序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇商業健康險范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

    為此,張先生搜集了各家壽險公司的健康險資料。通過比較,最后決定投保近期友邦保險推出的終身健康保障保險計劃“友邦康安一生”。張先生算了一下:投保友邦康安一生保險計劃,基本保險金額為100元(10份),付費年限為20年,每年需要付保險費3510元。如張先生在35歲時因腸炎住院5天,45歲時因闌尾炎住院10天,54歲時因交通意外住院15天,之后平平安安,至91歲高齡身故 (已過保單周年日)。其可獲得的保險金情況為——

    35歲時因腸炎住院 5天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×5天=500元、出院康復保險金500元×50%=250元、健康增值保險金(500+250)元×25%=187.5元。

    45歲時因闌尾炎住院10天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×10天=1000元、出院康復保險金1000元×50%=500元、健康增值保險金(1000+500)元×25%=375元。

    54歲時因交通意外住院15天,共獲得的保險金有:住院給付金100元×15天=1500元、出院康復保險金1500元×50%=750元、健康增值保險金(1500+750)元×25%=562.5元。

    在張先生70歲的時候,還可以獲得一筆生存現金,金額為45500元。

    在張先生71歲至91歲時,每年可以獲得1500元生存健康金,21年共計31500元。

    張先生 91歲身故時,其受益人可獲得身故保險金18500元。

篇(2)

內部數據顯示，從2014年至2020年，健康險年均增速預計可達25%以上，到2020年健康險賠付支出占比將從目前的1.3%提升至4.5%左右。

保險新“國十條”和《關于加快發展商業健康保險的若干意見》的接連出臺，將商業健康保險提到了前所未有的高度。從權威渠道獲悉，保監會正在與財政部等有關部委協調，爭取落實三項利于健康險發展的稅收優惠政策。

這是保監會主席項俊波近日在一次行業閉門會議上透露的。知情人士告訴記者，這三項稅優政策具體包括：爭取制定出臺個人購買商業健康險的稅收優惠政策；研究完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策；研究減免基本醫保經辦的營業稅。

從國際經驗來看，稅收優惠是發展商業健康險最有效的政策杠桿之一，如美國對企業為員工、公民個人和自由職業者為自己購買健康保險免稅。但目前我國僅對企業購買補充醫療保險在工資總額5%以內稅前列支，對個人購買商業健康險的稅收優惠尚為空白。

不過，就在上述閉門會議上傳出，為鼓勵個人運用商業保險做好健康保障財務安排，保監會正在爭取制定出臺個人購買商業健康險的稅優政策，協調相關部委研究利用城鎮職工醫保個人賬戶資金購買商業健康險，盤活醫保個人賬戶資金，將簡單儲蓄轉變成互助共濟，大幅提升保障能力和保障水平。

此外，完善城鄉居民大病保險業務保險保障基金政策也正在研究中。上述人士透露說，為更好實現大病保險的“保本微利”，保監會表示，可以比照根據不同風險計算大病保險最低資本的思路，研究根據風險特征，降低、減免大病保險業務保險保障基金的征收標準。

再者是研究減免基本醫保經辦的營業稅。上述人士說，“現在已對一年期及以上的商業健康險免征營業稅，而商業保險機構經辦各類醫療保障業務比一般商業健康險政策性更強，屬于準公共產品服務，要爭取免征營業稅，這也有利于進一步降低基本醫保經辦的運行成本。”

事實上，除上述正在積極落實中的稅優政策外，業內人士也提出建議，是否可對保險公司經營的健康管理業務扣除體檢成本之后再收取營業稅。“隨著健康險市場的不斷發展，健康保險公司的產品也涉及以服務為主的健康管理產品。由于這類產品的業務營業額中向保險人收取的體檢費用所占的比重大，而體檢費用作為成本并未轉換成直接營業額。”

毋庸置疑的是，稅優政策是促進商業健康險發展的主要杠桿，能夠將潛在需求有效轉換為現實購買力。記者獲悉的一組內部數據顯示，從2014年至2020年的7年間，健康險年均增速預計可以達到25%以上，到2020年全國健康險保費收入將達到6000億元，賠付支出可達到4000億元。若按照平均16%的增速計算，預計到2020年，我國醫療衛生費用支出將為9萬億元，屆時，商業健康險的賠付支出將從目前的1.3%提升至4.5%左右。

