STIR為高信號或混雜高信號， 壓縮椎體前后徑拉長， 椎旁軟組織腫塊， 椎弓根破壞。MRI造影劑（Gd-DTPA）增強后病變椎體及椎旁腫塊呈不均勻強化 [6]。MRI診斷脊髓、韌帶、椎間盤以及椎旁軟組織損傷優于其他影像檢查， 也可準確的診斷脊柱骨折有無脊髓及韌帶的損傷、損傷程度以及預估其的發展過程。

對于脊柱骨折而言， 影像檢查特別是CT和MRI檢查， 能夠為臨床提供全面準確的信息， 有利于治療方法的選擇和手術時機的掌握， 為臨床醫師術前評估手術風險和選擇手術方案提供有效信息。

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【關鍵詞】 骨折；齒狀突骨折；三維重建

齒狀突骨折是樞椎最常見的損傷，占全部頸椎損傷的8％～15％［1］，近幾年有上升的趨勢，Gerstenkorn［2］報道齒狀突骨折約占頸椎損傷的10%~20％，Anderson-D’AlonzoⅡ型約占35％。有神經損傷的骨折占6％~25％，總的死亡率為3％～8％［3］。早在1910年Mixter和Osgood就對齒狀突骨折進行了外科治療。Anderson和D’Alonzo在1974年對齒狀突骨折進行了X線分型，一直沿用至今，隨著螺旋CT在脊柱外科的廣泛應用，國內外已有多方面的描述，其目的是根據不同的骨折類型、移位特征，采取不同的手術方法進行治療，從而提高了手術效果，減少了寰椎功能的丟失和骨折不愈合的發生，減少并發癥。筆者在X線分型的基礎上，綜述螺旋CT三維重建分型、機制及臨床意義。

1 樞椎的解剖與臨床問題

樞椎結構較寰椎復雜，是枕寰樞區的運動樞紐，齒突是其主要特征，齒狀突頸部實為橫韌帶壓跡。齒狀突的頂端稱為齒狀突尖，有齒狀突尖韌帶附著。齒狀突后外側方有兩粗糙骨結節，翼狀韌帶附著。齒狀突及樞椎椎體前方的皮質骨明顯較前外側、側方和后方皮質骨厚，皮質骨最薄弱的區域位于樞椎椎體后方。齒狀突本身及側塊包含相當數量的骨小梁，而在齒狀突基底部卻呈現骨小梁空虛或為密度減低區。國人齒突高度(mm)14.7±1.9(10.9～21.7)、齒突前后徑(mm)10.5±1.1（8.6～12.9)、齒突橫徑(mm)8.3±0.6(7.7～12.0)、齒突后傾角(°)10.3±3.5(0～22.0)、樞椎體前高(mm)22.8+1.1(17.5～26.2)、樞椎體后高(mm)19.5±0.9(14.2～21.9)、樞椎體前唇高(mm)3.3±0.6(0.8～5.5)［4］。其基底部較細，骨皮質較薄，松質骨疏松，是齒突的薄弱和易骨折部位。齒突基底部骨折發生率高有其解剖學基礎：①基底是從密質骨為主的齒突與松質骨椎體的移行部位，也是應力交接處；②齒突為高出的圓柱狀骨，基底部較上方的齒突膨大和下方的樞椎體細，是力學薄弱處；③齒突尖及膨大部分別有翼狀韌帶等貼附，起到一定的保護作用，而基底部無類似韌帶結構的支持；④齒突和樞椎椎體分別來自不同的骨化中心，在齒突與椎體結合部有軟骨聯合，約12歲發生骨性融合，但有1／4的軟骨板骨化不全，殘留于齒突與樞椎椎體之間，受到水平剪切力與軸向壓縮力的作用發生骨折。成人的齒狀突已全部骨化，骨內各動脈吻合呈網狀，研究還表明齒突的血供主要來自基底的營養動脈，該動脈進入部位恒定，當齒突骨折線位于該動脈下部時，因基底部營養動脈完整，骨折上端血供不受影響，愈合率高，而骨折線位于上部時，基底部營養動脈上支斷裂，血供相對不足，可致骨不連，由此探討Ⅱ型齒狀突骨折不愈合的原因，可能與骨折線的水平，基底部營養動脈斷裂有關。近年研究認為齒突血液供應和韌帶的作用是影響齒突骨折愈合的主要因素。齒突血供較為復雜，較固定的動脈血供由2個來源的3組動脈組成：前升動脈、后升動脈、裂穿動脈(水平動脈)。前兩者來源于椎動脈，后者來源于頸內動脈。前升動脈成對，在頸2和頸3連接水平各起源于各自椎動脈的前內面，在頸2和頸3椎間孔處上行于頸長肌深面，在樞椎體前面中點處雙側吻合。在樞椎關節面水平發出分支供應其前內側面滑膜及關節囊。該動脈繼續向上行于寰椎前弓下面及其后面，兩側前升動脈各發出細支穿入齒突基底部的前外側面，之后繞齒突繼續上行，并發出分支進入椎間孔。在此水平與來自頸內動脈的裂穿動脈吻合，然后在齒突后外側部上行。在翼狀韌帶水平發出一分支供應此韌帶和關節囊及軟骨下骨。之后前升動脈繼續行于翼狀韌帶表面，并繞過它與后升動脈吻合。后升動脈成對，較前升動脈粗，從椎動脈后內側面發出，向上行于樞椎關節突與椎體間溝內。發出分支至其前面的樞椎骨及后縱韌帶和覆膜。之后行于齒突外側緣1～2 mm，并穿對寰椎橫韌帶后面在此處向內側彎曲，穿各自翼狀韌帶后面，在此韌帶上緣、齒突外緣上行，在這水平與前升動脈吻合。在齒突尖端左右后升動脈在中線處匯合形成弓，在此處發出數支血管供給齒突尖端、齒突尖韌帶、翼狀韌帶及周圍軟組織。裂穿動脈由來源于頸內動脈上段的許多小血管組成。它們行于雙側咽后裂，在樞椎齒突基部的相對水平與前升動脈吻合。上部吻合稀疏，基底部吻合致密。

