序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了一篇國外醫(yī)學論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

國外醫(yī)學論文:借鑒國外醫(yī)學教育經(jīng)驗提高我國五年制醫(yī)學生臨床實踐能力的改革研究

摘要：目前，我國五年制醫(yī)學教育傳統(tǒng)模式在人才培養(yǎng)方面存在很多的問題，尤其是在對醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)方面有許多不足，導致了臨床實習醫(yī)師不能很好地轉(zhuǎn)型為臨床醫(yī)師。探討總結(jié)傳統(tǒng)教學模式落后的癥結(jié)所在，借鑒國外醫(yī)學教育經(jīng)驗，積極探索適合培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的教學模式。

關(guān)鍵詞：國外醫(yī)學教育 五年制醫(yī)學生 臨床實踐

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人類文明的不斷進步，我國高等醫(yī)學教育也取得了快速發(fā)展，醫(yī)學人才培養(yǎng)的規(guī)模、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和效益等方面均發(fā)生了較為顯著的改善，同時醫(yī)患關(guān)系的模式由主動―被動型向指導―合作型或共同參與型轉(zhuǎn)變，醫(yī)學也由傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學模式向“生物―心理―社會―環(huán)境”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變。這些改變對新時代醫(yī)學人才的知識、能力與素質(zhì)提出了更高更多元化的要求。醫(yī)學是一門實踐性特別強的學科，在臨床實習階段必須重點加強臨床實踐能力的培養(yǎng)。醫(yī)學生臨床實踐能力的高低是評價醫(yī)學教育質(zhì)量的主要指標之一。醫(yī)學生畢業(yè)后必須經(jīng)過臨床實踐的鍛煉才能成為一個合格的臨床醫(yī)生，因此畢業(yè)前的實習就顯得尤為重要，良好的臨床實習能夠為日后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)，然而我國目前五年制醫(yī)學教育中對于臨床實踐能力的培養(yǎng)還存在一定的問題。

一、醫(yī)學實踐能力培養(yǎng)的重要性

醫(yī)學是一門實踐科學，合格的醫(yī)學人才需要長期的培養(yǎng)，而其中臨床實習的教學起著非常重要的作用。臨床實習教學的目的就是通過對醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，即臨床思維和臨床基本技能的培養(yǎng)，完成由實習醫(yī)師向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。在我國目前的五年制醫(yī)學教育中，醫(yī)學生在進入臨床實習前，已經(jīng)學習了一系列的基礎(chǔ)知識，如解剖、生理、診斷、內(nèi)科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習后，會發(fā)現(xiàn)臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫(yī)學生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學查房時，實習醫(yī)師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準確等問題。在臨床操作方面，大多醫(yī)學生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創(chuàng)縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習教學中重視醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，加強臨床思維及臨床技能的訓練，提高醫(yī)學生的臨床實習質(zhì)量。

能力是完成一項目標或者任務(wù)所體現(xiàn)出來的素質(zhì)，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務(wù)相聯(lián)系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯(lián)系的個性心理特征。在大多數(shù)教師和教學管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養(yǎng)主要就是培養(yǎng)臨床動手能力，而對醫(yī)學生臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)的重視不夠。醫(yī)學生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等，可以通過不斷的練習去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力；臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現(xiàn)，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫(yī)學生認識疾病的過程，也是作為臨床醫(yī)師所必備的能力。醫(yī)學生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發(fā)生和發(fā)展過程的分析，經(jīng)過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應(yīng)的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫(yī)學就是在對疾病的反復重復中加深對病癥的認識，找出其中的規(guī)律用來指導臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復轉(zhuǎn)換中培養(yǎng)出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫(yī)師就必須培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力，不僅要培養(yǎng)動手能力，更要培養(yǎng)臨床思維能力。

二、我國五年制醫(yī)學生在臨床實踐能力培養(yǎng)方面存在的主要問題

臨床實踐能力培養(yǎng)的主要時期是臨床教學階段，包括臨床見習及臨床實習等。然而，現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境極其嚴峻，醫(yī)患矛盾的加深、醫(yī)療工作的繁重等使得臨床醫(yī)師疲于應(yīng)對，教學與醫(yī)療工作之間的矛盾突顯，使得醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)得不到落實，原因如下：

1.臨床教師對教學的重要性認識不夠，教學積極性不高

在目前我們的教育體制中，臨床一線醫(yī)生承擔著臨床教學的任務(wù)，這些臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準備教學內(nèi)容，導致大多臨床實習課都流于形式，沒有起到應(yīng)有的作用。另外，相當一部分臨床醫(yī)生的教學意識不強，認為醫(yī)生的工作重點就應(yīng)該是醫(yī)療，教學跟自己關(guān)系不大，甚至認為教學只是領(lǐng)導派下來的任務(wù)，有了這種想法，臨床教學工作的效果就可想而知了，就更談不上培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床實踐能力了。在現(xiàn)行的教學體制中，對于臨床教學，教學型醫(yī)院的要求很嚴，臨床教師的責任較大，如果發(fā)生教學事故，醫(yī)生的職稱評定和評優(yōu)就會被取消，即使你教學做得再好，在職稱評定和評優(yōu)時，因為教學而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優(yōu)的主要指標，因此導致了臨床教師參與臨床教學工作的積極性較低。另外，現(xiàn)行的規(guī)章制度不盡完善，教學質(zhì)量高低沒有相應(yīng)的評定細則，只要教學就行，至于質(zhì)量則無人關(guān)心，臨床教師更不會對學生進行臨床實踐能力的培養(yǎng)，這也是促成臨床教師教學積極性不高的另一原因。在教學差錯及教學事故的統(tǒng)計中，臨床教師的發(fā)生率較其它基礎(chǔ)課程教師的發(fā)生率要高，這一統(tǒng)計結(jié)果充分說明了臨床教師的教學意識還需加強。這一系列的原因給醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)帶來了阻力，是我們在今后臨床教學管理、臨床教學以及醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。

2.醫(yī)學生對臨床能力的培養(yǎng)的重要性認識不夠，缺乏對臨床實踐學習的積極性和主動性

臨床見習和臨床實習是醫(yī)學生將醫(yī)學理論知識與實踐相結(jié)合的重要途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。目前的就業(yè)形勢嚴峻，就業(yè)壓力巨大，多數(shù)學生把本來應(yīng)該用在臨床見習或者實習的時間用在了提前準備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養(yǎng)臨床實踐能力的絕佳時機。考研和找工作大都是對臨床及基礎(chǔ)理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫(yī)學生對臨床實踐能力培養(yǎng)的重要性認識不夠也就不足為奇了。

3.對于教學管理需進一步規(guī)范和完善，法制、倫理問題需進一步解決

目前，現(xiàn)行的臨床教學管理方面的規(guī)章制度仍需進一步規(guī)范和完善，對于教師的教學質(zhì)量評價僅限于教學的量多少，而對教學質(zhì)量則無從評定，對于學生參加實習后的實習質(zhì)量也沒有統(tǒng)一的評定標準。對于臨床教師的遴選標準較低，只要是教學型的醫(yī)院，臨床醫(yī)師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續(xù)培訓和考核。因此，我們需要有統(tǒng)一的標準和細則對醫(yī)學生的學習質(zhì)量和臨床教師的教學質(zhì)量進行評價，需要有嚴格的標準來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓，對不符合要求或不達標的教師進行再培訓，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習進行監(jiān)管，對于不按規(guī)定完成任務(wù)的醫(yī)學生進行嚴肅處理，必須使實習生達到出科標準后再予進行下一科實習，對于不能完成實習任務(wù)的學生需要延期畢業(yè)。另外，一些臨床醫(yī)師的個人不良行為也對醫(yī)學生產(chǎn)生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。

臨床醫(yī)學是一門實踐科學，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫(yī)學生從各種臨床實踐中去得到訓練，訓練的對象多是醫(yī)院的患者?，F(xiàn)階段我國的醫(yī)療環(huán)境極其嚴峻，醫(yī)療糾紛日漸增多，殺醫(yī)、傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得臨床醫(yī)師的教學工作開展陷入困境。實習階段的醫(yī)學生由于不具備醫(yī)師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，帶教醫(yī)師只能自己演示，而無法讓實習醫(yī)師親自操作，這些都對醫(yī)學生的臨床技能培養(yǎng)造成了極大影響，對醫(yī)學生的臨床動手能力培養(yǎng)極為不利。現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫(yī)學生實習過程的不了解，許多患者和家屬對醫(yī)學生的臨床實習不配合，不允許實習生給自己查體，不配合實習生詢問病史，不允許實習生換藥，一些女性患者不允許男實習生對其進行各種醫(yī)療活動，等等。這些臨床實習機會的減少，嚴重阻礙了醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，也對醫(yī)學生對學習醫(yī)學的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業(yè)。

三、國外醫(yī)學教育重視臨床實踐能力的培養(yǎng)

眾所周知，法國醫(yī)學在歐洲醫(yī)學界的地位非常重要，法國的醫(yī)療技術(shù)水平非常高，究其原因，法國醫(yī)學院校對醫(yī)學生的的臨床教學及實習相當?shù)闹匾暋Ｔ诜▏t(yī)學生第一年主要是學習一些基礎(chǔ)知識，從第二年開始就已經(jīng)慢慢接觸臨床工作，每周都有2天的見習時間，從第四年開始學習臨床知識，共學習兩年。醫(yī)學生在實習的時候可以參加門診、病房的診療工作和手術(shù)實習，他們的實習特別注重質(zhì)量，至少要主治醫(yī)師才可以有帶教資格，對帶教醫(yī)師的專業(yè)知識及醫(yī)療水平有嚴格的要求，并且有定期的考核，對達不到要求的帶教老師直接淘汰，而且每個病房通常只接受2～3 名實習生，這樣可以充分保證實習的質(zhì)量，可以手把手的指導學生，使他們能真正投入到臨床工作中。下午，醫(yī)學生回到醫(yī)學院繼續(xù)學習臨床理論課，通過臨床和理論的反復強化，學生可以加深對理論知識的理解和記憶，能真正的掌握所學知識，這個階段也培養(yǎng)了學生基礎(chǔ)知識與臨床實際工作相結(jié)合的能力。醫(yī)院每周還專門為學生開設(shè)《臨床常見疾病診治與鑒別診斷》 一課，講解典型及特殊的臨床問題和臨床診治經(jīng)驗等。針對一個病例，從這個疾病的癥狀和體征開始，對其癥狀和體征以及對相關(guān)疾病進行綜合分析，從而提出自己的診斷和治療。通過長時間的練習，學生的臨床動手能力和思維能力都得到了訓練和培養(yǎng)，臨床實際工作能力明顯提高。此外，法國的醫(yī)學院校均有自己的附屬教學醫(yī)院和實習基地，醫(yī)院設(shè)備先進，專業(yè)齊全，帶教老師素質(zhì)高，教學手段多樣化， 教學內(nèi)容豐富，充分保證了臨床教學質(zhì)量。醫(yī)學生在結(jié)束大科如內(nèi)科、外科、兒內(nèi)科、兒外科的實習前，除參加出科考試外，尚需撰寫相應(yīng)?？普撐? 篇并參加答辯，只有答辯通過才能順利出科，這樣的嚴格要求也增加了學生的主觀能動性。

綜觀我國的醫(yī)學院校，大多實習生在基礎(chǔ)知識、臨床操作及臨床思維能力、工作能力方面都有欠缺。原因很復雜，主要有以下幾個方面：首先，理論學習與臨床教學結(jié)合不夠， 醫(yī)學生入學后前兩年的時間都在學習基礎(chǔ)課程，根本不與臨床接觸，所學的理論知識比較抽象，難以形成較長時間的記憶，經(jīng)過期末考試過后，所學知識也忘記不少，等到進入臨床之后大多還要重新學起。其次，臨床教學體制不夠完善，學生的實習時間較短，根本學習不到太多的臨床知識，臨床教師講授內(nèi)容較多，大量的知識直接灌輸給學生，給學生實際操作的內(nèi)容少，沒有起到臨床實習的作用，一些基礎(chǔ)性的操作訓練不夠。我們的醫(yī)院實習學生較多，操作的機會較少，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，一些以患者為對象的操作更無法完成。臨床帶教醫(yī)師多為一線的年輕醫(yī)師，臨床經(jīng)驗及教學水平參差不齊；教學實習基地不夠健全等因素，均導致教學和實習的效果不夠理想，更無從談起對學生臨床實踐能力的培養(yǎng)。另外，現(xiàn)代教學水平和手段尚待進一步提高和完善。

目前，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，高等醫(yī)學院校的教學軟件和硬件方面條件明顯得到改善，多媒體課件教學方式被廣泛采用，傳統(tǒng)的板書與多媒體相結(jié)合的教學方法，使教學更生動形象，更容易提起學生的興趣，提高了臨床教學的質(zhì)量。法國的醫(yī)學教學手段多樣，醫(yī)學資源豐富，實行網(wǎng)絡(luò)化管理，學生可以在學院、醫(yī)院及科室、圖書館借到所需的資料，包括圖書、教學影像帶等，教師在授課過程中，采用多媒體和影像資料等多種方式，緊密結(jié)合臨床進行授課，并引導學生思考、提問等?？傊?，要提高醫(yī)學生的臨床實踐能力，使其全面的掌握醫(yī)學知識，成為一個合格的臨床醫(yī)師，我們應(yīng)該從以下幾個方面考慮：第一，必須要保證醫(yī)學生的質(zhì)量，保證教學質(zhì)量，建立醫(yī)學院校學生選拔和考試制度，挑選精英人才從事醫(yī)療事業(yè)。第二，完善目前的教學模式，可以借鑒法國的醫(yī)學臨床教學體制和經(jīng)驗，讓五年制醫(yī)學生盡量接觸臨床，更多的接觸臨床實際工作，做到理論和實踐的統(tǒng)一，用理論指導實踐，在實踐中進一步加深對理論的理解，形成更牢固的記憶。第三，要改進臨床教學方式和手段，指派專人負責臨床教學工作，減少每個科室實習小組的人數(shù)，使教師能夠有精力細心指導每一個學生，使教師有時間和精力去利用各種醫(yī)學資源引導和啟發(fā)學生把所學的知識應(yīng)用到臨床工作中去。第四，完善實習基地和基礎(chǔ)設(shè)施和管理，定期對帶教教師進行培養(yǎng)和考核，不斷提高教師的素質(zhì)及臨床帶教醫(yī)生的教學水平，對于不符合帶教資格和不達標準的帶教老師實行淘汰制。只有我們不斷完善教學模式，不斷總結(jié)自身存在的問題，吸取國外的先進教學經(jīng)驗，探索總結(jié)出適合我們自己發(fā)展的臨床教學模式，不斷加強對醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)，我們才能培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀、更有能力的臨床醫(yī)師。

國外醫(yī)學論文:借鑒國外醫(yī)學倫理教學模式并應(yīng)用在醫(yī)學英語教學中的研究

摘 要 參考和借鑒國外醫(yī)學院校倫理教學模式，將其應(yīng)用到醫(yī)學英語教學中。案例教學法是將倫理教育融入醫(yī)學英語教學中的行之有效的教學方法。從理論內(nèi)容、實踐應(yīng)用和效果分析三個維度介紹案例教學法在醫(yī)學英語教學中的應(yīng)用，探討案例教學法在醫(yī)學英語教學中的可行性。

關(guān)鍵詞 案例教學法；醫(yī)學倫理；醫(yī)學英語；倫理判斷

1 前言

目前在我國的醫(yī)學倫理教育中，由于缺少有效的教學方法和學生的倫理觀念相對缺失等問題，使得醫(yī)學院校的醫(yī)學倫理教育效果不佳。如何在醫(yī)學英語教學中有效地進行醫(yī)學倫理教育，將醫(yī)學倫理教育融入醫(yī)學英語教學中，成為醫(yī)學專業(yè)英語教師目前面臨的一大問題。目前我國的醫(yī)學倫理教學采用講授法，由教師在課堂上講解醫(yī)學倫理知識，授課方法、教學形式單一，教學內(nèi)容枯燥，無法吸引學生的學習熱情和積極性，導致我國的醫(yī)學倫理教育效果不佳。

2 國外醫(yī)學倫理教學模式

在總結(jié)我國醫(yī)學倫理教育教學方法的基礎(chǔ)上，筆者借鑒國外醫(yī)學院校倫理教育的教學模式和教學理念，加深對醫(yī)學倫理教育的認知。國外的醫(yī)學院校嘗試多種教學方法，取得較好的教學成效。例如：耶魯大學醫(yī)學院在倫理教學中采用案例研討會、倫理示范、講故事等多種教學方法豐富課堂教學[1]；英國劍橋大學以案例研討會的形式開展醫(yī)學倫理教育，在每次研討會前兩個星期，授課教師要求學生將遇到的問題案例以書面的形式提交，教師會從中挑選出一個有代表性的案例在課堂上與學生進行詳細分析和深入討論，在每次研討會之后，都會要求學生書寫“倫理案例報告”[2]。

在參考和借鑒國外倫理教育模式的基礎(chǔ)上，課題組對國外的教學理念和教學模式進行認真的反思和總結(jié)。國外的醫(yī)學院校主要采用課堂教學、討論法、角色扮演、案例討論、講故事、視頻錄像等教學模式，其教學目標、教學形式、教育理念和教學方法適合我國的醫(yī)學院校教學情況。筆者將國外醫(yī)學倫理教育的優(yōu)秀教學方法融入醫(yī)學英語教學中，完善倫理教育的教學方法，目的是在醫(yī)學英語教學中加強醫(yī)學生的倫理素養(yǎng)培養(yǎng)，使醫(yī)學生在學習醫(yī)學專業(yè)英語課程的同時，提高其醫(yī)學倫理素養(yǎng)，成為符合醫(yī)療行業(yè)需求的合格醫(yī)務(wù)人員。

3 案例教學法

筆者將國外的教學模式應(yīng)用到醫(yī)學英語教學中，根據(jù)授課的具體內(nèi)容，實施不同的教學策略，同時將多種教學方法相結(jié)合。在教學實踐中，筆者分析和比較多種教學模式，實踐研究證明，案例教學法是一種比較好的教學方法，適合在醫(yī)學英語教學中采用該方法進行醫(yī)學倫理教學，其教學效果頗佳?，F(xiàn)簡要介紹案例教學法的理論內(nèi)容和具體應(yīng)用。

理論內(nèi)容 案例教學法（Case-based Teaching）是以具體案例為基礎(chǔ)進行授課的教學方法，通過具體生動的案例鼓勵學生認真分析，積極參與課堂討論。考慮到醫(yī)學英語與醫(yī)學倫理學的專業(yè)特點和教學情況，結(jié)合案例教學法與國外案例研討會的教學形式，把具體病例引入課堂教學，師生針對臨床具體病例展開討論，使學生能夠更深入地融入到課堂教學中參與討論，教學模式從枯燥單一的理論講授轉(zhuǎn)變成師生一起交流討論的互動模式[3]。

實踐應(yīng)用 在醫(yī)學英語教學中，教師導入醫(yī)學倫理問題展開討論，通過具體臨床案例引發(fā)學生的深入思考，將倫理知識融入具體案例中一起討論分析，教師引導討論的方向?，F(xiàn)以一些醫(yī)學倫理案例為例，詳細介紹案例教學法在醫(yī)學英語教學中的具體應(yīng)用。

此案例是針對冒手術(shù)風險還是采取保守治療的討論，要求學生權(quán)衡利弊，針對患者的病情做出正確的的醫(yī)學診斷和倫理判斷。本案例探討的話題是臨床實踐中經(jīng)常遇到的問題，學生需要針對患者的年齡、病情、健康狀況、手術(shù)風險、預后效果等多種因素，為患者提供專業(yè)的建議。根據(jù)學生查閱的專業(yè)知識，以及正反兩方面的討論和分析，撰寫一篇報告，詳細從多角度分析涉及的多種因素，并做出自己的最后醫(yī)療決定。案例教學法的好處在于學生能夠更多地關(guān)注具體實際問題，深入思考和探索生命與倫理問題。

