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【關鍵詞】外科患者；急危重癥；急救和護理

【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0383-01

一前言

外科急危重癥患者都具有比較鮮明的特點，即其病情都突出顯現出了急、危、重的特性。此時患者如果沒有得到及時的救治，輕者會造成身體上的永久傷害，重者直接危及生命。在此種情況下，進行快速、高效的院前急救和護理就顯得非常有必要性，其不僅能夠最大程度的提升外科患者在進入醫院時的初始狀態和最終治療效果，還能夠大大減輕醫院的診治壓力。下面通過對外科急危重癥患者的護理方法進行詳細的探究，談一談其院前急救和護理措施。

二方法與資料

1.臨床資料

本院在過去一年內一共接到外科急危重癥患者近200例，其中有50例患者在入院的時候已經昏迷，而80例患者屬于急性病患，剩下的70例患者是一些慢性病的突發患者。

2.外科急危重癥患者的護理方法

由于外科急危重癥患者的病情都較為突發和嚴重，因此在其院前急救與護理方面，首先應該保證整個急救活動的效率性。即醫院在接到患者家屬電話的時候，應該以最快的速度安排醫護人員進行院前救治工作；其次應該保證院前急救和護理隊伍的整體素質。因為外科危急重癥患者的院前急救是非常重要的，甚至能決定患者最后的治療結果，因此其人員必須擁有較強的業務素質。并且由于患者家屬的焦急心態等因素影響，醫護人員很有可能跟家屬發生各種各樣的糾紛，因此還要保證護理隊伍的服務素質；最后還要做好外科危急重癥患者護理的整體把控工作，即在醫院患者診治壓力過大的時候，應該優先對病患嚴重的患者進行重點診治，并貫徹早期搶救的理念，從而構建出一個外科危急重癥患者的救治體系，增大嚴重外科病患的治愈成功率。

三外科患者院前急救和護理措施

1.外科患者的初步救治

在醫院的醫護人員達到患者現場以后，應該先對患者進行初步的檢查工作，即從患者的受傷表象和生命意識反應程度，來判斷患者的傷情。在這之中，原則上是不能移動患者的身體，尤其要注意患者頭部的固定工作。

2.外科患者的急救護理措施

根據患者的實際病情，先給患者安置一個合適的，并盡可能的保持這個不發生變化；其次要利用靜脈留置針等類型的工具，對患者的血管損傷進行控制和環節。尤其是靜脈留置針，其不但能夠大大優化現場醫護人員的工作流程，而且能夠緩解患者身體上的傷痛；最后在整個急救和護理過程中，要對患者的各項生命活動進行密切的關注，一旦出現變化應及時的采取相應的處理措施。在這之中，特別要注意患者的呼吸情況，比如呼吸的節奏和幅度等，從而掌握患者的最新生命活動信息。

3.外科患者的轉運觀察

對于外科急危重癥患者，在轉運過程中應該尤為注意。在實際搬運過程中，首先應該保持患者在身體上處于平穩的狀態，從而盡可能的減少其身體的顛簸程度；其次對于一些骨折等類似病情的患者，在轉運過程中還應該注意患者傷病出的身體，原則上如果經過固定那么就不能再進行隨意的挪動，以免這些患者在轉運過程中出現二次受傷；最后在整個轉運過程中，相應的醫護人員應該密切監護患者的各項生命活動變化，做好各種應急準備。

四結束語

隨著我國醫學科技的不斷發展，社會各個方面對于醫院的要求也會越來越高。而外科急危重癥患者的院前急救作為醫院醫護活動的重要部分，在未來也會有更為廣闊的發展前景。本文經過科學合理的探究，較為系統的闡述了外科急危重癥患者的院前急救與護理，給廣大的醫護人員帶來了實踐性較強的技巧策略。因此作為一名優秀的醫護人員，在當下更應該對外科急危重癥患者護理的核心內容進行深入掌握，并積極借鑒其他醫院在此方面的先進護理經驗，從而促進本院院前急救與合理的質量性和效率性。