2 齒狀突骨折的流行病學

齒狀突骨折占脊柱骨折的l％~2％，占頸椎骨折的8％～15％，Reynier等［5］通過統計，致傷原因主要系交通事故(66．6％)，其次為墜落傷、潛水。發病年齡峰值在20～30歲。其中AndersonⅡ型、ⅢA型骨折占齒狀突骨折的50％～84．2％。Blauty［6］等發現兒童齒狀突骨折在脊柱骨折中約占0．2％，其中1．5％～3％伴有頸髓損傷。主要系外傷作用于頭部引起的一時性頭頸部側屈、過伸性損傷。不同年齡的齒突骨折亦有不同的特點。小于7歲的兒童齒突骨折特點為：①骨折線多在骨骺線上，甚至低至椎體內；②絕大多數系屈曲型損傷，前脫位最多見，而后脫位甚少；③骨折愈合好，很少出現再移位，日后頸部活動多不受影響，晚期脊髓受壓情況甚少。成人齒突骨折與兒童相反，骨折平面較高，多在骨骺線平面之上，如樞椎內遺留有軟骨島，則更證明此點。僅少數患者骨折線位于樞椎椎體部。成人骨折線部位的骨密質較薄，其骨松質也較疏松，故容易發生骨折，骨折愈合亦較差。Muller等［7］認為大于70歲的老年人發生齒狀突骨折是常見的，且Ⅱ型骨折占95％，是伴有高并發癥率(52．2％)和高死亡率(34．8％)的一組。近幾年來，隨著交通事業、建筑業等發展，年發生率呈增多趨勢。