知情人士透露稱，除落實稅優政策盡快落地之外，保監會也在加快健康險監管制度的完善，做好制度頂層設計，包括對《健康保險管理辦法》和大病保險有關制度進行修訂。

篇(3)

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004

篇(4)

新醫改方案的頒布和實施似己不遠，對于即將到來的變革，百姓心中有更多期待，也引發了各界的關注與熱議。其中關于發展商業健康保險的部分，更是猶如平地一聲驚雷，牽動著商業保險公司的神經。有人說，新醫改正在“邊緣化”商業健康保險，也有人看到了新醫改下，商業健康保險的機會。

人保健康發力“結合型”業務

李玉泉　人保健康股份有限公司總裁

在新醫改基調下，由政府提供政策支持和業務平臺、由商業保險公司按商業化模式運作的“結合型”健康險業務試點，將面臨巨大的發展空間，以此進一步提高公眾的保障程度。

中國人民健康保險股份有限公司總裁李玉泉表示，“在我們看來，要構建覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等多方協調發展和共同推動，大力發展商業健康保險在當前既十分必要又十分緊迫，結合型業務正是商業健康保險發揮其必要補充作用的重要突破口。”

據了解，在此領域先行一步的人保健康，截至2008年底，其社會保險補充醫療險業務已經覆蓋到12個省的84個地市。在青島、沈陽、天津、湛江、錦州等越來越多的城市，人保健康通過與地方政府合作，將業務觸角延伸至城鎮職工基本醫療、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉低保人群大病保險、公務員補充醫療等諸多保障領域。

“大力發展商業健康保險，積極參與社會醫療保險的委托管理，可以分擔社會醫療保險的壓力，有助于迅速擴大醫療保障覆蓋面。”

李玉泉認為，隨著醫改的啟動，目前整個商業健康險行業正處在一個非常關鍵的發展時點上，盡管還面臨著不少發展上的制約因素，但如果想在未來國家醫療保障體系中扮演重要角色而不被邊緣化，就必須創新思維走專業化和規模化相結合的道路。

他還透露，作為全面參與國家醫療保障體系建設的主要途徑，今后人保健康將加大與政府合作力度，在關注農民工和失地農民醫療保險問題的同時，繼續拓展職工補充醫療保險業務，并積極參與城鎮居民醫療保險試點，以體現政府引導和市場化運作的專業優勢。

商業健康險大有可為

林瑤珉　昆侖健康保險公司董事長

昆侖健康保險公司早在今年的2月份，就組織召開了“對話新醫改”主題論壇，對“新醫改方案”進行了整體解讀，分析了新醫改對商業健康保險的影響、新醫改背景下健康保險公司如何拓展市場機會、如何深化與醫療結構的合作、如何完善多層次的員工醫療保險福利體系等內容。

昆侖健康保險公司董事長林瑤珉指出，從大環境來看，此次醫改強調了商業健康保險的補充作用，相信未來在政府的關注下，商業健康保險的支持政策會陸續出臺，逐步明朗。

“作為商業保險，在整個社會的保障體系當中，總體上應當發揮非常重要的作用，而商業保險和社會保險如何互補，才能使整個社會的保障體系更加具有可操作性，目前在人壽和財險領域顯得還不是那么敏感，但是在健康保險領域，這個問題卻是非常突出。”林瑤珉指出，新醫改雖然使社會的基本保障提高，但與整個醫療費用的飆升相比，顯得很微弱，“應該發揮商業健康保險的作用，來緩解政府在醫療衛生融資當中的壓力。”

數據顯示，2008年，全國實現保費收入9784.1億元，同比增長39.1％。其中健康險業務僅為585.5億元，同比增長52.4％。雖然增長幅度較大，但健康險的保費規模仍然偏低。

“就目前的商業健康保險公司來說，發展都不太好，壓力比較大，但我覺得，隨著社會的進步、老百姓對于健康的認知和觀念的改變，可能希望健康保險公司提供的不僅僅是醫療費用的補償，而是包括養老金，以及老年的護理、康復、養生等方面的花費。”林瑤珉認為，中國的健康保險公司要真正發展起來還需時間。