參考文獻

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關鍵詞：急性重癥胰腺炎；外科手術；并發癥

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0175-01

急性重癥胰腺炎逐漸被人們所關注，其治療方法和治療效果得到一定改善。近年來人們對急性重癥胰腺炎的發病機制和病理的研究不斷深化，治療急性重癥胰腺炎的方法逐漸從早期手術治療轉變為個性化手術治療，現對本院2012年5月-2014年4月收治的32例急性重癥胰腺炎患者的外科治療進行回顧性分析，現將結果匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月-2014年4月收治的32例急性重癥胰腺炎，其中有13例男性，19例女性，年齡在27-76歲之間，平均年齡為（48.7±4.8）歲。發病原因：有15例為膽源性，有5例為暴飲暴食，剩下12例患者不明原因。所有患者從發病到入院的時間范圍3h-31d，平均為95h。所有患者的性別、年齡、發病原因及入院時間都沒有明顯差異（P

1.2治療方法

1.2.1常規治療方法

醫務人員應定期檢查患者的臟器功能，促進液體復蘇，改善患者體內的水電解質酸堿失衡。在治療過程中，應留置胃管幫助患者的腸道減壓，用生長抑素和其他抑制劑控制患者體內的胰酶分泌[1]。醫務人員應結合患者具體情況，進行機械通氣治療，行連續腎臟替代療法。

1.2.2外科治療方法

膽源性胰腺炎經過24-48h的早期非手術治療后，無法緩解患者的梗阻性黃疸癥狀，腹膜炎體征加重，經過CT檢查后，患者體內胰腺內大片狀密度低，腎前筋膜增厚，醫務人員行腹腔鏡膽囊切除。然后進行膽總管探查T管引流，小網囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，術后因進行腹腔灌洗。患有腹腔間室綜合征，可以通過B超引導下行腹腔穿刺置管引流，如果引流不充分，可以補充開腹引流。

1.3入選標準

所有患者均符合中華醫學會胰腺外科學組制定的急性重癥胰腺炎診斷標準，并具有：1.患者經過梗阻性黃疸保守治療在24-48h沒有得到改善，且癥狀有所加重。2.患者為腹腔間室綜合征。3.患者胰周有膿腫，部分患者有中毒癥狀。4.患者胰腺假性囊腫直徑大于6cm，全身反應癥狀的無菌性壞死。

2結果

32例患者經過外科手術治療后，有29例患者痊愈，有3例死亡，死亡率為9.3%。其中有7例患者進行早期手術，無死亡比例；有25例患者胰周膿腫，治愈22例，死亡3例，死亡率為12%，死亡原因有嚴重感染、多器官功能衰竭等。

3討論

隨著人們對急性重癥胰腺炎發病原因研究的不斷深入，并詳細分析了這種疾病的病理和生理過程，非手術治療的效果得到完善。但是患者沒有完全依賴非手術治療，治療不當可以會導致多器官功能衰竭[2]。在早期治療急性重癥胰腺炎的過程中，醫務人員應將重點放在液體復蘇，并選取合理的藥物控制消化酶的分泌情況，降低細胞的反應。烏司他丁具有廣譜酶抑制作用，這種藥物能夠有效控制和抑制溶酶的活性和釋放，并具有穩定細胞膜和溶酶體膜的作用，在一定情況下具有抗炎效果。醫務人員在進行治療時，應保持患者體內重要臟器的功能穩定，適時解除膽道急性梗阻。在外科手術治療中，腹腔引流、胰周膿腫和囊周引流等方式都能夠降低患者產生并發癥的幾率，并降低死亡率。通過對相關文獻的總結研究，發現治療急性重癥胰腺炎應遵循個體化嚴重，把握好外科治療的時機和方式。

急性重癥胰腺炎分為急性反應期和后期壞死感染期。急性反應期，患者體內環境非常紊亂，因急性重癥胰腺炎引起全身炎癥反應綜合征，如果在這個時機手術容易加重患者的病情。如果患者腹腔有大量炎性液體滲出，并伴有ACS那么應及時手術，否則就會導致AEF甚至MODS出現。這種手術能夠有效改善患者的腹腔和腹膜壓力，將腹腔滲液引出，減少人體對毒性物質的吸收。需要主要的是，傳統的手術會加重患者病情，所以應盡量減少手術的方式。通過相關文獻報道，對于急性重癥胰腺炎合并多器官功能衰竭的患者，最好不要進行早期手術，其死亡率較高[3]。所以在臨床上，應進行個體化治療，后期胰腺壞死導致的感染性休克是造成患者死亡的主要原因，此時手術是絕對指征，要把握好合適的手術時機和手術方式是治療急性重癥胰腺炎的關鍵。 所以在外科治療中，應清楚早期患者的壞死組織范圍和邊界，明確這些內容，能夠更加徹底的清楚人體內的炎癥，降低再次手術的幾率。

