序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇安全診斷建議范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

患者，女，45歲，骨科，臨床診斷：肩周炎

處方：三磷腺苷二鈉片20mg，3次/d；雙氯芬酸鈉腸溶片25mg，3次/d；塞來昔布膠囊0.2g，2次/d；均飯后服用，連用7d

分析雙氯芬酸鈉和塞來昔布同屬非甾體抗炎藥，同家藥監部門《關于修訂非甾體抗炎藥處方藥說明書的通知》要求，非甾體抗炎藥應“避免與其他非甾體抗炎藥，包括選擇性COX-2抑制劑合并用藥。”

處方2

患者，男，42歲，內科，臨床診斷：高血壓

處方：頭孢克洛膠囊0.25g，3次/d；鹽酸氨溴索片60mg，3次/d；桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，3次/d；美撲偽麻片1片，1次/12h。均口服，連用3d。

分析診斷書寫不全，建議完善診斷（如補充第二診斷）體現用藥指征。

氨溴索與桉檸蒎同為黏液溶解藥，建議根據病情需要選用其一即可。

氦溴索說明書記載，應避免與中樞性鎮咳藥（如右美沙芬等）同時使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。美撲偽麻中的“美”即有美沙芬組分。建議根據病情需要合理用藥避免不必要的安全隱患。

處方3

患者，男，79歲，內科，臨床診斷：惡性腫瘤放射治療。

處方：非那雄胺片5mg，1次/d；愛普列特片5mg，2次/d。均口服，連用7d

分析愛普列特又名依立雄胺，與非那雄胺同屬5a還原酶抑制劑類前列腺增生用藥，建議確需聯合用藥時選用不同作用機制藥物間聯用為宜。此外用藥指征予以進一步明確，如完善第二診斷則更為理想。

處方4

患者，男，58歲，內科，臨床診斷：高血壓。

處方：心腦舒通片0.5 g，3次/d；苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，1次/早；非洛地平緩釋片5mg，1次/d。均口服，連用14d（慢性病）。

分析左旋氨氯地平、非洛地平同屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，建議降壓藥的聯合使用參照指南以不同作用機制藥物間聯用為宜。

處方5

患者，男，66歲，中醫科，臨床診斷：高血壓。

處方：阿司匹林腸溶片0.1gx30片x5盒，用法：0.1g，2次/d，口服。苯磺酸氨氯地平片5mgx7片x7盒，用法：10mg，1次/早，口服。硫酸氫氯吡格雷片25mgx20片x2盒，用法：50mg，1次/d，口服。苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgx28片x2盒，用法：2.5mg，1次/早，口服。

分析氨氯地平的降壓活性成分即左旋氨氯地平，與后者重復用藥，致日劑量超過最大允許劑量。

阿司匹林抗血小板常規用藥劑量0.1g，1次/d，超劑量用藥原因未明。

阿司匹林與氯吡格雷雙聯抗血小板用藥指征未明。

處方超7d用量建議注明理由以規范處方書寫。

處方6

患者，男，96歲，內科，臨床診斷：2型糖尿病。

處方：格列齊特片80mg，2次/d，飯前服用；阿卡波糖片50mg，3次/d，餐中服用；格列美脲片2mg，1次/早，飯前服用；甲鈷胺片0.5mg，3次/d均連用30d（慢性病）

分析糖尿病聯合治療應選擇作用機制互補的降糖藥物，但格列齊特、格列美脲同屬磺脲類胰島素促泌劑，此外，即便是不同類別促泌劑，磺脲類與格列奈類雖然在分子結構和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據尚小充分，一般也不推薦兩者聯用

處方7

患者，男，57歲，中醫科，臨床診斷：高血壓..

篇(2)

患者,女,10天,急性中耳炎。處方:氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,連用3天,滴右耳;頭孢克肟干混懸劑25 mg,2次/日,連用4天。患者在窗口訴實際年齡為10天新生兒。

處方分析 氧氟沙星滴耳液說明書要求“一般不用于嬰幼兒”。頭孢克肟2005年版藥典臨床用藥須知要求“

處方2

患者,男,53歲,急性中耳炎。處方:復方頭孢克洛膠囊1粒,3次/日;維生素C片0.1 g,3次/日;復合維生素B片2片,3次/日,均連用4天。氧氟沙星滴耳液5 ml:15 mg×1支,用法:0.1 ml,3次/日,滴左耳;氯霉素滴眼液8 ml:20 mg×1支,用法:0.05 ml,3次/日,滴患眼,均連用3天。

處方分析 復方頭孢克洛為頭孢克洛與溴己新復方制劑,適用于治療因敏感菌引起的呼吸道輕度至中度感染并有咳痰的患者,也可用于慢性支氣管炎急性發作,慢性阻塞性肺氣腫伴發感染、鼻竇炎等的治療。急性中耳炎建議選用頭孢克洛的單方制劑。維生素C可與復合維生素B中的維生素B2發生氧化還原反應致二者降效,必需聯用時建議分開時間服用。

氯霉素滴眼液若用于眼部疾患診斷建議補全;若用于滴耳則處方書寫有誤,且文獻報道,氯霉素與氧氟沙星配伍禁忌,可使氧氟沙星作用部分抵消,建議選用其一或分開時間使用。抗菌藥3聯不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定。

處方3

患者,女,27歲,臨床診斷:晚妊/輕度貧血/竇性心動過速。處方:硫酸亞鐵緩釋片450 mg×20片×2盒,用法:450 mg,2次/日;維生素C片0.1 g×100片×1瓶,用法:0.2 g口服,3次/日;葉酸片5 mg,1次/日,連用15天;美托洛爾片12.5 mg,2次/日,連用7天。