商業健康保險發展應有新定位

張劍敏　華夏人壽副總經理

新醫改方案將商業健康保險作為基本醫療保障的補充，張劍敏認為，不應人為地將商業健康保險簡單定位于補充地位，更重要的是要解決社會醫療保險和商業健康保險的合理定位問題。目前國家醫療保障制度存在的種種問題，很大程度上是因為沒有解決好兩者之間的角色定位和業務邊界的劃分問題。而只有回到原點，首先回答好在解決全民醫療保障這件事情上政府做什么、做到什么程度，商業保險公司做什么這些問題，我們才能真正找到商業健康保險的發展方向。

在國家醫療保障體系中，社會醫療保險要做商業健康保險“不愿做、做不了”的事情，在達到全民享受同樣的基本醫療保障水平之前，不能急于提高一部分人的保障水平。要給商業健康保險留出有利可圖的市場空間，只有這樣才能調動社會資本投入健康保險事業，共建完善的醫療保障網。

在國家醫療保障體系中，商業健康保險則充分體現商業競爭規律，最大程度地追求經營的盈利性，一定要以客戶需求為導向，以較高收入人群為主要保障對象，吸引社會資本投入，重點滿足社保保障范圍以外的更高層次、多樣化的保障需求。

目前商業健康保險經營最大的風險來自于賠付風險，商業保險公司作為獨立于醫患雙方之外的第三方付款人，缺乏對醫療服務提供者的有效約束機制，難以控制醫療費用的不合理支出，從而導致商業健康保費賠付水平居高不下。要徹底改變這種狀況，必須從法律法規和政策的制定著手，打破現有的“第三方付費”模式，在保險公司與醫療服務提供者之間建立“風險共擔、利益共享”的機制，使商業保險公司可以介入客戶的醫療管理過程，解決和醫療服務提供者之間的信息不對稱，建立對醫療服務提供者的監督和約束機制。控制醫療費用的不合理支出，有效降低賠付風險，提升商業健康保險盈利水平。

明確商業健康保險在醫療保障體系的地位和作用

鄧建華　昆侖健康保險運營總監

眾所周知，全社會醫療保障體系由三個部分組成，即社會醫療保險、商業健康保險和社會醫療救助體系。在我國，基本醫療保險、商業健康保險和社會救助都是醫療保障體系中的重要組成部分，為維護社會經濟穩定發展和提高人民群眾醫療保障水平起到了十分重要的作用，三者相互促進、互為補充，共建體系。因此，應明確商業健康保險和醫療救助在醫療保障體系中的地位和作用，以相關法律、法規形式確定下來，給予政策扶持，共享管理成果和管理手段，滿足人民群眾多層次的醫療保障的需求。

對于基本醫療保險制度建設，“新醫改”方案強調了公平和政府主導，卻忽略了效率和市場參與，希望將現有制度轉變成為一種高度統一、效率低下、服務水

平較低的新的覆蓋城鄉的基本醫療保險制度，將會令“公費醫療”重蹈覆轍，其實，西方一些福利性國家，由于多年積累下來的財政負擔，正在逐步進行改革。而我國作為一個發展中國家，要建立福利性的醫療保障體系，僅靠財政負擔是遠遠無法達到的。據有關專家估計，國家要建立這一體系，必須使用財政收入的三分之一，這顯然是不現實的，因此，須引入商業健康保險等社會力量管理社會醫療保險，形成有序競爭，提供管理效率，實現管辦分離，從而更好地服務參保人群，平衡各方利益，形成一個良性發展的態勢。

商業健康險是為基本醫保拾遺補缺

郝演蘇　中央財經大學保險學院執行院長

針對一些專家認為商業健康保險和基本醫保應該是并重的觀點，郝演蘇教授表示不贊成，商業健康保險是為基本醫保錦上添花的。

新的醫保方案出臺以后，社會基本醫保對商業健康險市場不會造成擠壓，因為我國商業健康險所占市場份額是非常小的，從保費規模來看，僅占8％。如果從人口覆蓋面上看，這個比例就更低了。今后即使造成了擠壓，也是中國百姓的福音，因為這意味著中國的社會基本醫療保障已經相當完善，人民用不著再花更多的錢購買商業健康保險了。