在本次治療中，7例膽源性胰腺炎患者經過24-48h的保守治療，無法解除梗阻性黃疸，加重了腹膜炎體征，經過CT掃描檢查，發現患者胰腺內有大片狀低密度影，腎前筋膜增厚，所以在這種情況下，應腹腔鏡膽囊切除[4]。然后進行膽總管探查T管引流，小網囊探查胰腺和胰床引流，需要注意，要檢查胰腺是否充血水腫，出現局部壞死及出血皂化斑。醫務人員應將2根套管引流管放入胰床，并在劍突下及右鎖骨中線肋緣下戳孔引出，然后分別放置橡膠引流管，經腹壁戳孔引出。手術后，因進行持續腹腔灌洗6-12d，沒有出現胰周膿腫等并發癥，住院時間也明顯減短。

這種現象體現出應用腹腔鏡治療急性重癥胰腺炎，具有手術恢復快，創傷輕等優勢，能夠較快清除患者壞死的胰腺組織和腹腔大量滲液。醫務人員應明確下腹盆腔置管是否準確，這種做法有利于腹腔沖洗能夠有效進行，并同時行膽囊切除、膽總管探查，解除膽道梗阻，這樣能夠避免再次進行手術，并減少手術后并發癥的發生，例如胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰瘺、腸瘺等。

在臨床上胰周膿腫經皮穿刺引流無法成功的原因是：患者體內成分以固體居多，所以無法引出，這些壞死的組織和脫落的碎片導致導管堵塞。一些小膿腔不能充分引流，使用的引流管太細。在本次研究中，應用氣囊導管充分擴張膿腔，并結合纖維膽道鏡將壞死的組織清理干凈，這種情況較好的患者的導管阻塞情況。對于膿腔范圍大，使用單個引流導管無法發揮有效的效果，在這個情況下，應在B超和纖維膽道鏡下引導2根導管置入，并進行對沖引流，這樣效果優于單管引流。

急性重癥胰腺炎有不同的病因、病情和時間，所以如果只是強行清除壞死的組織，擴大胰腺切除范圍，這種治療方法的破壞程度很大，容易導致大量出現，還容易導致患者增加感染幾率和并發癥產生的幾率，患者的死亡率也有所提升，所以這種治療方法不可取。在急性重癥胰腺炎的外科治療中，應突出個體化原則，首選方式簡潔、創傷較小的方法，如果治療方法不理想再選擇較為復雜的方式。醫務人員應秉承創傷遞增的原則和損傷控制的理念，重視微創手術和治療過程中的整體損傷效果，結合多樣化和個性化治療，提高外科治療效果。

參考文獻

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【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；穿刺引導；穿刺引流

急性胰腺炎是普外科常見的急腹癥。重癥急性胰腺炎占全部急性胰腺炎患者的5%～16%， 平均10%左右。常常伴有并發癥， 如急性腎功能衰竭、ARDS、腹腔膿腫形成等， 病死率極高， 國內外報道其病死率在20%左右。臨床治療以非手術治療為主， 少數患者需要手術治療， 手術治療術后并發癥多、恢復慢、治療效果差。遼陽市中心醫院采用彩超引導下穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎， 療效顯著。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2007年8月至2012年8月遼陽市中心醫院普外科36例重癥急性胰腺炎患者。男性21例， 女性15例， 年齡25～79歲， 平均46歲。重癥急性胰腺炎的診斷及分級標準符合2009年中華醫學會外科分會胰腺外科學組重癥急性胰腺炎診治指南。

1. 2 治療方法 所有患者均給予禁食水、持續胃腸減壓、預防感染、抑制胰腺分泌、抑制胰酶、營養支持、解痙、鎮痛等基礎治療。并采用彩超引導在積液最明顯處穿刺， 置引流管， 形成對沖灌洗引流。引流管留置時間為10～30 d不等。在患者癥狀及體征消失， 腹腔引流液變澄清后拔除引流管。觀察患者療效， 包括生命體征、癥狀、體征、住院時間、患者血常規、血尿淀粉酶、胰腺CT等指標。

2 結果

36例經彩超引導下穿刺置管引流患者中28例治療21 d痊愈出院， 4例合并急性腎功能衰竭， 行血液濾過治療， 42 d痊愈出院， 3例合并急性呼吸窘迫綜合征， 經機械通氣治療， 46 d痊愈出院， 1例患者多器官功能衰竭， 經治療7 d， 搶救無效死亡。