教師可以通過具體病例導入倫理課題，要求學生根據(jù)患者的具體病情做出倫理判斷，甄選自己認為最好的醫(yī)療決定，并解釋做出這個醫(yī)療決定的原因。教師可以將學生分組，持相同觀點的學生歸為一個小組，并對小組人數(shù)進行統(tǒng)計，了解學生對病例所持的態(tài)度和看法。經(jīng)由小組討論選出代表，闡述本組的觀點，然后進行討論。醫(yī)學倫理問題沒有唯一的正確答案，教師可以介紹國內(nèi)外醫(yī)學界和倫理學家對此問題的不同看法，并介紹不同專家對此問題所持觀點的理由和依據(jù)。課堂討論結(jié)束后，教師要求學生針對本節(jié)課討論的倫理課題，綜合分析各方觀點并查閱相關(guān)資料后，撰寫一篇報告詳細闡述自己的觀點。

這個案例屬于臨床中常見的一類病例，患者年長病重，難以治愈，想放棄治療，沒有生存意志。鑒于患者頭腦清晰，對自己的病情有清楚認知的情況下不想繼續(xù)治療，有想放棄生命的意愿，患者情況屬于臨床常見現(xiàn)象，學生可以咨詢醫(yī)生，查閱以往病例，了解患者、家屬、醫(yī)生對此的看法，從多角度給予客觀的評價。學生經(jīng)過縝密的分析和思考之后，探討哪種方案可行，并給出合理的解釋，做出倫理判斷。經(jīng)過案例分析和討論之后，教師就討論的情況給予總結(jié)，并介紹針對此類問題國內(nèi)常采取的醫(yī)療決策。最后要求學生在總結(jié)討論的基礎(chǔ)上撰寫案例總結(jié)書面報告。

效果分析 通過理論分析和實踐應(yīng)用，案例教學法的優(yōu)勢凸顯出來，豐富了教學內(nèi)容，增強了課堂教學效果，醫(yī)學生也積極參與案例的討論，能夠提高英語口語表達能力。書寫報告需要學生用書面語言進行詳細闡述和論證觀點，對提高寫作能力大有裨益。案例教學所追求的不是要求學生找到唯一正確的解決問題的答案，而是促使學生在開放的教學環(huán)境中發(fā)揮主觀能動性，讓學生增強消化和運用知識與經(jīng)驗的能力，并從案例的分析、討論中獲取知識、經(jīng)驗和正確的思維方式[3]。

4 總結(jié)

本文參考和借鑒了國外醫(yī)學院校倫理教育模式和教學理念，在教學實踐中采用諸如課堂教學、角色扮演、案例討論、視頻錄像、講故事等多種教學方法相結(jié)合的授課模式。實踐表明，案例教學法是醫(yī)學倫理教育的一個行之有效的教學模式，可以豐富課堂教學，通過思考和討論真實的案例，使學生積極參加課堂教學活動，提高學生的學習熱情和積極性。通過用英語進行案例分析、討論和撰寫報告，能夠提高醫(yī)學生的英語表達能力，培養(yǎng)醫(yī)學倫理素養(yǎng)。

國外醫(yī)學論文:引進國外教學理念和資源加快口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)建設(shè)與發(fā)展

摘要：社會經(jīng)濟發(fā)展的同時讓人們更加關(guān)注生活的質(zhì)量和自身的健康，尤其是口腔健康，社會上對于口腔醫(yī)學技術(shù)人才的需求程度也在逐步地提升，因此很多高校也開始設(shè)置口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)，引用國外先進的理念以及優(yōu)勢的資源和技術(shù)，讓高?？谇会t(yī)學技術(shù)專業(yè)得到更加全面的、快速的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：國外；教學理念；資源；口腔；專業(yè)

很多高校都非常注重對學生實踐能力的培養(yǎng)，也更加注重最新教學理念和教學資源的運用。對于一些新開設(shè)口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)的學校來講，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，利用新的教學理念，使用優(yōu)勢教學資源進行人才的培養(yǎng)，走校企合作的道路，讓學生學習到理論知識以后，能夠在實踐方面有更多的提升，以滿足市場需要。

一、研究背景

1.社會的發(fā)展對口腔技師人才提出了更高的要求。在社會發(fā)展過程中，人們的基本生活得到保障以后就會更加關(guān)注自身的健康問題，口腔在國外一直被認為是重點醫(yī)學項目，但是我國這方面的認識起步比較晚?？谇会t(yī)學不僅僅關(guān)系到患者的健康，還關(guān)系到患者的美觀，因此美容觀念日益增長的今天，人們對于口腔醫(yī)學美容也有了新的需求。由于我國材料學、設(shè)備、制作工藝的快速發(fā)展，每一個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的口腔修復技術(shù)也在不斷地提升，這樣對于口腔從業(yè)人員也提出了較高的要求。

2.市場對口腔技師人才的需要。社會的發(fā)展和進步，讓口腔醫(yī)學人才出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面。根據(jù)筆者對某省口腔機構(gòu)的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，到2010年為止，該省的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)超過了10000家，如果按照一個機構(gòu)一名牙科醫(yī)生的水準計算，大約需要10000名牙科醫(yī)生。另外，作者對義齒制作企業(yè)進行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，按照國家藥監(jiān)局2005年制作的崗位職責說明要求中可以看到，我國在近兩年內(nèi)所需要的口腔技師人員還在不斷地增長，當前很多齒科制作企業(yè)以及口腔用品制造企業(yè)都沒有經(jīng)歷過比較正規(guī)的專業(yè)性教育，工作人員基本都是經(jīng)過短期的培訓就上崗就業(yè)，這樣制作出來的義齒質(zhì)量不高，根本不能滿足臨床醫(yī)師及病人的需要，因此在當前材料、電子儀器以及化學的飛速發(fā)展的情況下，需要培養(yǎng)高素質(zhì)的人才才能讓口腔醫(yī)學技術(shù)得到進步[1]。

3.口腔醫(yī)學技術(shù)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀。我國口腔醫(yī)學技術(shù)人才在培養(yǎng)的模式方面相對滯后，根據(jù)2014年的市場調(diào)研可以看到，很多高職校對該專業(yè)定位不清晰，在課程體系上依然沿用口腔醫(yī)學的教學體系，導致學生所學與就業(yè)崗位嚴重脫節(jié)，學生畢業(yè)后對專業(yè)的認知度和滿意度都不高。此外，由于口腔醫(yī)學技術(shù)是一個小專業(yè)，不僅培養(yǎng)學生的規(guī)模比較小，而且學生的數(shù)量也不多，因此，不管是從哪一方面講都不能適應(yīng)當前階段社會對口腔技師人才的需要。

二、口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)建設(shè)過程中的理念創(chuàng)新

1.樹立以人為本，終身學習的教育理念，革新口腔醫(yī)學技術(shù)的教育模式?？谇会t(yī)學技術(shù)專業(yè)是一門技術(shù)類專業(yè)，它與口腔醫(yī)學專業(yè)有著本質(zhì)不同。目前國內(nèi)口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)最高學歷是大?；虮究?，目前開設(shè)有口腔醫(yī)學技術(shù)類本科的學院全國僅有1～2家。據(jù)文獻調(diào)查及我校10余年辦學經(jīng)歷來看，該專業(yè)由于學生就業(yè)在工廠，專業(yè)滿意度不高，且學生繼續(xù)升學或深造的機會很少，勢必讓學生看不到自己發(fā)展的希望。因此，這個行業(yè)的流動性很大，很難留住人才，企業(yè)常常處于人才緊缺的狀態(tài)。作為高職學院，樹立“以人為本，終身學習”的教育理念非常重要。我們要立足學生的長遠和可持續(xù)發(fā)展，而不能僅局限于實踐操作，這樣將會限制學生的發(fā)展。同時，我們要著力培養(yǎng)學生終身學習的能力，引導學生理解，三年高職學習，不僅是學習一門技能，在未來的人生路上，學習各種自己所需的知識將成為一種常態(tài)。目前，許多高職學院都在將學生培養(yǎng)成為生產(chǎn)線上的螺絲釘，而忽略人的全面發(fā)展。這樣將導致學生進入工作崗位沒有價值感和幸福感。因此，在口腔醫(yī)學技術(shù)課程體系中加入通識課程，培養(yǎng)學生人文素養(yǎng)極為重要。具體措施如下：

首先，將口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)進行準確定位，培養(yǎng)適應(yīng)我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和科技進步需要的，具備口腔醫(yī)學技術(shù)基本知識和基本技能、能運用口腔修復高端技術(shù)和手段進行各種口腔修復體的制作，適應(yīng)口腔醫(yī)學技術(shù)（工藝技術(shù)）崗位生產(chǎn)、建設(shè)、管理和服務(wù)第一線需要，德、智、體、美等全面發(fā)展，具有專長和良好職業(yè)素養(yǎng)，可持續(xù)發(fā)展的技術(shù)技能型人才。

其次，在課程設(shè)置方面進行改革。以往的課程設(shè)置與口腔醫(yī)學很像，理論知識較多，忽視實踐操作能力培養(yǎng)，人文素養(yǎng)課程開設(shè)較少，不利于學生可持續(xù)發(fā)展?？谇患紟熤谱髁x齒，本身是創(chuàng)造美的行業(yè)。建議除了開設(shè)專業(yè)課程外，增設(shè)《口腔工藝美術(shù)》、《美術(shù)鑒賞》，還可以選修《大學生禮儀》《國學》等相關(guān)課程，提升學生的美學素養(yǎng)。

再次，著力打造校內(nèi)生產(chǎn)性實訓基地。國外很多學校強調(diào)從做中學、從學中做以及邊做邊創(chuàng)的教學理念，以理論知識為基礎(chǔ)，以實踐能力為核心，讓學生的實踐和理論有效地結(jié)合，培養(yǎng)學生的動手能力，構(gòu)建起相對獨立的實踐教學體系，讓人才的發(fā)展更加符合自己的特點。另外還要包含比較系統(tǒng)的、專業(yè)的能力訓練評價體系，以此保障專業(yè)技能人才符合社會的發(fā)展需要，符合人們對口腔健康的需求[2]。將沿海發(fā)達地區(qū)技術(shù)一流的義齒制作公司進入校園，實行校企深度合作，打造校企共育人才的目標。使學生在校內(nèi)就能學到一流的工藝技術(shù)，同時，企業(yè)通過參與對人才的培養(yǎng)，對企業(yè)文化，職業(yè)生涯規(guī)劃和人才質(zhì)量等方面有較好保障。企業(yè)的兼職教師也彌補了該專業(yè)教師工藝制作技術(shù)的不足，校企雙贏，共同培養(yǎng)專業(yè)人才。與此同時，校方還可以派優(yōu)秀的教師帶領(lǐng)學生每年去國外參觀學習，由此掌握國外先進的口腔工藝技術(shù)，讓學生對自己的所學有個全面的認識，通過參觀、學習或比賽鍛煉學生的制作水平，以此對我國口腔醫(yī)學做出更加突出的貢獻，讓世界資源得以共享，提升教學效率，培養(yǎng)出一批又一批的優(yōu)秀人才。

2.引進國外先進的教學資源，實現(xiàn)學校專業(yè)教學的高起點。先進教學資源的引進能夠讓國外的教學成果和研究成果被我國所運用，國外的醫(yī)學技術(shù)課程已經(jīng)有多年的發(fā)展經(jīng)驗，因此各個高?？梢栽僬J真總結(jié)自己的實際情況以后，去其糟粕取其精華，大膽地加以借鑒和合理化的運用，口腔醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，日本比較突出，也處于一直領(lǐng)先的位置上，因此高校的口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)可以培養(yǎng)骨干教師赴日本學習，對當?shù)氐凝X科制作企業(yè)進行現(xiàn)場的考查。除了學習國外先進的技術(shù)以外，還要把日本以及其他國家先進的教育教學理念融入到我國的口腔醫(yī)學教育過程中，建立起比較完善的口腔技術(shù)人才培養(yǎng)方案和課程體系。在口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)的教學方面建立中日學習班和中德學習班主要從以下幾部分進行研究和分析：

首先，對現(xiàn)有的課程體系加以完善和整合。很多繁雜的內(nèi)容并不適合我國當前的發(fā)展情況，因此需要在立足我國國情與社會情況的基礎(chǔ)上，展開對醫(yī)學技術(shù)人才的培養(yǎng)和定位，用專業(yè)的課程體系引導學生進行學習，并且也對口腔醫(yī)學技術(shù)有更加準確的定位。

其次，引進國外教材和教具，對國內(nèi)一些舊知識以及落后水平的教材與此剔除。對國內(nèi)口腔技術(shù)教材加以革新，刪除一些陳舊的技術(shù)知識學習，通過對國外的對比和考查，感受國外先進齒科材料公司的口腔修復技術(shù)教學教材的超前性、規(guī)范性以及全面性，不但有一般性口腔修復學知識的理論性基礎(chǔ)，還有關(guān)于修復口腔技術(shù)方面的操作技巧以及各個流程和步驟，以此最大化地反映出世界領(lǐng)先的口腔工藝科技。引進這樣的教材不僅僅能夠提升學生學習的積極性，還能引用教材中的創(chuàng)新思想以及色彩圖片讓學生對理論知識有更深層次的理解，促進實踐教學的開展。因此在這方面，需要我國的各個高校大膽突破常規(guī)，用國外先進的齒科材料口腔修復技術(shù)作為基礎(chǔ)，改變以往教材過于陳舊，和過于空洞的現(xiàn)象，以此作為口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)課程的教材。

3.中外合作以及校企合作在口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)的運用。高校要想培養(yǎng)出合格的人才，需要鍛煉學生的實踐能力，因此可以采取校企合作的形式。將義齒加工企業(yè)引入校園，形成校企深度融合，使我們的師資和學生培養(yǎng)更能滿足企業(yè)的需要。在國內(nèi)外選擇一些比較有名氣的齒科材料公司，和學校展開合作，讓學生通過見習的方式進入企業(yè)中工作，企業(yè)也可以指派一些資深的專家學者進入學校對學生們進行指導，更可以培訓教師的教學，示范性授課的這種形式可以讓學校教師創(chuàng)新教育教學模式，讓學生感受到全新的課堂形式，企業(yè)嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和規(guī)范的操作技巧以及精湛的操作技能也能讓學生對自己以后的工作有初步的認識。學生進入企業(yè)進行見習的過程中，需要嚴格化的管理，通過專業(yè)的技術(shù)學習和完善的考核機制，提升自己的實踐能力。另外，還要有產(chǎn)學結(jié)合以及互惠互利的教學模式?？谇会t(yī)學技術(shù)相對于其他技術(shù)相比具有一定的特殊性，學生實習的單位主要是義齒公司或者口腔技工所。從企業(yè)聘請行業(yè)專家和能工巧匠充實到教學隊伍，對人才培養(yǎng)和課程設(shè)置進行指導，學院派專業(yè)教師到企業(yè)學習鍛煉，進行產(chǎn)品研發(fā)或教材開發(fā)，同時參與實訓學生管理，實現(xiàn)校企真正意義的雙贏。

結(jié)束語：

綜上所述，本文對引進國外教學理念和資源加快口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)建設(shè)與發(fā)展進行了探討，指出了本專業(yè)在專業(yè)定位、課程設(shè)置、校內(nèi)實訓、師資培養(yǎng)等方面向國外學習的思路。當前對口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)人才的匱乏，也讓各大高校開始重視這一專業(yè)的發(fā)展和完善，通過本文的敘述，希望對高職口腔醫(yī)學技術(shù)教學同行提供參考。

國外醫(yī)學論文:國外醫(yī)學教育認證制度研究

一、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證國外研究現(xiàn)狀

醫(yī)學教育專業(yè)認證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫(yī)學教育和醫(yī)院委員會(CouncilofMedicalEducationandHospitals)開發(fā)與實施的醫(yī)學院等級評價系統(tǒng)。隨后1910年《弗萊克斯納報告》問世，提出了一系列整改醫(yī)學院的措施，美國醫(yī)學教育專業(yè)認證步入標準化和制度化進程。1.本科醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。醫(yī)學教育專業(yè)人員的國際流動使得醫(yī)學教育國與國之間的資格互認變得日益重要，MartavanZanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進入門檻、教學人員、可用資源、實驗設(shè)施以及臨床設(shè)備，構(gòu)建了認證的框架圖，用于描述包括美國(LCME)、巴基斯坦、中國等在內(nèi)的10個國家認證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫(yī)學院聯(lián)合會(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機構(gòu)領(lǐng)導人聯(lián)合會議的成果，并詳細介紹了該歷史性會議的背景、內(nèi)容以及最終達成的共識，同時也對LCME的構(gòu)成進行了詳細闡述。RoySchwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經(jīng)歷的風雨和取得的成就，全篇分為三大時期:早期的意向合作時期，這是逐漸穩(wěn)定的時期，指的是LCME由剛開始的不甚獨立到基本獨立的過程;擴展和多樣化時期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發(fā)生變化，需要更多的應(yīng)對公眾問責;迎接未來挑戰(zhàn)時期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰(zhàn)接踵而至，LCME要做好應(yīng)對準備。StevenA．Mclaughlin等探討了最新的LCME規(guī)定對急診醫(yī)學教育(EmergenceMedi-calEducation，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動;EM部門如何幫助醫(yī)學院校達到LCME的規(guī)定。同時，從機構(gòu)設(shè)置、教育項目組成、醫(yī)學院學生以及能力發(fā)展四個方面提出了參考建議。2.畢業(yè)后醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。Mar-thaB.Mainie針對ACGME日益重視教育結(jié)果性評價，以確保醫(yī)學畢業(yè)生能達到作為新實習生的能力水平的現(xiàn)狀，指出實踐指南、技術(shù)標準和適應(yīng)性標準正是輔助住院醫(yī)師專業(yè)教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫(yī)師教育的課程體系、課程目標以及訓練項目目標中，正是ACGME新要求的體現(xiàn)。JosephineMCassie等將美國和加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學教育認證制度進行比較，認為兩者有著相似的目標和認證要求，并且都包括定期的實地認證制度，但兩者在運轉(zhuǎn)操作中仍存在巨大的差異，這體現(xiàn)在畢業(yè)后醫(yī)學教育計劃的要求、住院醫(yī)師培訓計劃的主辦、考察和評審周期及費用、籌資等方面。DavidCLeach指出ACGME承諾自1997年開始將醫(yī)學教育成果作為認證的工具。3.繼續(xù)醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。ACCME認證體系中牽涉到的專業(yè)術(shù)語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網(wǎng)站專門制成ACCME術(shù)語匯編。另一些有關(guān)ACCME的網(wǎng)站也提供了包括該機構(gòu)使命、職責、下屬機構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資料。另外，為了便于讀者了解機構(gòu)的概況，美國醫(yī)學教育各專業(yè)認證機構(gòu)均設(shè)立了自己的網(wǎng)站，在其主頁上提供了一系列基本信息。