但是，社會醫保即使做得很完善，我相信還是會有高端人群對商業健康險有所需求。他們希望得到更多的保障，更便捷的服務。這才是商業健康保險的用武之地。

商業健康險是為基本醫保拾遺補缺的，因此，在新的醫保方案出臺以后，商業健康險必須適時調整其產品結構和經營策略，以配合基本醫保制度。大家應該思考的問題是，“基本醫保有哪些不足，這些不足是如何造成的?是財力造成的，還是覆蓋面造成的?商業健康險如何針對這些不足做文章?”商業健康保險公司應該針對有需要的人群來拾遺補缺。

商業健康保險公司不要認為政府的動作砸了自己的飯碗。因為商業健康保險公司是商業機構，而不是福利機構。從世界范圍內看，一個國家的社會醫療保險制度再發達，也總會有人需要商業健康險。何況中國的基本醫療保險制度還不甚發達。買保險就好像喝水，這是必須的。

所以，商業健康保險公司在新的醫保方案的制度框架下，首先要考慮的是客戶的定位問題。其所面對的客戶，一定是那些“僅喝礦泉水得不到滿足的人”。

健康保障＋健康管理專業健康保險的發展基石

黃建始　健康管理專家、中國醫學科學院教授

新醫改方案中基本公共服務將包括重大疾病防控、慢病管理、免疫接種、婦幼衛生、精神衛生、慢病管理以及逐步建立居民健康檔案。由此看出，我國政府把國民健康管理的計劃提上議事日程。實際上，健康管理服務作為一種新興的個人健康顧問式服務，也正在悄然興起，這對于現階段從根源上解決百姓“看病貴，看病難”的問題有著積極的意義。

建立覆蓋城鄉的醫療保障體系，需要社會醫療保險、商業健康保險、醫療救助等的協調發展和共同推動。其中，大力發展商業健康保險，將有利于擴大醫療保障覆蓋面，提高醫療保障體系運行效率，完善醫療保障機制。

積極參與醫療保障體系建設，是商業健康保險義不容辭的責任，健康保險必須將自身發展與服務社會緊密結合起來，主動履行社會責任和企業公民義務，積極參與醫療保障體系建設。把握健康保險發展規律，走專業化經營之路，打造產品精算、風險控制、信息技術等方面的專業化技術優勢，滿足客戶多層次需求的產品與服務的差異化競爭優勢等方面的精細化管理優勢，高效決策、執行有力的系統化運營優勢等，不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保險需求，全面參與醫療保障體系建設，迅速擴大覆蓋面的同的，著力提高醫療保障體系的運行效率和健康保障力度。

新醫改帶領健康險市場朝正確的方向發展

約翰?P?杜梅卡　康眾總裁

作為進入中國市場不足1年的新公司“掌門人”，康眾(上海)企業咨詢服務有限公司總裁兼首席執行官約翰?P?杜梅卡(John P.Domelka)表示了對新醫改的期待。“毋庸置疑，我們非常關注新醫改方案給商業健康險帶來的機會。”約翰?P?杜梅卡指出，中國政府已經注意到了健康險市場的巨大需求，并正在積極推進醫療衛生體制的改革，“我們認為，新醫改方案正帶領著中國健康險市場朝一個正確的方向發展，我們希望且有能力參與中國政府即將啟動的新醫改方案。”

在約翰?P?杜梅卡看來，“處理好政府與商業機構的平衡，是健康險市場發展的關鍵。”醫療衛生體制改革十分復雜，政府承擔著沉重的壓力，有很多問題需要解決和處理，商業機構的參與能夠在很大程度上級解政府的資金壓力，并幫助醫療提供商抵御風險。

另一方面，中國的醫院正在逐步走向市場化，醫院和健康保險經營機構之間的經濟利益聯系將大為加強。因此，約翰?P?杜梅卡認為，隨著新醫改方案的公布，商業健康保險將與醫院之間建立起戰略伙伴關系。

篇(5)

據中國人保一人士透露，中國人保董事長唐運祥將出任人保健康的董事長，原人保控股副總經理劉健將出任公司總裁一職。另外，人保健康幾大股東正式到位，并在會上齊集亮相。分別是中國人保控股公司、德國DKV商業健康保險公司、中國華聞投資控股有限公司等五家企業，其中人保控股占比51％、德國DKV為19％，其余三家股東平分剩余的三成股份。