3 齒狀突骨折的損傷機制

齒突骨折可向前移位或向后移位，前者的病例數是后者的7倍，但老年人的齒突骨折向后移位的情況更常見［8］。大多數中青年人的齒突骨折是由于遭到軸向撞擊力的作用同時伴有剪切應力，從而導致齒突基底或樞椎椎體上部的斷裂，最常見的是交通事故傷。齒突骨折的部位決定于作用在頸椎的暴力大小和方向，同時撞擊瞬間齒突與寰椎椎弓的相對位置也是造成不同部位齒突骨折的重要因素。Fielding等采用水平前拉載荷導致齒突骨折的應力為3114～8009 N，骨折線由齒突基底向外通過樞椎上關節突，而且導致齒突骨折的應力總是比相同實驗條件下導致同一標本橫韌帶損傷的應力為大。Althoff等分別對寰樞關節施加過屈、過伸及水平剪切等載荷，結果均未能造成齒突骨折， 前后水平方向的外力主要引起韌帶的破壞，而不引起齒突骨折。他們的研究還表明，引起齒突骨折不同類型的載荷量由小到大依次為：水平剪切加軸向壓縮、來自前側方或后側方與矢狀面成45°的載荷、與矢狀面成直角的側方載荷，因此提出水平剪切與軸向壓縮力的共同作用是造成齒突骨折的主要機制。Puttlitz等［9］向頭向的伸展力和側方的剪切壓縮力可導致Ⅰ型骨折，軸向和側方的剪切力可導致Ⅱ型骨折。 Graham［10］應用134 MPa的最大純伸展張力可產生Ⅲ型骨折，在45°123 MPa的伸展力可產生Ⅱ型骨折，大于15°側方定向力和45°的壓縮力可發生Ⅲ型骨折向Ⅱ型骨折的轉變。 Doherty［11］等發現，純伸展載荷可導致Ⅲ型齒突骨折，平均載荷量為1740 N，而斜向載荷可導致Ⅱ型齒突骨折，平均載荷量為1282 N。當頭部受到外力作用，突然過度伸展，向前屈曲或側方屈曲時易引起齒狀突骨折。 Doherty［11］及Sasso等［12］通過標本進行實驗表明，伸展載荷可導致齒突Ⅲ型骨折。斜載荷加側向屈曲運動則產生齒突Ⅱ型骨折，Doherty等還認為，由于載荷的差異及個體樞椎的變異，產生的齒狀突骨折在Anderson-D’Alonzo分型中可出現若干亞型。Hahnle等［13］認為涉及齒狀突的骨折常有間接力導致，為不穩定損傷，Anderson-D’Alonzo Ⅲ型也有過度屈曲損傷所致。伴有上關節突的齒張突骨折多由側方過度屈曲損傷所致。矢狀力產生典型的Jefferson骨折，繼續延伸為壓縮和軸向力時，作用于翼狀韌帶，產生齒狀突撕脫性骨折［14］。骨折移位大小影響骨折愈合，齒突骨折的愈合直接影響寰樞椎的穩定性。移位者不愈合率為72％，無移位者不愈合率為41．7％。齒突周圍的韌帶對維持寰樞椎穩定有重要的作用，對齒突骨折愈合過程有著重要影響。當橫韌帶覆蓋整個齒狀突的后部時，由于接觸面較大，力作用于整個齒狀突，易造成齒狀突于椎體交界處的應力集中，而產生齒狀突的Ⅲ型骨折。Ⅲ型骨折雖也有韌帶牽拉作用，但骨折面積較大，特別是具有屈曲外力，骨折段有互相嵌壓作用，Ⅲ型骨折血管網相對完整，愈合較好，故認為是穩定性骨折。而橫韌帶僅覆蓋齒狀突的下部，外力作用時應力集中于齒狀突的腰部，臨床上易產生齒狀突的Ⅱ型骨折。當齒突基底部骨折(Ⅱ型)時，其血管網斷裂，骨折上端血供不足，愈合困難。翼狀韌帶主要是傳導扭曲外力時，并引起Ⅰ、Ⅲ型骨折的頭段旋轉移位。因此，這些韌帶的附著和牽拉作用，說明了Ⅰ、Ⅲ型骨折是具有內在穩定作用，而Ⅱ型骨折是具有移位傾向的不穩定性骨折。 Fielding等［15］研究發現在齒突骨折時，在韌帶的牽拉作用下，齒突發生分離移位，齒突向后移位4 mm，可減少接觸面積50％，如同時有側方移位則將使接觸面積進一步減小。相反，如兩個方向移位不超過2 mm，接觸面積在65％以上。 Ryan研究認為基底部橫切面呈圓形，截面積為80 mm2，骨折時，實際接觸面積小于X線提供的面積。 Mouradian等［16］對齒突Ⅲ型骨折研究認為，其骨雖有韌帶牽拉，而產生移位，但骨折面積較大，此種骨折多為屈曲外力所致。骨折端有互相嵌壓作用，有利骨折愈合，為穩定性骨折。我們認為臨床上行牽引復位時，牽引的重量、角度等均可影響骨折愈合，值得重視。