3 討論

重癥急性胰腺炎發病兇險， 病情進展變化快， 并發癥多， 死亡率高[1]， 多數患者死于早期的多器官功能障礙綜合征。常規的治療量方法包括禁食水、持續胃腸減壓、預防感染、抑制胰腺分泌、抑制胰酶、解痙、鎮痛、中藥治療等。絕大部分急性水腫型胰腺炎通過保守治療能夠治愈， 重癥急性胰腺炎保守治療多數不能治愈， 當患者出現急性梗阻性化膿性膽管炎；大量血性腹水伴彌漫性腹膜炎；經積極內科治療病情仍加重；胰腺CT提示胰腺壞死范圍不斷增大；腹腔出現嚴重感染或感染性休克時， 應盡早采取手術治療[2]。 手術治療重癥急性胰腺炎風險極大， 術后并發癥多， 患者恢復差。近年來有學者采用超聲引導下置管引流治療重癥急性胰腺炎， 其具有風險小， 對患者損傷小， 患者恢復快等優點。

急性胰腺炎的發病機制包括膽道疾病、過量飲酒、胰腺血循環障礙、暴飲暴食、高脂血癥等因素。重癥急性胰腺炎時由于大量炎性壞死物質的吸收可導致全身炎癥反應綜合征， 甚至多器官功能衰竭， 是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因[3]。常規的保守治療很難阻斷胰腺壞死物質的吸收， 達不到理想的治療效果。本院通過彩超引導穿刺引流治療重癥急性胰腺炎， 取得了良好效果。患者癥狀及體征緩解快， 體溫、白細胞、血尿清淀粉酶等指標下降迅速。通過引流對口沖洗能夠及時清除胰腺壞死物質， 防止腹腔感染進一步擴散， 減輕患者腹脹、腹痛、呼吸困難、發熱等癥狀， 縮短病程， 縮短患者住院時間， 減少醫療費用。

彩超引導穿刺引流治療重癥急性胰腺炎在臨床上是安全有效的。此項操作具有操作方便、損傷小、經濟、安全有效等優點， 是重癥急性胰腺炎的主要治療手段之一， 值得在臨床推廣。

參考文獻

[1] 湯耀卿， 張圣道， 李宏為， 等.重癥急性胰腺炎感染的特點和防治.普外臨床， 1994， 9（5）：293-294.

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【關鍵詞】 急性重癥胰腺炎； 急性呼吸窘迫綜合征； 綜合治療； 外科監護； 療效

急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）是一種嚴重的胰腺病變，常伴有出血性壞死，該疾病進展過程比較兇險，可合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、感染、腹膜炎、休克等病癥[1-2]。SAP繼發的多器官功能障礙綜合征（MODS）與全身炎癥反應綜合征（SIRS）是導致患者死亡的最主要原因，尤其是SAP合并ARDS患者的病死率很高，盡管對該疾病的認識與臨床治療已獲得較大進展，但其死亡率仍有30%～60%[3-4]。積極的早期原發病治療和呼吸機行機械通氣治療、血液凈化等手段是該病救治的關鍵。為了了解綜合治療手段對SAP合并ARDS的臨床療效，為該病的臨床治療提供有效療法，本科2012年1-12月采用綜合治療手段治療34例SAP合并ARDS患者，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2012年1-12月收治SAP患者57例，其中男32例，女25例；年齡27～81歲，平均（57.5±8.2）歲；入院時間為發病后2～36 h。所有患者的SAP均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的SAP診斷與臨床分級標準[5]，ARDS均符合中華醫學會重癥醫學分會制定的ARDS診斷標準[6]。