德國DKV公司是歐洲最大的商業健康險公司，具有七十余年經營商業健康險的歷史，2003年保費收入達到45億歐元。業內人士分析，它的加盟除了會提升人保健康的品牌形象外，最為關鍵的一點是能夠為人保健康在商業健康保險領域帶來相應的管理經驗和成熟技術。

2000年以來，我國的健康險一直保持著高速增長的勢頭。2000至2002年，年復合增長率達到100％，預計2004到2006年3年間，也將會保持約50％的年復合增長速度。

但是今年上半年，不少壽險公司陸續停售了部分重大疾病險的產品，引起市場上的諸多爭議，并將成立專業的健康險公司視為健康險的唯一出路。事實上，經營健康險的管理核保、理賠的成本及風險相對較高，并非成立一家專業公司就可以解決問題的。

劉健也表示，雖然拿到了專業健康保險公司籌建的第一張執照，但人保健康對即將進入的市場現狀有相當清醒的認識，擺在人保健康面前的不僅是巨大的發展空間，也會有巨大的市場風險和激烈競爭。

篇(6)

關 鍵 詞:商業健康保險;專業化經營;醫療保障制度;賠付率;發展空間

中圖分類號:F840-684文獻標識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關,從理論上說,一個國家的公共醫療保障制度,即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”｡但實踐表明,即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區,也仍存在商業健康保險的發展空間｡

1.國家醫療保障制度｡在國家醫療保障制度安排下,國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫療保障制度的國家,由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”,該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫療保障制度,國民享受免費的醫療保險,但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡

2.社會醫療保障制度｡在社會醫療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區｡在社會醫療保障制度安排下,社會醫療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業健康保險仍然存在很大的發展空間｡

3.商業健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫療保障,其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障｡如美國,美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障｡美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家,商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%,商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡

由此可見,無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家,還是以實行商業健康保險制度為主導的國家,商業健康保險都存在較大的發展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間,據中國保監會公布的數據,2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業健康保險費收入將達到739億元,可見我國商業健康保險的發展潛力巨大｡

二､我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年,保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》,提出健康保險專業化經營的理念,要求保險公司建立專業化的經營組織,引導行業健康快速發展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建,健康保險專業化經營邁出實質性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務,包括健康咨詢､健康維護､就診管理和診療服務等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢,但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累,經營難度較大｡

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務,引入“管理型醫療”模式｡在產品上將會突破傳統健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護等非傳統健康險產品｡平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢､渠道優勢､綜合服務優勢等,提高健康保險業務的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態,實力尚未顯示｡

其他專業健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”,經營難度很大｡

據保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出｡

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應,國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績｡2002年,國外共有8家以經營健康險為主業的公司入選《財富》500強,這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明,經營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好,但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好,而是我們的風險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗,做好數據分析､風險控制､產品開發､客戶服務､信息系統等基礎性工作,我國的商業健康保險必將大有可為｡

三､推進專業化經營,提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏｡專業化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題,各保險公司應采取綜合措施,不斷推進專業化經營,來提高我國保險公司的健康險水平｡

1.要建立專業化經營的組織架構｡專業化經營的組織架構有多種形式,可以是專業健康保險公司,也可以是集團下的專業子公司,還可以是公司內的一個業務管理系列｡事實上,各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標準模式｡保險公司應根據其規模､發展目標､市場定位和戰略,選擇適合自己的經營模式,而且我國各地區之間發展不平衡,也應該鼓勵市場的多樣性,關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發､業務管理､產品開發等的權限和職能,徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風險控制特點,各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業技術工具｡要進一步發揮行業的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業化的信息管理系統｡專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺,而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要｡傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程､人機界面､系統集成等商用系統的共性問題｡由于健康保險業務的復雜性､保險事故發生的頻繁性,需要有效的過程管控系統,單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要｡公司可以通過自主開發或引進信息管理系統,建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統,特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統和數據統計分析系統,滿足業務發展和服務的需要｡