二、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證國內(nèi)研究現(xiàn)狀

1.本科醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。李筠萍從醫(yī)學教育制度、培養(yǎng)目標定位、臨床醫(yī)學培訓、醫(yī)學教育評價制度、人文素質(zhì)教育五個方面比較中美兩國醫(yī)學八年制教育的異同，指出在評價制度方面，最大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進行實地評估，評估內(nèi)容包括課程、師資、教學條件等200多條項目，而中國尚未形成獨立的專業(yè)組織管理體系。針對人口統(tǒng)計學的變化和逐漸增加的醫(yī)療不均等化的證據(jù)，LCME在其認證標準中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認證標準，F(xiàn)rancisG．Lu詳細介紹了融入這些新因素的認證標準。魏薇對歐美等主要發(fā)達國家的醫(yī)學教育的規(guī)模管理、層次結(jié)構(gòu)、專業(yè)機構(gòu)、學制與學位、院校分布和教育成本等幾方面進行概述，指出在美國，各醫(yī)學院的教育標準、教育質(zhì)量受到全國性、專門性、非政府機構(gòu)的行業(yè)組織的監(jiān)督和控制。2.畢業(yè)后醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業(yè)后醫(yī)學教育的概況，以及兩國畢業(yè)后醫(yī)學教育認可的發(fā)展歷史，并從畢業(yè)后醫(yī)學教育計劃的要求，住院醫(yī)師培訓計劃的主辦，考查和評審周期及認可費用和籌資等方面對兩國畢業(yè)后醫(yī)學教育的認可作了比較，認為這兩種體系目的相似，但理論和實踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛(wèi)生部派遣，赴美考察醫(yī)學教育，在考察期間，訪問了部分醫(yī)學院和教學醫(yī)院，以及美國考試委員會，并就美國住院醫(yī)師培訓項目的評估和認可進行了研究，指出ACG-ME是住院醫(yī)師培訓項目評估和認可的組織，并對該組織的認可程序、認可類別、認可標準等進行了詳細介紹。李密等指出ACGME是醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體中的重要組成部分，關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在對其實施情況及最新發(fā)展趨勢進行介紹的基礎(chǔ)上，針對我國畢業(yè)后醫(yī)學教育改革與發(fā)展的情況歸納了四點值得借鑒之處。3.繼續(xù)醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。國內(nèi)學者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經(jīng)驗為我國所用。如王遠華等對ACCME認證政策依據(jù)、舉辦單位和州醫(yī)學會的認證程序以及認證管理做了簡要介紹，為我國繼續(xù)醫(yī)學教育的認證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認證過程的基礎(chǔ)上，認為其認證具有自愿性、科學性、獨立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細節(jié)評估;評估主體要依靠固定的機構(gòu)開展具體評估工作;重視和加強評估理論研究。美國ACCME年度報告從學員、組織者、活動類型、資金來源等方面提供了真實、詳細的數(shù)據(jù)信息，是美國繼續(xù)醫(yī)學教育工作的宏觀總結(jié)，周贊和張英楠通過對ACCME報告1998年以來的數(shù)據(jù)進行匯總制作，直觀地反映了美國繼續(xù)醫(yī)學教育體系的有關(guān)情況，并為我國繼續(xù)醫(yī)學教育工作的開展提供了參考。ACCME認證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓機構(gòu)進行CME認證(直接認證);另一類是對各州醫(yī)學社團的認證資格實行認可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認可工作的基本情況，并結(jié)合我國繼續(xù)醫(yī)學教育管理工作的現(xiàn)狀，為進一步提高我國繼續(xù)醫(yī)學教育管理工作水平提供了思考與借鑒。

三、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度研究現(xiàn)狀的述評

1.當前國內(nèi)外研究的不足。醫(yī)學教育專業(yè)認證的出現(xiàn)掀開了美國專業(yè)認證新的篇章，而美國的專業(yè)認證又是高等教育認證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫(yī)學教育專業(yè)認證作為高等教育認證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫(yī)學教育實踐的不斷發(fā)展以及認證理論的豐富，專門研究美國醫(yī)學教育專業(yè)認證的文獻開始涌現(xiàn)，出現(xiàn)較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻資料，但可惜的是這些文章的側(cè)重點均是以單純介紹認證機構(gòu)的歷史、性質(zhì)、機制、程序、標準等事實性信息為主，而對機制形成背后動力因素、橫向的國別比較、縱向的機構(gòu)對比以及國際間如何進行資格互認等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫(yī)學教育實踐雖開展得如火如荼，醫(yī)學教育專業(yè)認證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當滯后，深度十分有限，缺乏系統(tǒng)性。2.未來研究的發(fā)展方向。醫(yī)學教育的國際化進程、醫(yī)學人才的跨國際流動，使得醫(yī)學教育質(zhì)量保障問題成為全球關(guān)注的焦點。專業(yè)認證制度作為醫(yī)學教育質(zhì)量的外部審核機制，其理念和做法已得到廣泛認同。美國作為該理念的最早實踐者，在歷經(jīng)一個世紀的發(fā)展之后，已形成相對成熟完善的專業(yè)認證制度?？偨Y(jié)成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度的研究應(yīng)致力于為我國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度的構(gòu)建提供借鑒;加強區(qū)域間的交流與合作;推進醫(yī)學教育專業(yè)認證的國際化;推動全球性醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫的建立。具體地說，未來的研究重點主要在于:美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度建立與發(fā)展的背景與原因，制度變遷的過程和動因，對我國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫(yī)學教育聯(lián)合會制定的全球醫(yī)學教育國際標準，與世界接軌，構(gòu)建美國與世界各國醫(yī)學教育學分互認機制。

作者：陳敏工作單位：華東師范大學

國外醫(yī)學論文:國外敘事醫(yī)學教育發(fā)展啟發(fā)

1敘事醫(yī)學及其相關(guān)概念

2001年，Charon［2］將“敘事醫(yī)學”定義為：具備敘事能力的醫(yī)生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫(yī)療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力。對醫(yī)生與自身、患者、同事和社會之間發(fā)生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養(yǎng)，有助于實現(xiàn)敘事醫(yī)學“優(yōu)化醫(yī)生診療思維，實現(xiàn)職業(yè)自省，改進醫(yī)療服務(wù)”的目的［4］。在敘事醫(yī)學的實施過程中，醫(yī)生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進而代表患者的利益去進行醫(yī)療活動［2］?！皵⑹箩t(yī)學教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓練方法（如精細閱讀、反思性寫作、與患者專業(yè)的談話），以提高臨床醫(yī)生和醫(yī)學生對患者的照護水平，可以看作敘事醫(yī)學教育概念的雛形。與敘事醫(yī)學教育相類似的術(shù)語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構(gòu)教育者和學生的故事、經(jīng)歷，達到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點在于它們都是通過“敘事”這一質(zhì)性過程，再現(xiàn)敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質(zhì)是一種描述經(jīng)驗，解釋現(xiàn)象的教學方法和教學研究方法［7］，敘事醫(yī)學教育則通常被認為是以培養(yǎng)具有敘事能力，能夠開展敘事醫(yī)學實踐的臨床醫(yī)生為目的的完整教學過程。

2敘事醫(yī)學的教學目標

Charon［8］在哥倫比亞大學醫(yī)學院開展的敘事醫(yī)學教學項目中提出，要培養(yǎng)醫(yī)學生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設(shè)想疾病結(jié)局，采取一定行動”。由此可以看出，以上作為該項目目標的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯(lián)系。在哥倫比亞大學開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項目中，包括1項以敘事醫(yī)學為基礎(chǔ)的寫作訓練。該訓練的目的僅聚焦于提高實習生在整個項目中對于評估過程、數(shù)據(jù)收集和臨床質(zhì)疑的反思［9］。目前，國外各醫(yī)學高校開展的眾多形式敘事醫(yī)學教育尚未形成統(tǒng)一的教學目標，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內(nèi)涵開展相關(guān)的教學活動?！皵⑹履芰Α辈恢皇呛唵蔚臏贤ń涣鞴适拢且筢t(yī)生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構(gòu)疾病的意義。該能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升其共情能力、職業(yè)精神、親和力（信任關(guān)系）和對自我行為的反思［4］。

3敘事醫(yī)學教學方法

教學方法是師生為完成一定的教學任務(wù)，在共同活動中所采用的教學方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫(yī)學教育中，主要采用的教學方法有精細閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

3.1精細閱讀

即通過對不同內(nèi)容和體裁文學作品的閱讀，以培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學生的傾聽和理解能力，實現(xiàn)“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學敘事學”（即對故事如何構(gòu)建、講述、進展、理解的研究）應(yīng)用于精細閱讀這一方法之中。她根據(jù)醫(yī)學的敘事特點，提出了精細閱讀的五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景、要求，明確了精細閱讀對文學作品及相關(guān)素材的研究角度。我國學者楊曉霖［12］認為，結(jié)合敘事學基礎(chǔ)知識，將文學作品中疾病故事與醫(yī)學疾病敘事閱讀納入醫(yī)學課程設(shè)計中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關(guān)的作品，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學敘事能力。

3.2反思性寫作

美國學者Kerr［13］指出，醫(yī)學教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的的對自身經(jīng)歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學方法，可以幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)學生完成敘事醫(yī)學中“表現(xiàn)（representation）”這一過程，使其主動地表達自己并評價和分享自身的經(jīng)歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養(yǎng)臨床醫(yī)生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫(yī)生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗。而在國外高等醫(yī)學院校針對醫(yī)學生開展的敘事醫(yī)學教育中，教師則為學生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學生更深入地挖掘患者的內(nèi)心體驗［14-17］。

4敘事醫(yī)學教學策略

教學策略是為達到教學目的和任務(wù)，組織與協(xié)調(diào)教學活動而進行的謀劃［18］。目前，國外各醫(yī)科院校開展的敘事醫(yī)學教育雖都圍繞著培養(yǎng)“敘事能力”為目標，但各自的教學策略有所不同，總體情況可進行以下分類。

4.1依托課程教學的敘事醫(yī)學教育

部分高校將敘事醫(yī)學教育與傳統(tǒng)課程結(jié)合，在課堂教學的過程中通過一定的教學方法培養(yǎng)學生的敘事能力。美國梅佑醫(yī)學院就利用解剖課，鼓勵學生將其課堂上的體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學院醫(yī)學人文課程通過基于人文主義的文學閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學生和參加繼續(xù)教育臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力［20］。

4.2依托實踐項目的敘事醫(yī)學教育

目前，國外高校開展的敘事醫(yī)學教育大部分基于綜合性教學實踐項目展開。美國哥倫比亞大學針對實習生開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學針對一年級學生8周社區(qū)見習開設(shè)的“實踐性融入式體驗（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學醫(yī)學院“以家庭為中心的體驗（FamilyCenteredExperience，F(xiàn)CE）”［16］等教學活動雖然主題、實施方案略有不同，但均是借助各項目提供的平臺，通過敘事醫(yī)學的教學方法，使學生在達到某一課程培養(yǎng)目標的同時，提高自身的敘事能力。

4.3依托跨專業(yè)合作的敘事醫(yī)學教育

跨專業(yè)教育是指來自兩個或兩個以上不同專業(yè)的學生通過共同上課和互動來了解對方的職業(yè)角色［21］。美國哥倫比亞大學整合口腔學、醫(yī)學、護理學、公共衛(wèi)生學四個學院的老師和學生開展了“健康、疾苦和健康照護的文化”主題研討會。研討會采用精讀指定材料，潤色寫作內(nèi)容，組織小組討論等方式，對不同醫(yī)療領(lǐng)域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫(yī)學教育拓展到醫(yī)學相關(guān)專業(yè)人員和學生。這一策略有助于不同專業(yè)學生了解彼此職業(yè)角色間的異同，培養(yǎng)同事間的敘事能力，從而實現(xiàn)工作中團隊的高效合作。

5敘事醫(yī)學的教學資源

教學資源指的是支持學習的資源，包括支持學與教的系統(tǒng)和教學材料與環(huán)境［23］。目前，敘事醫(yī)學教學資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發(fā)。敘事素材可以是不同體裁的文學作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據(jù)素材內(nèi)容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關(guān)于醫(yī)生負面形象的敘事；③醫(yī)生作家關(guān)于行醫(yī)治病的散文小說；④患者關(guān)于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫(yī)生歸納、傳遞醫(yī)療知識的疾病敘事。美國學者Helle［24］專門進行了照片在敘事醫(yī)學教育中應(yīng)用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結(jié)合，分析了視覺教學的優(yōu)點及照片應(yīng)用于敘事教學中可能存在的問題。

6敘事醫(yī)學教學評價

6.1評價內(nèi)容

敘事醫(yī)學教育目的在于培養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學生的敘事能力，因此教學效果評價的內(nèi)容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓者對于患者及其工作的態(tài)度，臨床工作早期的習慣和愿望，學科知識的保留、表達和反思他們所見所感的能力，行醫(yī)過程中的歸屬感及人文領(lǐng)域非認知方面的專業(yè)能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負責［25］等。

6.2評價形式和方法

目前敘事教學效果評價的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學生的評價；②患者對學生的評價；③同學之間的互評；④自我評價。有研究［25］認為，對醫(yī)生或醫(yī)學生人文素質(zhì)評價最有根據(jù)的來源是患者，因為他們能夠真正體驗醫(yī)生的這種素質(zhì)；另一方面，患者和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療知識上的不平等性，使其對醫(yī)生的評價略有困難，可以通過同行（或同學）評價進行補充。不同的評價內(nèi)容決定不同的評價方法。對于學生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據(jù)回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結(jié)構(gòu)式）和開放式（非結(jié)構(gòu)式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫(yī)務(wù)工作者導向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審評價表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學開展的“個人疾病敘事”反思性寫作訓練項目結(jié)束后，學生通過回答由7個開放式問題組成的問卷完成對自己的評價［15］。

7對護理學的啟示

7.1將“敘事醫(yī)學”的觀念引入護理專業(yè)

隨著科學技術(shù)的進步和衛(wèi)生政策改革，我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域自20世紀80年代以來，對醫(yī)學技術(shù)的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫(yī)學的人文屬性。在此社會背景下，敘事醫(yī)學對于和諧醫(yī)療環(huán)境的形成顯現(xiàn)出了一定的積極作用［32］。在臨床醫(yī)療工作中，護士相比醫(yī)生接觸、陪伴和照護患者的機會更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的心理和精神需求［33］，而國內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學的有關(guān)概念引入護理專業(yè)領(lǐng)域。因此，我國護理研究者可嘗試在學習借鑒敘事醫(yī)學有關(guān)理論和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，將其與護理專業(yè)特點有機結(jié)合，以培養(yǎng)臨床護士及護生的敘事能力，使其能夠理解和回應(yīng)患者的故事和困境。在護理活動中運用移情，與患者進行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護理照護水平。這一能力的培養(yǎng)不僅有助于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的貫徹落實，更有助于為患者提供更為人性化的護理照護。

7.2為跨專業(yè)教育的開展搭建平臺

目前跨專業(yè)教育和團隊合作精神變得愈來愈重要，但現(xiàn)存的很多政策和學術(shù)問題都限制了不同專業(yè)間合作的可能［21］。敘事醫(yī)學與護理專業(yè)結(jié)合而形成的教學模式可以吸收跨專業(yè)教育這一理念，為其在醫(yī)學教育領(lǐng)域的開展搭建平臺，在培養(yǎng)不同專業(yè)學生敘事能力的同時，也培養(yǎng)整個醫(yī)療領(lǐng)域的團隊合作精神。而其具體開展形式，應(yīng)在敘事醫(yī)學相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國衛(wèi)生政策及護理教育現(xiàn)狀進行進一步的研究探討。

7.3構(gòu)建培養(yǎng)臨床護士及護生敘事能力的教學模式

培養(yǎng)臨床護士及護生敘事能力的教學模式是在敘事學等相關(guān)理論的指導下，為培養(yǎng)臨床護士及護生敘事能力而設(shè)計的教學活動程序框架和教學策略體系。但目前國內(nèi)外尚未出現(xiàn)有關(guān)該領(lǐng)域具體可操作的教學模式。針對這一現(xiàn)狀，今后研究者應(yīng)運用多種科學研究方法，通過對相關(guān)理論、概念進一步的分析整合，從理論基礎(chǔ)、教學目標、教學策略與方法、教學程序框架和教學評價等要素［33］出發(fā)，構(gòu)建培養(yǎng)臨床護士及護生敘事能力的教學模式。

作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫(yī)大學護理學院

國外醫(yī)學論文:國外高等醫(yī)學院課程改革分析

一、醫(yī)學教育課程計劃(Themedicalstudenteducationprogram)

學生入學條件:在全美91%的醫(yī)學院校要求學生獲得四年制學士學位以后才允許報考醫(yī)學院校,就讀4年醫(yī)學博士學位。也有少數(shù)院校允許三年制、二年制學院畢業(yè)生,甚至高中生報考醫(yī)學院校。高等醫(yī)學學制年限4年的醫(yī)學院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制醫(yī)學院校課程分兩個階段:臨床前期階段,臨床期階段。1.臨床前期兩年課程?；A(chǔ)醫(yī)學教育課程體系以學科為基礎(chǔ),課程有:解剖學、生物化學、生理學、微生物學、藥理學、病理學、病理生理學等。第2學年過渡課有:檢體診斷學、臨床醫(yī)學和神經(jīng)科學。(1)大多數(shù)醫(yī)學院校采用以學科為基礎(chǔ)的教學方法,包括授課、小組討論、實驗實習課等。(2)大約10%的醫(yī)學院校試行臨床前期基礎(chǔ)課以器官系統(tǒng)單元教學。這種教學方法以每一種器官系統(tǒng)所關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)學科內(nèi)容并聯(lián)合多學科進行教學。(3)一些學校還采用以學生小組輔導課程,圍繞著“以問題為中心”的病歷。這種教學方法稱PBL,主要培養(yǎng)學生自己動手獲取知識和資料的責任心和能力,教師引導,學生討論。2.臨床期兩年課程。

通常在臨床醫(yī)院和診所進行教學。(1)第3學年階段教學稱為輪轉(zhuǎn)實習階段。每一學科平均實習6～8周,其中:內(nèi)科平均11.3周,外科9.6周,兒科8.7周,婦產(chǎn)科7.1周,精神病6.4周,家庭社區(qū)醫(yī)學實踐5.3周,神經(jīng)科4.2周,院外初級醫(yī)療課程5.2周,放射線科2.1周。學生在上級醫(yī)師指導下被分配管理病人,采集病史,體格檢查,作出診斷和治療計劃,學生實習以經(jīng)驗為主,配合小講課、床邊教學討論。(2)第4學年為選修實習階段。主要為學生畢業(yè)后選修專業(yè)需要和某些實習科目的再提高。選修實習主要在臨床二級和三級學科,也可以選修基礎(chǔ)學科(回歸基礎(chǔ))。

二、學生學業(yè)評價(Evaluationofstudentachievement)

各醫(yī)學院校建有學生學業(yè)成績升級和畢業(yè)的評價標準、教學計劃、每門課程目標或課程階段目標。評價方法有筆試、口試和直接觀察,評價的次數(shù)與方式各學校不盡相同,但所有學院都有畢業(yè)綜合考試的制度。學生參加國家醫(yī)師執(zhí)照考試第一部分(基礎(chǔ))、第二部分(臨床)、第三部分(實習),這三部分全部合格才能到州政府申請州立醫(yī)師執(zhí)照。現(xiàn)在評價趨勢越來越重視評價臨床能力和畢業(yè)生基本能力,特別是用直接觀察方法來考核學生實踐能力。評價等級有兩級:及格、不及格,或者三級:優(yōu)秀、及格、不及格。

三、教學方法

1.講課(Lecture)。

2.小組討論(Smallgroup)?！敖Y(jié)構(gòu)化學習經(jīng)驗”,10～15名學生與導師一起進行專題討論。

3.輔導(Tutorial)。由導師輔導以問題為中心的學習方法,學生發(fā)現(xiàn)式學習,學生活動為主。

4.實驗(Lab)。通過實踐學習經(jīng)驗,有專門實驗室和設(shè)備,學生學習實驗技能。

5.實習(Clerkship)。有臨床課間見習、輪轉(zhuǎn)實習等。

6.其他方面。有自我指導教學(Self-instruc-tion),自我獨立學習(Independentstudy)。

7.選修教學計劃。根據(jù)職業(yè)方向選修學分、選修課程,在教師指導下進行。教學實踐可以選修,也可以必修。教學醫(yī)院承擔帶教、指導學生工作。

四、教學改革(Instructionalinnovations)

1.自我教學(Self-instruction)。在一門課程中或課程中一部分,學生自己使用由教師專門為學生設(shè)計的教材。使用這種教材,學生不需要直接與教師面對面教學。這種教材通常包括某一個專題概念或某一教學單元,包括學生自己指導自己,自己尋找途徑,自己糾正強化,自我評價等。這種方法和通常我們說的自學既相似也有所區(qū)別。

2.計算機輔助教學(Computer-assistedinstruction)。在一門課程中或課程中一部分內(nèi)容,進行自動控制模擬演示,接受學生反應(yīng)和評價學生反應(yīng),以人-機相互作用為基礎(chǔ),展示進一步模擬算法,幫助學生對期望行為的反應(yīng)。學生直接應(yīng)用計算機終端。

