序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇精神障礙表現及治療范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【關鍵詞】 癲癇； 精神障礙； 精神病學

癲癇所致精神障礙是在癲癇基礎上出現的一組以感知覺、情感活動、認知功能、精神運動等異常改變的繼發性精神病，由于其發病的基礎在于大腦皮層異常發電所引發的癲癇，因此受累及部位及病理生理改變的不同可出現不同臨床癥狀，統計表明，約有1/3的癲癇患者伴有精神障礙癥狀[1]。本文對本院2011年5月-2012年6月診治的80例癲癇性精神障礙患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年5月-2012年6月診斷為癲癇性精神障礙的患者共80例，符合中國精神障礙分類和診斷標準第3版（CCMD-3）對癲癇性精神障礙的診斷標準，既往存在癲癇發作病史，以精神病性癥狀為特征，病程持續，所有患者入院后均進行過腦電圖檢及頭顱CT掃描檢查。其中男51例，女29例，平均年齡（29.3±18.7）歲，原發性癲癇67例（83.75%），繼發性癲癇13例（16.25%），其中包括因顱腦損傷7例，腦炎5例，中毒性腦病1例。原發性癲癇病例中有精神病家族史者53例（79.1%），繼發性癲癇病例中有精神病家族史者5例（38.5%）。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對所有患者臨床治療進行數據統計分析。

2 結果

2.1 癲癇臨床表現分型 所有患者中，單純部分性發作47例（58.75%），單純部分性發作繼發全面性發作6例（7.5%），復雜部分性發作10例（12.5%），全面強直陣攣發作17例（21.25%）。

2.2 精神癥狀出現時間 精神癥狀出現距離癲癇發作最短者為4個月，最長者18年，以5年作為時間段進行統計，5年以內出現精神癥狀者24例，6～10年內出現精神癥狀者15例，11～15年之內出現精神癥狀者21例，16～20年之內出現精神癥狀者20例。

2.3 腦電圖及腦CT掃描結果 所有患者中存在腦電圖異常者71例（88.75%），以顳葉局限性癇性放電為特征者24例，局限性慢波26例，彌漫陣發性慢波21例，正常者9例（11.25%）；CT掃描結果異常者55例（68.75%），未見異常者25例（31.25%）。

2.4 癲癇性精神障礙的分型 癲癇性精神病47例（58.75%），癲癇性人格改變17例（21.25%），癲癇性情感障礙10例（12.5%），癲癇性癡呆6例（7.5%）。

2.5 治療及療效 所有患者給予抗癲癇藥物合并小劑量抗精神病藥物治療，抗癲癇藥物按照個體化治療方案進行選擇，根據患者癲癇發作類型及腦電圖顯示結果有所區別，抗癲癇藥物以卡馬西平治療為主者65例（81.25%），丙戊酸鈉治療為主者8例，苯妥英鈉治療為主者7例，抗精神病藥物以氟哌啶醇治療為主者56例，以奮乃靜治療為主者13例，以利培酮治療為主者11例（13.75%%）。按療程治療結束后，出院結果評定痊愈者43例（53.75%），好轉者17例（21.25%），進步者16例（20%），無效者4例（5%）。

3 討論

癲癇是由大腦神經元局灶性或廣泛性異常放電所導致的腦部疾病，癲癇發作的患者有約1/3的伴有精神障礙的表現，這類與癲癇發作有相關性的精神疾病被稱為癲癇性精神障礙，由于癲癇發作時異常放電形式病理生理改變的不同，因此癲癇性精神障礙的癥狀表現也多種多樣。癲癇的異常放電相關假說較多，目前較為認可的學說包括細胞膜電位離子異常學說，以及腦神經遞質紊亂學說兩種，其中腦神經遞質紊亂學說相對更容易接受，即認為興奮性氨基酸神經介質如谷氨酸等同抑制性氨基酸神經介質如γ-氨基丁酸等之間平衡紊亂，造成腦神經元活動異常，過度放電而出現相應的臨床表現[2]。

有研究認為癲癇發作同精神障礙兩者之間存在著明顯的因果關系，且癲癇病程長短、發作頻率快慢、間歇期長短同精神障礙的發生率及病情嚴重程度密切相關，這主要是由于造成腦缺氧的幾率決定腦器質性損害的嚴重程度，進而決定精神障礙的發生發展[3]。目前，多數學者認為癲癇性精神障礙的出現屬于繼發過程，主要病變在于顳葉功能失調，該部位功能出現障礙后在早期及間歇期表現為癲癇發作，而后期則可以出現精神病性表現。尤其是顳葉邊緣系統的神經元電活動紊亂，達到頂峰時可表現為癇性抽動，在發作間歇期神經元電活動繼續紊亂，后期則對精神活動產生影響，進而發展為精神障礙。有研究發現癲癇患者腦電圖以顳葉異常為主，存在顳葉、顳額、顳枕等部位局限性尖波、棘波，部分性癲癇伴發精神障礙率較高，顳葉異常多見[4]。本研究中由腦電圖檢查顯示異常率達88.75%，以顳葉異常為主，同上述研究報道較一致。國內報道指出癲癇性精神障礙的原發癲癇發作類型以部分性發作為主約60%，本研究中以單純部分性發作患者為58.75%，與上述報道基本符合。但對于癲癇性精神障礙是否都以顳葉癲癇為主導，也存在不同的看法，國內外有研究發現全身性強直痙攣發作為主者亦占有不低的比例[5]，對以顳葉發作為主的觀點形成了挑戰，今后需要擴大樣本深入探討。有研究認為癲癇患者伴發的精神障礙同大腦優勢半球的疾病有關，而非優勢半球出現病變則與抑郁狀態相關度較高。在癲癇所致精神障礙的患者中，主要的臨床癥狀表現在思維、情感、感知覺、行為、認知、人格等方面的異常改變，同精神分裂癥的某些臨床癥狀具有很高的相似性，因此臨床誤診率較高[6]，若未進行癲癇家族史調查或腦電圖或CT檢查，更不容易發現。既往有學者發現所治療的癲癇性精神障礙患者在首次發病時有65%被誤診為精神分裂癥，反映出該種精神障礙的復雜性、多樣性及隱秘性[7]。