處方分析 維生素C與硫酸亞鐵同服,可增加后者吸收,但孕婦服用大劑量時,可能產生嬰兒壞血病。建議控制好劑量與療程。

維生素C與葉酸呈理化配伍禁忌,口服時胃腸道吸收受阻,不宜同時給藥。建議飯后同時先給維生素C與硫酸亞鐵,數小時后再用葉酸。

β受體阻滯劑雖然并非所有品種孕期嚴格禁用,但美托洛爾說明書記載:“妊娠期使用β受體阻滯劑可引起胎兒各種問題,包括胎兒發育遲緩。β受體阻滯劑對胎兒和新生兒可產生不利影響,尤其是心動過緩,因此在妊娠或分娩期間不宜使用”。

建議審慎評估療效獲益與潛在風險,并選用適當品種。

處方4

患者,女,1個月,臨床診斷:鼻炎。處方:頭孢他美酯干混懸劑0.036 g,2次/日;氯苯那敏片0.8 mg,3次/日,均連用2天。

處方分析 氯苯那敏說明書“新生兒、早產兒不宜使用”。1個月的患兒脫離新生兒期僅2天,用藥建議慎重。

2007年英國藥品和健康產品管理局(MHRA)公告,不再批準氯苯那敏用于

篇(3)

處方1 患者，男，72歲，內科。臨床診斷：高血壓病。處方：布美他尼片1 mg，3次/日；螺內酯片20 mg，2次/日；氫氯噻嗪片25 mg，2次/日；酚酞片0.3 g，睡前服，均連用7天。

分析 酚酞片說明書記載，闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻禁用。

診斷書寫不全，利尿劑劑量過大并不增加降壓效果，而使利尿作用增強，系心衰用藥。禁忌使用的酚酞片用藥目的亦未體現。處方審核中發現較多診斷書寫不完善與禁忌證用藥處方，建議管理層重視，而不要完全依賴于藥師對每一張處方的嚴格審核，否則一旦疏忽將引致不必要的安全隱患。

處方2 患者，男，46歲，外科。臨床診斷：腸梗阻。處方：酚酞片0.3 g，2次/日，連用2天；開塞露溶液40 ml，必要時用，塞肛。

分析 酚酞片腸梗阻禁用。

處方3 患者，女，27歲，急診科。臨床診斷：胃炎。處方：硫糖鋁咀嚼片0.75 g，3次/日，連用2天。

分析 處方未見異常，但藥師從發藥窗口見患者為孕婦。硫糖鋁說明書記載，“孕婦及哺乳期婦女慎用”。藥典2005年版《臨床用藥須知》記載，“本藥動物實驗未見致畸作用，但在人類缺乏足夠的資料。孕婦不宜服用”。《中國國家處方集》記載，“妊娠期婦女不宜服用”。建議選用其他合適藥物，亦建議與用藥有關的患者特殊生理狀況宜在處方上予以注明，共同維護患者用藥安全。

處方4 患者，男，78歲，內科。臨床診斷：糖尿病/高血壓病/冠心病/高脂血癥/痛風。處方：阿卡波糖片50 mg，3次/日；格列美脲片20 mg，1次/早，均連用14天。阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/晚；氫氯噻嗪片12.5 mg，2次/日；纈沙坦膠囊160 mg，1次/早；阿司匹林腸溶片0.1 g，1次/晚；單硝酸異山梨酯片20 mg，2次/日；苯磺酸氨氯地平片5 mg，2次/日；別嘌醇片0.1 g，1次/日，均連用30天(慢性病)。

分析 阿司匹林可影響其他排尿酸藥的作用，小劑量時可能引起尿酸滯留，慎用于痛風患者。《國家處方集》記載，痛風是嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結晶在關節或其他結締組織中沉積，臨床表現包括急性或慢性痛風性關節炎、痛風性腎病、尿酸性腎結石、痛風石和高尿酸血癥等。急性痛風性關節炎，以控制關節炎的癥狀(紅、腫、痛)為目的。常用藥有非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。如上述兩類藥效果差或不宜用時，可考慮用糖皮質激素。2011年《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》記載，“噻嗪類利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會導致尿酸蓄積，多無需治療。已患痛風者為噻嗪類利尿劑應用禁忌證”。

處方5 患者，女，60歲，內科。臨床診斷：糖尿病/原發性高血壓病。處方：鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25 g，2次/日；鹽酸貝那普利片10 mg，2次/日；硫酸氫氯吡格雷片50 mg，1次/日，均連用14天。酒石酸美托洛爾片25 mg×20片×2盒，用法：25 mg，2次/日(特殊病種)。

分析 新近出版的《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)指出，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）加β受體阻滯劑屬于“主要推薦應用的優化聯合治療方案”，“次要推薦使用的可接受聯合治療方案”之后的第3種“不常規推薦的但必要時可慎用的聯合治療方案”。《中國國家處方集》記載，“在無并發癥的高血壓合并糖尿病患者，或有發生糖尿病的高危患者，應避免使用β受體拮抗藥，特別是避免β受體拮抗藥和氫氯噻嗪聯合使用”。建議如無特殊需要優選ACEI/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）與其他藥物的聯合方案。