3.以問題為基礎(chǔ)的學習(Problem-basedlearning)。應(yīng)用問題為中心的教學方法,小組輔助討論,強調(diào)學生自我指導學習、收集資料、討論。通常在臨床前期課程應(yīng)用或者在必要的實習階段應(yīng)用。

4.院外初級衛(wèi)生保健實習(Ambulatoryprimarycareclerkship)。臨床實習輪轉(zhuǎn)在院外非臥床病人的場所進行初級衛(wèi)生保健實習,強調(diào)人群初級保健。

5.標準化病人(Standardizedpatient)。經(jīng)個體訓練扮演病人癥狀和某些體征以及真實病人情感的模擬病人,進行全面教學與評價。

6.臨床實習學生互評(Peerreviewofclinicalpractice)。在臨床實踐中學生對照實綱要求與標準主動參與互相檢查、評定,互相打分,互相監(jiān)督,提高質(zhì)量。

7.專門科研課題參與機會(Opportunityforspecialresearchprojects)。學校提供一些學生參與科研的機會,鍛煉能力。

五、評分等級制(Gradingevaluation)

1.基礎(chǔ)醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程。必修課:2級分制有12%院校使用,分及格、不及格兩級;3級分制有23%院校使用,分優(yōu)、及格、不及格三級;4級分制有28%院校使用,分優(yōu)、良、及格、不及格四級;5級分制有43%院校使用,分優(yōu)、良、可、及格、不及格五級。選修課:2級或3級分制有67%院校采用。

2.應(yīng)用國家醫(yī)師執(zhí)照考試基礎(chǔ)臨床第1部分、第2部分,按照總積分制。

3.臨床能力評價應(yīng)用評分系統(tǒng),采用SP或OSCE累積小分。

六、課程評價(Curriculumevaluation)

1.整個課程評價。

(1)國家標準:國家醫(yī)師考試成績。

(2)學校院系、教研室筆試成績。

(3)美國醫(yī)學院校聯(lián)合會對畢業(yè)生調(diào)查問卷中的學生評論。

(4)住院醫(yī)師培訓畢業(yè)評定成績。

(5)校課程委員會評價。

(6)院系委員會評價。

2.教學計劃評價中建立目標、標準及國家考試成績反饋。

七、醫(yī)學課程中特殊專題(Selctedtopics)

全美125所醫(yī)學院各有所長,正在試行醫(yī)學課程中特殊強調(diào)的30多個題目,這些主題都體現(xiàn)在必修課、選修課中,或?qū)ｎ}講座中。例如:艾滋病,酒精藥物濫用,藥物選擇,消費控制,死亡,暴力,老年病,醫(yī)學史,社區(qū)醫(yī)學,長期衛(wèi)生保健,衛(wèi)生管理,醫(yī)學倫理,醫(yī)學信息,營養(yǎng),器官組織供給移植,醫(yī)患關(guān)系,預防醫(yī)學,中止妊娠,移植醫(yī)學,法律與醫(yī)學,文學與醫(yī)學,投入產(chǎn)出分析,實習管理,質(zhì)量改善,急救處理,運動醫(yī)學等。

國外醫(yī)學論文:國外醫(yī)學教育制度解析與心得

醫(yī)學教育的第二階段在法語中叫做LeDeuxièmeCycledesétudesMédicales，簡稱DCEM。DCEM由4年組成，分別叫做DCEM1、DCEM2、DCEM3、DCEM4。DCEM1學年（簡稱D1）與P2學年的教學形式基本一致。理論課程仍然由2門主干的課程單元、數(shù)門基礎(chǔ)醫(yī)學課程和2門拓展課程組成（表1），但是臨床見習時間增加，如課程單元中的診斷學的床邊教學增加為一周兩次。學年末的臨床實習增加了放射科和醫(yī)學實驗室的實習內(nèi)容。從DCEM2到DCEM4這3個學年中，醫(yī)學教學形式及醫(yī)學生的社會角色與前面兩年相比產(chǎn)生了較大變化，臨床實踐所占的比例大幅增加。在這3年中，醫(yī)學生有一半的時間在教學醫(yī)院住院醫(yī)生的帶領(lǐng)下工作，作為合法的實習醫(yī)生進行臨床實習，并由國家發(fā)放少量工資，繳納社會保險并計算工齡。實習醫(yī)生沒有處方權(quán)且不能獨立診斷病人，但是可以執(zhí)行住院醫(yī)生下達的醫(yī)療任務(wù)、完成病人的病歷記錄，并參與科室的值班（至少每月1次）。實習生每3個月?lián)Q一次科室，所以3年基本可以完成教學醫(yī)院里所有科室（包括醫(yī)學實驗室）的輪轉(zhuǎn)實習，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急診科是必須要實習的。醫(yī)學生們一般早上在醫(yī)院實習，下午回到醫(yī)學院上理論課、參加考試和準備在DCEM4的學年末必須參加的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。因此，這3個學年的理論課程主要圍繞全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的內(nèi)容開展，并含有數(shù)門拓展課程及選修課程（表2）。法國的全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容分為11個跨學科單元和6個重點部分，如在南巴黎大學醫(yī)學院，理論課以跨學科單元為主干（表2），而6個重點部分則留給醫(yī)學生課后自主學習。總體來說，醫(yī)學教育第二階段的后3年比前幾年的課程專業(yè)劃分更細致、內(nèi)容更深入，更偏重臨床癥狀、病例診斷及治療原則的教學，且定期組織開展病例討論。臨床實踐和理論學習的緊密結(jié)合使醫(yī)學生在完成這6年的醫(yī)學學習后，基本具備了住院醫(yī)生應(yīng)具備的知識技能及心理素質(zhì)。D4的學年末，經(jīng)過6年醫(yī)學院學習的醫(yī)學生們參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并根據(jù)考試的全國排名及自己的意愿來選擇自己未來的專科及執(zhí)業(yè)地區(qū)。目前分為全科、內(nèi)科、外科、精神病科、麻醉-重癥監(jiān)護、兒科、產(chǎn)科、公共衛(wèi)生、檢驗-病理科、職業(yè)病科、婦科共11個專科。

1第一階段TCEM

醫(yī)學教育的第三階段在法語中叫做LeTroi?sièmeCycledesétudesMédicales，簡稱TCEM。在第三階段的醫(yī)學教育中，醫(yī)學生實際上是已經(jīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照、有處方權(quán)的醫(yī)生，并全日制在醫(yī)院從事住院醫(yī)生的工作。他們通常在更高年資醫(yī)生的監(jiān)護下獨立完成診斷、檢查、處方、治療病人的全過程。根據(jù)?？频牟煌?，TCEM為期3~5年。全科醫(yī)學教育的TCEM為3年，目標是培養(yǎng)家庭醫(yī)生，除了在醫(yī)院各科室間輪轉(zhuǎn)外，也可以去私人診所行使家庭醫(yī)生的職能，并需要完成一定數(shù)量的理論課程的學習。其他?？疲鐑?nèi)科、外科等的TCEM通常為期5年，醫(yī)學生同樣在教學醫(yī)院的相關(guān)專科進行輪轉(zhuǎn)，并完成相關(guān)理論課程的學習。TCEM結(jié)束時，醫(yī)學生必須通過醫(yī)學博士論文答辯，從而正式獲得國家醫(yī)學博士學位，為其醫(yī)學教育過程劃上一個圓滿的句號。

2法國醫(yī)學教育特點分析

2.1國家統(tǒng)籌計劃

法國醫(yī)學教育具有很強的計劃性，這個計劃性主要體現(xiàn)在兩個方面。第一，由衛(wèi)生部根據(jù)當年全國對醫(yī)生的需要，決定全國醫(yī)學院的招生數(shù)量，即能夠通過PAES學年的考試進入P2的醫(yī)學生數(shù)量。這一計劃保證了通過數(shù)年艱苦學習的醫(yī)學生成為醫(yī)生以后，能夠有一份穩(wěn)定的工作和有保障的收入；同時也決定了醫(yī)學教育是一個淘汰率很高、競爭很激烈的學科。第二，根據(jù)DCEM4的醫(yī)學生人數(shù)和全國各地區(qū)對不同專科醫(yī)生的需求情況，制定當年進入TCEM的不同專科人數(shù)。這一計劃使得各地區(qū)各?？频膱?zhí)業(yè)醫(yī)生人數(shù)相對平衡；且醫(yī)學生想要選到心儀的?？凭捅仨氁嫉胶玫拿?，保證了醫(yī)學教育的高競爭力。

2.2重視臨床實踐

通過本文對法國醫(yī)學教育的介紹，不難看出在法國醫(yī)學教育中，臨床實踐所占的比重非常大。從P2學年前的4周護理實習開始，P2、D1學年有1周1~2次的床邊教學及暑期的2個月實習，D2、D3、D4學年的每天早上都在醫(yī)院實習，直至最后TCEM階段的全日制醫(yī)院工作。所以法國的醫(yī)學生接觸臨床時間非常早，且直接接觸臨床的時間隨著年級增加不斷增長。這種理論教育與實踐教育緊密結(jié)合的方式，使得學生能夠?qū)⒗碚撝R直接運用到臨床實踐中，提高了醫(yī)學生的學習積極性和學習效率，有利于培養(yǎng)醫(yī)學思維模式，增進臨床技能的掌握。

2.3理論課程綜合性強

在法國的3階段醫(yī)學教育設(shè)置中，第一階段以理論授課為主，第二階段中理論課程與臨床實踐相結(jié)合。觀察這兩個階段的理論課程表不難發(fā)現(xiàn)，所有的核心課程都是綜合性的課程，以第一階段的課程單元（UE）、第二階段的跨學科單元和系統(tǒng)課程的方式表現(xiàn)出來。在P2和D1這兩個學年中，課程單元作為核心課程在4個學期中教授了人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學和診斷學，并根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)將這4個學科的內(nèi)容整合在一起，分別以胸部、腹部、頭頸部和四肢的形式進行講授。在D2至D4的3個學年中，核心課程包括跨學科單元和系統(tǒng)課程這兩種。這種綜合課程的呈現(xiàn)方式更形象易懂，方便學生集中理解記憶，并提高學習效率。但是這種課程方式對授課教師要求比較高，需要4個學科的教師密切配合，進行集體備課，并且將相關(guān)內(nèi)容融會貫通。

2.4醫(yī)學生的學習自主性高

法國的高等教育都是由國家制定教學大綱，但是沒有專門教材，醫(yī)學教育也不例外。醫(yī)學生上課的時候必須認真聽講，詳細記錄筆記，以供課后復習。授課教師一般會根據(jù)自己的授課內(nèi)容，給出自編講義或大綱，附上參考書目，由學生課后自行查閱。由于理論授課時間有限，很多內(nèi)容只進行提綱挈領(lǐng)的介紹，學生在課后自己鉆研參考書是十分必要的。教師通常會要求學生以小組為單位完成相關(guān)課程論文的撰寫，在寫論文的過程中往往需要參考大量醫(yī)學書籍。此外拓展課程中的醫(yī)學論文分析、還有醫(yī)院定期舉行的病例討論，都可以培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力，要求他們能夠獨立理解問題、分析問題和解決問題。作為醫(yī)生，即使從學校畢業(yè)后也必須要不斷學習更新知識，因此法國的醫(yī)學教育過程中，有意識地培養(yǎng)學生的學習自主性，為執(zhí)業(yè)后的終生學習打下了良好的基礎(chǔ)。

2.5重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)

為了最大限度地提供方便、經(jīng)濟、有效、全面的醫(yī)療服務(wù)，并避免過度醫(yī)療，法國非常注重全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并立法規(guī)定全科醫(yī)學教育是醫(yī)學教育的基本任務(wù)之一。每年通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的醫(yī)學生中，有一半以上進入第三階段的全科醫(yī)學教育中。以2011年國家提供的7692個執(zhí)業(yè)醫(yī)師職位為例，其中的3930個職位是留給全科醫(yī)生的，其他的10個?？瓢▋?nèi)科、外科、婦科、兒科等共3762個職位。在全科醫(yī)學的第三階段教育中，醫(yī)學生被要求在教學醫(yī)院的各?？七M行輪轉(zhuǎn)以掌握各系統(tǒng)疾病包括疑難雜癥的診斷和治療，此外還必須到家庭醫(yī)生診所進行6個月的學習。選擇了全科醫(yī)學的學生在完成第三階段的學習后會成為全科醫(yī)生即家庭醫(yī)生，可以自己開辦診所或與他人合辦診所。家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)中相對基礎(chǔ)的一部分，直接面對普通患者并提供衛(wèi)生保健服務(wù)，并將需要?？浦委煹牟∪朔衷\到不同?？七M行后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

2.6不斷改革中的法國醫(yī)學教育

隨著人類壽命的延長、生命科學的研究發(fā)展和醫(yī)療手段的不斷進步，法國的醫(yī)學教育也在與時俱進，教育體制包括考核方式都在不斷進行改革。近期的重要改革分別出現(xiàn)在2004年和2011年。在2004年以前，選擇全科醫(yī)學的醫(yī)學生在第二階段即DCEM4學年后，不用參加考試，直接成為住院醫(yī)生，經(jīng)過2年半的TCEM階段培訓后進行醫(yī)學博士論文答辯，答辯通過即可成為全科醫(yī)生。自2004年起，所有醫(yī)學生都必須參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試后再根據(jù)自己的意愿和考試排名決定是否選擇全科專業(yè)；且全科專業(yè)的TCEM階段延長到了3年；此舉是為了促進全科醫(yī)學的發(fā)展，提高家庭醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。2010年的醫(yī)學教育改革設(shè)置了“健康教育第一年（PAES）”，這個改革合并了臨床醫(yī)學、藥學、口腔醫(yī)學和助產(chǎn)科學的第一年基礎(chǔ)教育，使得醫(yī)學生的基礎(chǔ)課程又增加了藥學等相關(guān)專業(yè)的知識。通過以上的兩個實例不難看出，法國的醫(yī)學教育改革從來都不是一步到位的劇烈變更，而是比較頻繁的小的改版，相對靈活且易于適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。

3對我國醫(yī)學教育制度的思考和啟示

在對于醫(yī)學生的選擇上，法國與我國類似，高中畢業(yè)生可以直接進入醫(yī)學院校。因此相比美國等國家的僅僅允許大學畢業(yè)生（具有學士學位）進入醫(yī)學院學習的制度來講，更適合作為參考對象。了解法國醫(yī)學教育制度后，結(jié)合我國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，會產(chǎn)生一些思考和啟示。我國的醫(yī)學教育制度一直延續(xù)建國以來制定的模式，沒有經(jīng)歷過大型的變革，雖然比較貼近我國的社會、經(jīng)濟、文化、教育的特點，但是在某些層面確實與現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境不相適應(yīng)。如果能從法國的醫(yī)學教育制度中吸取一些經(jīng)驗、得到一些有益的啟示，作用應(yīng)該會比較可觀。

3.1醫(yī)學課程改革

法國的高等教育一貫很注重培養(yǎng)學生自主學習、終生學習的能力，醫(yī)學教育也不例外。其中的核心課程以課程單元和跨學科課程的形態(tài)為主，具有很強的學科綜合性。學生在學習過程中，沒有統(tǒng)一教科書，所以一門核心課程的學習需要查閱不同的理論書籍，并綜合閱讀才能全面掌握。此外，在拓展課程當中的醫(yī)學文獻分析等科目的設(shè)置，一方面培養(yǎng)了醫(yī)學生閱讀和寫作醫(yī)學論文的能力，另一方面也可以訓練學生的批判性思維。在我國，為了更好地適應(yīng)目前的社會經(jīng)濟形式和臨床醫(yī)療的現(xiàn)狀，目前許多醫(yī)學院校正在進行不同規(guī)模的課程改革，其中以PBL（Problem-BasedLearning）教學為主流思想。PBL教學的形式是將一個復雜、有意義的問題交給學生，以小組討論的形式讓學生通過自主探討和合作來解決問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫(yī)學知識。這種形式以學生為中心、以問題為導向，讓學生早期接觸臨床，主動進行知識整合并鼓勵批判性思維。以江漢大學醫(yī)學院為例，經(jīng)過這樣的課程改革后，PBL內(nèi)容占到學生總課時數(shù)的20%左右。雖然這樣的課程設(shè)置方式還在試驗探索階段，但是從短期效果來看，已經(jīng)很好地調(diào)動了學生的學習積極性，提高了學習效率。

3.2醫(yī)學教育模式改革

法國醫(yī)學教育中注重臨床實踐的理念非常值得我們學習。以我國目前比較主流的5年制醫(yī)學教育為例，前兩年半學生在基礎(chǔ)醫(yī)學院進行理論學習，除了某些條件比較理想的學校設(shè)有臨床模擬實驗室可以進行模擬實踐以外，大多數(shù)的時間學生沒有任何機會接觸到醫(yī)療實踐。在后兩年半中，醫(yī)學生有1年的時間學習臨床理論課程，1年的時間進行臨床實習。所以在5年的學習過程中，中國醫(yī)學生僅有1年時間來真正接觸臨床。反觀法國醫(yī)學的教育模式，在第五年（DCEM3）結(jié)束時的醫(yī)學生已經(jīng)經(jīng)歷了一次護理實習、一次兩個月的暑期實習和連續(xù)兩年的半日制實習（包括值班），對于臨床醫(yī)療環(huán)境有了一定的了解；且他們作為醫(yī)學生的臨床培訓還遠沒有結(jié)束。而且這種理論教學與臨床實踐相結(jié)合的方式更加直觀、容易引發(fā)學生的興趣，也更有效率。如果能夠借鑒這樣的教學模式，應(yīng)該可以增強我國的臨床醫(yī)學教育效率，提高畢業(yè)生的專業(yè)素養(yǎng)。

3.3住院醫(yī)生培訓制度改革

根據(jù)法國的醫(yī)學教育制度來看，要成為合格的醫(yī)生必須要經(jīng)過相當長時間的住院醫(yī)生培訓。因此在通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試之后，法國的醫(yī)學生還要根據(jù)自己所選擇的專科進行3～5年的學習，即法國醫(yī)學教育的第三階段（TCEM）的住院醫(yī)生培訓。在這段時期中，醫(yī)學生作為有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院的各相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，同時也要進行相關(guān)課程的學習。作為醫(yī)生，要負責處理病人、完善自己的臨床技能；作為學生，仍然要參加醫(yī)學院的考試和考核；所以學習的目標會比較明確。同時國家對TCEM階段有統(tǒng)一的教學大綱，使得相同年資住院醫(yī)生的臨床水平不會因為地區(qū)或院校的不同而有差距。目前我國在某些地區(qū)已經(jīng)開展了住院醫(yī)生培訓制度，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》進行試運行，取得了一定的效果。住院醫(yī)生培訓是臨床醫(yī)學教育不可或缺的環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)生素質(zhì)和質(zhì)量的關(guān)鍵階段，如果能夠多吸取別國的成功經(jīng)驗一定能對我國住院醫(yī)生培訓的全面開展起到積極影響。

作者：劉鈺晨梁勇單位：江漢大學醫(yī)學院生物化學與分子生物學教研室醫(yī)學教育研究所

國外醫(yī)學論文:口腔醫(yī)學與國外牙醫(yī)從業(yè)的綜述

口腔醫(yī)學發(fā)展趨勢:20世紀牙醫(yī)學經(jīng)歷了向口腔醫(yī)學的發(fā)展:牙醫(yī)學經(jīng)歷了4個發(fā)展時期。在漫長的歷史中牙醫(yī)曾經(jīng)僅僅是治療牙病的技藝，即牙匠。這是牙醫(yī)的原始時期。直到1728年法國PierreFauchard出版了世界上第一本牙科專著《外科牙醫(yī)學(LeChirurgienDentiste)》，著寫了牙齒的解剖、生理、胚胎發(fā)育、口腔病理和臨床病例，列舉了103種牙病和口腔病。他把牙醫(yī)從外科中獨立出來，成為一種獨立的職業(yè)并稱之為牙外科醫(yī)師(surgeon-dentist)，奠定了近代牙醫(yī)學的基礎(chǔ)。