癲癇性精神障礙的病程及臨床癥狀有明顯特征性表現，其癥狀表現多種多樣，精神癥狀界定較難，且患者異常行為多具有突發突止特點，沖動型明顯，動機不明，目的難料，不計后果，造成損傷或損失后往往感到后悔；多數患者情感反應良好，間歇期自知力較好，僅有少數可出現自知力缺失；此類患者病程表現不符合功能新精神障礙的診斷標準，由腦電圖及CT掃描表現可發現大多數異常；某些患者在發病后出現人格改變，但占有比例相對較少，按照功能性精神障礙入院后，給予抗精神病類藥物并不能使癥狀有效緩解；以上臨床癥狀特征是癲癇性精神障礙的主要表現形式，在診斷時可進行參考[8]。另外癲癇性精神障礙的妄想、幻覺等思維感知癥狀可出現明顯異常，故有學者認為將此類患者命名為癲癇妄想/幻覺綜合征似乎更顯準確，有研究發現在該類患者的精神癥狀中，發生頻率最高的包括沖動及攻擊行為、關系妄想、易激惹、幻聽和被害妄想，表明行為、思維異常在該癥中占有相當大的比例。本研究中癲癇性精神病分型以癲癇性精神病占有比例最大，其次為癲癇性人格改變，癲癇性情感障礙和癲癇性癡呆，與伍光輝等[9]的研究稍有不同。

癲癇性精神障礙的治療應以抗癲癇藥物治療為基礎，單純使用抗精神病藥物治療無明顯效果。可根據患者發作形式及病程特點不同進行個性化選擇抗癲癇藥物，在此基礎上根據精神障礙的不同選擇不同的抗精神病藥物[10]。其中卡馬西平應用較為廣泛，其能夠對顳葉邊緣系統進行選擇性抑制，進而阻止該部位的異常電活動的發生，對于顳葉癲癇發作的發生發展具有良好效果，并可防止病程發展至后期精神障礙的出現。除抗癲癇藥物外，應當根據患者的精神癥狀表現，給予適量的抗精神病藥物治療，如本研究中給予氟哌啶醇、利培酮等，均可在控制癲癇發作的基礎上控制精神癥狀的出現。有研究表明，為控制癲癇所致精神障礙，單純使用抗癲癇藥物或采取加量方式治療，并不能取得良好效果，甚至可導致病情加重，聯合應用抗精神病藥物，效果更確切有效。本研究中采用抗癲癇藥物聯合抗精神病藥物治療方案進行，取得較好療效，其中痊愈者43例，占53.75%，好轉者17例，占21.25%，進步者16例，占20%，無效者僅4例占5%。不過本研究中選擇病例數量較少，且在治療過程中有2例患者未規則服藥，是造成無效者比例較高的主要原因，今后需要繼續擴大樣本，嚴格按照治療過程進行深入探討。本研究中所有患者均給予的藥物治療，對藥物敏感度較高，且未有情緒顯著異常及行為改變過于明顯者，因此未考慮應用電休克或無抽搐電休克治療方案，若在今后出現此類對藥物治療無效，精神癥狀較顯著如行為過激者可予以考慮。

總之，癲癇所致精神障礙患者精神癥狀表現同精神分裂癥類似，在臨床診斷中極易誤診，需要通過對其病程、家族史進行仔細詢問，完善腦電圖、腦CT檢查方可確診，治療上應當注重以給予個體化抗癲癇藥物為基礎，聯合應用抗精神病藥治療，才能提高癲癇所致精神障礙患者的診療率，改善患者預后。

參考文獻

[1]馮志穎.癲癇所致精神障礙[J].開卷有益（求醫問藥），2009，（1）：56-57.

[2]高，孫毅，鄧曉舫.癲癇所致精神障礙臨床分析[J].中國民康醫學，2009，21（5）：490，492.

[3]封正敏，劉波.精神分裂癥與癲癇所致精神障礙臨床觀察研究[J].中國民族民間醫藥雜志，2010，19（20）：124-125.

[4]李玲.35例癲癇所致精神障礙患者的護理[J].中國民康醫學，2012，24（17）：2165-2166.

[5]陳強，黃國光，黃信榮.阿立哌唑合并卡馬西平治療癲癇所致精神障礙[J].右江民族醫學院學報，2010，32（1）：25-26.

[6]蘇亞梅，劉銘濤.癲癇所致精神障礙誤診1例[J].臨床心身疾病雜志，2011，17（4）：294-295.

[7]夏欽榮.癲癇所致精神障礙38例臨床分析[J].中國民康醫學，2009，21（11）：35-36.

[8]王煥林，高柏良.癲癇性精神障礙的診斷分類及治療現狀[J].中華神經科雜志，1995，1（1）：9.

[9]伍光輝，秦霞.癲癇性精神障礙70例臨床分析[J].內科，2008，3（4）：558-560.

篇(2)

【關鍵詞】 顱腦損傷 ;開顱術后;外傷性精神障礙

the clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury

zhao gang, wang peng, sun huai-yu, et al.

department of neurosurgery,tie fa coal company hospital, liaoning 112700,china

doi:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21

作者單位:112700遼寧省調兵山鐵法煤業集團總醫院神經外科



【abstract】 objective to investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. methods by 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. conclusion the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. they damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.