1.2 治療方法 給予所有患者原發病ASP的常規治療，主要包括禁食、糾正水、鹽與酸堿平衡紊亂、持續性胃腸減壓、應用胰腺分泌抑制藥生長抑素、應用可通過血胰屏障的抗菌藥物等。采用Aquarius連續性血液凈化系統對所有患者均行血液凈化治療，每次的置換液量為50～60 L，置換液的流速2000～3000 mL/h，持續血液凈化1～3 d。當患者的循環功能開始恢復穩定后進行全胃腸外營養支持，當患者腸功能恢復后改為經鼻空腸管流質飲食。對于SAP合并ARDS患者采用呼吸機人工機械通氣糾正低氧血癥。經口氣管插管通氣的參數設置：PSV+SIMV，Vt 400～700 mL，RR 6～8次/min，I：E=1：1.5，PSV 8～20 cmH2O，PEEP 3～9 cmH2O，FiO2 40%～65%。若出現較顯著的人機拮抗，可予以肌肉松弛劑或鎮靜劑。為避免長期機械通氣造成的并發癥，當患者的低氧血癥好轉后應改成面罩吸氧。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 動脈血氣分析結果與并發ARDS的關系 57例SAP患者中并發ARDS的有34例，占59.65%。入院24 h內患者的動脈血氣分析結果如下：當患者的PaO2>60 mm Hg時，合并ARDS者比率為25.00%（5/20）；PaO2在30～60 mm Hg之間時，合并ARDS者比率為66.67%（12/18）；PaO2

2.2 早期X光攝片檢查結果 所有57例患者在入院24 h內均進行X光胸片檢查，其中，23例SAP患者中有4例出現X光胸片變化，占17.39%；34例SAP合并ARDS患者中有19例出現X光胸片變化，占55.88%。兩組患者的X光胸片變化率的比較差異有統計學意義（P

2.3 SAP合并ARDS患者的療效結果 34例SAP合并ARDS患者接受綜合治療手段的治療時間為1～12 d。治愈22例，治愈率64.71%；死亡12例，死亡率35.29%。25例治愈患者接受呼吸機機械通氣后的血氣分析結果見表1。可見，接受機械通氣后SAP合并ARDS患者的PaO2/FiO2、PaCO2比機械通氣前均明顯提高，比較差異均有統計學意義（P

3 討論

SAP患者入院后行動態血氣監測的作用十分關鍵[7]。本文的結果顯示，并發ARDS的比率與患者的PaO2數值密切相關，當患者的PaO2

對于SAP合并ARDS患者的治療應采取綜合治療手段，包括常規治療、血液凈化和機械通氣等。其中，盡早糾正休克、早期應用抗菌藥物、全身營養支持是治療SAP的重要有效措施；而機械通氣則是ARDS的關鍵治療手段[9-10]。一旦診斷為合并ARDS，應及時建立有效的人工氣道，行氣道插管，吸痰而保持氣道的通暢，糾正低氧血癥。本文結果表明機械通氣可有效改善SAP合并ARDS患者的血氣分析指標。因此，采用綜合治療手段治療SAP合并ARDS具有較好的療效，臨床治療中應密切觀察病情，注意觀察患者的動脈血氣和胸肺部影像改變，盡早地發現SAP的并發癥，有利于提高救治成功率，降低死亡率。

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【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎；手術治療

重癥急性胰腺炎是臨床上比較常見的一種外科急腹癥，其發病急、變化快、并發癥多、病死率較高，目前其病因機制尚未完全闡明。我院自2008年3月―2010年6月對收治的38例重癥急性胰腺炎患者采用了手術治療，有效提高了該病的治愈率，降低了重癥急性胰腺炎致死率，現將手術方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例重癥急性胰腺炎患者均符合中華醫學會外科學會胰腺學組制定的的臨床病理學診斷及分級標準。其中男性22例，女性16例；年齡最小的19歲，最大的72歲，平均年齡48.5歲。

1.2 臨床表現 患者均伴有惡心、嘔吐、發熱，持續性上腹部劇痛，腹膜刺激征，血、尿淀粉酶增高，B超、CT顯示胰腺腫大、邊緣模糊等病變。

1.3 方法 38例重癥急性胰腺炎患者均采用常規開放手術治療，其中23例行早期手術治療，15例行延期手術治療。早期手術包括：清除胰腺壞死組織、放置沖洗引流管道以及膽總管切開T管引流等；延期手術要根據患者不同情況進行處理，包括：清理壞死組織及引流，合并膽道梗阻的患者行膽囊切除膽總管切開取石，疏通膽總管下段放置T型管引流。手術結束后，要對患者的生命體征變化進行密切的觀察，注意患者并發癥發生情況以及手術的效果，同時還應進行抗感染、持續胃腸減壓、輸氧、抑制胰腺分泌等必要的治療。