這個時期牙匠開始向牙醫(yī)學發(fā)展。近代牙醫(yī)學得到快速發(fā)展是第三個時期。以美國Haydan和Harris于1840年在馬里蘭州創(chuàng)辦了第一個牙科學院稱巴爾的摩牙科學院(BoltimorCollegeofDentalSurgery)為標志。牙醫(yī)學從醫(yī)學院獨立出來以后，世界各國都紛紛成立牙科學院或牙科系，包括1917年中國成立的第一個牙醫(yī)學院(華西協(xié)合大學牙醫(yī)學院)。牙醫(yī)學院的獨立招生，培養(yǎng)出一批又一批?？蒲泪t(yī)師?，F(xiàn)代牙科得到了很快發(fā)展。雖然第一個牙科學院第一班只有2位學生，但是這種獨立代表了牙醫(yī)學發(fā)展的趨勢。因為牙醫(yī)學的解剖、生理、病理，從診斷到治療的方法、手段和使用的器材均與醫(yī)學有很大區(qū)別，牙醫(yī)學獨立于醫(yī)學院為牙醫(yī)學的迅速發(fā)展創(chuàng)造了條件。在我國，口腔科醫(yī)生與人口的比例是1∶40000國際公認的合適的比例應(yīng)為1∶2000。我國現(xiàn)有口腔醫(yī)生2．5萬人左右，而與此同時卻有25億顆齲齒待填充，6億顆錯位畸形待矯正，10億牙周病患者待醫(yī)治。在上?？谇会t(yī)療中心，畸形齒矯正至少要排1年的隊。

顯而易見，我國口腔醫(yī)生的數(shù)量遠不能滿足患者的需求。不過同時也應(yīng)看到，我國牙病患者大部分在農(nóng)村，而農(nóng)村幾乎無口腔治療椅，絕大多數(shù)口腔專業(yè)畢業(yè)生又都想留在條件好的大城市，所以造成口腔系學生就業(yè)難的假飽和現(xiàn)象，因為即使在大城市的大醫(yī)院，口腔科的治療椅也是有限的，再加上一把治療椅就得十幾萬，以及相配套的一次性口杯，手術(shù)刀等，醫(yī)院無錢購新設(shè)備。

國外牙醫(yī)從業(yè)環(huán)境分析老板式的牙科醫(yī)生:很多外國診所的老板是醫(yī)生自己。醫(yī)生不是有錢人的孩子。因為牙科醫(yī)生的信用度高，沒有擔保也可以貸款到200萬RMB，所以想開業(yè)就開業(yè)了。

卓有成效的團隊協(xié)作:一般一個韓國醫(yī)生配3～4個護士，還有洽談師。平均一天看30～40個病人。韓國醫(yī)生能力強?-不是!做一個好的團隊。在這里一天看15個病人就很累。因為醫(yī)生從頭開始都做。來醫(yī)院的患者特別愿意好好溝通。但是醫(yī)生不能投入太長時間。團隊一定幫助醫(yī)生。醫(yī)生和患者的溝通時間就是診療的時間。治療的時候很熱情，認真，親切就是醫(yī)生和患者的溝通時間。以外的時間是護士、洽談師的時間。在醫(yī)院現(xiàn)在有空的牙椅就是浪費。一個醫(yī)生工作的診所也是同時進行3個牙椅的工作。一個醫(yī)生自己工作很忙的時候可以考慮招聘新的醫(yī)生。但是找3個護士的話更有生產(chǎn)力。而且診療的水平也會更穩(wěn)定的。所以韓國醫(yī)生很重視洽談，前臺，護士的能力。高度重視學習與培訓:國外牙醫(yī)非常重視學習與培訓，學習班的費用有高有低，還有很多免費的培訓。比如在韓國競爭太激烈，必須不斷地學習提升業(yè)務(wù)水平在本行業(yè)就站不住腳，或者說不學習就不能生存。所以一般的牙科醫(yī)生沒有周末休息，他們會利用周末去學習充電，提升業(yè)務(wù)技能。

牙科患者診療流程:患者到醫(yī)院-前臺接待(寫一般信息)-洽談師接待(患者注所，介紹醫(yī)院)-洽談師拍口內(nèi)數(shù)碼照片和全景片(都是數(shù)碼的所以沒有成本-可以免費)-按照片和全景片簡單分析口內(nèi)情況，給患者提供治療信息-醫(yī)生檢查(檢查之前洽談師告訴醫(yī)生患者的基本信息)-醫(yī)生來做方案(患者已經(jīng)大概了解治療過程，因為洽談的時候患者已經(jīng)簡單了解了，所以治療過程的了解和同意的時間很快-開始保健基礎(chǔ)治療(沒有應(yīng)急的話)-開始正式治療-治療以后安排病人-收費，預約-晚上發(fā)信息-提前一天確認預約。

作者：杜凱民呂鵬翔單位：溫州醫(yī)科大學仁濟學院

國外醫(yī)學論文:借鑒國外醫(yī)學推進護理教學革新

作者：徐靜娟 單位：江南大學醫(yī)學系

為適應(yīng)新世紀對高等護理人才的需求,高等護理教育必須在教育思想、教學內(nèi)容和和教學方法等方面進行全面的改革。我們有必要借鑒國外先進的醫(yī)學教育,特別是護理教學成果,同時結(jié)合我國的實際情況加以應(yīng)用。美國的醫(yī)學教育(包括護理教育)是西方醫(yī)學教育的典型代表,是一種比較成功和有特色的教育模式。由于美國醫(yī)療行業(yè)競爭激烈,培養(yǎng)醫(yī)學人才的醫(yī)學院的競爭也非常激烈。畢業(yè)生的質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)學院的名譽和發(fā)展,培養(yǎng)出高質(zhì)量的學生是醫(yī)學院的主要目標。所以,美國各醫(yī)學院都積極進行教學改革,探索新的教學方法,不斷進行教學效果和教學質(zhì)量的研究與評價。從美國的醫(yī)學教育模式,我們可以看到現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展,比較而言,我國醫(yī)學教育在諸多方面仍有較大差距。因此,有必要借鑒國外現(xiàn)代醫(yī)學教育成果,進一步更新教育思想,轉(zhuǎn)變教育觀念,加快我國高等醫(yī)學護理教學課程改革,走出一條有中國特色的高等護理教育發(fā)展之路。

一、國外醫(yī)學教學的最新發(fā)展趨勢

1.基礎(chǔ)醫(yī)學教學和臨床醫(yī)學教學相互滲透、有機結(jié)合在基礎(chǔ)醫(yī)學學習階段(前2年),有目的地滲透臨床內(nèi)容,增強學生的學習興趣。在臨床教學階段中(后2年),更多地聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學知識,甚至基礎(chǔ)和臨床教師共同講授一門課程。在整個4年的學習中,基礎(chǔ)課程與臨床課程相互結(jié)合、相互促進。在基礎(chǔ)課教學中,將形態(tài)學課程(解剖學、組織學、病理學)、功能學課程(生理學、生物化學等)以及涉及內(nèi)外環(huán)境相互影響的課程(免疫學、微生物學、基礎(chǔ)藥理學等)分別組合起來,集中授課,較好地發(fā)揮了不同課程之間的相互促進作用,有益于學生對知識的深入掌握。臨床教學中強調(diào)以器官系統(tǒng)學習為主,課程主次分明,基礎(chǔ)內(nèi)外科教學比例較大。在學習某一器官系統(tǒng)時,特別注重聯(lián)系組織、解剖、生理、藥理等知識,使學生對疾病的認識較深,理解較透。

2.以問題為中心和以小組教學為特色是醫(yī)學教學的主要形式以問題為中心(PBL)教學法在美國醫(yī)學院校已廣泛采用。學生在以小組為單元學習時,教師通常將討論的內(nèi)容變成問題提出,并提出解決問題的思路,然后學生們共同討論。學生們經(jīng)常利用各種信息資源,如通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)、請教專家等途徑,獲得問題答案后,再返回到課堂進行交流。教師主要起把握方向、布置任務(wù)、進行總結(jié)的作用。課堂上學生討論、講解的時間遠遠超過教師講解的時間,學生的主觀能動性得以充分發(fā)揮,有效地培養(yǎng)了學生的表達能力、主動學習能力、利用信息資源能力和邏輯思維能力。美國醫(yī)學院校的學生數(shù)量較小,教學資源豐厚,因此,大部分醫(yī)學院均采用小組教學為主,特別是臨床教學和基礎(chǔ)實踐教學。學生以3-5人為一組,由專門訓練的教師負責教學,大多采用床邊教學和隨機教學的模式,學生實習操作機會很多。對臨床中沒有見到的病種,由科室組織“午餐討論”或?qū)ｎ}講座,進行專題講授和討論。在臨床實習中,每個學生有專門教師負責。教師既組織多人參加的病歷討論,又有一對一的具體指導。

3.早期接觸病人,提高學生與患者交流的能力許多院校在大學的第一年即讓學生接觸病人。與其說是采集病史,不如說是與病人交談,在實踐中培養(yǎng)學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。這既是醫(yī)學知識的學習,也是醫(yī)德品質(zhì)和醫(yī)生素質(zhì)的培養(yǎng)過程。各學年學生與病人交流的內(nèi)容不同,由淺入深,從簡單交流,到詳細了解病史,制定正確診治方案。待畢業(yè)時,每位學生均能自如得體地與病人交流,順利完成采集病史、查體,指導病人進一步檢查和治療,提供咨詢和健康教育等全部內(nèi)容,為進入住院醫(yī)師階段打下良好的基礎(chǔ),這是美國醫(yī)學院培養(yǎng)醫(yī)學生具有良好素質(zhì)的主要教學內(nèi)容和教學環(huán)節(jié)。

4.采用模擬病人,培養(yǎng)學生處理急危重癥的能力模擬病人即(由佛羅里達大學醫(yī)學院首先發(fā)明)模擬病人計算機系統(tǒng)。學生可以通過計算機了解此“病人”的生理狀態(tài),并制造各種病理狀態(tài),然后施加搶救或治療措施,觀察“病人”的各種反應(yīng),從而進一步理解病人的生理病理機制,這是臨床教學特別是麻醉、休克、心臟病、呼吸衰竭等嚴重疾患教學的良好方法。學生可在模擬“病人”身上反復操作,由此訓練學生臨床動手能力和臨床思維,增強記憶,教師有充分的時間進行分析講解和實踐指導。目前,模擬病人系統(tǒng)已在全世界許多學校使用,效果良好。

5.應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)教學手段,完善各個教學環(huán)節(jié)美國各醫(yī)學院非常重視網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用,幾乎所有的課程均有網(wǎng)絡(luò)教學內(nèi)容。各大學都有自己的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò),網(wǎng)上內(nèi)容豐富,有文字,也有大量的組織解剖圖片、病理樣本及切片等,有的還配有三維動畫。當授課教師講課時,可以根據(jù)自己的課程需要,隨時切換投影內(nèi)容,基本上做到圖文并茂、生動活潑,基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合,講解的內(nèi)容豐富、實用、全面。學生可以隨時上網(wǎng)了解所學內(nèi)容,擴展知識范圍,查詢最新醫(yī)學信息。此外,硬件系統(tǒng)建設(shè)也非常完善,網(wǎng)上檢索、網(wǎng)上答疑、網(wǎng)上交流已成為學生學習中不可缺少的一部分。

6.建立科學評估體系,不斷提高教學質(zhì)量為了較好地評價畢業(yè)生的質(zhì)量,美國醫(yī)學院探討了許多評價方法。一是教師對學生評價。教師通過考試、與學生交流、觀察學生的操作能力對學生進行評價,此法是比較傳統(tǒng)的評價方法;二是學生彼此之間打分,相互評價。這是某些醫(yī)學院比較推崇的方式,他們認為學生彼此評價更能準確、客觀地代表學生的能力水平,并起到學生之間相互促進、相互學習的作用;三是一次性通過全美醫(yī)師資格考試,也是各學校之間評比的主要方式;四是隨機抽取畢業(yè)生調(diào)查,通過用人部門對畢業(yè)生水平和能力的反饋,評價學校的教學水平和質(zhì)量。通過以上手段,學校分析尋找教學活動中的不足,進一步加強教學改革,提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

二、我國醫(yī)學護理教學取得的成果和存在的問題

長期以來,我國的高等醫(yī)學教學已取得了豐富的經(jīng)驗,建立了系統(tǒng)的理論,也培養(yǎng)了一大批醫(yī)學人才。但是,隨著我國改革的不斷深入,對外開放的不斷加快,市場經(jīng)濟的逐漸普及,作為醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)主渠道的各級醫(yī)療機構(gòu),其體制已發(fā)生了深刻的變化,這也對傳統(tǒng)的醫(yī)學教學帶來前所未有的挑戰(zhàn)。目前,我國的高等醫(yī)學教學尤其是高等護理教學還存在的一系列需要解決的現(xiàn)實問題。首先是教學目標和實際需要相互脫節(jié),受傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟的影響,即使是?？茖哟?其醫(yī)學教育的目標同樣求大求全,往往只重視學生的普通專業(yè)醫(yī)療技術(shù)的培養(yǎng),忽視了市場更需要的高等護理人才和社區(qū)醫(yī)療護理工作者的培養(yǎng);其次是基礎(chǔ)教學和臨床教學缺乏協(xié)調(diào),往往是重基礎(chǔ)輕臨床,結(jié)果是學生能應(yīng)付各種理論考試,但缺乏實際動手能力;另外,教學方法單一,教學手段落后也是國內(nèi)醫(yī)學教學中普遍存在的現(xiàn)象。以上各種問題如不在短時間內(nèi)引起重視,將難以適應(yīng)現(xiàn)代社會飛速發(fā)展對醫(yī)學護理教學的需求,難以應(yīng)對市場經(jīng)濟對高級醫(yī)學護理人才的需求。#p#分頁標題#e#

三、高等醫(yī)學?？平虒W課程改革的幾點設(shè)想

我校醫(yī)學系從1985年就開始進行?？茖哟吾t(yī)學護理人才的培養(yǎng),2000年起又開始招收本科層次醫(yī)學護理專業(yè)的學生。為更好地適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的要求和市場經(jīng)濟對高級醫(yī)學護理人才的需求,結(jié)合我校的教學實踐,筆者提出有關(guān)高等護理教學課程改革的幾個初步設(shè)想,希望以此起到拋磚引玉的作用。

1.適應(yīng)市場經(jīng)濟需要,準確定位教學目標首先應(yīng)該認識到,高等護理教育培養(yǎng)的目標是基層應(yīng)用型加復合型的醫(yī)學護理人才,因此教學目標的定位尤為重要。1999年,教育部在發(fā)展護理教育的有關(guān)文件中提出了“逐漸萎縮和規(guī)范中等專業(yè)護理教育,擴大和發(fā)展高等護理教育,逐步優(yōu)化和提高護理隊伍基礎(chǔ)理論知識和學歷結(jié)構(gòu)”的指導意見,因此,我們必須在教學上采取各種措施來實現(xiàn)這一目標。教學內(nèi)容應(yīng)將重點放在適應(yīng)未來高級護理人才和社區(qū)醫(yī)學護理工作的全科護理醫(yī)學綜合教育上,教學實習應(yīng)增加城市社區(qū)和農(nóng)村社區(qū)實習,并增加環(huán)境與健康,預防與保健等社區(qū)醫(yī)療護理的訓練;臨床技能應(yīng)更多注重適應(yīng)不同層次的護理技能的培養(yǎng);同時還要加強醫(yī)學倫理學和人文關(guān)懷的教育,培養(yǎng)未來高級護理人才的職業(yè)道德和敬業(yè)精神等。

2.調(diào)整基礎(chǔ)、臨床課程,適應(yīng)當代護理教學現(xiàn)代社會對醫(yī)療和護理的要求,已從單一的治療型向預防—治療—康復的復合型轉(zhuǎn)變,以上這些轉(zhuǎn)變也對高等護理教育的人才培養(yǎng)和知識結(jié)構(gòu)提出了更新和更高的要求。應(yīng)改革目前課程中臨床課程所占比例相對較低的現(xiàn)狀,打破以往公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學基礎(chǔ)課及臨床專業(yè)課的“老三段”課程結(jié)構(gòu)。盡量使學生早期接觸臨床并逐年增加臨床實踐時間,第一階段以參觀為主,并結(jié)合醫(yī)院護理工作實踐,了解與醫(yī)療護理活動有關(guān)的各方面內(nèi)容,增強感性認識,激發(fā)學生的好奇心和興趣。通過醫(yī)院的勞動實踐,穩(wěn)定專業(yè)思想,培養(yǎng)學生對待病人的良好態(tài)度;第二階段為理論結(jié)合實踐的現(xiàn)場教學(見習期),以提高理論知識為主;第三階段為實踐能力培養(yǎng)的臨床及社區(qū)實習,以實踐能力及技術(shù)培訓為主。

3.改革課堂教學模式,注重培養(yǎng)自學能力在充分發(fā)揮教師主導作用的前提下,強化學生的主體作用,多采用問題啟發(fā)式、討論式及研究式等生動活潑的教學方法,使學生主動學習。為培養(yǎng)學生自學能力,培養(yǎng)其探索精神和研究分析問題的能力,并使學生初步了解醫(yī)學研究工作的程序,可鼓勵學生以小組為單位,圍繞有關(guān)問題,自由選題,查閱資料,設(shè)計實驗方案,在教師指導下分析討論方案的科學性和可行性,由實驗室提供條件,學生獨立完成實驗,然后在教師指導下,按科研論文的形式寫出實驗報告。

4.利用現(xiàn)代教學手段,提高學生學習效率長期以來,醫(yī)學教學和實習有很多內(nèi)容完全依賴于圖片教學和解剖教學。圖片教學不夠生動,難以具體化,而解剖教學成本大又不可重復執(zhí)行。近年來,隨著計算機的高速發(fā)展,尤其是多媒體技術(shù)的普及和應(yīng)用,為醫(yī)學教學開辟了一個嶄新的前景,是當代醫(yī)學教育改革的一個重要成果。在教學手段上積極使用電化教學、CAI軟件等多媒體手段,能明顯加大課堂信息量和直觀性,使教學活動形式豐富多樣。醫(yī)學CAI能針對醫(yī)學教學和學習中的主要難點等環(huán)節(jié)而制作,通過真實的影像、動畫的形式,使學生實現(xiàn)精細觀察,充分調(diào)動學習積極性,提高學生學習效率。此外,為適應(yīng)學生今后工作的需要,還應(yīng)加強學生的外語、計算機、英文會話與寫作,文獻檢索以及心理學等基本理論和技能培養(yǎng)。隨著醫(yī)學科學高速發(fā)展,知識更新周期縮短,社會對高級護理人才需求的不斷提高,以上技能的培養(yǎng)將使學生畢業(yè)后在實際工作中的知識更新及終身學習等方面受益匪淺。

國外醫(yī)學論文:國外醫(yī)學教育狀況思索

作者：李亞敏 陳俊國 單位：第三軍醫(yī)大學

一、國外研究生教育的學制

(一)6年一貫制的德式學制。其招生對象為高中畢業(yè)或?qū)I(yè)學校的畢業(yè)生,學制6年,實現(xiàn)以大學為基礎(chǔ),學科為中心,理論教學、實驗室訓練和臨床實踐的漸進式教學模式。學生通過國家考試和論文答辯,授予醫(yī)學博士學位。大多數(shù)歐洲國家實行這一學制[1],如芬蘭、荷蘭、葡萄牙、西班牙等。

(二)6年一貫制的俄式學制。其招生對象為高中畢業(yè)生,前3年為醫(yī)學前期教育,后3年進行專業(yè)教育,畢業(yè)授醫(yī)學博士學位。獨聯(lián)體國家如亞美尼亞、哈薩克斯婦、烏克蘭等實行這種學制[1-2]。

(三)4+4年制的美式學制。其招生對象為具有學士學位的文理科大學本科畢業(yè)生,前4年為醫(yī)學前期教育,后4年為醫(yī)學院教育,實行集中指導下的核心課程為主干的自由選課制度。學生完成課程,修完規(guī)定學分,通過論文答辯,授醫(yī)學博士學位。美國、加拿大、韓國和菲律賓等國實行這一學制[1-2]。