其他用藥不適宜

處方6 患者，男，47歲，骨科。臨床診斷：左示指異物存留。處方：0.9%氯化鈉注射液10 ml+滅菌注射用水5 ml，1次/日，肌注，1天。

分析 用藥意圖不明，懷疑是否誤開，經聯系，增加破傷風抗毒素注射液皮試后用。

藥品劑型或給藥途徑不適宜

處方7 患者，女，50歲，五官科。臨床診斷：淚囊炎。處方：硫酸慶大霉素注射液8萬U，1次/日，連用2天，外用。

分析 “外用”用法不夠詳盡，建議細化。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》記載，氨基糖苷類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。中國眼耳鼻喉科雜志編輯部《有關慶大霉素不可用于眼內或結膜下給藥的規定》亦指出，慶大霉素眼內或結膜下給藥時可引起視網膜急性中毒性損害，表現為視網膜嚴重的缺血性改變，造成視力的急劇下降，督促廣大臨床醫師請予以高度重視，嚴格執行。

用法、用量不適宜

處方8 患者，女，36歲，內科。臨床診斷：慢性胃炎伴焦慮狀態。處方：氟哌噻噸美利曲辛片1片，1次/日；蘭索拉唑片30 mg，1次/早，空腹服用；枸櫞酸莫沙必利片5 mg，3次/日，飯前服用；鋁碳酸鎂片0.5 g，3次/日，空腹服用；潔白膠囊0.8 g，3次/日，均連用7天。

分析 本則處方選藥應屬合理，抑酸強度由醫師根據病人個體需要選擇。然鋁碳酸鎂為抗酸與胃黏膜保護類藥品，可迅速中和胃酸，蘭索拉唑為腸溶片，二者同服可能因鋁碳酸鎂的中和胃酸作用，導致腸溶片在胃內部分溶解破壞腸溶作用。

建議鋁碳酸鎂按說明書要求餐后1~2小時服用，與腸溶片服用時間分開。

聯合用藥不適宜

篇(4)

關鍵詞AGREE;原發性醛固酮增多癥;診斷;指南;循證醫學

AbstractPurpose: There has been a rapid expansion in the number of clinical practice guidelines for primary aldosteronism (PA) over the past decade, but little is known about which guidelines(GLs) to follow. Therefore, this study is done to assess the quality of the GLs, and to give advice on the recommendation on diagnosis of PA for future. Methods: After systematic searches of pubmed and electronic guideline databases between 1999 and 2008, 9 PA GLs were selected and scored for methodological quality using the AGREE Instrument. Then we extracted and compared recommendations among a range of guideline and analyzed to what extent the variation or concordance among recommendations was explained by the evidence cited in the guideline.Results: Of the 3192 referrences, 9 GLs were evaluated by the AGREE instrument. 2 GLs, were strongly recommended, and 2 GLs ,recommended with alteration, but 5 GLs would not be recommend. The recommendations made in the guidelines were in agreement about general diagnosis of PA, with some important differences in details. There was little overlap in evidence cited by the guidelines. Conclusions: It is evident that there are disparities in diagnostic recommendation in guidelines for PA, reflecting unsystematic guideline development, insufficient evidence, differing interpretation of evidence, the influence of professional bodies. Therefore, efforts will be further needed to close the evidence gaps in the field of the diagnosis of PA and to create a joint task force to reach a common document by using the AGREE criteria.

KeywordsAGREE;primary aldosteronism;diagnose;guideline;evidence-based medicine

引言

原發性醛固酮增多癥是由醛固酮分泌過多所致的一種常見的內分泌性高血壓。原發性醛固酮增多癥在普通的高血壓中占6.1%[1],在頑固性高血壓中占17%[2]或20%[3],在腎上腺意外瘤中占1.6%[4]。另外,越來越多地研究顯示原發性醛固酮增多癥病人心血管事件的患病率和病死率比同年齡,同性別的高血壓病人更高[5]。而原發性醛固酮增多癥是需要根據不同的病因進行治療的,如醛固酮瘤需行單側腎上腺切除術,而雙側腎上腺增生需醛固酮受體拮抗劑的治療。因此原發性醛固酮增多癥是一種常見的可識別的,可治療的,預后較好的高血壓,同時也需要臨床醫師的及時診斷與鑒別。

但是原發性醛固酮增多癥的最佳診斷方法現仍有爭議[6],而專家們試圖通過臨床實踐指南來解決這個問題。近10年來關于原發性醛固酮增多癥的診斷指南層出不窮,卻沒有關注這些指南質量的好壞。McAlister等人發現,不同的指南針對同種疾病狀態建議不同,甚至所引用的證據也不同[7]。因此在本研究中,我們運用世界公認的AGREE(8)工具來對各個原發性醛固酮增多癥診斷指南進行評價,其目的是:①評價原發性醛固酮增多癥的診斷指南質量;②指南所提供的建議是否符合指南發展過程中的循證醫學的要求;③比較不同指南之間證據和建議的一致性;④對原發性醛固酮增多癥的篩查和確診實驗提出一些建設性的建議。

1材料和方法

1.1檢索的步驟

系統性的檢索了有關原發性醛固酮增多癥,高血壓,頑固性高血壓和腎上腺意外瘤的指南的文獻。目的是獲得易檢索的,能在多個國家使用的,具有代表性的原發性醛固酮增多癥診斷指南的樣本。檢索主題詞為高血壓/診斷/指南或腎上腺意外瘤等(見表1)。分別由兩個評價者獨立地在PubMed,NGC(美國國內指南數據庫),GIN(國際指南網)和NICE(英國國內健康與臨床研究所)中進行查找。