4 CT三維重建(MPR)的優越性

三維CT是80年代開始的將先進的圖像重建技術和CT掃描相結合的一種新的影像學技術，它能立體直觀地顯示骨結構的形態特征。它具有成像速度快、分辨率高、圖像連續等特點，臨床上被稱為“非損傷性立體解剖”。圖像重建完成后，可圍繞X線軸(身體左右橫軸)及Z軸(身體上下縱軸)任意旋轉，并可根據病變的不同部位及治療要求選擇所需觀察的特殊圖像。不但能觀察到齒狀突的骨折，而且對齒狀突骨折的移位情況觀察的也非常清楚。另外，由于螺旋CT可以三維重建圖像，這樣就可以多角度的展現齒狀突，并能很好的觀察其與相鄰結構的解剖關系，從而大大提高了齒狀突骨折的診斷率。 CT三維重建既對齒狀突可疑骺分離的診斷有重要價值，又可以判斷是否有椎動脈(VA)走行變異， 同時還可測量椎弓峽部的高度和VA溝的頂與上關節面的距離。 Blacksin和Avagliano［17］認為當CT顯示齒狀突骨折緣為光滑的皮質樣骨質時，則提示為陳舊性骨折、骨不連。若環椎前弓與齒狀突間距在3～5 mm，則表示橫韌帶斷裂。若環椎前弓與齒狀突間距大于5 mm，則表示環椎橫韌帶和翼狀韌帶部分斷裂。環椎兩側塊移位總和大于6.9 mm，則表示橫韌帶完全斷裂。疑有環樞椎旋轉移位，CT檢查能明確診斷。并且CT三維重建是制定術前計劃和術中指導的基本的工具［18］。 CT還能判斷環樞椎骨折的穩定性，一般認為環椎前弓有骨折或橫韌帶有斷裂， Ⅱ型齒狀突骨折無論有無移位，Ⅲ型齒狀突骨折有移位者均屬不穩定性骨折。多數學者認為Ⅱ型及不穩定的Ⅲ型齒狀突骨折，有碎骨片突入椎管壓迫脊髓，應進行手術治療，故CT檢查結果對治療方法的選擇及指導手術路徑有重要意義。 Sherburn等［19］報道7歲以下兒童的齒狀突骨折發生在透明軟骨，普通X可明確診斷，但是，在最初的X線診斷中，延誤診斷是經常的。他報告一例2歲的兒童齒狀突骨折骨折X線和普通CT均誤診，但是，CT三維重建完全描述這種損傷，認為三維重建在評價兒童齒狀突骨折中是一種很有用的工具。Castillo等［20］利用3年的時間，對30例齒狀突骨折進行觀察，鑒定和回顧性的復習了X線、CT掃描和MR，認為X線不能顯示垂直的齒狀突骨折，軸向和矢狀的CT掃描能清楚的顯示垂直的齒狀突骨折。垂直的齒狀突骨折可能來自于軸向的負荷和頭活動范圍加大，且伴隨其他的頸l、2骨折，矢狀CT掃描是診斷垂直齒狀突骨折較理想的成像方法。Geusens等［21］報道在探查低位齒狀突骨折中螺旋CT是非常重要的，是Ⅲ型骨折唯一的放射征象。