2 結果

本組38例重癥急性胰腺炎患者，治愈29例，占76.32%；死亡9例，占23.68%，其中死于應激性潰瘍消化道大出血的4例、多器官衰竭的3例、敗血癥2例。

3 討論

3.1 正確選擇手術時機 重癥急性胰腺炎發病急,而且往往病情較為復雜，多數患者會有多器官功能衰竭以及其他嚴重的并發癥，死亡率非常高。目前治療重癥急性胰腺炎的主要方式有兩種：非手術治療和手術治療。盡管，非手術治療在現階段的療效已經得到了很大的提升，但是對于重癥急性胰腺炎患者，應根據患者不同病因、不同病期以及是否感染等情況采取合適的治療方式，而不能一味的追求非手術治療，以免延誤了手術時機，給患者帶來不良影響。通過手術治療可以有效的清除胰腺壞死組織、小網膜囊及腹膜后減壓引流，建立起良好的胰周灌洗引流系統。手術治療重癥急性胰腺炎應注意選擇正確的時機，擇期手術相對于早期手術來說患者病死率較高，所以不應過分強調擇期手術。因此，對于重癥急性胰腺炎患者應選擇早期手術還是擇期手術進行治療時，還要根據患者自身情況進行具體分析，以便為患者爭取到最大的生機。

3.1.1 早期手術 對于以下幾種情況的胰腺炎患者可以選擇進行早期手術治療：膽源性胰腺炎患者，并發膽道梗阻或化膿性膽管炎的；重癥胰腺炎患者，并發腹腔感染、腹腔內出血、彌漫性腹膜炎以及胰腺膿腫等嚴重并發癥的。對于患有這些并發癥的胰腺炎患者采取早期手術治療的方式可以在最短時間內剔除病因，有效緩解患者病情。

3.1.2 擇期手術 部分合并其他并發癥的患者可以擇期進行手術：合并休克以及呼吸系統衰竭的患者可在患者生命體征平穩之后進行手術；合并膽囊結石但膽道梗阻不明顯的患者，可在控制住胰腺炎以后進行手術；非膽源性重癥急性胰腺炎患者應在患者胰腺壞死組織繼發感染、膿腫形成時或出現巨大假性囊腫等并發癥時給予手術治療。

3.2 正確選擇手術方式 重癥急性胰腺炎患者的病理類型及病程并不是一成不變的，因此應選擇正確的手術方式進行治療。對年老或體質較弱的患者進行手術治療時應充分考慮其耐受能力，盡量減小創傷以取得滿意的療效；對于膽源性重癥急性胰腺炎患者則應采取將膽囊切除的手術，進行手術時應探查膽總管后置T管引流，酌情置空腸營養管，并放置多個腹腔引流管，注意保持通暢。手術結束后，要對患者的生命體征變化進行密切的觀察，注意患者并發癥發生情況以及手術的效果，同時還應進行抗感染、持續胃腸減壓、輸氧、抑制胰腺分泌等必要的治療，才能有效提高手術的成功率，預防和減少術后嚴重并發癥的發生。

綜上所述，對于重癥急性胰腺炎患者進行手術治療時，要充分掌握個體化原則，正確選擇手術時機以及手術的方式，在盡量減小創傷的情況下，取得滿意的手術效果，有效減少并發癥的發生，降低病死率。

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【關鍵詞】 大黃；硫酸鎂；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（SAP）起病急，常常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高。但隨著對其發病機制、病理過程的深入探索以及治療方法的改進，其療效有了很大的提高，病死率從20世紀六、七十年代的50%降至目前的10%-20%［1］。其中中醫中藥輔助治療重癥急性胰腺炎（SAP）已逐漸成為治療的一個重要策略。本文就大黃與硫酸鎂的治療療效及安全性方面進行探討。1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年6月-2011年8月，共收治48例SAP患者，其中男性22人，女性16人，年齡18-75歲，平均年齡46歲，臨床表現：38例病人均有突發腹痛，伴惡心嘔吐，腹脹，上腹壓痛，有腹膜刺激征，白細胞升高，血、尿淀粉酶升高。B超或CT提示：胰腺體積增大，輪廓欠清晰，內部回聲不均勻，胰周有不等的積液。

1.2 診斷標準 依據中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組于2003年制定的“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”擬定［2］。患者有重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床表現及相關實驗室指標，且具有局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）及器官衰竭。Ranson評分>3分，CT分級D/E。