1.2檢索條件

基于文章的題目,摘要或全文,兩個獨立的評價者運用如下的納入和排除標準來篩選所檢索到的指南:納入標準:①時間界于1999年1月1日至2008年12月31日,語種限制為英文;②出版物符合指南的定義并且與原發性醛固酮增多癥的診斷相關;③指南可在指南數據庫或期刊雜志中搜索到。排除標準:只包含治療建議的指南,及家庭自測血壓和動態血壓監測的指南;在本研究期間內更新的指南,我們采納最新的版本。所有的納入和排除標準都是為了本研究目的服務的(詳細內容見Fig 1)。

1.3數據提取和指南方法學質量的評估

兩個評估者獨立地審閱了相關的指南,提取了原發性醛固酮增多癥篩查和確診實驗及其影響因素的數據。對于篩查試驗,提取了患病率,實驗對象和醛固酮-腎素比值的切值數據。確診試驗提取了其試驗種類和參考范圍的數據。兩個評估者同專家一起回顧了每個指南,獨立地提取了它所推薦的建議的支持材料。通過指南中各個建議的參考文獻來評判其有無證據支持,而未進一步地搜索相關的文獻資料。

檢索后的指南分別分配給兩個評估者。他們在進行正式的評估之前運用AGREE工具進行試評估[9]。為了使評價過程盡可能地公正,客觀,評估者獲取了所有的相關資料,包括指南,補充材料及背景支持材料。再由每個評估者獨立地評價指南,若存在分歧,則通過相互協商統一意見。每個區域的得分通過區域內相關條目的得分來計算,并以百分比表示。最終的評價是根據條目及區域各自的得分來判斷的。指南質量好壞通過以下選項來表示:“強烈推薦”,“推薦(附加條件的或可變更的)”,“不推薦”[9]。

除AGREE工具以外,我們還可以通過其他的標準來判斷指南的質量[10]:①證據表格;②證據級別;③建議強度;④指南的來源,范圍,診斷的精確性等(詳細內容見表2和4)。最后,我們對兩個評估者的評分進行κ統計[11]。

2結果

在3408篇檢索文獻中,1208篇來源于PubMed,其他的來自于電子指南數據庫(例如NICE, NGC, GIN)。在設定的納入和排除標準下,237篇參考文獻被排除,只有18篇文獻被保留。其中的9篇與原發性醛固酮增多癥的診斷無關,最終只有9篇文獻符合要求并運用AGREE工具進行評價[12-20]。

2.1指南的重要評價

基于AGREE工具的評估,最佳的區域是D1,(72%),其每個條目的得分都超過了3分。最差的是D2,超過3分的條目是最少的。關鍵區域(D3-5)得分位于中間。兩個指南(內分泌協會和加拿大高血壓教育委員會)被強烈推薦是因為其多數區域(≥3/6)得分≥60%而且關鍵區域D3-5(≥2/3)得分≥60%。另外兩個指南(美國內分泌協會和澳大利亞心臟病中心)被推薦是因為其多數區域(≥3/6)得分≥60%而且關鍵區域D3-5(≥1/3)得分≥60%。其他的5個指南不被推薦是因為他們不符合上述條件。

2.2指南的質量評估

2.2.1一致性分析

對兩個評估者評分結果的一致性進行κ統計[11]。在23個條目中,有9個條目一致性很高(κ> 0.8),11個條目一致性較高(κ> 0.6～0.8),其他的一致性中等(κ= 0.4 to < 0.6)(見表3),其結果顯示兩者分析具有較好的一致性。

2.2.2建議的精確性

ES和CHEP指南中關于原發性醛固酮增多癥的診斷建議是明確的,然而AHA和NIH(美國健康研究所)指南其建議是模糊的。其他的4個指南關于原發性醛固酮增多癥的診斷建議是模棱兩可的。

2.2.3方法學

AACE指南采用是獨特的分級系統[21],其證據和建議被分為4個水平,效益風險比值也計算在內[13]。ES指南采用的是由一個國際組織(指南循證醫學發展組的專家)推薦的一個分級系統[22]。CHEP指南采用另一種分級系統,其建議由加拿大高血壓教育計劃的57個專家共同推薦的,根據證據強度來分級,且證據和建議的一致性至少達到70%[23]。但其證據水平的分級未采用國際公認的方法。對于JNCⅦ,它繼續沿用JNCⅥ和其他NHBPEP[24-25]臨床指南的分級系統。但是在JNCⅦ指南中,原發性醛固酮增多癥的診斷建議都來自于專家的評論,而沒有直接的證據支持[26]。其他5個指南都未提及分級系統,其用于評估證據和建議質量的方法來自于專家的意見[27]。它們關于原發性醛固酮增多癥診斷的建議來自于以下不同的研究:觀察性研究,前瞻性的隨機,雙盲,對照,橫斷面的研究等[2,3,28]。

2.2.4證據和建議的一致性分析

評估顯示只有ES指南證據和建議的一致性較好。在ES指南中,目標人群的篩查和確診試驗的診斷標準是相同的(1|)。“1”代表強烈推薦,“”代表低水平的證據(至少一個重要結果的證據來自于觀察性研究,有嚴重缺陷的隨機臨床試驗或間接的證據)。調查發現,指南的證據和診斷的標準是相符的。其他8個指南中雖有3個指南提及了分級系統,但對原發性醛固酮增多癥診斷的證據和建議的水平沒有任何描述。