5 齒狀突骨折的分型

盡管對于齒突骨折已有多種分類，但目前在臨床上廣泛采用的仍是1974年Anderson和D’Alonzo依據齒突解剖和骨折情況所做的分型。Ⅰ型：齒突尖端翼狀韌帶附著部的斜形骨折，約占4％。當頭部過度伸展時，可發生齒突尖端撕脫骨折，傷后一般無嚴重癥狀，骨折穩定性好，行石膏固定2～3個月后骨折就可愈合，即使不愈合也不致于引起寰樞椎嚴重不穩。Ⅱ型：齒突與樞椎椎體連結處的骨折，占65％。 Hadly等［22］發現有5％的Ⅱ型骨折在齒突基底前、后伴有小骨折片，并常伴有與齒突相關的韌帶損傷，比典型的Ⅱ型骨折更不穩定，故其將此類骨折命名為ⅡB型骨折。Ⅱ型骨折不愈合率可高達41.7％～72％，常出現明顯的寰樞椎不穩，易引起神經系統癥狀，需要內固定治療。不少研究證明，其不愈合的主要因素是局部血供差、延誤診斷、骨折未復位及固定不確實或時間不夠長等。因此，對此型骨折應采取以手術為主的治療措施。Ⅲ型：樞椎體部骨折，這一部分相當于胚胎時期前寰椎與尾側C2椎體節融合處，占31％。按骨折線位置高低又分為淺型和深型骨折，此部骨折位于松質骨內，骨折愈合率在90％。深Ⅲ型較穩定，應給予保守治療。 淺Ⅲ型骨折靠近齒狀突頸，其臨床表現及治療同Ⅱ型骨折。兒童亦可發生齒突骨折，通常發生齒突與樞椎交界骨骺處。此類骨折易與齒狀骨相混淆。齒突骨折的愈合與局部血運有關。骨折容易愈合，復位后行石膏固定應不少于3個月。若骨折不愈合可引起寰樞椎不穩，導致脊髓受壓，盡早行寰樞椎融合術。多數作者認為，以這種分類方法為基礎，結合患者的年齡、骨折移位的方向等因素，能夠判斷骨折的預后，并選擇有效的治療方法，而其他的分類方法尚未被廣泛承認和應用。 但Seelig等［23］則認為，傳統的Anderson-D’Alonzo分型對骨折穩定性的認識常常出現錯誤，可導致繼發性骨折移位。因此，根據創傷機制決定手術治療與否是很重要的，他們建議推出更好的分型方法。 Fujii等則認為，7歲以下兒童的齒狀突骨折屬于骨骺分離，應列為特殊類型。 Kokkino等［24］報道絕大多數齒狀突骨折可以按照Anderson-D’Alonzo分類分為三型，但是，垂直的齒狀突骨折不適合這種分類。Eyselp等［25］依臨床外科治療的需要，按骨折線的走向對相當于AndersonⅡ型骨折分為A、B、C三個亞型，即骨折線走向為水平方向、前上向后下、后上向前下。Seelig等［26］基于Anderson-D’Alonzo的分類對誤解骨折的穩定有高的危險性并導致二次骨折脫位。Blauth等［27］把創傷后的非聯合型作為Ⅳ型齒狀突骨折。因此，關于手術與非手術治療在創傷機理的基礎上作出決定是很重要的。此外，好的齒狀突骨折分類方法將被推薦。作者認為， CT三維重建分型應在Anderson-D’Alonzo分型的基礎上，將Ⅱ型骨折分為三個亞型，即骨折線走向為水平方向者為ⅡA型、前上向后下者為ⅡB型、后上向前下者為ⅡC型；將Ⅲ型骨折分為兩個亞型，骨折線位置高者為ⅢA型骨折，骨折線位置低者為ⅢB型骨折。