1.3 研究方法 將48例分為觀察組24例，對照組24例，兩組在年齡、性別、病情程度、Ranson標準方面、統計學處理、差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 對照組采用禁食、持續胃腸減壓、制酸藥、生長抑素、抗生素及有效循環支持和營養支持。觀察組在上述常規治療手段的基礎上，先后從胃管注入大黃煎劑與硫酸鎂，每次煎大黃10-20g，硫酸鎂粉10g稀釋至60-100ml，保留30min，1日3次，隨大便次數調節生大黃及硫酸鎂用量。

1.5 觀察指標 治療后觀察兩組病人的療效以及治愈病人的恢復情況。

1.6 統計學處理方法 各組數據使用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料采用χ±s表示，采用X2檢驗(P

兩組病例的療效，見表1。其中對照組，治愈8例，并發癥11例，死亡5例；治療組，治愈18例，并發癥4例，死亡2例。治療組治療效果優于對照組（P

表1 兩組患者的療效 例(%)

組別 例數 治愈 死亡 并發癥

對照組 24 8（33.3） 5（21.05） 11（45.8）

治療組 24 18（75.8） 2（8.3） 4（16.6）

注：兩組比較P

表2 兩組治愈患者的恢復情況 (d，χ±s)

組別 例數 腸功能恢復 腹水吸收 住院時間

對照組 24 5.47±1.69 9.12±2.17 27.58±10.11

治療組 24 2.54±0.96 6.35±2.75 20.23±9.64

注：兩組比較P

重癥急性胰腺炎是以胰腺出血壞死為主要病理變化的疾病，起病急，病情兇險，常常因并發多器官功能衰竭而死亡，目前國內外學者對急性重癥胰腺炎的治療方法存在較多爭議［3］。是否行手術治療以及手術時機、手術方式的選擇一直是人們爭論的焦點。有研究表明膽源性早期SAP患者應首選手術治療；非膽源性早期SAP患者應首選非手術治療［4］。因此，現在大多數學者比較贊同張圣道等［5］提出的SAP的“個體化治療方案”。壞死性胰腺有感染則需手術治療，若未感染則行非手術治療。對膽源性胰腺炎，若有膽道梗阻應行手術治療；若無膽道梗阻，則先做非手術治療。

在重癥急性胰腺炎早期，即急性反應期（約2周），SIRS引起的全身毛細血管滲漏可引起嚴重的循環血量不足，導致休克、多器官功能障礙。此期及時足量的液體復蘇是糾正休克的重要措施。胰腺炎時胰腺組織壞死后液性物質滲入腹腔，刺激腸道及腸系膜，可使腸壁充血、水腫、擴張，腸蠕動減慢，腸脹氣，有利于腸道細菌繁殖和移位［6］。研究表明大黃運用于重癥急性胰腺炎治療中，有抑制胰酶活性、維護腸黏膜屏障、恢復胃腸功能、保護胰腺細胞等作用［7］，大黃可松馳Oddis括約肌，消除膽源性胰腺炎的病因，還有清除氧自由基作用，誘導胰腺泡細胞凋亡，減輕胰腺炎癥，促進胰腺細胞修復，減少炎癥介質含量，并可減少多臟器功能不全綜合癥的發生［8，9］。硫酸鎂可增加腸腔容積，擴張腸道，刺激腸道蠕動，并可輔助排除腸內毒物。我們在給予基本治療的基礎上，采用大黃與硫酸鎂胃管內注入，可迅速改善胃腸功能，減輕毒物對機體的損傷，從而提高了SAP的療效，明顯改善SAP預后。其使用方便，費用較低，且無明顯不良反應，值得推廣應用。

參考文獻

［1］ 張太平，趙玉沛.第七屆全國胰腺外科研討會紀要［J］.中華外科雜志，1999，37：149.

［2］ 中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組、中國急性胰腺炎診治指南（草案）.中華消化雜志，2004，24（3）：190.

［3］ 孟凡臣.急性重癥胰腺炎26例手術治療體會［J］.醫學創新研究，2007，4(21)：84.

［4］ 手術與非手術治療早期重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察［J］.當代醫學，2011，6：46-47.

［5］ 張圣道，雷若慶.我國重癥急性胰腺炎治療的效果和評價［J］.外科理論與實踐，2001，6(1)：101.

［6］ 梁立世.重癥急性胰腺炎手術與非手術治療療效對比［J］.臨床醫藥實踐雜志，2008，l7(2)：114-115

.［7］ 王家.重癥急性胰腺炎研究的若干進展［J］.臨床內科雜志，2004，21（1）：40.