在討論原發性醛固酮增多癥的診斷是否符合循證醫學的標準時,為了避免誤診和漏診,我們根據不同的人群和患病率來選擇不同的診斷方法,包括初篩和確診試驗。

2.3篩查試驗

2.3.1醛固酮-腎素比值

關于原發性醛固酮增多癥的篩查試驗,大量的研究表明醛固酮-腎素比值優于單純測量血鉀,血漿醛固酮(低敏感性)或血漿腎素濃度(低特異性)[29]。盡管不同的人群診斷為原發性醛固酮增多癥所需的醛固酮-腎素比值不同,但是幾乎所有的指南都推薦一個確定的比值,并未根據預試驗可能性的不同來推薦不同的比值。在ES和AACE指南中,醛固酮-腎素比值介于20～100 ng/dL[30-31])和25[32]-50[33] ng/dL之間;在NIH和CHEP指南中,分別推薦醛固酮-腎素比值為〉30 ng/dL和20 ng/dL。然而在歐洲指南中,醛固酮-腎素比值作為篩查試驗則被懷疑[34]。另外,NIH 和 AACE指南提出除了醛固酮-腎素比值達到所設定的標準以外,還需要血漿醛固酮的濃度〉15 /20ng/dL才進行確診試驗。JNCⅦ, NHFA,JSHE 和AHA指南均未提及醛固酮-腎素的比值。不同的指南推薦不同的醛固酮-腎素比值,由于他們引用不同的參考文獻從而產生了區域的差異性。有的參考文獻源于前瞻性研究,有的是回顧性研究,而大多數則是專家的意見。

2.3.2影響因素

有眾多因素影響醛固酮-腎素的比值。在我們所篩選的9個指南中,6個指南明確提出了醛固酮-腎素比值影響因素(見表5),而NIH, JNCⅦ 和 JSHE指南未提及。

從上表可以看出,不同的指南涵蓋了不同的影響因素,其原因是多數指南引用的證據來自于專家的意見,而不同的專家對影響醛固酮-腎素比值因素的看法各不相同。

2.4確診試驗

與其他的生化試驗一樣,醛固酮-腎素比值也有假陽性和假陰性[35]。因此,當醛固酮-腎素比值為陽性時需進行確診試驗。眾所周知,有4種確診試驗,分別是口服鹽負荷試驗,鹽水輸注試驗,氟青可的松抑制試驗和卡托普利激發試驗。關于如何選擇確診試驗,5個指南未提及,ES 和 CHEP指南指出任意一種確診試驗均可明確原發性醛固酮增多癥的診斷,而AACE和ESH-ESC指南則各自傾向于鹽水輸注試驗和氟青可的松抑制試驗[42]。這4個指南的建議來自于專家的意見而不是直接的證據。而不同的專家對于確診試驗的選擇看法并不相同,因此,到目前為此,關于最佳的確診試驗沒有定論。

2.4.1參考范圍

在所篩選的9個指南中,只有3個指南提到了確診試驗的參考范圍,其中口服鹽負荷試驗,氟青可的松抑制試驗[29.43]和卡托普利激發試驗[44],ES 和 CHEP指南的參考范圍不同。而幾乎所有的指南推薦鹽水輸注試驗[45]且該試驗的參考范圍基本相同。確診試驗參考范圍不同的原因在于各確診試驗所依附的證據來源不同:2個指南的建議來自于專家意見,ES指南的建議有直接的證據支持。

2.4.2影響因素

同醛固酮-腎素比值一樣,有眾多因素影響確診試驗。并且如果臨床醫師運用口服鹽負荷試驗或鹽水輸注試驗診斷原發性醛固酮增多癥,一些特殊狀況(例如未控制的重度高血壓,腎功能不全,心力衰竭,心律失常或嚴重低鉀血癥)會影響到試驗的施行,從而導致試驗的失敗。

從上表可以看出,不同的指南包含了不同的影響因素,其原因在于除測定方法外,幾乎所有的影響因素所依附的證據都源于專家的意見。

3討論

從總體上講,ES 和 CHEP指南優于其他7個指南。另外,有些指南涵蓋了原發性醛固酮增多癥診斷的多數信息而其他的只提及了部分信息,甚至少數指南未涉及任何信息。不同的指南對同一問題意見不一致是因為指南中建議的來源不同。有些建議有直接的證據支持而其他的則來自于專家的意見。在這9個指南中,盡管有些相似之處,但更多的是差異。根據調查,這些差異的原因可能存在于以下幾個方面:①高質量證據的缺乏;②作者對研究數據的解釋不同;③操作技能的差別;④不同國家,地區原發性醛固酮增多癥患病率的差別;⑤建議的來源不同(專家意見和直接證據支持);⑥證據水平不同。

4 建議

從表2和表3可以看出,D1(目的和范圍)在六個區域中得分最高而且超過3分的條目是最多的。D2(支持者)得分最低且超過3分的條目是最少的。對于關鍵區域D3-D5, D5(適用范圍)得分最低。因此,我們建議指南研發組在今后制定指南的過程中更多地關注指南的支持者和適用范圍,應嚴格地按照AGREE工具的要求來制定指南。

在這9個指南中,因為只有3個指南包含了證據表格和分級系統而且只有1個指南證據水平和建議強度是一致的,所以我們建議指南的研發組充分地運用證據的分級系統。只有少數建議有直接的證據支持,因此我們建議指南研發組盡可能地提供每個建議的來源。另外,指南中存在不同的建議來自于同一證據,同一建議基于不同的證據的現象。因此,我們應努力改變這一現狀。或許可以組建一個由多個國家不同領域的專家(包括心臟病學專家,內分泌學專家,放射學專家,統計學專家,檢驗學專家等)組成新的團體,由他們來共同制定關于原發性醛固酮增多癥診斷的指南。然后各個國家根據本國的具體情況對指南進行適當的調整。