【key words】 traumatic brain injury;craniotomy;traumatic mental disorders



外傷性精神障礙患者在臨床上并不少見,且與有腦葉的損傷部位一定的關系,臨床表現多種多樣,且嚴重程度與顱腦損傷嚴重程度成正相關其治療結果的好壞對患者的生存質量有重要影響[1]。本文通過對200例因顱腦損傷開顱術后出現精神障礙患者的臨床分析,探討精神障礙與腦葉損傷的關系,了解外傷性精神障礙的愈后情況,具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組200例患者為我院神經外科1997年6月至2009年12月期間因顱腦損傷行開顱手術后出現精神障礙的住院患者,男128例,女72例,年齡12～76歲,均隨訪至術后6個月。每位患者精神障礙至少具備以下條件之一:①情感障礙:情緒不穩,易怒,易哭,喜怒無常,無端爭吵,欣快,淡漠,情感喪失,反應遲鈍;②性格改變:脾氣暴躁,不聽勸說,不配合診治,不禮貌,強詞奪理;③智能障礙:注意力不集中,記憶力、理解力、定向力差或喪失,勞動力低,自知力不能,智能障礙,癡呆;④精神分裂:妄想,幻聽,幻嗅,幻視。顱腦損傷病理類型:急性硬膜外血腫并腦挫裂傷31例、急性硬膜下血腫并腦挫裂傷45例、腦內血腫30例、多發顱內血腫36例、慢性硬膜下血腫28例、凹陷骨折并腦挫裂傷14例、廣泛腦挫裂傷血腫量較小(<10 ml)16例。致傷類型:交通事故82例、打擊傷54例、摔傷28例、墜落傷21例、擠壓傷15例。

1.2 方法

1.2.1 根據臨床癥狀將患者分為四類;①情感障礙;②性格改變;③智能障礙;④精神分裂。

1.2.2 根據術前術后頭ct影像及術中所見確定腦葉具體損傷部位

1.2.3 逐一統計確定 精神障礙與腦葉損傷部位之間的關系 

1.2.4 治療方法 200例患者均行綜合治療:①積極處理原發病:抗炎,止血,防腦水腫,降顱內壓,活化腦細胞,改善微循環,抗癲癇,支持,對癥,防并發癥治療。對遲發顱內血腫、積液具備手術指征的可再行手術;②對重型顱腦損傷患者精神癥狀較重者早期亞低溫冬眠3～7 d,必要時用冬眠1號;對精神癥狀不十分重患者常規口服或鼻飼管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根據精神癥狀嚴重程度隨時調整藥量及用藥時間,必要輔助間斷靜推或靜點地西泮、氯硝、西泮或奮乃靜;對精神障礙較輕患者單純口服小劑量氯丙嗪;③顱腦損傷穩定意識清楚,精神癥狀較輕患者進行心理治療[2-5]。 

1.2.5 愈后評定標準[6] 隨訪至術后6個月并按照who療效評定標準:①痊愈即精神癥狀完全消失;②顯著好轉即精神癥狀大部分消失;③好轉即精神癥狀部分消失;④無效。

2 結果

見表1、表2、表3。

3 討論

本組患者精神障礙癥狀分為情感障礙,性格改變,智能障礙,精神分裂4種,其中以情感障礙及性格改變為多占74.5%;腦損傷均位于幕上,以額、顳葉為主占95.0%;左側半球損傷占62.0%。人腦的精神活動包括認知、情感、意志和行為等,其中樞主要位于額葉,顳葉及邊緣系統[7-9]。大部分額葉病變出現精神癥狀,雙額葉病變精神癥狀更明顯,額葉凸面受損患者常表現情感呆板,反應遲鈍,對周圍事物均漠不關心,智能低下,無欲狀態,嚴重者尿便不能自理,額葉眶面受損患者常有人格改變。顳葉病變出現精神癥狀僅次于額葉,除人格改變,記憶力障礙等,常見精神障礙外,常伴有幻聽,幻嗅,幻視。邊緣系統是圍繞腦干,基底節和胼胝體的一些精神結構組成,它受損可出現精神障礙,表現記憶力差,癡呆,嗜睡,抑郁及人格改變。本組200例患者出現精神障礙均為外傷導致上述功能區原發或繼發性損害。由此可見,精神障礙的出現與腦葉損傷部位密切相關。由于部分臨床醫師不了解此情況,特別對額顳葉損傷的患者,沒有仔細觀察,分析患者的思維及行為表現,早期忽視了精神障礙,使患者沒有得到及時診治,精神癥狀加重,嚴重影響生存質量,有些演變成慢性精神障礙,治療困難。因此,對有精神障礙患者應有預見性[9-11]。做到早發現、早診斷、早治療,且采取綜合治療。精神障礙均為顱腦器質性損傷所致,首先必須積極處理原發傷,防繼發性腦損害,同時盡早應用抗精神癥狀藥物,根據精神癥狀嚴重程度及持續時間,隨時調整用藥,待精神癥狀控制后,酌情減量,不可突然停藥,以免精神障礙出現反跳,同時注意藥物的毒副作用,定期查肝、腎功能及血常規,及時應用護肝及利尿藥,對于頑固性精神障礙的患者,待顱腦損傷穩定后,可轉精神病院系統治療,對嚴重器質性精神障礙患者容易引起醫生的注意和理解,而對于神經系統無明顯損害的患者易被醫生忽視,但他們經常有記憶力下降,情緒不穩定,無欲狀態,特別有些神經型非常敏感的患者,加之對社會和心理因素反應強烈時,更容易造成久治不愈,因此對這類患者應特別注意心理治療,使他們重新樹立自信心[12]。本組患者均采用綜合治療,治愈率為70.5%,有效率97.0%,可見療效確切,治愈率高。外傷性精神障礙患者,只要臨床醫師足夠重視,并通過積極的綜合治療,必將取得良好的療效。 

參考文獻

[1] 沈漁邨.精神病學. 人民衛生出版社,2001:305-311.

[2] 郝偉.精神病學.人民衛生出版社,2008,6:61-62.

[3] 周良輔.現代神經外科學.上海:復旦大學出版社,2001,12:275-276.

[4] 張延平.顱腦損傷的現代治療.北京:人民軍醫出版社,2003,11:74-176.

[5] 易聲禹.顱腦損傷診治.北京:人民衛生出版社,1999,95.

[6] 黃永輝.59例顱腦外傷致精神障礙臨床分析.齊齊哈爾醫學報,2009,2:211-212.

[7] 于永.急性閉合性顱腦損傷術后精神障礙76例臨床分析.實用醫學雜志,2005,14:1546-1547.