(四)5+3年制的英式學制。其招生對象為高中畢業(yè)生,前4年為理論教育,最后1年為臨床實習,畢業(yè)授醫(yī)學學士學位,英聯(lián)邦國家實行這一學制,如英國、新加坡、斯里蘭卡、巴基斯坦等。獲得學士學位以后經(jīng)過考試和推薦就讀醫(yī)學碩士學位,時間是1-3年。在實行多學制的世界各國中,學制為6年制的國家或地區(qū)最多,為90個國家,占56.6%;居于第二位的是7年制,為53個國家,占33.3%;排在第三位的是8年制,為15個國家,各占9.4%;排在最后的是9年制,為1個國家,占0.7%。

二、國外研究生教育的模式[2](附表)

三、國外的研究生教育的現(xiàn)狀

(一)美國。美國研究生教育通常采用寬進嚴出的政策,一般來說,申請攻讀研究生學位的人員只要具備了大學畢業(yè)資格,具有一定的學術(shù)水平和工作能力,經(jīng)推薦人推薦,即可入學攻讀學位。但在美國博士研究生畢業(yè),卻需要有一定的科研成績。因此,博士研究生經(jīng)常需要攻讀4至6年才能畢業(yè)[3]。此外,美國約有一半以上大學要求研究生入學時有GRE成績。美國研究生招生一般不限名額,由導師的科研能力、科研經(jīng)費、實驗條件以及市場需求決定每位導師當年招收學生數(shù)量。在培養(yǎng)模式上,美國博士生培養(yǎng)通常實行導師制和博士生指導委員會制相結(jié)合的指導方式。碩士研究生主要采用專業(yè)式培養(yǎng)模式、導師制培養(yǎng)模式以及兼顧協(xié)作式培養(yǎng)模式。在課程設(shè)置上,美國的高校更加強調(diào)文理滲透和選修課的重要性,必修課與選修課的學分比為2∶3。

(二)日本。日本的醫(yī)學院校本科生學制為六年,大學畢業(yè)后可以直接報考醫(yī)學博士。博士課程學制為四年(日本醫(yī)學院校很少設(shè)有醫(yī)學碩士,一般是碩博連讀四年)。中國的研究生指的是碩士學位,而日本的研究生和研修生是沒有學位的,只是進入大學的一個學前班。日本大學的招生錄取,導師有一定的決定錄取權(quán)。對于博士生的評價,主要以畢業(yè)前發(fā)表SCI文章的數(shù)量和影響因子值的高低來衡量。日本醫(yī)科大學的博士生畢業(yè)前最少應(yīng)發(fā)表2篇以上的SCI論文[4]。研究生在讀書期間每周召開一次科研匯報會,主要匯報自己的研究內(nèi)容、國外雜志上發(fā)表的文章內(nèi)容、最新的科研動態(tài)及討論本周的疑難病癥等。目前日本學位分為碩士學位和博士學位,其中博士學位又分為課程博士、論文博士、學術(shù)博士三種類型。

(三)俄羅斯。目前俄羅斯的研究生教育主要分為三個層次。本科6年畢業(yè)授予碩士學位,具有行醫(yī)資格。本科4年畢業(yè)后,只能當醫(yī)療助手,經(jīng)過臨床住院醫(yī)師培訓以后,可以申請醫(yī)學科學副博士學位,時間為3-4年,經(jīng)過課程學習,撰寫論文,通過論文答辯,授予“醫(yī)學科學副博士”學位[4]。具有醫(yī)學科學副博士學位的人員方可申請“醫(yī)學科學博士學位”,并具有資格在高等醫(yī)學院校講授課程或成為醫(yī)學副教授。獲得副博士學位之后,如果在工作中有創(chuàng)新性的醫(yī)學研究成果或發(fā)表了極具創(chuàng)新性的論文,經(jīng)過課題研究通過論文答辯,可獲得醫(yī)學科學博士學位。此學位獲得者才有資格申報教授職稱。俄羅斯的醫(yī)學科學博士學位不屬于醫(yī)學高等教育的范疇,取得這一學位者必須在工作中卓有成績,并通過醫(yī)學科學博士學位論文答辯,由國家最高學位委員會決定授予,學校無授予權(quán)。

(四)德國。在德國研究生教育學位制度只設(shè)有博士學位,德國現(xiàn)行的高等醫(yī)學教育學位制分為三級:文憑學位,正規(guī)大學的畢業(yè)生即可獲得;博士學位,為研究生教育階段的惟一學位:講授資格學位,這種學位是獲取在高等學校任教資格的依據(jù)之一。在德國高等院校里,沒有專門的研究生院機構(gòu),博士研究生都在指導教授所領(lǐng)導的研究所里進行培養(yǎng)。博士生的錄取也沒有專門的入學考試。博士研究生在培養(yǎng)期間雖然沒有必修課,也沒有學分要求,但卻要求在做博士論文前先要擔任二年教學或科研助手,并采取一定的淘汰制度。

四、對我國醫(yī)學研究生教育的思考

(一)加強中外合作辦學模式。中外合作辦學的開展,有利于引進國外先進的教學理念、教學模式、教學內(nèi)容和教學方法等,提高大學的辦學水平。并注重與世界高水平大學合作辦學,形成碩、博士研究生的國內(nèi)外大學聯(lián)合培養(yǎng)的辦學模式[2,4]。

(二)加強教學體制改革。研究生教育改革的重點應(yīng)該放在對課程設(shè)置、教學方法、教學模式、考試及學科建設(shè)等方面。研究生教育的目標體系應(yīng)在主導目標的基礎(chǔ)上,進行多元化擴展,培養(yǎng)研究型人才和使用性人才相接合。

(三)跨專業(yè)、雙導師的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究領(lǐng)域的多維性和復雜性,有好多研究領(lǐng)域需要跨專業(yè)的復合型研究模式,即從事不同專業(yè)的導師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。比如,導師的研究方向為數(shù)字化人體解剖,這就要求解剖學導師和計算機專業(yè)的導師聯(lián)合培養(yǎng)研究生。

(四)積極開設(shè)學科前沿課程,跨學科選調(diào)授課老師。研究生要求掌握最新的學科前沿知識,如:基因組學、蛋白組學。在對這些課程選擇授課老師時,要根據(jù)課程的內(nèi)容及研究生導師的研究方向有針對性的選擇授課老師。

國外醫(yī)學論文:國外醫(yī)學教育形式分類與借鑒

作者：黃子杰 吳胤歆 單位：福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

教育模式是教育理論在教育實踐中的表現(xiàn)形式。它規(guī)定人才培養(yǎng)的目標和規(guī)格,明確人才培養(yǎng)的方式和途徑,包括課程體系、課程內(nèi)容、教學方法、教材建設(shè)和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫(yī)學教育模式不盡相同。本文擬從畢業(yè)后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫(yī)學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結(jié)合目前我國高等醫(yī)學教育制度中存在的問題,提出改革建議。

1國外醫(yī)學教育模式分類與借鑒

高等醫(yī)學教育是人類歷史上最早出現(xiàn)的大學專業(yè)之一。在其漫長的發(fā)展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調(diào)學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業(yè)后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學位授予型

以世界衛(wèi)生組織《世界醫(yī)學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據(jù)統(tǒng)計,全球有近半數(shù)(49.36%)的國家和地區(qū)為醫(yī)學畢業(yè)生授予醫(yī)學博士學位(有的國家授予內(nèi)科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫(yī)學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫(yī)學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業(yè)生,通過入學考試進入醫(yī)學院再攻讀4年醫(yī)學課程,畢業(yè)授予醫(yī)學博士(MD)學位。它們的醫(yī)學教育制度中有三個可值借鑒之處:設(shè)置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業(yè)證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業(yè)生在申請進入醫(yī)學院前必須通過美國醫(yī)學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫(yī)學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫(yī)學院特設(shè)的入學考試,保證了醫(yī)學生的水平和質(zhì)量,也保證了醫(yī)學教育的精英特性。在學期間參加國家統(tǒng)一考試。美國醫(yī)師考試委員會組織的美國醫(yī)學執(zhí)照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結(jié)束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結(jié)束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業(yè),也不能成為住院醫(yī)師。實際上,參加并通過國家統(tǒng)一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫(yī)所必須具備的合法資格,也是避免引發(fā)醫(yī)療爭議和醫(yī)療糾紛的重要手段。加拿大的醫(yī)學生在畢業(yè)時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術(shù)達到了一定水平,否則不能從事醫(yī)療工作。畢業(yè)后區(qū)分全科和專科醫(yī)師的崗位。美國和加拿大的醫(yī)學生畢業(yè)后,需申請參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫(yī)師,若想成為?？漆t(yī)師則需再經(jīng)過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫(yī)師負責社區(qū)居民的普通疾病診治和?？萍膊∞D(zhuǎn)診,不僅提高了醫(yī)療保健系統(tǒng)的運作效率,而且有利于控制醫(yī)療費用。

1.2學士學位授予型

據(jù)統(tǒng)計,授予醫(yī)學學士類學位的國家占總數(shù)的21.79%,其中以授予內(nèi)科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數(shù)[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業(yè)生進入醫(yī)學院校學習5-6年,完成規(guī)定的課程和臨床實習后,即可獲得醫(yī)學學士學位。作為5或6年的本科醫(yī)學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現(xiàn)行5年制的醫(yī)學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫(yī)學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質(zhì)量保證機制,以及對醫(yī)學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫(yī)學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫(yī)學生畢業(yè)后,區(qū)分全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的就業(yè)崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質(zhì)量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業(yè)證書的人,但其醫(yī)學系、牙醫(yī)系、藥學系等專業(yè)由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫(yī)學院校的招生對象只為自然科學班級畢業(yè)且成績達到4.8分以上的高中畢業(yè)生[5]。新加坡醫(yī)學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數(shù)考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質(zhì)量保證機制,英國的高等教育質(zhì)量保證機制強調(diào)標準的嚴格性、統(tǒng)一性,把精英教育的質(zhì)量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業(yè)后區(qū)分全科和?？漆t(yī)師的崗位。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,英國的醫(yī)學畢業(yè)生中,除10%改行或不能畢業(yè)外,大約有30%的人傾向于選擇繼續(xù)深造成為專科醫(yī)師,30%選擇成為全科醫(yī)師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫(yī)師的培訓是從注冊前住院醫(yī)師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫(yī)學學院來管理,為期3年。而?？漆t(yī)師的培養(yǎng)是由諸如皇家內(nèi)科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業(yè)進入醫(yī)學院學習直到完成專科醫(yī)師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫(yī)學院5年半的學習只是成為注冊醫(yī)師之前的訓練過程,要想成為注冊醫(yī)師,要通過考試獲得醫(yī)師執(zhí)照,還要做18個月的助理醫(yī)師。之后,如果要選擇從事?？乒ぷ?要繼續(xù)接受4-6年的?？朴柧?方能成為?？漆t(yī)師[5]。在新加坡,其第一醫(yī)學學位為內(nèi)科學或外科學學士學位,學士學位是行醫(yī)的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續(xù)攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫(yī)師的必需資格之一。也就是說它將學位培養(yǎng)與?？漆t(yī)師培養(yǎng)適當?shù)劂暯?區(qū)分了全科和?？漆t(yī)師的培養(yǎng)途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫(yī)療保障制度,如英國的全民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫(yī)療保險政策和新加坡的全民醫(yī)療保障體系。為提高醫(yī)療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛(wèi)生保健領(lǐng)域的浪費,通過設(shè)置全科醫(yī)師作為初級保健服務(wù)系統(tǒng)的“守門員”,使絕大多數(shù)居民對初級衛(wèi)生保健服務(wù)的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。

1.3醫(yī)師證書授予型

高等醫(yī)學教育只注重資格、資歷或?qū)嶋H能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫(yī)學生畢業(yè)后,獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,或畢業(yè)后通過國家醫(yī)學考試成為注冊醫(yī)師。這種類型的高等醫(yī)學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫(yī)學專業(yè)實行定額報名,高中畢業(yè)生要參加醫(yī)學生入學考試(TMS)。醫(yī)學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統(tǒng)考。畢業(yè)后能否成為臨床醫(yī)師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫(yī)師考試,拿到結(jié)業(yè)證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業(yè)許可證,成為正式合格醫(yī)生[10]。對部分學生完成畢業(yè)論文而且答辯合格者,授予醫(yī)學博士學位[11]。法國的高等醫(yī)學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫(yī)生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結(jié)束后參加國家統(tǒng)一考試,根據(jù)成績按比例分流為兩個培養(yǎng)方向,未通過者轉(zhuǎn)入2年的全科住院醫(yī)生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續(xù)攻讀專科醫(yī)學文憑,需要4-5年。“?？漆t(yī)學文憑”為法國臨床醫(yī)學的最高學歷[10,12]?？梢?德國、法國的醫(yī)學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業(yè),雖然也設(shè)醫(yī)學博士學位,但這并非是從事醫(yī)師職業(yè)所必需的。德國、法國的醫(yī)學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設(shè)置的入學考試。德國的醫(yī)學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質(zhì)量,也確立了高等醫(yī)學教育繼續(xù)保持精英性的品質(zhì)地位。多次參加國家統(tǒng)一考試。在德國,醫(yī)學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統(tǒng)考,畢業(yè)后還要通過國家醫(yī)師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫(yī)學院的學生在6年的理論學習結(jié)束后也要參加國家統(tǒng)一考試[13]。在校期間參加國家設(shè)立的醫(yī)學考試,從而獲得一定的行醫(yī)資格,在許多國家已經(jīng)成為醫(yī)學教育的必需過程,這可以讓實習醫(yī)師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區(qū)分全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的就業(yè)崗位性質(zhì)。法國醫(yī)學生畢業(yè)后,參加國家統(tǒng)一考試,并根據(jù)考試成績,按比例分流成培養(yǎng)全科住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為?？漆t(yī)師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的專科醫(yī)學文憑,才是醫(yī)學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師分流方式,是國家確保有足夠衛(wèi)生人力資源在基層服務(wù)的重要手段。#p#分頁標題#e#

2我國高等醫(yī)學教育制度分析

2.1基本情況

相對而言,我國的高等醫(yī)學教育制度其過程比較復雜,但結(jié)果十分簡單。學位類型。目前我國的醫(yī)學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養(yǎng)的科研學術(shù)型和以臨床技能訓練為主的專業(yè)技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫(yī)學?？平逃?畢業(yè)時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫(yī)學本科教育(畢業(yè)時授予醫(yī)學學士學位)、7年制本碩連讀醫(yī)學教育(前5年為醫(yī)學本科教育,完成者可獲得醫(yī)學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業(yè)授予醫(yī)學碩士學位)和8年制本博連讀醫(yī)學教育(畢業(yè)授予醫(yī)學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業(yè)生根據(jù)高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續(xù)深造,通過考取上一級學位的醫(yī)學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續(xù)的,例如,?？飘厴I(yè)生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業(yè)生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫(yī)學專業(yè)人員報考醫(yī)學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應(yīng)的醫(yī)學學位。臨床實習資格問題?，F(xiàn)行的醫(yī)學教育制度中,臨床醫(yī)學的?？粕捅究粕詈笠粚W年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業(yè)的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫(yī)院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業(yè)第一年后方有資格參加醫(yī)師資格考試。在讀期間沒有設(shè)立國家統(tǒng)一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質(zhì)疑。畢業(yè)后的身份。在我國,不論醫(yī)學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫(yī)學畢業(yè)生,都是當然的?？漆t(yī)師。這就是我國醫(yī)學教育制度唯一最簡單的地方。

2.2存在的問題

入學門檻太低造成醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫(yī)學院校將臨床醫(yī)學等精英性質(zhì)的專業(yè),也進行無限制的規(guī)模擴大。如此一來,所有的高中畢業(yè)生只要參加高考,達到相應(yīng)層次的錄取分數(shù)線,都有可能成為醫(yī)學生。此外,入學門檻低還體現(xiàn)在專升本考試中,專業(yè)戒的跳轉(zhuǎn)并無限制;醫(yī)學研究生的報考也不受其原先專業(yè)的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養(yǎng)層次過雜形成醫(yī)學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫(yī)學專業(yè)的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎(chǔ)、人文社會科學等素質(zhì)類課程偏少,即使是醫(yī)學基礎(chǔ)課程也是“短平快”,因此其發(fā)展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從?？频綄Ｉ驹俚奖究啤⒀芯可?為了追求學歷和學位,許多醫(yī)學生不斷地應(yīng)付入學考試、不停地重復學習相同的醫(yī)學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發(fā)醫(yī)療糾紛事件增加。我國醫(yī)學生在校期間,未安排任何涉及醫(yī)療合法性的國家統(tǒng)一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫(yī)師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權(quán),更不用提實際的醫(yī)療操作了。畢業(yè)后從業(yè)崗位相同導致社會不公現(xiàn)象加劇。應(yīng)該說全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的培養(yǎng)要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫(yī)師培養(yǎng)的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的?？漆t(yī)師,教育投入與產(chǎn)出不成比例;②所有專科醫(yī)師都只愿意留在高等級醫(yī)院,基層醫(yī)療機構(gòu)得不到也留不住專科醫(yī)師,實際上也不需要?？漆t(yī)師,導致醫(yī)療機構(gòu)人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫(yī)學畢業(yè)生去緩解農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況,但衛(wèi)生保健服務(wù)屬于公共產(chǎn)品,農(nóng)村居民沒有理由只能享受低水平的醫(yī)療服務(wù)。

3對我國醫(yī)學教育制度改革的建議

國家目前也在積極探索改革我國醫(yī)學教育制度,根據(jù)我國現(xiàn)狀并借鑒世界其它國家的優(yōu)點,對我國醫(yī)學教育制度的改革提出幾點建議。簡化我國多層次的醫(yī)學學制,僅保留五年制本科和八年制醫(yī)學博士兩種培養(yǎng)形式,其余的辦學層次全部取消。一方面,嚴格控制醫(yī)學專業(yè)的本科招生規(guī)模,提高錄取分數(shù)線,以保證其精英教育的品質(zhì);另一方面,限制非醫(yī)學專業(yè)人員報考臨床醫(yī)學研究生。醫(yī)師是一個特殊行業(yè),需要扎實的理論基礎(chǔ)和規(guī)范的臨床培訓,才能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為解決目前臨床實習中存在的實習生權(quán)力問題的糾紛,我們可借鑒其它國家做法,讓醫(yī)學生在完成理論教學后參加國家醫(yī)師資格的階段性考試,通過者方可進入臨床實習。在保留五年制與八年制的前提下,區(qū)分兩種學制不同的培養(yǎng)方向。五年制醫(yī)學學士學位獲得者只能擔任全科醫(yī)師,主要從事初級衛(wèi)生保健工作,八年制醫(yī)學博士學位獲得者才能擔任?？漆t(yī)師的資格。另外,允許醫(yī)學學士學位獲得者通過報考醫(yī)學博士獲得擔任?？漆t(yī)師的資格,但國家可通過控制?？漆t(yī)師執(zhí)照考試的合格率,保證有足夠數(shù)量的全科醫(yī)師在基層醫(yī)療機構(gòu)工作。

國外醫(yī)學論文:對國外醫(yī)學教學理念的認識

作者：翟春曉 單位：上海復旦大學醫(yī)學院

2011年暑假，通過學校的選拔，我和來自不同學院、不同專業(yè)的同學一起漂洋過海，到美國的耶魯大學進行為期一個多月的短期學習。作為一個醫(yī)學院的學生，和來自墨西哥、韓國、美國本土、中國香港和中國大陸的6名同學，主修了“生殖技術(shù)”、“全球公共衛(wèi)生”、“性別研究”、“人類學”、“生命科學”、“營養(yǎng)學”和“臨床醫(yī)學專業(yè)”等醫(yī)學課程。國際學生多樣化的文化背景所形成的觀點差異、師生交流碰撞的新知識、新思想，給學習者帶來了充實而又廣泛的理論知識和社會知識，以及全面分析社會問題的思路和解決問題的方法，受益匪淺，進而對現(xiàn)代醫(yī)學問題有了更深入的思考。