接下來討論的是醛固酮-腎素比值,確診試驗以及它們的注意事項。

4.1醛固酮-腎素比值

為了降低確診試驗給患者帶來的風險,我們需要根據預試驗可能性的高低來選擇不同的醛固酮-腎素比值。也就是說:為了減少假陽性,臨床表現不典型的病人我們可以提高醛固酮-腎素比值,反之亦然。然而,到目前為此沒有任何關于根據不同危險分層制定不同醛固酮-腎素比值的文獻資料。另外,因測定方法及診斷資料的不一致性,醛固酮-腎素比值在不同疾病組中亦不同,可從20ng/dL至100ng/dL。因此,我們建議在不同國家和地區之間盡可能地統一測定方法。

4.2確診試驗

我們都知道有4種確診試驗,但不能確定哪一種最佳。對于鹽水輸注試驗,在一項病例對照研究中發現[46]血漿醛固酮值達到7ng/dL的敏感性是88%,特異性是100%。而在PAPY的前瞻性研究中發現,血漿醛固酮值達到6.8ng/dL的敏感性和特異性分別是83%和75%[45]。對于卡托普利刺激試驗,有不少關于其假陰性的報告[47]。對于氟青可的松抑制試驗,爭議如下:①它是確診原發性醛固酮增多癥最敏感的實驗;②它比鹽水輸注試驗中鹽負荷的侵襲性更小,因此更能減少非腎素依賴性醛固酮水平的改變;③未控制的血鉀水平不產生明顯的影響而且促腎上腺皮質激素(通過皮質醇)可被監控和檢測;④它實施過程中安全。但這些爭議都沒有直接的證據支持。總之,對于最佳的確診試驗,目前沒有定論。但是對于未控制的重度高血壓病人,心,腎功能不全,心律失常或重度低鉀血癥的病人,氟青可的松抑制試驗應該是最佳的選擇。至于其他的狀況,我們應該根據各個試驗的風險效益比值來選擇,具體問題具體分析。

5展望

需繼續努力的方面:①提供高質量的臨床研究來減少原發性醛固酮增多癥診斷領域存在的爭議;②目標人群:不同種族和年齡的患病率;③醛固酮-腎素比值;④確診試驗選擇;⑤分析方法的選擇;⑥成本-風險-效益的數據;⑦完全按照AGREE工具標準來制定指南;⑧提供證據和建議的來源;⑨建議使用統一的分級系統;⑩組建一個由多個國家不同領域的專家合作組來共同制定原發性醛固酮增多癥診斷的指南。

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注:

篇(5)

例1 患者，男：2.5歲，門診皮膚科。臨床診斷：蕁麻疹（感染性）。處方：馬來酸氯苯那敏片1.3mg，3次/日；西替利嗪片3.33mg，1次/日；維生素K42mg，3次/日，均口服，連用4天。頭孢克肟顆粒33.3mg，2次/日，空腹服用，連用3天。

分析 隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。而頭孢克肟對金黃色葡萄球菌通常耐藥。

維生素K4劑型未注明，建議使用通用名甲萘氫醌片。其說明書成人常用劑量已經修訂，為2-4mg，3次/日。建議幼兒劑量酌減。

氯苯那敏為烴胺類H1受體阻斷藥，西替利嗪為哌嗪類H1受體阻斷藥，聯合使用2種不同結構類型的抗組胺藥可增強療效，該聯用合理。

例2 患者，女，54歲，門診眼科。臨床診斷：外耳道癤。處方：頭孢克肟膠囊100mg，2次/日，空腹服用，連用5天。

分析外耳道癤是外耳道軟骨段皮膚的局限性急性化膿性炎癥，多為葡萄球菌侵入毛囊、皮脂腺所致。而頭孢克肟說明書記載，本品對葡萄球菌抗菌作用差。

例3 患者，男，62歲。臨床診斷：關節炎（感染性）。處方：頭孢克肟顆粒50mg，2次/日；甲硝唑片0.4g，3次/日；甲潑尼龍片4mg，3次/日；鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.24g，3次/日；碳酸鈣D3顆粒3g，2次/日。均口服，連用5天。

分析 感染性關節炎可以由各種各樣的病原體引起，細菌性關節炎又稱為化膿性關節炎，是最常見的關節感染，能夠導致快速的關節破壞和功能喪失。對于所有化膿性關節炎患者，指南推薦經驗性抗菌藥物治療首先應該覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌。而頭孢克肟對金黃色葡萄球菌通常耐藥。

慶大霉素用藥用法不合理

例4 患者。女，82歲，門診中醫科。臨床診斷：高血壓、慢性心功能不金，支氣管炎。處方，硫酸慶大霉素，注射液2ml；80000U×10支x2盒，用法：80000U，3次/日，外用。氨茶堿片0.1g×14片，用法：0.1g；2次/日，口服：螺內酯片20mg×100片x1瓶。用法，20mg，2次/日，飯后服用。頭孢克肟膠囊100mgx14粒，用法：100mg，2次/日，空腹服用。

分析慶大霉素用法不夠詳盡，系霧化用藥？氨基糖苷類抗生素對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。