6 齒狀突骨折的治療方法選擇

齒狀突骨折多見，系影響環樞椎穩定性的嚴重損傷，可引起急性或慢性遲發性脊髓壓迫，甚至危及生命。齒狀突骨折的治療存在爭議，主要包括Halo保守治療和前后路手術固定，治療的成功依靠對病人的選擇。Komadina等［28］從1995到1999用Halo治療14例Ⅱ型和Ⅲ型病人，1年后，融合率為85.7％，沒有神經損害，64.3％的病人沒有主觀性疼痛。 Vieweg等［29］認為韌帶性寰樞椎不穩有60％的治愈率，治愈并不是指所有的Ⅰ型齒狀突骨折，85％的Ⅱ型齒狀突骨折和67％的合并其他損傷的Ⅱ型齒狀突骨折，孤立的Ⅲ型骨折有97％的治愈率。沒有分型的齒狀突骨折有85％的治愈率。Halo背心治療Ⅱ型、Ⅲ型齒狀突骨折有較低的脫位率。Halo背心治療Ⅱ型治愈率較低，為86％。Dantas等［30］提議一種類型的骨折適合一種手術方法，骨折類型的正確診斷和合適病人的選擇是獲得好結果的主要因素。Ⅰ型：齒狀突尖部骨折，約占4％，當頭部過度伸展可發生齒狀突尖部撕脫骨折。傷后一般無嚴重癥狀，骨折穩定性較好，行石膏固定2～3個月后骨折可愈合。成人Ⅰ型骨折齒狀突尖起著重要的作用，如果骨折被X線和CT重建排除，就沒有必要治療［31］。Ⅱ型：齒狀突腰部骨折，約占65％，為最易發生骨不連的部位。不少研究證明，齒狀突骨折移位＞6 mm者不愈合率達67％，而移位＜4 mm者不愈合率只有10％，其不愈合的主要因素為局部血供差，延誤診斷，骨折未復位及固定不確實或時間不夠長等。其它因素包括50歲以上與前、后移位者，不適當制動和延長牽引時間也容易導致不愈合。另外，Stulik等［31］認為Ⅱ型有高的不穩定，因有較小的骨折接觸面，比Ⅲ型有小的治愈能力。有的作者建議當移位大于4 mm、年齡大于40歲和診斷在損傷一周后做出的型ⅡA型和型ⅡB型骨折立刻手術治療。因此，對此型骨折應早期診斷，采取以手術為主的治療措施，對Ⅱ型齒狀突骨折合并寰樞關節不穩脫位，或骨折移位＞4 mm合并脊髓神經壓迫癥狀時，均為其手術適應證。ⅡA型、ⅡB型骨折應首選ASF， ⅡC型骨折不宜行前路螺絲釘直接內固定治療，可選擇后路融合術，首選Magrel術。Ⅲ型：齒狀突基底部骨折，占3l％，此型骨折容易愈合。ⅢA型骨折治療方法同Ⅱ型骨折，ⅢB型骨折采用保守治療便可達到治愈，但復位后行石膏固定應不少于3個月。如骨折不愈合可引起C1~2不穩，發生脊髓壓迫，應盡早行環樞椎融合術。陳舊Ⅲ型骨折如果牽引后無法復位，很可能已經畸形愈合，不必再行后路融合術。兒童型骨折，實際上多為骨骺分離，一般采用保守治療；部分高齡患者可行石膏固定或Halovest支架固定，也可采用此法。不愿或難以忍受長時間石膏固定或Halovest支架固定者，可行手術治療。

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篇(6)

[關鍵詞] 早期護理干預；經前路內固定；胸腰段脊柱骨折；康復效果

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0149-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the effect offracture and rehabilitation about early nursing intervention for the treatment on thoracic lumbar spinal anterior internal fixation. Methods 90 patients with thoracic lumbar spine fractures at the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from June 2014 to June 2016 were selected. All the patients were divided into control group and observation group according to random number table， with 45 cases in each group. The patients in control group were given routine nursing care， while the patients in observation group were given early nursing intervention. The clinical efficacy， neural function and adverse reactions and quality of life of two groups were compared. Results The total effective rate of observation group was obviously higher than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The neural function classification of the two groups after treatment were improved observably， the improvement of the observation group was more remarkably than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was lower than that in control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The role function， physical function， psychological function， social function scores and total score of the two groups after treatment were improved observably， the improvement of the observation group was more remarkably than those of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Early nursing intervention applying to patients with thoracic lumbar spine fracture can improve the clinical curative effect and nerve function， reduce the adverse reactions， with good rehabilitation effects and higher security.