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【關鍵詞】重癥胰腺炎；手術；時機；方式

【中圖分類號】R352 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)06-0000-00

重癥胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應[1]。重癥胰腺炎是常見的外科急腹癥，發病急, 死亡率高，是目前外科急腹癥最棘手的疾病之一[2]。本文選擇我院2005到2010年收治的重癥胰腺炎患者，分別進行早期手術治療和延期治療，根據患者情況使用不同的手術方式治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇我院2005年1月到2010年1月收治的重癥胰腺炎患者64例，其中，男34例，女30例，年齡21-53歲，平均36歲，暴飲暴食引起的22例，膽道感染引起的20例，膽道梗阻11例，原因不明11例。臨床癥狀：均有典型的劇烈上腹痛、惡心、嘔吐、體溫38℃以上,腹脹,腹膜刺激征(+),不同程度的腹水腹腔穿刺液呈暗紅色,患者伴有明顯黃疸、胸水、呼吸急促、休克等癥狀。CT和超聲檢查提示胰腺腫大、胰周滲液和胰腺壞死。所有病例診斷均符合2007年中華醫學會外科學分會胰腺學組提出的《急性重癥胰腺炎診治指南》臨床診斷標準[3]。其一般分類資料見表1，兩組一般資料比較無統計學意義，P>0.05。

1.2 方法:根據手術時間不同，分為A和B兩組，分別為早期組和延期組，每組32例，早期組在患者入院24h-1周內進行手術，其中發病24內進行手術治療的為12例，2-5天者10例，6-7天者10例；延期組在患者入院后進行常規的治療，在1周后進行手術，其中，1-2周治療的有17例，3-4周者13例，5周以后者2例。

早期組：手術均行上腹部橫切口，胰腺包膜切開減壓，壞死組織清除，胰床和腹腔引流，膽囊切除膽道探查，空腸造瘺術15例；早期明確膽道梗阻表現，行內鏡下十二指腸切開術10例；早期腹脹明顯，腹腔積液量大。有腹膜炎體征采用局麻下腹正中腹腔置管引流7例。

延期組：行膽囊切除術12例，行膽囊切除術加膽道探查術14例，胰周膿腫引流術5例，經腰后腹膜引流術11例。

2 治療結果

64例患者經不同時機和不同方式的手術治療后，其結果及死亡原因見表2和表3。由兩組患者的治療時機比較可見，B組即延期治療的患者治愈率為84.38%，明顯高于早期治療組的43.75%，兩組比較P

3討論

3.1 手術時機:手術時機的選擇：重癥胰腺炎的手術時機尚存在爭議。持早期手術觀點者，認為手術切除壞死組織，可防止不可控制感染，減輕對全身的損害。而持晚期手術觀點者，認為早期手術時壞死界限不清楚，切除不徹底，在毒血癥時期，行手術治療，無疑促進病情加重[4]。目前一般主張非手術治療無效時，選擇手術治療。手術時機的掌握直接影響治療結果。由本文對64例患者的觀察可見，延期手術的死亡率明顯低于早期手術，因此我們主張延期手術原則，因為早期清創術并不能改善生存率，反而并發癥稍多。

3.2 手術方法:目前大多數觀點認為重癥胰腺炎采用何種術式取決于病因，胰腺局部病理改變及全身情況，應以簡單有效,充分引流，清除病灶，去除病因為基本原則，避免過分追求單一術式及手術操作復雜化[5]。重癥胰腺炎的有效治療關鍵在于在手術過程中保持胰腺被膜的完整性，術后應用高滲灌洗液灌洗腹腔,可使出血水腫的胰腺迅速脫水,胰腺有害因子迅速析出，從而阻止了胰腺病變的進一步發展。手術打擊小、引流徹底的手術方式將成為最終發展趨勢。

參考文獻

[1] 江承云.重癥胰腺炎手術治療的臨床分析[J].現代醫藥衛生，2010,26（4）：503-504

[2] 喬智，肖禮榮，宋海瑚，等.重癥急性胰腺炎外科手術時機及方式探討[J].中華現代外科學雜志，2009，6（4）：200

[3] 中華醫學會外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45(11)：727

[4] 石景森.提高重癥急性胰腺炎的診治水平[J].消化外科，2006，5(2)：133

[5] 于健偉，劉爽.早期手術治療重癥急性胰腺炎17例報告[J].中國醫藥導報，2007，4(16)：122

作者單位：417100 漣源市人民醫院