患者為高齡老人，1999年5月衛生部醫政司頒布《常用耳毒性藥物臨床使用規范》要求65歲老人禁用氨基糖苷類抗生素；特殊情況例外，如結核性腦膜炎、鼠疫、土拉菌病等。

霧化吸入局部給藥全身不良反應顯然小于全身給藥，但若非必要亦建議慎重。

慶大霉素由于其分子中含多個羥基和堿性基團，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環境中呈非解離狀態，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定局限性。有動物實驗表明，慶大霉素既會對氣道黏膜產生刺激作用，從而引發炎性反應、氣道內炎性細胞及介質聚集、繼發性自由基損害等；又會對氣道黏膜產生毒性，使氣管黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。

篇(6)

張國福（主任醫師） 田曉梅

專家簡介

張國福 復旦大學附屬婦產科醫院主任醫師，碩士生導師。擅長婦產科疾病的影像診斷及介入治療，尤其擅長婦產科疾病（包括乳腺疾病）的CT、MRI診斷，以及輸卵管性不孕癥、子宮肌瘤、產后出血、子宮切口妊娠、盆腔淤血綜合征、婦科腫瘤等的介入治療。

專家門診：周三上午（黃浦院區），周二上午（楊浦院區）

讀者疑問

任女士：我今年45歲，最近半年月經一直不正常，輾轉看了好幾家醫院，做了普通婦科檢查沒發現什么問題，有的醫生建議做超聲檢查，有的醫生建議做CT，有的醫生建議做磁共振。這些婦科方面的影像學檢查，各有什么特點？哪項該做、哪項不該做？

女性月經不正常，醫學上稱為“月經失調”，可由多種因素引起，如功能性子宮出血，子宮、卵巢發生器質性病變引起陰道不規則流血，或進入圍絕經期月經紊亂等。對于任女士這個年齡段的婦女，這幾種可能都存在，但前兩者的機會更大些。那么，怎樣辨別到底是哪種可能呢？在一般婦科檢查和血液內分泌檢查的基礎上，影像學檢查在鑒別診斷方面發揮的作用非常重要，常用的輔助檢查有超聲、CT、磁共振（MRI），三種檢查各有優勢。

三種檢查各有優勢

超聲檢查簡便、易行、經濟，診斷準確性較高，無輻射，廣泛應用于臨床，在婦產科疾病的臨床診斷中發揮了積極作用。

CT檢查密度分辨率（區分不同組織密度的能力）高、掃描速度快，但對軟組織的分辨率不高，且有X線輻射危害，費用相對又較高，一般不作為常規婦科檢查手段。

磁共振檢查的軟組織分辨率高，無輻射、無骨偽影，可多方位成像，其掃描所得圖像清晰，增強成像和功能成像可對病變的良惡性進行鑒別，診斷效率高。當然，磁共振檢查時間較長、費用較高，也有其禁忌證。

一般情況首選超聲

通過上述分析，從便捷、經濟、安全的角度看，超聲檢查可以作為首選。懷疑子宮器質性病變、腫瘤占位性病變，或者經超聲檢查后懷疑腫瘤，需要進一步明確病灶累及周圍臟器情況、有無淋巴結轉移時，可以選擇磁共振檢查。CT檢查在明確病灶內有無鈣化、卵巢囊性病變等方面有一定價值，可作為磁共振檢查禁忌證患者的備選。

月經不正常，檢查三步走

1.普通婦檢、內分泌檢查 根據任女士的病情，可先進行普通婦科檢查，排除陰道黏膜出血、宮頸糜爛出血。同時進行血液內分泌檢查，排除功能性子宮出血。

2.超聲檢查、分段診刮 在上述2項檢查的基礎上，然后再做超聲檢查，了解有無子宮肌瘤、子宮內膜是否有病變、卵巢大小是否正常，以及宮內節育器情況。此外，還可以進行分段診刮，獲得病理診斷。

篇(7)

（一）應急組織機構與職責

1、應急指揮機構

鄉防治重大動物疫情指揮部為全鄉重大動物疫情應急工作的應急指揮機構，由政府鄉長任指揮長，成員由畜牧站、經濟發展辦、衛生院、食品安全協調委員會辦公室、黨政辦、財政所、司法所、民政辦、警務室等部門負責人組成，指揮部辦公室設在鄉黨政辦。

2、技術咨詢機構

鄉防治重大動物疫病指揮部成立專門組織，負責技術咨詢，參與風險評估，進行疫情分析，提出工作建議。

3、管理運行機構

各成員單位及相關職能部門，應按照職責分工，協調聯動，落實各項應急措施。

畜牧站：具體負責疫情報告，流行病學調查，信息溝通，疫情評估，業務指導及監督檢查工作，提出啟動、終止疫情應急預案的建議，并參與組織實施，負責組織、協調有關部門落實本預案。

衛生院：負責人員防護，疫情的監測、治療和防范工作。

經濟發展辦：負責緊急防疫物資及其儲備場所，調運工具等基礎設施設備購置工作的計劃安排。

財政所：負責建立重大動物疫情應急經費保障機制，安排重大動物疫情確認、疫區封鎖、撲殺及其補償、消毒、無害化處理、疫源追蹤、疫情監測以及應急物資儲備等應急資金，并監督使用。