4.完善的專業管理制度體系的建設｡首先,公司要加強內控制度的建設;其次是要建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘定產品費率,防范產品開發風險;最后,還要提升精算師在經營管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險產品體系｡開發適合群眾需要的健康保險產品,關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用及發揮作用的程度;關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間｡隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發在保單中增加保證續保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護理保險､失能收入損失保險､全球醫療保險等險種的開發｡

參考文獻:

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篇(7)

關鍵詞：商業健康保險;制約因素;對策研究

中圖分類號：F842.4 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業健康保險與社會基本醫療保險一起構成了我國最為廣泛的醫療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現了兩個特點：一是業務規模增長速度快。據保監會的統計數據顯示，2014年全國健康險業務保費總收入已達到1 587.18億元，比上一年度的保費收入上漲41.27%，年均增長速度已經超過了我國國民經濟7.4%和保險行業的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導致我國多數健康險經營凈利潤為負的狀態。因此，商業健康保險處于一種機遇與挑戰并存的環境中。

一、商業健康保險在發展中的制約因素

（一）政策優惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業健康險的稅收優惠政策針對于企業和個人的優惠力度不足。我國對企業購買補充醫療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進行稅前扣除，這對企業來說允許的扣除的比例太小，因此企業沒有動力給員工繳納補充醫療保險。而2015年5月國務院常務會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優惠幅度有限。因此，商業健康保險的發展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業健康保險藥品給付僅限于當地社保局規定的可報銷藥品目錄和醫療目錄的報銷藥品，所以對醫藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內無法報銷的藥品包括進口藥品、特效藥品、輸血費用等，商業健康保險的用藥費用仍然需要被保險人自行承擔。但是由于損失補償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫療行業數據難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調查、間接調查、健康體檢，但上述調查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫療機構的真實診療記錄，這樣極易產生承保風險。

健康保險的費率一般是依據過往的疾病的發生概率，再結合年齡、職業、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關數據的積累。而我國的健康保險行業之間的數據也不進行分享，缺乏數據互動平臺導致了一些疾病的發生率、死亡率基礎數據統計不精確全面。因此，健康險保費費率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫療機構、保險公司各自有一套數據信息管理平臺，由于系統多、接口多、標準不統一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫療費用的開支。

（三）健康保險險種創新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環境和生活習慣不同，導致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費率應實行區域差別定價。但目前產品研發權都放在總公司，缺乏對健康險區域市場的調研，造成產品定位不清。目前銷售的產品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫療保險為主，產品單一，例如缺少眼科保險的專科醫療保險、家庭護理、康復等服務的護理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質的產品中，產品差異小，市場有效供給不足，商業健康保險缺乏區別于社會醫療保險、具有代表性的、獨樹一幟的 “明星產品”。

（四）保險公司專業化程度有待提高

由于涉及生存環境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經營健康險的技術含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異、家族遺傳史等多項指標，而且需要具有基于大數據統計的健康保險精算與核算技術。另外，經營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數據庫才能確保經營風險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數據庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實務標準，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風險控制

首先，商業健康保險的道德風險問題愈加嚴重，主要表現在兩個方面上：一是投保人的道德風險。投保人發現身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預算。二是被保險人和醫療服務機構的道德風險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責任范圍內的疾病后，面對不同費用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫療方案。同時醫院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風險。市場環境與價格的波動都會給健康保險帶來風險。醫療、藥品費用的不斷上漲，醫療新技術、新設備的不斷涌現都增加了健康保險的風險，保險公司無法控制醫療費用的價格，只能被動接受，導致醫療保險的賠付金額不斷上升。環境污染的加劇造成疾病高發，也使疾病保險賠付率上升。傷病護理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護理保險與收入補償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風險。據中國保險行業協會統計數據顯示，2014年全行業健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規范醫療機構的行為，同樣一種病在不同的醫院治療花費的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發生。因此，建立相關可行的診療規范制度十分必要。

二、促進商業健康保險發展的對策

（一）加大稅收優惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現行稅收法律法規框架內，建議財稅部門擴大優惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業客戶，應當提高企業購買商業健康保險的保費支出稅前扣除比例，由現行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業健康保險的支出，從目前政策的在當年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調整到全額扣除。