[8] 劉樂,劉曉玲,劉曉峰,等.急性顱腦損傷致精神障礙68例臨床分析.陜西醫學雜志,2008,10:301-302.[9] 李曉春,許旭忠.腦外傷早期精神障礙34例臨床分析.實用中醫藥雜志,2002,18(8):6.

[10] max je.the phenomeuology of peronality change dueto traumaticbrain in children and adolescents.jneuropsychiatry clin lvemosci,2001,13(2):161. 

篇(3)

關鍵詞 麻醉 手術 手術后精神障礙

外科術后精神障礙，是指外科術后數天內發生的一種急性精神紊亂綜合征，其包括意識、認知、記憶、精神、定向、行為等方面的紊亂。多發生于老年患者，而隨著我國人口老齡化的逐漸上升，老年病人手術量不斷增加，術后精神障礙發病率也逐漸增加。該并發癥顯著延長住院時間，增加住院費用，并嚴重影響愈后，因而在臨床實踐中應該引起重視。

術后精神障礙一般發生于術后麻醉清醒至一周內，一般病程持續2-5天，以夜間為著，白天可減輕。其臨床表現多為譫妄型，表現為興奮性增強、言語錯亂、譫妄、幻視、定向障礙，甚至出現暴力傾向。也有少數抑郁型，表現為情緒低落、不愿與人交流、睡眠障礙等。亦有混合型，即抑郁型和譫妄型交替出現[1]。

導致術后發生精神障礙的誘因并不完全清楚，可能的影響因素主要包括：

1、患者因素 既往有精神病史或家族中有精神病家族史的患者，術后發生精神障礙的概率顯著提高。同時，年齡越大，術后出現精神障礙的概率越大。如合并有高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗塞、COPD等疾病，即使術前已做相應的內科處理，術后依然有較高的幾率發生[2]。另外，術前患者的思想和心理負擔對患者產生心理應激，也將增加術后精神障礙發生的概率。

2、麻醉因素 術中麻醉管理對患者術后是否發生精神障礙有顯著影響。術中對人工呼吸調控不當致使過度通氣或通氣不足、低血壓、低蛋白血癥（或血液過度稀釋）等均可導致腦供氧不足或供血不足引起腦代謝障礙，從而誘發術后精神障礙[3]。另外如麻醉過淺致使患者對麻醉手術留有痛苦回憶，術后亦可出現焦慮、興奮、反復噩夢等癥狀。

3、手術因素 不同手術其術后發生精神障礙的概率并不相同[4]，一般來說，神經外科手術術后發生率最高，這其中又以腦腫瘤、癲癇手術最高，其次是心血管手術，體外循環術后第1周有30%-83%的患者存在神經精神障礙，術后幾個月至幾年仍有10%-30%的患者存在可測量的認知障礙。部分患者持續1年以上。其原因可能與體外循環期間低灌注、腦缺氧、氣栓、心內贅生物或動脈粥樣斑塊脫落等因素有關。其它手術中又以骨科發生率最高，楊天德等人的研究發現1832例髖部骨折手術術后精神障礙發生率為26%[5]。其原因可能是脂肪、骨水泥等進入血液循環引起腦循環改變等有關。另外近年來得到長足發展的腔鏡手術，術后精神障礙的發生率高于普通手術。雖然腔鏡手術減輕了病人的痛苦，促進了病人術后恢復速度，但腔鏡手術增加了氣栓發生的危險。而這些微小的氣栓可能導致術后發生精神障礙[6]。

4、藥物因素 某些抗生素如頭孢他啶、亞胺培南等，一些改善心功能的藥物如洋地黃類、硝普鈉等，其本身就可以導致精神障礙。術前用藥如東莨菪堿，吸入麻醉所用的氧化亞氮、氟烷等，靜脈麻醉所使用的丙泊酚、芬太尼、異丙酚等，術后鎮痛泵或鎮痛藥物，如嗎啡等均與術后精神障礙密切相關。另外，諸如西咪替丁、奧美拉唑等藥物可抑制諸如嗎啡、杜冷丁等麻醉性鎮痛藥物的代謝與攝取，從而致使其血藥濃度升高至作用增強而加重并發癥。另一方面，術后患者，尤其是老年患者均不可避免有不同程度的肝腎功能損害，亦可導致這些藥物的蓄積中毒。

5、術后并發癥 術后常見并發癥，如肺部并發癥、高血壓或低血壓等均可導致腦缺氧、腦水腫，引起精神障礙。術后肝腎功能損害導致的代謝障礙、電解質紊亂、感染等均可引發精神障礙。

導致術后發生精神障礙的具體機制尚不明確，但已知的這些誘因可以從側面去推測其可能的行成機制，目前常見的觀點包括：

1、手術應激、物、感染等因素導致了腦內乙酰膽堿能受體明顯受抑制，從而抑制了神經末梢對乙酰膽堿的攝取，并限制乙酰膽堿的合成速度。而乙酰膽堿是腦內廣泛分布的重要神經遞質，從前腦基底部發出的膽堿能系統支配全部大腦皮層，控制眾多與各皮質區域有關的腦功能（如感覺、學習、認知和感情），乙酰膽堿合成、攝取障礙必然導致腦功能的降低，導致精神障礙。另外，正常情況下去甲腎上腺素、多巴胺的適當釋放維持正常的清醒狀態，而術中物、術中低血壓、高血壓等因素均可導致其分泌異常，引起不同程度的精神功能障礙。其它如腦脊液中5-羥色胺水平在術后譫妄患者急性期明顯高于非譫妄患者，提示5-羥色胺在術后精神障礙中扮演重要角色，而應用5-羥色胺受體阻滯劑可改善大腦皮質乙酰膽堿的釋放，抑制多巴胺的釋放，改善記憶功能及注意力[7]。

2、手術麻醉、藥物引起載脂蛋白E（ApoE）基因的ε4等位基因和淀粉樣前蛋白（amyloid prccursor protein，APP）的異常表達[8]。而同樣的異常表達是老年癡呆（Alzheimer病）的危險因素，因而這些基因在術后的異常表達可能導致術后精神障礙。