民政辦：負責疫區受災群眾的安置、安撫和救濟工作。

警務室：負責疫區封鎖和患病動物的撲殺工作，加強安全保衛工作，維護疫區社會治安管理、群眾生活秩序，配合做好公路動物防疫監督檢查站工作。

4、現場指揮機構

鄉防治重大動物疫情指揮部，負責全鄉重大動物疫情的現場應急指揮工作。

（二）組織體系框架描述

診斷為重大動物疫病疑似病例或確診病例后，指揮部應當立即按照規定上報縣指揮部。重大動物疫情的確認，按照國家的有關規定執行。鄉指揮部按照有關規定建立動物疫情應急預備隊，對疫區實施封鎖、撲殺和無害化等措施，并隨時上報疫情處理情況，直到本次疫情完全撲滅，疫區解除封鎖。

預案啟動后，各成員單位及職能部門應按照各自職能分工落實各項應急措施，每日向本級指揮部辦公室報告工作。

二、預警和預防機制

鄉畜牧站建立重大動物疫情預警和預防機制，根據疫情監測、風險分析結果和上級的相關通報，報告預防預警信息。

（一）信息監測與報告

1、鄉畜牧獸醫站按上級有關風險監測、風險評估的規定，建立重大動物疫病風險防范機制，通過危害確認、風險評估、風險管理和信息交流等措施，為防止重大動物疫情的發生和蔓延提供科學的依據。

2、建立重大動物疫情信息監測制度，通過動物疫情監測和全國動物疫情監測網絡獲取動物疫情信息。

（二）預防預警行動

鄉防治重大動物疫病指揮部，應按照市、縣公布和本地獲取的預警預防信息，及時采取疫情普查與監測，強制免疫、強制消毒，堵截外來疫情等預防措施，并對各項措施的落實情況進行監督檢查。

（三）預警支持系統

1、建立和完善重大動物疫情測報體系，包括動物疫情的診斷、監測、監視、評估、防范、報告體系。

2、建立和完善動物疫病預防控制中心，完善動物預防體系形成完整的預警和快速反應體系。

（四）響應措施

鄉指揮部在協調和指導疫區控制工作的同時，動用本級診斷技術資源，監測疫情發展趨勢，提出應急處理工作建議，上報縣防治重大動物疫病指揮部。

根據疫情發生地的村委會的請求，開展應急援助工作，調撥緊急防疫的經費、物資、藥品等。

（五）信息共享和處理

1、信息共享

2、信息處理

三、疫情報告程序

任何單位和個人發現動物群體發病或者死亡的，應立即報告當地動物防疫監督機構。動物防疫監督機構應立即派出兩名以上具有規定資格的獸醫專業技術人員趕赴現場核實，進行臨床檢查，開展流行病學調查。初步確認為重大動物疫情的，由縣級動物防疫監督機構采集病料送市診斷。

診斷為重大動物疫病的確診病例或疑似病例的，鄉防治重大動物疫病指揮中心應在2個小時內上報縣指揮部辦公室。

（一）疫情報告形式

按國家有關規定執行

（二）疫情報告內容

1.疫情發生的時間、地點、染疫、疑似染疫動物種類和數量、同群動物數量、免疫情況、死亡數量、臨床癥狀、病理變化、診斷情況。

2.流行病學和疫源追蹤情況。

3.已采取的控制措施。

4.疫情報告的單位負責人、報告人及聯系方式。

（三）通訊

應急預案啟動后，各級指揮部辦公室應設立值班電話，并向社會公布。

（四）緊急處置

1、在重大疫情報告期間，防疫機構應立即對疑似重大動物疫情的疫點采取以下臨時隔離控制措施。

（1）嚴禁動物、動物產品及受污染或有可能污染的物品移出。

（2）進行全面嚴格消毒。

（3）限制人員、車輛出入，并對出入人員及車輛嚴格消毒。

（4）進行流行病學調查。

（5）需要采取的其他措施。

2、疫情確認后，由疫情所在地縣級獸醫行政管理部門劃定疫點、疫區、受威脅區、調查疫源，并根據應急預案分級響應的規定，向本級政府提出啟動重大動物疫情應急指揮系統，應急預案和對疫區實行封鎖的建議。鄉人民政府立即作出決定，決定對疫區實施封鎖的，請示縣政府封鎖令，組織對疫區封鎖、撲殺，進行無害化處理，對受威脅區的易感染動物進行強制免疫、疫情普查和監測，對疫點及相關場所強制消毒，嚴防疫情傳出。

（五）應急人員的安全防護

嚴格應急人員及物資進出疫區的管理制度，應急人員進入疫區必須穿防護服，離開疫區前必須經過徹底消毒，確保應急人員安全。

（六）疫區內所有易感染動物及其產品按規定處理后，經縣級動物防疫監督機構對疫區進行動物疫病1個潛伏期以上的監測，未出現新病例的徹底消毒后，經市級驗收合格后解除封鎖，撤出疫區。

疫區封鎖解除后，當地防疫機構按有關規定繼續對疫點和疫區進行持續監測。

四、后期處置

（一）善后處置

1、發生重大動物疫情后，政府和有關職能部門要積極采取措施做好疫區內生產生活安排，保證疫情處理工作順利進行，妥善做好養殖場（戶）主，染疫人員及其家屬安置安撫工作，合理安置隔離區內的群眾，為其提供基本生活保障，做好群眾防治救助、生活救助工作。

2、對動物進行撲殺和對動物產品進行無害化處理。

3、善后處置完成后，由原報請啟動應急預案的指揮部報請本級領導小組終止啟動預案。

（二）應急總結

重大動物疫情工作結束后，應對疫情處理情況進行評估，寫出評估報告。

評估的主要內容有：

1、疫情的基本情況；

2、疫情發生記過、現場調查及實驗室檢測結果；

3、疫情發生的主要原因，疫源追蹤結論；