一、醫(yī)療技術(shù)與人格尊重

“生殖技術(shù)”是學習的第一門課程。課程學習是以討論方式進行，由研究中東地區(qū)性別與健康的專家、醫(yī)學人類學領(lǐng)域的著名學者瑪莎教授主持，每一次授課的內(nèi)容都非常豐富。為了配合此項課程的學習，需要學生自學有關(guān)生產(chǎn)、人工流產(chǎn)、體外受精、女性割禮和女童忽視與虐待等方面的人類學專著，每位學生要完成自己相應(yīng)的讀書筆記。課程所討論的第一本書是羅比?戴維斯－弗洛伊德《分娩:美國的成年禮》。本書作者結(jié)合了自身的生育經(jīng)歷，從宗教和心理研究的角度，批判了上世紀美國主流生物醫(yī)學模式下，產(chǎn)科醫(yī)生對于婦女生育這一生理過程進行程序化的過渡干預，認為醫(yī)院片面追求縮短產(chǎn)程與提高效率而忽視了產(chǎn)婦的心理感受，忽視了婦女生育在不同的文化背景中的重大意義(在許多國家，生育普遍被視為重大甚至神圣的家庭大事件)?，斏淌谡J為，在分娩過程中，虛弱無助的產(chǎn)婦所經(jīng)歷的一切，將對她的一生產(chǎn)生重大的影響。而傳統(tǒng)家長式的醫(yī)患關(guān)系和產(chǎn)科相對緊張的醫(yī)療情境，使得在生育時心理異常脆弱的準媽媽們失去了對于處置與治療的知情選擇權(quán)。羅比?戴維斯－弗洛伊德認為，醫(yī)生用強硬不容置疑的決斷和曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用的剔除體毛等有羞辱感的處置，讓產(chǎn)婦在醫(yī)院進行分娩變成了令人敬畏的儀式。而且，在醫(yī)院接生過程中，醫(yī)生也過多地應(yīng)用了會陰切開術(shù)和剖宮產(chǎn)。羅比?戴維斯－弗洛伊德在書中描述說，在上世紀，醫(yī)院中的產(chǎn)科醫(yī)生多為男性，這一潛在權(quán)威性的儀式意味著男性行使對于女性統(tǒng)治權(quán)?，斏淌谡J為，這些傳統(tǒng)的產(chǎn)科醫(yī)療方式，是對婦女人格的不尊重。雖然，作者的觀點有偏激之處，但她所描述生育過程不悅的分娩體驗及提出對產(chǎn)婦人格的尊重要求，值得我們醫(yī)務(wù)工作者思考?！斗置?美國的成年禮》一書的出版，在美國社會引起了很大反響，促進了不僅是產(chǎn)科而是整個醫(yī)療系統(tǒng)對病人人格尊重的進程。然而，在現(xiàn)代的中國，婦女在生育過程中，醫(yī)院家長式的醫(yī)療決定、泛濫的會陰切開術(shù)及剖宮產(chǎn)仍然廣泛存在，這固然與黃種人的生理特點有關(guān)，但醫(yī)院和醫(yī)生也從未考慮過生育者及生育家庭的感受，只是從醫(yī)學過程實施的角度來處理問題。如果從人格尊重的角度出發(fā)，作為醫(yī)生是否應(yīng)當設(shè)身處地的考慮到產(chǎn)婦的感受，積極改變“見物不見人”的態(tài)度。

二、女性權(quán)益與人文關(guān)懷

“女性生育權(quán)益保障”是學習的第二門課程。主要討論不同國家的政治制度、傳統(tǒng)文化、風俗習慣對女性生育權(quán)的影響。閱讀了蓋爾?克里曼所著的《表里不一的政治:羅馬尼亞齊奧塞斯庫時期的生殖控制》，作者用社會學人口統(tǒng)計的方法并結(jié)合政治學進行了分析，對于齊奧塞斯庫統(tǒng)治時期的羅馬尼亞國家人口政策及其對人民生活造成的影響進行了研究。文章指出，在齊奧塞斯庫統(tǒng)治時期，通過國家立法使得“人工流產(chǎn)”和“離婚”變得異常困難，并要求每個家庭至少生育4個孩子。這些要求違反了城市化、工業(yè)化進程中生育意愿降低的發(fā)展規(guī)律，生育過多孩子成為了母親和家庭的負擔。而在避孕措施缺乏的環(huán)境下，女性不得不將人工流產(chǎn)作為控制生育的唯一手段，但因人工流產(chǎn)是違法的，婦女只有在沒有保障的環(huán)境下進行流產(chǎn)，手術(shù)環(huán)境、麻醉用藥、醫(yī)生資質(zhì)、術(shù)后觀察等都得不到保障。有大量不愿繼續(xù)生育的女性因為不安全的流產(chǎn)大出血、子宮穿孔、感染等并發(fā)癥，失去了生育能力甚至寶貴的生命。同時，因年輕母親的意外死亡而被遺棄的孩子、違背母親意愿出生又被母親遺棄的孩子大量出現(xiàn)，使得條件有限的孤兒院顯得格外擁擠而力不從心。

齊奧塞斯庫統(tǒng)治時期的羅馬尼亞政府，因違背社會的實際情況作出的政策，使婦女的身心健康和社會地位受到了極大的影響，使得羅馬尼亞在上世紀婦女權(quán)力地位全面提升的國際大環(huán)境中，成為了眾矢之的，也為至今仍限制婦女實施人工流產(chǎn)的諸多保守政策敲響了警鐘。與此鮮明的對比是，瑪莎教授的著作《本地嬰兒，全球科學:埃及的性別，宗教，和體外受精》書中描述了一些不育的埃及夫婦，他們對于孩子的渴望及他們承受高生育意愿的巨大壓力，這些夫婦為了獲得孩子的到來，而不惜以自身健康和金錢為代價，來進行體外受精治療獲得可貴的試管嬰兒。在學習艾倫?格倫鮑姆所著的《女性割禮的爭論》一書中，作者介紹了在北非各國普遍存在的女性割禮這一殘害女性健康的手術(shù)。通過作者小說式文字的細膩描寫，使得我們身臨其境。作者分析了導致這一風俗持續(xù)流行的宗教、經(jīng)濟、教育等多方面的原因，解剖了女性割禮這種不合理的社會現(xiàn)象存在原因的復雜性。而在利薩?貝斯克羅爾的著作《亞洲女性瀕危:歧視和發(fā)展》中，描述了亞洲地區(qū)普遍存在的生育性別歧視。受重男輕女傳統(tǒng)思想的影響，一些亞洲國家的家庭人為地選擇性別生育，導致男女兒童的性別存在差異過大。

由此可見，由于各國制度、傳統(tǒng)文化、風俗習慣等不同，婦女擁有的生育權(quán)力差異很大。作為中國新一代“獨生子女”的代表，以我在中國所作調(diào)查和我的成長經(jīng)歷，與同學和老師分享了中國的計劃生育政策，介紹了中國政府為鼓勵男女平等，保證女性身心健康發(fā)展和受教育權(quán)力等所做的努力和政策上的傾斜，以及中國社會人群對于女性的態(tài)度，女性在家庭、學校與男性平等健康發(fā)展的現(xiàn)狀，使同學和老師更好地了解了中國的計劃生育政策和女性在社會地位。

三、醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系

“全球公共衛(wèi)生”是學習的第三門課程。在進行了基本知識概念和理論框架的學習之后，通過閱讀大量參考文獻，進行多次案例討論，我們對于如何營造醫(yī)療環(huán)境與正確處理醫(yī)患關(guān)系有了一定的認識。一個國家的公共衛(wèi)生水平固然與其經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)，但其發(fā)展水平的高低也并不僅僅由經(jīng)濟發(fā)展水平所決定。目前全球普遍存在的“煙草濫用”、“母嬰圍產(chǎn)期死亡”、“嬰幼兒營養(yǎng)缺乏”、“空氣水源污染”、“AIDS”等公共衛(wèi)生問題，作為國家和政府應(yīng)該引起足夠的重視和增加相應(yīng)的資金投入來解決。通過這門課程的學習使我進一步了解社會問題影響健康的復雜性和多樣性，也深刻體會到了作為一個醫(yī)務(wù)工作者所肩負著的公共衛(wèi)生和預防各種疾病發(fā)生的責任。#p#分頁標題#e#

醫(yī)患關(guān)系目前已成為國內(nèi)百姓普遍關(guān)注的問題，醫(yī)患關(guān)系沖突升級，惡性事件頻發(fā)的新聞常見諸各種媒體。國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，有其社會經(jīng)濟、文化、福利等多方面的原因，然而醫(yī)院及醫(yī)生對于病人的人文關(guān)懷遠遠落后于醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，也是一個重要的因素。當參觀了耶魯醫(yī)科圖書館藍色大廳里展示的耶魯醫(yī)學院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康問題并不是單純的病理變化，而是生物———心理———社會等復雜問題的綜合，生物醫(yī)學技術(shù)、不同社會環(huán)境會對不同患者造成不同的心理影響。醫(yī)院及醫(yī)生對于病人的人文關(guān)懷，對于改善醫(yī)患關(guān)系是非常重要的因素之一，每一個從事醫(yī)療行業(yè)的人都應(yīng)該反省。當今，我國許多醫(yī)院的醫(yī)學技術(shù)水平逐漸和國際接軌，然而對病人的人文關(guān)懷、交流溝通、醫(yī)療行業(yè)的法制化以及醫(yī)療風險的管理卻遠沒有跟上。故而出現(xiàn)患者不能理解醫(yī)生，醫(yī)療糾紛不能通過法律途徑解決而引發(fā)暴力事件等現(xiàn)象。在醫(yī)療系統(tǒng)改革尚未完成的今日，對于病人的人文關(guān)懷是否可以邁出一步呢?作為醫(yī)師，不僅在醫(yī)療技術(shù)上應(yīng)該不斷完善提高，更應(yīng)該培養(yǎng)起在復雜情況中解決問題的能力，這是改善醫(yī)患關(guān)系，進而使整個醫(yī)療環(huán)境得到提升的重要一環(huán)。

四、醫(yī)生的社會責任

“醫(yī)生的社會責任”是學習的第四門課程，也是最重要、最有收獲的一門課程。這門課主要是實踐，通過與老師和同學們進行交流，深入了解了身處世界最先進行列的耶魯醫(yī)學院科研實驗的最新進展。學生通過聽講座、參觀實驗室，了解了現(xiàn)代醫(yī)學臨床科研的最新進展及先進的醫(yī)療設(shè)備。并且參與耶魯大學醫(yī)學院各個科室及康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科科室的大查房，彌補了國內(nèi)醫(yī)學院學生人文教育上的不足。作為一個中國醫(yī)學院的女性學生，站在未來醫(yī)生的視角來了解這些人類學學者所研究的成果，學會了從新的視角對醫(yī)學問題進行思考。

身處世界最先進的耶魯大學醫(yī)學院，側(cè)重臨床的科室如消化、腎內(nèi)則運用臨床小講課，幫助學生強化知識點。側(cè)重研究的科室如病理科則講授科研實驗的最新進展。講座匯集醫(yī)院倫理委員會成員關(guān)于安樂死病人的心理干預內(nèi)容，從資深醫(yī)師對于疑難病人治療臨床處理的經(jīng)驗，到由暢銷書作者兼精神科醫(yī)師帶來的對于自閉癥診療不同角度的思考，還有不同醫(yī)師通過深入思考體現(xiàn)個人獨特角度的案例，以及白發(fā)蒼蒼高年資醫(yī)師提出的問題和意見，讓我耳目一新，使我從不同的角度了解到了醫(yī)生與病人交流的重要意義。耶魯大學醫(yī)學院各個科室的大查房，從醫(yī)學院學生到主治醫(yī)生各個級別均可參加。我參加了規(guī)模最大、內(nèi)容最豐富的康奈地卡特州精神醫(yī)院精神心理科的科室大查房。在學習中，接觸到醫(yī)生與病人的交流，醫(yī)院倫理委員會成員對安樂死病人的心理干預討論，資深醫(yī)師對于疑難病人治療效果不佳原因的歸納和處理，對于不同文化背景通過病人的同情理解能力等等，本次實習給予我深刻的感受，讓我進一步明晰日后作為醫(yī)務(wù)工作者所肩負的社會責任。

國外醫(yī)學論文:國外醫(yī)學中案例研究運用的分析

作者：王利芬 劉保延 何麗云 彭錦 單位：中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所

案例研究法又叫個案法，個案研究法是對現(xiàn)實中某一復雜的和具體的現(xiàn)象進行深入和全面的實地考察，是一種經(jīng)驗性的研究方法［1］。案例研究法是社會科學研究的多種方法之一，廣泛用于社會科學領(lǐng)域。醫(yī)學研究中也常用到案例研究方法，為了了解醫(yī)學案例研究應(yīng)用中存在的問題，提高醫(yī)學案例研究質(zhì)量，我們對近5年來國外發(fā)表的相關(guān)文獻進行了綜述。

1國外醫(yī)學中案例研究應(yīng)用文獻分析

國外案例研究主要用在各種疾病的治療、病例觀察、醫(yī)療器械臨床應(yīng)用、罕見病例報告和診斷研究中。

1.1治療性案例研究

為確定經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細胞是否能再生軟骨和半月板組織，ChristopherJ.Centeno等進行了經(jīng)皮注入膝蓋自體骨髓基質(zhì)干細胞治療退行性骨關(guān)節(jié)病的前瞻性單案例研究。研究通過了機構(gòu)審查委員會批準。研究方案中給出了納入和排除標準，納入標準其中之一要求患者經(jīng)整形外科醫(yī)生評價，并認為他們需要進行關(guān)節(jié)成形術(shù)。根據(jù)這些標準招募到一個46歲的退行性骨關(guān)節(jié)病患者，并簽署了知情同意書，MRI顯示，退行性骨關(guān)節(jié)病。研究詳細記錄病史及治療過程。患者在治療前、治療后1個月和3個月填寫視覺模擬疼痛評分問卷調(diào)查表和功能評定指數(shù)問卷調(diào)查表。經(jīng)皮注入自體骨髓基質(zhì)干細胞治療后，MRI結(jié)果顯示病人軟骨和半月板增加，疼痛減輕、活動增加。通過治療前后主觀視覺模擬疼痛評分、物理治療評估以及核磁共振檢測的臨床和影像學變化進行療效評價［2］。

A.Glasmacher等進行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬凈治療重癥免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性數(shù)據(jù)。德國治療中心從2001年7月到2003年2月連續(xù)納入用卡泊芬凈治療的患者，研究不設(shè)納入和排除標準，診斷標準使用ORTC/MSG標準(1999版)。使用結(jié)構(gòu)化調(diào)查問卷采集數(shù)據(jù)，調(diào)查問卷中給出療效標準。研究記錄了患者用卡泊芬凈前的用藥情況、卡泊芬凈的用法及使用情況，以及是否聯(lián)合用藥及聯(lián)合用藥情況，并詳細記錄不良事件。通過檢查丟失或矛盾數(shù)據(jù)的所有文件和訪問調(diào)查醫(yī)師來確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。治療醫(yī)師和協(xié)助者先后進行2次療效評價。通過調(diào)查治療醫(yī)師和生化指標2個方面進行不良反應(yīng)評價。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計分析，計算連續(xù)變量的中位數(shù)和四分位數(shù)等。研究共采集到118個數(shù)據(jù)完整的病例，來自德國9個保健中心。排除12個病例后，共有106個病例進行了療效分析，其中68個表現(xiàn)為全部或部分消退。研究還進行了靈敏度分析，結(jié)果顯示卡泊芬凈有很好的療效和低毒性［3］。

CraigW.Senders等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價下頜骨牽引術(shù)是否能緩解小顎畸形引起的舌阻塞氣道。研究通過了UC機構(gòu)審查委員會通過。納入標準是小顎畸形伴嚴重舌阻塞氣道。研究收集了從2001年至今使用下顎骨牽引術(shù)治療小頜畸形引起的舌阻塞氣道的13個病例。術(shù)前患者或法定監(jiān)護人簽署了知情同意書?；颊哌M行了雙側(cè)下顎骨牽引術(shù)?；颊咝g(shù)前由多學科專家包括新生兒學、小兒耳鼻喉科、口腔外科、牙科、兒科進行了評估，隨訪由顱面畸形小組進行。術(shù)后2個患者出現(xiàn)了感染，1例病例手術(shù)失敗，又重新進行了手術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功12例，10例避免了氣管切開［4］。

KenjiSuda等進行了前瞻性案例研究，目的是確定華法林和阿司匹林聯(lián)合治療川崎病引起的巨大冠狀動脈瘤患者的預后。研究通過了研究委員會通過，有6個機構(gòu)參與，共有83個使用華法林和阿司匹林聯(lián)合療法在3個月以上的患者。研究采用問卷調(diào)查方法，數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計分析方法:用Kaplan-Meier方法做無心臟發(fā)病曲線，計算心臟發(fā)病率和出血發(fā)生率、患者PT-INR的均值、標準差和范圍。治療1年后，92.5%患者沒有心臟病;10年后，91%患者沒有心臟?。?］。ThomasSchrom等進行了用膠帶治療麻痹性眼瞼外翻前瞻性多案例研究，10個麻痹性眼瞼外翻患者接受了膠帶治療。治療前對患者情況進行了檢查和評估，其中患者評估采用視覺模擬量表。治療方法是用膠帶黏在下眼瞼和附近顴骨處。治療后，9個患者報告流淚現(xiàn)象明顯改善?；颊邔τ行院桶踩缘脑u估采用賦值法。1例患者使用期間皮膚發(fā)紅，停用后消失［6］。

Mathieu-PanchoadeSèze進行了前瞻性多案例研究，目的是評價用新矯形器配合理療治療軀干前曲癥的有效性和耐受性。研究通過了倫理委員會審查。簽署知情同意書后，排除不能站立或行走、不同意戴矯形器及站立時背部疼痛的患者，研究連續(xù)納入15個使用矯形器的患者，分別在入院前、出院后30d和90d時進行評價。記錄性別、年齡、病史、軀干前曲發(fā)病時間及既往治療。疼痛程度用視覺模擬法記錄，生活質(zhì)量用VAS量表評價。矯正的主要標準是腰椎前凸角，通過側(cè)面X光片測量。數(shù)據(jù)分析采用方差分析、多重比較分析等統(tǒng)計方法。無不良事件發(fā)生。影像學結(jié)果由不參與研究的放射科醫(yī)生進行評價。結(jié)果腰椎前突增加，疼痛減輕70%［7］。BernhardCroissant等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價抗癲癇新藥奧卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究對10個連續(xù)住院用奧卡西平治療苯二氮成癮的患者進行觀察?；颊呔炇鹬橥鈺?。診斷根據(jù)ICD-10andDSM-IV，并滿足排除標準。采集與奧卡西平有效性和安全性有關(guān)的數(shù)據(jù)，記錄奧卡西平可能的臨床副作用。數(shù)據(jù)處理采用方差分析?；颊咦≡簳r間11d到21d不等，出院后繼續(xù)服用維持量6個月，結(jié)果奧卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。

Ching-TienPeng等進行了前瞻性多案例研究，目的是比較鐵螯合劑(F1)或去鐵敏(DFO)及其二者聯(lián)合治療重型β-地中海貧血的有效性和安全性。研究數(shù)據(jù)來源于臺灣5個醫(yī)療中心1999年1月到2004年10月136個患者。根據(jù)排除標準，排除無并發(fā)癥者，最后參與分析患者共114個。診斷用電泳分離或DNA分析。治療中，57個患者用F1，26個患者用DFO，31個患者用二者聯(lián)合劑。數(shù)據(jù)處理采用方差分析和t檢驗。醫(yī)生提供不良事件和療效評價。結(jié)果用F1和聯(lián)合療法治療的病人血清中SF較低，而只用DFO治療的病人血清中SF較高。4個患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。結(jié)論:F1或F1與DFO聯(lián)合減低血清鐵蛋白(SF)有效，且副作用發(fā)生率低［9］。