2.對經營商業健康保險的保險公司，對于健康險保費收入免征營業稅，來降低它的營業成本，增加保險公司的經營信心。

商業健康的藥品與診療目錄應該與社會醫療保險的目錄進行差別化設計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應擴大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數來賠付相應的保險金，所以健康保險公司也要和醫院在住院天數的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業健康險給付不夠醫療住院的天數，產生不必要的糾紛。

（二）建立與醫療機構的戰略聯盟，加大健康保險行業間的合作

保險監管機構應該與衛生、社保部門合作，建立健康保險大數據的交互平臺，制定醫療費用標準以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進信息共享，建立安全有效的個人大數據醫療管理系統。

第一步應推進保險行業和醫療行業、社會醫療保險的合作機制，鼓勵在衛生部門指導下各類醫療機構與在保險行業協會指導下的商業保險機構合作，保險行業應積極地與社保、醫療系統進行數據交換，整合社保和醫療系統的數據資源，運用計算機網絡，構建統一的網絡醫療數據平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫療機構、保險公司等相關部門的數據，共同建立一個公共的內容廣泛的數據庫。其中包含被保險人的健康狀態數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、藥品數據庫等等。利用這個數據庫，可以提高數據查詢、趨勢預測、醫療質量評估等服務，為醫療保險風險管控、產品設計、監管服務提供有效支持。

第二步應深化醫療服務機構與保險公司之間的戰略利益聯盟。擴大商業保險機構定點醫療機構范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫療機構產生治療費用以后，治療費用能夠從社保、商業保險自動扣除后，再由被保險人承擔，減輕被保險人墊資的費用。保險公司也可從數據庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風險。保險公司通過與醫療機構共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風險，還可以研發有針對性的產品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務。

（三）加強對商業健康保險產品的創新

保險公司在產品結構上，可以從兩個方面進行調整：

1.滿足差異化需求。保險公司應調整現有產品種類：一方面針對大眾客戶，設計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據高收入群的需求，開發高端健康保險產品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應當在被保險人收入差異、性別、年齡、地區、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎上對健康保險市場進行有效細分，針對性地調整產品結構，為不同人群建立全面的健康風險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應開發專項醫療保險產品和綜合醫療保險產品。同時加快稀缺保險產品的創新開發，例如專科醫療險，保障型護理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產品，如果保險公司能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業化健康保險管理系統

首先，保險公司應該建立專業化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據疾病的發生概率和疾病的平均治療費用來定價的，而且健康保險在產品設計、精算定價和準備金計算、提取等方面都需要進行專業化的運作，所以需要積累精算數據，加強精算評估，制定專門的健康保險精算實務標準是當務之急。

2.針對健康保險業務，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應在精算報告中對費率厘定、準備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設、評估基礎、修正方法、計算過程和結果進行說明，最后由精算責任人簽字并上報保監會。

3.保險公司在理賠環節需要合理評估客戶風險，需要審核保單狀態、保障責任、責任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強賠付監測和業務分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發健康險專用的核保核賠管理手冊等專業技術標準。

其次，保險公司應建立專業化的內部管理體系，由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司必須進行專業化管理。應建立獨立的產品開發部門，來負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定。同時建立業務管理部，來負責核保理賠、保全等業務規則的制定、實施、檢查以及與醫院的合作和管理。進而提升健康保險行業的專業化水平，不斷創新和豐富健康服務方式。

（五）提高風險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進行道德風險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內部管理機制，遵循保前驗標、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫療費用補償，還可以開設健康教育、疾病預防、慢性病管理、診療干預、藥品供應、老年護理等綜合性的健康服務，深度干預醫療行為，對客戶健康狀況實施全面管理。

保險公司應及時更新健康保險產品，結合不同地區特點，確定保險責任范圍，根據醫療價格的變化及時調整保險費率與險種，保險總公司應給予省級保險公司健康保險的定價權，以適應市場的不斷變化。

醫療機構應根據病種制定合理的診療規范，對同樣的疾病采用規范的治療流程與用藥標準，減少不必要的醫療費用支出。衛生管理部門還應定期前往各醫院進行隨機檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現象再次發生。保險公司應將健康保險賠付的范圍限定在規范的醫療機構，以促進保險公司與醫療機構良性的互通發展。

參考文獻：

[1] 李航，孫東雅，張蕾，張俊興.我國商業健康保險發展研究[J].中國醫療保險，2014，（9）：22-24.