[Key words] Early nursing intervention； Anterior internal fixation； Thoracic lumbar spinal fracture； Rehabilitation effect

胸腰段脊柱骨折作為臨床上一類發病率較高的骨科疾病，多見于交通事故傷害、高處墜落傷及跌倒損傷等，嚴重影響患者的日常生活及生理功能。另外，老年人隨著年齡增長，骨流失情況明顯增加，相應增加了該病發生率[1-2]。目前常見治療方法為經前路內固定與后路內固定治療，因所選手術方式的不同，所獲得的臨床效果也存在差異[3-4]。胸腰段脊柱骨折患者不僅需要采取積極有效的方法治療，同樣也需要配合合理的護理方法，已達到促進改善康復效果的目的。現針對哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的90例經前路內固定治療的胸腰段脊柱骨折患者的護理方法展開分析，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月～2016年6月收治的90例胸腰段脊柱骨折患者，全部經過X線檢查后確診，臨床上表現為難以忍受的疼痛、日常活動受限、行動不便等，排除合并其他部位骨折者、嚴重心腦血管疾病者、肝腎功能障礙者、免疫性疾病者和傳染性疾病者。按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各45例，對照組中男21例，女19例，年齡46～76歲，平均（63.5±4.3）歲；損傷部位：T10～11椎體24例，L1～2椎體16例。對照組男22例，女18例，年齡48～74歲，平均（66.3±4.8）歲；損傷部位：T10～11椎體27例，L1～2椎體13例。兩組一般資料無明顯差異（P > 0.05），具有可比性。全部患者均簽署了關于本次實驗的知情權同意書，實驗通過我院醫學倫理委員會審核。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理，患者按照醫囑更換使用藥物，注意用藥期間反應，監測指標，包括血壓、心率、呼吸頻率、心電圖等。

觀察組給予早期護理干預。方法如下：①心理護理干預。護理人員根據患者個體病情變化特點給予積極有效的護理對策。由于胸腰段脊柱骨折多伴有突然性，存在焦慮抑郁情緒，需加強與患者之前的溝通與交流，了解患者內心所需，給予心理疏導。請恢復較好的患者現身說法，在病房內為患者提供圖片或視頻等多媒體途徑講解術后康復可能獲得的效果等，鼓勵患者之間的交流，對患者所提疑問給予耐心指導。②加強監測指標。術后3 h內護理人員指導患者臥床、禁食、補液的同時，加強對患者受傷部位及程度的觀察，出現特殊情況后，護理人員與醫生取得聯系后采取積極有效的措施予以處理，并做好解釋工作，安撫患者情緒。③早期飲食護理干預。術后護理人員叮囑患者避免進食豆制品、牛奶等食物，避免引起腹脹，鼓勵患者多進食新鮮的水果與蔬菜，充分刺激腸蠕動，并根據患者的飲食習慣給予搭配，定期對患者進行健康宣教，向其講解飲食護理干預對重要性，并邀請配合實施過程。④血管神經牽拉并發癥預防護理干預。護理人員在患者手術后每8小時進行1次脊髓功能測定，重點測定下肢部位感覺，觀察并記錄患者是否出現異常癥狀；對于出現惡心嘔吐等消化道不良反應的患者，需將患者擺放頭側臥位，指導其進行持續性的深呼吸，待癥狀緩解后，再給予飲食指導。對于出現胃腸道疼痛的患者，給予使用開塞露排氣；護理人員對患者感到皮膚溫度異常的部位給予熱敷與按摩，并輔助患者完成簡單的活動，包括抬腿屈膝等，以促進恢復下肢血運。⑤早期功能訓練。術后7 d護理人員開始指導患者在床上進行適當的運動，通過播放視頻或演示圖片的方法，配合切身演示教導。根據患者個體恢復情況判斷是否可下地活動，每次活動時間不超過30 min。可按照患者需求為其制作石膏背心磨具，并給予上體支具，以確保患者的舒適度。兩組均護理3個月。