3、麻醉過程中（如過度通氣、通氣不足等）及術后（電解質紊亂、感染）等各種因素綜合導致神經生理功能紊亂，從而致使術后精神障礙。

目前針對術后精神障礙并無特異性的治療方法，總的治療原則是保持患者呼吸循環功能正常運行，糾正水電解質紊亂，維持機體內環境穩定，保證大腦供血，積極治療合并癥和并發癥，減少環境中不利因素刺激。根據不同精神表現給予相應藥物治療。如予以鎮靜劑控制病情，如地西泮、咪唑安定、芬太尼等，病情較重時可采用冬眠或亞冬眠治療。如心肺功能差，可輔以奮乃靜等。癥狀緩和者可口服阿普唑侖、再普樂等。另外，孫衍慶等人認為對于有呼吸機輔助呼吸的患者，加大潮氣量，維持CO2分壓在25-32mmHg左右可降低顱內壓、減輕腦水腫，有助于腦循環自動調節功能恢復[9]。

正因為術后精神障礙缺乏特異性的治療方案，因而預防顯得尤其重要。對于外科手術病人，圍手術期加強心理護理，減輕患者心理負擔以及恐懼感，減少患者陌生感，增強戰勝疾病的信心，有助于減少精神障礙的法神。另外，術前即需重視糾正患者的內環境紊亂，麻醉過程中合理選擇物，減少安定類藥物的使用量，采用復合麻醉方式、維持血流動力學穩定、適當控制麻醉深度，保持內環境穩定以及麻醉結束后盡量使患者自然清醒，可減少術后精神障礙的發生。術中縮短手術時間、減少手術失血，術后早期重視氧療及鎮靜治療，必要時應延長呼吸機輔助呼吸時間及行氣管切開術，并可以給予如吡拉西坦等改善腦代謝藥物，均有助于減少術后精神障礙的發生。

[1] 黃春、黎雪梅，食管癌術后精神障礙發生原因及對策[J]，四川腫瘤防治，2007，20（4），243-244

[2] 周靜、周蘇明，老年人手術后精神障礙臨床分析[J]，實用老年醫學，2006，20（1），46-47

[3] 楊天德，重視手術麻醉后神經精神障礙[J]，重慶醫學，2007，36（16），1575-1576

[4] 張挺杰、皋源、江燕等，老年病人術后精神障礙的發生率和病因分析[J]，臨床麻醉性雜志，2003，19（2），98-99

[5] 楊天德，陶軍等，術中使用骨水泥引起的嚴重心血管功能紊亂[J]，重慶醫學，2006，35（8）：673

[6] 楊天德，劉橋義，腹腔鏡膽囊切除術與氣栓的防治[J]，重慶醫學，2006.32（7）：924

[7] 王志萍，術后精神障礙影響因素的研究進展[J]，《國外醫學》麻醉學于復蘇分冊，2003.24（1）：10-12

[8] Lelis RG，Kriger JR，Pereira AC，et al. Apolipoprotein E4 genotype increases the risk of postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]， Cardiovasc Surg（Torino），2006.47（4）：451

篇(4)

關鍵詞：軀體疾病；精神障礙

軀體疾病所致精神障礙指由各種軀體疾病，如軀體感染、內臟器官疾病、內分泌障礙、營養代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。急性軀體疾病常引起急性腦病綜合癥（如譫妄），慢性軀體疾病則引起慢性腦病綜合征。從急性過渡到慢性期間，可有抑郁、躁狂、幻覺、妄想、興奮等精神癥狀，并在軀體疾病的整個病程中，具有多變性和錯綜復雜的特點[1]。對我院2007年2月～2013年10月住院的患者依據中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）出院診斷為軀體疾病所致精神障礙100例臨床資料采用系統回顧分析方法：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者出院診斷軀體疾病所致精神障礙作為研究對象，以CCMD一3為診斷標準。不包括既往患者精神疾病患者出現軀體疾病者，不包括有精神疾病家族史者，不包括精神活性物質所致精神障礙者，均以精神癥狀為首發癥狀，經門診醫生檢查后以精神疾病收入精神科治療。分析方法采用自編調查表，內容包括一般資料，所患軀體疾病，臨床癥狀及體征，相關實驗室檢查，治療及預后。其中男性54例，女性46例；年齡28～64歲，平均（38.0±10.8）歲；已婚64例，離異18例，未婚18例。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病37例，支氣管哮喘8例，甲狀腺功能亢進12例，甲狀腺機能減退9例，糖尿病11例，急性腎功能不全3例，慢性支氣管炎2例，肝性腦病6例，缺鐵性貧血4例，感冒2例，胃潰瘍4例，klinefeher 2例。臨床癥狀：①神經衰弱綜合征：疲乏、無力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、記憶力減退。②焦慮、抑郁癥狀：情緒低落、悲觀、消極、焦慮緊張、苦悶伴有心悸、多汗、脈速、坐立不安。③片刻幻覺、妄想狀態：幻覺為非成形，一過性的，多為小動物性幻視。妄想內容離奇荒謬，多加以患者的主觀想象，妄想易動搖。④意識障礙：朦朧狀態、但結合文獻報道的譫妄狀態癥狀輕，且持續時間不長，表現意識范圍略狹窄，臨床癥狀緩解快。⑤ 性格改變：易怒、激惹沖動、攻擊伴有敏感。

1.2 方法 100例患者入院后經查體及相關檢查診斷為軀體疾病后均采取病因及對癥治療，嚴重者給以小劑量抗精神病藥物。對于焦慮、抑郁者輔以心理治療，給患者以精神上的安撫，做好耐心解釋、安慰、疏導、鼓勵等消除其顧慮、緊張、敏感和抑郁。