SangeunKim進行了前瞻性多案例研究，目的是評價采用針點光動力療法治療毛孔粗大的療效。研究納入5個面部毛孔粗大的患者。排除標準:孕婦、有瘢痕史者和近2個月內(nèi)服用異維A酸者。5個患者都簽署了知情同意書。治療使用光纖維的針點光動力療法和吲哚花青綠。數(shù)據(jù)采集用數(shù)碼攝影，在開始治療時對治療部位拍攝照片。在每次治療時和手術(shù)后3個月后進行評價，由2個審查者獨立為標準攝影用0-5分表進行評分;參與研究的患者在治療結(jié)束時也采用0-5分表對結(jié)果進行評分;研究結(jié)束時進行患者滿意度調(diào)查?；颊咧委熀缶休p微皮膚發(fā)紅，無色素沉著。結(jié)果5個患者認為毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分頁標題#e#

XavierDufour等進行了前瞻性多案例研究，用以評價標準手術(shù)治療鼻息肉的效果。從1994年1月到1997年10月，研究連續(xù)納入65個蝶篩切除術(shù)后的患者。研究就患者鼻部癥狀和哮喘情況進行術(shù)前評估，并在術(shù)后隨訪至少5年。每個患者都簽署了知情同意書。由同一個醫(yī)生檢查納入患者，系統(tǒng)記錄每個患者哮喘、過敏和阿司匹林不耐受的情況。從耳鼻喉科醫(yī)生確診算起，估計鼻息肉病程。記錄納入前1年內(nèi)的鼻息肉手術(shù)和治療。臨床癥狀在納入和每次隨訪時用視覺模擬評分法評價?；颊咴谌虢M時和研究結(jié)束時填寫生活質(zhì)量問卷，60個患者完成了研究。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗或卡方檢驗。研究結(jié)束時，由1個新的臨床醫(yī)師收集和鼻炎相關(guān)的癥狀、氣喘、生活治療和患者對手術(shù)的意見等信息并進行評價。結(jié)果37人鼻塞和42人嗅覺障礙分別得到了改善，2組間差別無統(tǒng)計學意義;31人中24人止喘藥用量減少［11］。

RichardD.Drake等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價口服地塞米松在減輕用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療婦科惡性腫瘤復發(fā)引起的手足紅腫疼痛的療效。研究經(jīng)過了機構(gòu)審查委員會審查。從1998年1月到2000年10月，研究納入使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體治療的婦科惡性腫瘤復發(fā)的患者23例?；熎陂g的每周、每次開始化療前和類固醇藥物完成后分別評價一次手足紅腫疼痛和其他副作用，評價使用南化通用毒性標準。數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計分析方法。結(jié)果按要求量服用地塞米松的6個人已經(jīng)痊愈或接近痊愈［12］。綜上所述，11個治療性案例研究均為前瞻性案例研究。其中3個研究是多中心研究，4個研究為單中心研究，其余不清楚。1個為單案例研究，其余為多案例研究。5個研究通過了倫理審查，6個研究簽署了知情同意書。2個研究提到診斷標準，2個研究診斷方式為會診，2個研究提到納入標準，5個提到排除標準，1個研究明確提出未設(shè)納入排除標準，是開放性研究。1個研究有對照，其余研究無對照。數(shù)據(jù)采集方法:3個研究采用調(diào)查問卷，3個研究采用視覺模擬法，1個研究采用數(shù)碼攝像，其余采用直接觀察法。僅2個研究提到了療效標準。療效評價:1個研究由不參與研究的專家進行評價，1個研究由2個審查者獨立進行，2個研究由患者參與評價，其余為研究者評價。7個研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計分析法，4個研究采用分析歸納法，4個研究進行了隨訪，10個研究記錄了不良事件。

1.2病例觀察研究

Je′ro^medeSeze等進行了回顧性多案例研究，目的是評價急性脫髓鞘性腦脊髓炎發(fā)展為多發(fā)性硬化的可能性。研究制訂了排除標準，共收集了來自13個多發(fā)性硬化中心的60例伴有急性脫髓鞘病的患者。研究記錄了患者的年齡、性別、發(fā)病日期、既往傳染病或者疫苗接種、臨床表現(xiàn)、復發(fā)、復發(fā)次數(shù)、急性期治療及后續(xù)治療。末次訪視用殘疾狀態(tài)量表進行評分?；颊哌M行了MRI檢查和生化檢查，其中包括腦脊液，4個患者進行了腦組織活檢。分3組進行數(shù)據(jù)分析，對定性變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗。對腦脊液、MRI分別進行了分析。結(jié)果認為，急性脫髓鞘性病的病人比多發(fā)性硬化病人更易于具有多發(fā)性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等進行了前瞻性多案例研究，目的是確定兒童急性肝衰的短期結(jié)局、相關(guān)病因、臨床癥狀、人口學特征及決定預后的因素。研究組共有24個研究地點，每個研究地點納入患兒之前要由NIH提供一份保密證書，并由機構(gòu)審查委員會通過。研究給出了引起急性肝衰的各種肝病的診斷標準，納入患兒要滿足納入標準。從1999年10月開始共納入348個患兒，患兒父母或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。每天記錄患兒的人口學資料、臨床及實驗室資料，持續(xù)記錄7d。入組3周后，評價結(jié)局指標。數(shù)據(jù)分析采用卡方檢驗和logistic回歸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童肝衰病因為對乙酰氨基酚中毒、代謝病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚藥物有關(guān)的肝毒性等。兒童肝衰病人不同于成人，兒童不存在肝性腦?。?4］。這2個病例觀察研究均為多中心、多案例研究。第1個為回顧性研究，第2個為前瞻性研究。第1個研究沒有提到倫理審查和知情同意，第2個研究通過了倫理審查，有知情同意。第1個研究沒有診斷標準和納入標準，有排除標準。第2個研究有診斷標準和納入標準，有排除方法，未提到排除標準。兩個研究均無對照。第1個研究數(shù)據(jù)采集用文獻法，第2個研究用直接觀察法，2個研究數(shù)據(jù)分析均采用統(tǒng)計分析法。

1.3醫(yī)療器械及輔助材料應(yīng)用研究

FURIOCAUDA等進行了前瞻性多案例研究，目的是評價肝素涂層防止雙J支架結(jié)垢的效果，并與聚氨基甲酸乙酯雙J支架進行比較。納入標準:雙側(cè)輸尿管阻塞需要放置雙J支架的患者。排除標準:經(jīng)內(nèi)鏡檢查有結(jié)石或結(jié)石殘余的患者。5個患者滿足納入排除標準，并簽署知情同意書。研究記錄患者性別、年齡和放置支架的指標。隨機將肝素涂層雙J支架放置在患者的一側(cè)輸尿管，另一側(cè)放置無涂層雙J支架。研究開始時所有患者用輸尿管-腎盂造影評估排泄系統(tǒng)。1個月后在膀胱鏡下移去支架。分析兩種支架的結(jié)垢。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗、卡方檢驗和Fisher的精確檢驗。研究期間患者無發(fā)熱或疼痛。結(jié)果:肝素涂層支架與無涂層支架結(jié)垢的厚度和廣度差異有顯著意義，且不像無涂層支架污垢均勻、致密;肝素支架沒有結(jié)垢，肝素層也沒有變化［15］。HirofumiKawamoto進行了前瞻性多案例研究，目的是評價高度惡性肝門膽管狹窄放置3支金屬支架的有效性和安全性。研究納入同一個醫(yī)院的9個連續(xù)患者。患者通過影像學進行診斷并經(jīng)細胞學或組織學確診，數(shù)據(jù)處理采用秩檢驗。結(jié)果病例放置支架全部成功，3個有堵塞，6個沒有堵塞，1個出現(xiàn)了膽囊炎并發(fā)癥。結(jié)論:3支金屬支架是安全的［16］。JennyStevens進行了前瞻性多案例研究，目的是評價Urgosorb輔料在外傷中使用的效果。研究通過了倫理審查，無對照。根據(jù)納入標準、排除標準，且患者簽署知情同意書，護士共納入10個急性和慢性外傷患者。納入時記錄病史、評估外傷情況，包括外傷類型、時間、位置、受傷部位。數(shù)據(jù)采集包括:滲出物有效處理、周圍組織的完整性，清理的容易度、使用和清理時病人的舒服與否、氣味控制的有效程度和不良反應(yīng)的觀察。疼痛程度用1-5分疼痛表評價。共收集6周數(shù)據(jù)，每周末進行評價。10個患者中9個完成了研究，得出了肯定結(jié)果，但是只有3個進行了詳細記錄。結(jié)果:多數(shù)病例輔料易于清理，患者無或僅有輕微的不舒服;滲出物得到了很好的處理，無任何不良反應(yīng)［17］。這3個研究均為前瞻性多案例研究，均無對照。第1個研究未提到倫理審查，簽署了知情同意書;第2個研究未提到倫理審查和知情同意書;第3個研究通過了倫理審查，且簽署了知情同意書。因為不是針對同一種疾病，因此3個研究均無診斷標準，第2個研究給出了診斷方法。第1個和第3個研究有納入、排除標準，第2個研究無納入、排除標準，3個研究均采用觀察性記錄采集方法。第1個和第2個研究數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計分析法，第3個采用分析歸納法，3個研究均記錄了不良反應(yīng)。#p#分頁標題#e#

1.4診斷性研究

J.Muller-Quernheim等進行了前瞻性多案例研究，目的是鑒別診斷慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)病。確診或疑似職業(yè)性鈹暴露的結(jié)節(jié)病或慢性鈹塵病患者加入3個醫(yī)學中心的研究，共84個患者。研究人員詳細記錄每個進入研究的患者的職業(yè)史、人口學資料、工作地址。研究給出了慢性鈹塵病的診斷標準。該研究有3個對照組，一組是76個沒有鈹暴露的健康人，鈹敏試驗均為陰性;一組是31個沒有鈹暴露的結(jié)節(jié)病人，鈹敏試驗均為陰性;一組是13個參與研究的患者的健康同事，其中7個鈹敏試驗陽性，6個陰性。結(jié)果84個結(jié)節(jié)病患者中有34個患者鈹敏試驗陽性，滿足慢性鈹塵病診斷標準，確診為慢性鈹塵病。其中6個患者在患病初期即被診斷，其余患者確診時間推遲了0.25～18年。研究結(jié)果說明，鈹敏試驗具有特異性，提示注意鑒別慢性鈹塵病與結(jié)節(jié)?。?8］。該研究為多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到倫理審查和知情同意。研究設(shè)了3個對照組。研究給出了診斷標準和納入標準，未提及排除標準。

1.5罕見病例研究

AllysonC.Baker進行了一種極其罕見的疾病近皮質(zhì)軟骨瘤的回顧性多案例研究，共有20個病例。從1941年到1988年在Mayo診所的259個軟骨瘤病例中找出13個近皮質(zhì)軟骨瘤病例，部分在Mayo診所診斷。另外2個病例來源于亞拉巴州大學并在該大學診斷，5個病例來源于紐約一所大學的病理學系。查看全部病例的臨床表現(xiàn)、X線影像和病理特點，全部病例都進行了X線檢查和病理檢查。12例經(jīng)手術(shù)治療后，其中11例痊愈，隨訪有1例復發(fā)。隨訪發(fā)現(xiàn)研究病例沒有惡化或轉(zhuǎn)移［19］。該研究為回顧性、多中心、多案例研究。研究沒有提到倫理審查和知情同意，沒有診斷標準、納入標準和排除標準，也無對照。數(shù)據(jù)處理采用分析歸納。

綜上分析，在以“casestudy”為關(guān)鍵詞檢索的18篇文獻中，治療性文獻11篇，病例觀察研究2篇，醫(yī)療器械及輔助材料臨床研究3篇，診斷性研究1篇，罕見病例研究1篇，病例數(shù)量從1個到348個不等。部分研究沒有經(jīng)過倫理審查，部分研究沒有簽署知情同意書;多數(shù)病例的診斷沒有統(tǒng)一標準，有納入排除要求的研究也沒有明確的納入排除標準;在療效評價方面，多為醫(yī)師自己評價，可信性低;只有個別文章明確提到數(shù)據(jù)采集方法;數(shù)據(jù)處理多采用統(tǒng)計方法進行處理，個別案例研究采用了歸納分析方法。Yin認為:“把統(tǒng)計性歸納當作案例研究的歸納方法，是案例研究的致命性錯誤。因為所選取的案例并不是‘樣本’，本不應(yīng)該作為統(tǒng)計性歸納的基礎(chǔ)。［20］”

2“最佳病例系列”文獻分析

2.1“最佳病例系列”要求

“最佳病例系列”是美國國立衛(wèi)生研究院補充與替代醫(yī)學癌癥辦公室評價補充替代療法在癌癥治療中的作用方法，具體要求是:第一，癌癥診斷必須明確。必須有組織活檢或穿刺記錄，如果是白血病，要有血檢記錄。第二，要有可靠的疾病變化的記錄。在治療過程中必須有影像學記錄或其他可靠的反映腫瘤指標的記錄。第三，治療方法不能同時使用?；颊卟荒茉诮邮芴娲煼ǖ耐瑫r接受已知有效的常規(guī)療法。在常規(guī)療法和替代療法之間要有一段空白時間。第四，記錄治療史。記錄所有常規(guī)干預和替代干預的實施日期及腫瘤對干預的反映。第五，記錄既往用藥情況。除了癌癥用藥外，還包括其他重大疾病的用藥。記錄非處方藥及飲食變化。第六，要有患者和醫(yī)生的聯(lián)系方式?；颊咝枰炇鹬橥鈺鈪⑴c最佳病例系列項目，并允許國立癌癥研究所取得他們的病歷，以及同意醫(yī)生對其進行訪談。醫(yī)生將就病例記錄的真實性和準確性對患者進行訪談。

2.2“最佳病例系列”應(yīng)用分析

目前，“最佳病例系列”方法主要用在補充和替代療法治療癌癥療效的初步評價上，用來對回顧性病例進行評價［22］。最佳病例系列團隊根據(jù)NIH最佳病例系列要求報告了維生素C治療癌癥的3個病例。第1個病例，患者先患腎癌，后患肺癌，腎癌經(jīng)過了NIH病理專家的診斷，肺癌是由當?shù)夭±韺＜以\斷，并認為不是腎癌的轉(zhuǎn)移。治療采用靜脈注射大量維生素C，同時也采用其他替代療法。治療后腎癌出現(xiàn)了消退，后死于肺癌。第2個病例是膀胱癌，NIH病理專家診斷為3級乳頭狀移行細胞癌?；颊卟捎渺o脈注射維生素C，并使用其他替代療法。9年后，患者身體健康，無復發(fā)或轉(zhuǎn)移。第3個病例是椎旁腫瘤，NIH病理診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤3期，伴有活躍的有絲分裂，患者在放療后接受靜脈注射維生素C治療。10年后，患者身體仍然健康。由于患者同時使用了其他替代療法，無法證明這些病例的療效是維生素C的作用。

NIH用最佳病例系列方法評價了順勢療法治療癌癥的效果。研究制定了納入標準。兩位用順勢療法治療癌癥的醫(yī)師從300份病例中選擇了14份治療痊愈的病例提交給NIH，這些病例均有病理和影像學診斷。NIH的病理專家對組織學和細胞學切片進行了再次審查，然后癌癥咨詢小組對這些病例進行討論。經(jīng)初步評價后認為，有4份病例滿足最佳病例系列的要求。這4份病例除了診斷明確外，詳細記錄了治療經(jīng)過、隨訪及不良反應(yīng)。結(jié)果NIH認為值得進行順勢療法的前瞻性研究。

NIH用最佳病例系列方法評價了德國HufelandKlinik治療癌癥的效果。Hufeland治療癌癥采用飲食調(diào)理、注射、臭氧療法、主動的發(fā)熱療法、心理療法、有時候有激素療法或小量的化療。Hufeland提供了27份比預期存活時間長的病例，并且患者同意對病例記錄進行評價。多數(shù)癌癥患者來Hufeland這里治療之前都接受過傳統(tǒng)的化療或激素療法，因此只有少數(shù)病例能夠進行評價。病例經(jīng)病理確診和影像學確診。根據(jù)摘要和醫(yī)學研究記錄、組織切片、影像數(shù)據(jù)，對其中12份進行了全面評價，其中5例確定為最佳病例。結(jié)論:NIH認為Hufeland的療法值得進一步研究。

NIH建立了兩種癌癥替代療法-免疫增強療法和環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法的最佳病例系列，研究沒有對照病例。納入標準根據(jù)最佳病例系列指南。對于療法實施者提交的病例，由NIH研究團隊鑒定出可能有效的病例，獲得患者或患者家屬知情同意后，獲取患者病例記錄，并對患者或患者家屬進行訪談。通過訪談患者或患者家屬核實病例記錄并補充記錄中缺失的內(nèi)容。結(jié)果對于免疫增強療法，找到9個病例滿足NCI標準;對于環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮療法，只有3份病例滿足NCI標準。因此已有的病例很少能夠滿足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列為補充和替代醫(yī)學提供了一種初步的評價方法。該方法用在補充與替代療法治療癌癥的評價上，強調(diào)明確診斷研究病例，完整、準確記錄研究數(shù)據(jù)，努力提高研究病例的可信度，是一種高質(zhì)量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提議作為評價治療癌癥的補充與替代療法研究的第一步［20］。#p#分頁標題#e#

綜上所述，作為社會學和心理學常用的研究方法，案例研究在醫(yī)學研究中也有很多應(yīng)用，但是沒有統(tǒng)一的研究規(guī)范，案例研究質(zhì)量不高。NIH的最佳病例系列是一種規(guī)范的案例研究方法，已經(jīng)在補充和替代療法治療癌癥的研究中進行了應(yīng)用，具有較高的可信性，值得推廣應(yīng)用。

國外醫(yī)學論文:國外老年醫(yī)學教育對我國的啟發(fā)

1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學?？婆嘤?，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設(shè)立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學?？漆t(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設(shè)置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學專科培訓基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。

3．1老年醫(yī)學課程相關(guān)內(nèi)容

美國老年醫(yī)學課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學和自然轉(zhuǎn)歸、評估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設(shè)計和方法、研究技術(shù)、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。

3．2老年醫(yī)學研究生課程

研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領(lǐng)導、骨干及學術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療?？蒲杏柧毎ɡ碚撜n程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內(nèi)容、完成實驗內(nèi)容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明

老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內(nèi)科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內(nèi)科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質(zhì)證書。

4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示

4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用

當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉(zhuǎn)于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各?？频臅\意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。

4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念

老年醫(yī)學在教學中應(yīng)將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人?；加卸喾N不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務(wù)需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。

4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃

老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設(shè)置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設(shè)置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的?？朴柧殻晟评夏赆t(yī)學資質(zhì)認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關(guān)內(nèi)容。

4．4教育、臨床、科研并重及協(xié)調(diào)發(fā)展

美國的老年醫(yī)學機構(gòu)重視教育、臨床、科研共同發(fā)展。例如，STGEC和GRECC緊密結(jié)合開展了各個層次的老年醫(yī)學教育、臨床培訓和科學研究，以教育促進臨床及科研的進步、以臨床及科研促進教育的發(fā)展；霍普金斯醫(yī)院的老年醫(yī)學中心在這3個方面也都具有非常雄厚的實力，并且與我國協(xié)和醫(yī)院開展了國際合作“。這種集教育、臨床、科研于一體的模式值得我們學習。在老年醫(yī)學教育、臨床、科研任意一項工作中，循證是必需的要求。傳統(tǒng)醫(yī)學模式的臨床試驗中老年人比例往往比較小，許多指南來自臨床經(jīng)驗及專家意見，臨床試驗結(jié)果只是間接應(yīng)用于老年患者。美國老年醫(yī)學教育設(shè)有專門的循證醫(yī)學課程，在醫(yī)療工作方面每個治療措施的選擇都以循證醫(yī)學為指導，在科研中也非常重視循證醫(yī)學。以此為借鑒，醫(yī)學院校在老年醫(yī)學教學中也應(yīng)重視循證醫(yī)學的指導，培養(yǎng)學生嚴謹?shù)淖黠L。