1.3 評價標準

對比兩組患者臨床效果、神經功能、不良反應及術后生活質量。①臨床效果評價標準。顯效：癥狀及體征完全緩解，疼痛感消失，骨組織恢復情況良好，生活質量得到有效改善；有效：癥狀體征基本消失，疼痛感減輕，骨組織有恢復跡象，生活質量有所改善；無效：癥狀體征無改善，疼痛未減輕，骨組織恢復情況較差，生活質量仍未改善評為；以顯效及有效之和作為總有效[5-6]。②神經功能評價標準：按照frankel分級對患者神經功能進行評價，分為A～E五個等級：A級為無任何運動功能及感覺功能；B級為僅存在感覺功能，損傷水平面以下除了運動功能外都保留；C級為保留了運動，但無任何有用的功能，可以保留可以不保留；D級為保留運動功能的同時保留了有用的隨意的運動功能；E級為患者的運動功能與感覺功能均完全恢復，但仍存在一定的異常反應。等級越高，說明神經功能越好[7]。③采用生活質量量表（GQOL-74）評價患者術后生活質量，量表中包括角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能，得分越高說明生活質量越高[8]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床效果比較

觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者神經功能分級比較

兩組患者治療前神經功能分級比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與治療前相比，兩組患者治療后神經功能分級均得到改善，觀察組比對照組改善更加顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組比對照組不良反應發生率低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者生活質量量表評分比較

兩組患者護理前角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。與護理前相比，兩組患者護理后角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及分均得到改善，觀察組比對照組改善更加顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

胸腰段脊柱骨折是臨床上一類較為常見的骨科疾病，由于胸腰段作為人體最重要的生理結構，在發生骨折后可對機體周圍重要的神經組織造成影響，嚴重時可引起下肢癱瘓，對患者的生命健康造成了較大的威脅。大量資料顯示，絕大多數患者在骨折期間多存在著不同程度的負性情緒，并承受著較大的心理壓力與痛苦，影響治療結果與預后[9]。為此，針對胸腰椎段脊柱骨折給予積極有效的護理對策至關重要。

資料顯示，前路內固定治療通過將骨折部位的脊柱畸形直接矯正，并在直視的條件下進行手術治療，從而獲得更加突出的減壓效果，不僅可有效恢復患者的脊柱功能，獲得更加突出的減壓效果，同時可分散脊柱的承受能力，以達到改善患者各項生命體征緩解臨床癥狀的目的[10-11]。在手術操作期間要對各個臟器的阻擋情況給予充分考慮并引起重視，同時注意減少對肋間血管與節段動脈之間的結扎，避免對神經功能造成不必要的損傷[12-13]。術后_保患者得到科學有效的護理干預，以獲得更好的臨床效果，這對護理工作提出了更高需求[14-15]。本次研究中，在常規護理基礎上為患者實施了早期護理干預，針對患者可能出現的負性情緒給予疏導，采用多媒體等向患者介紹術后康復訓練的重點及方法，面對患者所提疑問給予耐心解答。配合飲食護理與功能鍛煉早期促進患者康復效果及神經功能的恢復，從而從側面促進提高臨床效果，改善生活質量[16-17]。

本次研究結果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，兩組治療后與治療前相比神經功能分級均得到改善，并且觀察組神經功能分級比對照組改善更加顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示早期護理干預相比于常規護理輔助提高了臨床治療效果，在促進緩解癥狀體征，減輕疼痛感，促進神經功能康復，改善生活質量方面更具臨床意義，與以往研究報道基本一致[18]。另外，觀察組與對照組相比，不良反應發生率明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示早期護理干預相比于常規護理針對可能存在的并發癥給予了有效預防，提高了治療及康復安全性[19-20]。與護理前相比，兩組患者護理后角色功能、軀體功能、心理功能、社會功能評分及總分均得到改善，其中觀察組比對照組改善更加顯著，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示早期護理干預能夠有效促進患者康復，提高其生活質量，易于被接受認可。

綜上所述，早期護理干預相比于常規護理，應用于胸腰段脊柱骨折患者中可提高臨床療效，改善神經功能，康復效果較好，降低不良反應，安全性較高。由于本次實驗的樣本量有限，未能進行長期隨訪，仍存在一定的缺陷，可通過進一步研究，不斷完善護理方法以獲得精確結論。

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