2 結果

100例中因癥狀較重至綜合科治療8例，好轉65例，治愈12例，未愈15例。

3 討論

軀體疾病所致精神障礙在綜合醫院所見甚多，精神科醫師對于軀體疾病所致精神障礙也應重視。隨著經濟文化、生活水平的提高，醫藥衛生事業的進步，對于常見的心肺功能衰竭伴發的意識障礙明顯減少，但有的卻增多了，如糖尿病、腎病等伴發的精神障礙，而且以輕性精神障礙特別是情緒障礙多見。這是與軀體疾病得到了較為及時有效的治療有關[2]。國內資料顯示，綜合醫院住院患者中精神障礙患病率為20%左右，其中絕大多數為焦慮障礙、抑郁障礙和器質性腦病綜合征[3，4]。已有研究表明，住院卒中患者抑郁發生率高達50% ，門診患者發生率為30%[5 -6]。器質性腦病綜合征在臨床各個科老年患者中也較為常見。國外資料顯示大約20% 的內科門診患者伴有不同程度的精神障礙，對不同年齡、性別的患者進行調查后發現，慢性軀體疾病患者的精神障礙患病率為25% ，其中精神障礙的終身患病率達到42%[7]。本研究結果也與文獻報道一致，軀體疾病所致精神障礙I臨床癥狀多變、錯綜復雜，以不典型情緒障礙多見。對于精神癥狀不典型，不能歸于哪一類精神疾病時一定要詳細詢問病史，認真查體，做到早期診斷、早期治療。有些軀體疾病所致的心理癥狀易被臨床醫師所忽視，如甲狀腺功能亢進時的易怒、急躁。甲狀腺或腎上腺皮質功能減退時的抑郁、無欲狀態等。精神科醫師要加強內科基礎知識，基本技能訓練，對軀體疾病所致精神障礙治療以病因和對癥治療并重，由于精神障礙往往會影響軀體疾病的治療，故對軀體疾病要有充分的認識。總之，筆者認為，軀體疾病所致精神障礙臨床癥狀復雜多變，但早期診斷、早期治療療效肯定。

參考文獻：

[1] 張蘊萍，姜巍， 奧氮平治療老年人腦器質性及軀體疾病所致精神障礙臨床觀察[J].中外健康文摘， 2012， （40）：72-74.

[2]張登科，蘇巧榮，張宏衛， 腦外傷所致精神障礙患者的心理理論及相關因素[J].中國心理衛生雜志， 2010， 24（5）：165-168.

[3] 張玲，張嵐， 綜合醫院消化科門診抑郁焦慮障礙患者的主訴特點[J].中華行為醫學與腦科學雜志， 2012， 21（5）：23-29.

[4] 史麗麗，趙曉暉， 北京市部分綜合醫院神經內科門診焦慮、抑郁障礙現況調查[J].中國心理衛生雜志， 2009， 23（9）：36-37.

[5] 陳勝云，王擁軍， 住院卒中患者合并營養不良相關因素分析[J].中國卒中雜志， 2010， 05（8）：123-125.

篇(5)

【關鍵詞】 高齡； 骨折患者； 術后； 創傷性精神障礙； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）1-0074-02

創傷性精神障礙是指因突發事件或不可預測的外傷而導致患者的精神、行為脫離現實環境的一種可逆的和波動性的精神性疾病。它包括意識、認知、記憶定向、精神運動行為及睡眠等方面的紊亂。躁狂狀態者表現為興奮、躁動、亂語、自控能力明顯下降、失眠、易激動、多語、暴怒、攻擊行為。抑郁患者表現為少語、淡漠、對人和事不關心，記憶障礙明顯突出。患者的異常行為給臨床治療和術后護理帶來一定的風險和難度。近年來筆者所在科室此類患者逐漸增加，尤其是骨折術后的高齡患者，為此筆者對2010年1月-2012年12月共14例患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討引起創傷性精神障礙的原因及有效的護理對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例；年齡75～90歲，平均82.5歲；骨折部位為股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折3例，全膝關節置換術3例；合并高血壓史5例，糖尿病史4例，慢性支氣管炎5例；麻醉方式為全身麻醉11例，硬膜外麻醉3例。本組患者術前均無個人及家族精神障礙病史。14例患者均在術后發生不同程度精神癥狀，10例患者表現為躁動不安、胡言亂語、焦慮、失眠、對親屬及醫務人員打罵，不信任，4例表現為孤獨感、自卑、消沉、呆坐。14例患者均呈間歇性、反復發作、晝輕夜重。以術后1～7 d最多見，癥狀持續時間不等。病情穩定后對自己發作時的行為缺乏記憶。

1.2 治療方法

患者出現創傷性精神障礙后，均經頭部CT檢查排除急性顱腦損傷、出血等改變。經神經內科會診，根據不同精神障礙表現給予鎮靜、安眠、抗焦慮、抗抑郁藥物等對癥治療，精心護理，減少環境中不利因素，消除可能的誘發因素。

2 創傷性精神障礙原因分析

2.1 突發事件應激刺激

骨折患者多為意外受傷，面對突然發生的意外事件及創傷，再行手術治療，機體處于一種應激狀態。應激對神經系統的直接作用、對免疫功能的雙向調節作用、對中樞介質的調節作用等使患者處于興奮狀態，術后發生認知障礙者顯著增加[1]，易導致創傷性精神障礙的發生。

2.2 出血

本組患者均為大手術，創傷大，時間長，出血多。患者由于失血、體液失衡，生理內環境被破壞，不能及時調節內環境的穩定，可出現異常應激反應，易導致創傷性精神障礙的發生。

2.3 疼痛

術后疼痛是常見癥狀，疼痛會造成患者心率增快，血壓升高，導致患者不敢有力地咳痰，不利于呼吸道分泌物的排出，可導致肺部感染；患者因疼痛不敢活動可致肢體僵硬、萎縮，導致胃腸蠕動的減少；術后疼痛控制不佳，就可能轉為慢性疼痛。如果不及時處理，使患者產生不愉快的情緒，易怒，煩躁，哭鬧，易導致精神障礙的發生。

2.4 心理因素

患者由于突然骨折后生活不能自理，長期臥床，生活需要他人協助完成，擔心手術預后，擔心拖累家庭，加之陌生的病房環境，對醫護人員的懷疑、不信任等，易出現煩躁、焦慮等情緒變化。

2.5 年齡

高齡患者身體各系統功能均有所下降，腦組織退行性改變導致中樞神經遞質含量改變，加之身體對各種創傷應激的承受能力降低，術后容易并發心肺功能障礙等器官衰竭，引起體內水、電解質紊亂、酸堿失衡，容易誘發精神障礙。

3 護理干預

3.1 術后監護

術后嚴密監測生命體征變化，維持有效的呼吸循環功能及水電解質和酸堿平衡。手術創傷、術中出血導致有效循環血量減少，血液攜氧能力下降，予持續低流量吸氧，減少缺氧帶來的腦組織損傷。準確記錄出入量，觀察小便情況，防止水鈉潴留。患者大多夜間情緒亢奮、失眠、胡言亂語，針對患者的癥狀給予鎮靜藥物治療。地西泮只對有輕度睡眠障礙的患者有效。出現明顯精神障礙的患者，早期使用氯硝西泮可取得良好的效果，且沒有明顯副作用。氯丙嗪在其它藥物都療效不佳的情況下可應用[2]。

3.2 疼痛護理

醫護人員首先做好疼痛管理，建立完善疼痛評估體系、多模式鎮痛、個體化鎮痛等方法，使患者術后的疼痛不適降到最小。醫護人員應進行疼痛相關知識宣教，使其對疼痛有一個正確的認識。患者術后疼痛耐受能力差以及術后早期功能鍛煉時應提前鎮痛，為了限制神經系統對刺激反應產生的超敏化，給予患者肌肉注射曲馬多或者阿片類鎮痛藥。

3.3 心理護理

突發的意外事件給患者帶來生理和心理上巨大創傷，同時患者及家屬對疾病缺乏知識了解，醫護人員應熱情、耐心地做好健康教育，講解術后注意事項、成功病例，使患者以積極的心態對待病情，樂觀地接受治療，樹立自信心。對患者的異常行為及語言，醫護人員應當告知家屬該現象屬于暫時性，通過治療可以痊愈。術后大多老年患者缺少親屬的陪伴、照顧，對醫院環境、醫護人員不熟悉，對各項治療操作感到陌生、害怕、反感，患者內心痛苦無處宣泄，容易造成老年患者內心孤獨、消沉，精神上渴望得到家屬的陪伴、呵護，因此醫護人員要動員家屬多關心和照顧患者，對患者的過激語言要表示理解，不要與患者辯論，避免激化患者情緒并注意人身安全。床旁設置護欄，防止墜床。對躁動患者必要時使用約束帶，并向其家屬解釋約束帶的使用目的和注意事項，取得家屬配合。

3.4 高齡患者護理

術后嚴密防止并發癥發生及原有疾病加重。補充每日生理需要量，合理飲食，給予富含蛋白質，易消化，營養豐富的食物。做好安全護理，應有專人陪護，下床活動時，防止跌倒。患者臥床期間，定時協助翻身，防止壓瘡發生。精神障礙癥狀有晝輕夜重的特點，要盡量減少患者白天睡眠時間，以防生物鐘打亂，晚上更易出現精神癥狀。多關愛高齡患者，營造一個安靜、舒適、整潔的病房環境，有利于患者疾病恢復。

4 結果

本組14例高齡骨折術后并發精神障礙的患者中，臨床表現為躁動不安者10例，通過密切觀察病情變化，包括有無電解質紊亂、酸堿失衡等，加強安全護理、疼痛管理，7～20 d患者癥狀完全消失。另外4例抑郁型患者通過護理上細心照顧，情感支持，適當功能鍛煉，6～14 d癥狀完全消失。本組14例患者通過及時有效的護理干預，出院時精神癥狀全部消失。

總之，創傷性精神障礙是多因素共同作用的結果，患者因個體敏感性、耐受性不同而反應強度不同。因此，護理人員應對不同的患者采取相應的護理措施，以取得較好的護理效果。

參考文獻

[1]濮懷芳.老年患者膽道術后并發精神障礙的原因及護理[J].中外醫學研究，2009，7（12）：132-133.

篇(6)

目的 ：總結人工關節置換術后并發精神障礙的原因及防治措施。方法：回顧性分析人工關節置換術95例的年齡、性別及圍手術期因素與人工關節置換術后并發精神障礙的關系。結果：人工髖、膝關節置換術的患者95例，并發術后精神障礙者9例，總發生率為9.47%（9/95）。患者年齡、術前合并疾病狀況、術后血糖、電解質紊亂、術后血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組間差異有顯著性（P＜0.05）。所有術后精神障礙患者經治療后癥狀消失。結論：高齡、術前合并基礎疾病、術后血糖、電解質紊亂、低血容量和低氧是人工關節置換術后并發精神障礙的高危因素。應重視術前積極預防，術中規范操作，術后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

【關鍵詞】 關節成形術，置換，膝，髖 術后精神障礙 相關因素

老年患者在人工關節置換術后常有并發精神障礙現象，致使住院時間延長，治療費用增加。我們回顧性總結2007年4月至2009年4月在本院骨關節外科行人工髖、膝關節置換術的患者95例，結合國內外研究進展進行分析，初步探討人工關節置換術后并發精神障礙的原因和治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

人工髖、膝關節置換術患者95例，其中全髖關節置換術78例，全膝關節置換術17例。男50例，女45例，年齡62～89歲，平均72.9歲，術前均無明確精神病史及精神病家族史。術后發生精神障礙患者共9例，男5例，女4例，年齡64～89歲，平均78.1歲。

1.2 診斷標準

術后精神障礙是指術前無精神異常的患者受手術、圍手術期各種因素影響，出現術后大腦功能紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動發生不同程度障礙。根據臨床表現及精神科醫生經體格檢查、顱腦CT掃描排除顱腦器質性病變，由精神科醫生根據中國精神疾病分類及診斷標準(CCMD-3)做出精神障礙診斷，并提出治療方案。本組人工髖、膝關節置換術后患者95例中，診斷有術后精神障礙者9例，設為觀察組，均診斷為急性應激障礙；無術后精神障礙者86例為對照組。

1.3 方法

1.3.1 一般性治療包括吸氧、補充血容量、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、糾正貧血和低蛋白血癥。對于癥狀較輕，僅有入睡困難、輕度煩躁等的患者給予心理治療并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治療無效或癥狀嚴重的患者給予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪靜注，同時給予心理治療。

1.3.2 分析年齡、性別、術前準備時間、術前合并疾病(包括糖尿病、嚴重呼吸功能障礙、心功能不全)、術前總蛋白量、術前及術后血糖、電解質紊亂（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分壓、血紅蛋白量和術后ICU監護時間等手術前后因素對人工關節置換術后發生精神障礙的影響。

1.4 統計學處理方法

進行兩獨立樣本t檢驗，計數資料樣本率的比較采用x2檢驗分析。

2 結果

2.1 術后精神障礙出現時間最短于術后2 h，最遲于術后60 h，平均11.36 h（經確診后，術后精神障礙診斷的發病時間為初始出現臨床癥狀的時間）。主要癥狀表現有:定向力障礙、躁動、煩躁不安、胡言亂語、不能入睡、淡漠、昏迷。所有術后精神障礙患者經心理疏導、加強護理或相關藥物治療，1至2周內癥狀緩解。

2.2 人工髖、膝關節置換術的患者95例，并發術后精神障礙者9例，總發生率為9.47%（9/95）。患者性別、術前準備時間、術前總蛋白量、術前血糖、電解質紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量、術后ICU監護時間等因素觀察組和對照組間比較，差異無顯著性。患者年齡、術前合并疾病狀況、術后血糖、電解質紊亂、血氧分壓水平、血紅蛋白量等因素比較，兩組差異有顯著性（P

3 討論

3.1 人工關節置換術后并發精神障礙的可能原因和機制

據報道，術后精神障礙和非手術患者精神障礙一樣，易被漏診，在沒有得到足夠重視的情況下，漏診率可高達66%[1]，部分患者會死于病情進一步惡化的并發癥如木僵、昏迷、癲癇發作或褥瘡、床上墜落骨折等，故及時發現和診斷人工關節置換術后并發精神障礙非常重要。對于主要表現為精神運動性興奮的患者，醫護人員往往能夠給予更多的關注，并且能及時發現；但對于主要表現為精神運動性抑制的患者，可能更容易忽視。術后精神障礙主要應和功能性精神疾病鑒別，包括精神分裂癥和抑郁癥及癡呆。本組人工髖、膝關節置換術后患者95例，并發術后精神障礙9例，總發生率為9.47%（9/95），低于李遠景等[2]報道的發生率。

目前有關人工關節置換術后并發精神障礙的確切機制尚未闡明，我們通過對手術相關因素進行比較發現：觀察組患者年齡較大，術前合并疾病較多，術后血糖、電解質紊亂發生率較高，血氧分壓、血紅蛋白量較低。據推測人工關節置換術后并發精神障礙可能與下列因素相關。

3.1.1 應激狀態：人工關節置換術對老年患者來說具有重大的負面影響。一方面，擔心手術失敗甚至擔心生命危險容易使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，導致機體處于心理應激狀態。在情感支持缺乏、關心缺少情況下，機體更易出現一系列身心反應和自主神經系統功能紊亂。另一方面，手術創傷打破了人體內環境的平衡，使機體同時處于生理應激狀態。在應激狀態下，興奮性傳導增加，大腦皮質產生異常興奮，特別是對于高齡患者，機體適應能力下降，容易導致術后發生精神障礙[3]，并且容易并發術后血糖代謝紊亂。

3.1.2 高齡及合并疾病狀況：人工關節置換術以老年患者為主，隨著年齡的增加，腦血流量減少；并且老年患者往往多伴有基礎疾病，一旦遭受外界創傷應激，容易影響腦組織氧化代謝和神經遞質傳遞；嚴重呼吸功能障礙、心功能不全、糖尿病對于高齡患者更具有潛在的致命性風險。以上情況可能導致高齡患者對于手術創傷的承受能力明顯下降，術后容易并發腦組織低氧、腦水腫等，從而產生精神癥狀[4]。

3.1.3 醫患溝通不良：邱瑾等[5]曾報道1例喉癌術后患者出現精神障礙，分析直接原因是患者對所患疾病不知情，對突發環境改變和術后身體功能障礙缺乏心理準備。醫患溝通不良可能會成為術后并發精神障礙的潛在風險。

3.1.4 水電解質與酸堿平衡紊亂：術中血容量丟失、術后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。低鈉血癥可導致腦細胞水腫，低鉀可以造成神經-肌肉的應激性降低，酸中毒時ATP生成減少，腦組織能量供應不足，均可表現出中樞神經系統癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

3.1.5 低氧血癥：人工關節置換術由于創傷大、暴露廣泛，術中出血較多，隱性出血更不易被充分估計，易產生低血容量、低氧血癥；缺血低氧可對神經系統造成一系列損害，從而導致精神異常。

3.2 人工關節置換術后并發精神障礙的預防和治療

術前應加強心理支持，與患者進行積極交流，消除其顧慮，取得患者的信任和配合，使其對手術建立較強的信心，這非常重要；同時及時糾正水、電解質及酸堿失衡，積極治療術前各種合并疾病。Lundstrom等[6]報道，改善患者的內科情況，治療術前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強營養以及個體化護理，可以有效降低老年股骨頸骨折患者術后發生譫妄的幾率，縮短病程。術中應加強腦功能保護，維持術中血壓、血氧飽和度平穩，維持酸堿、電解質平衡。同時應提高外科技術，減少手術時間，注意操作規范，盡量避免關節假體植入過程中可能產生的肺、腦等器官不典型栓塞。術后加強交流，減輕患者心理負擔。如病情允許，適當應用鎮靜、催眠、止痛藥物治療，保證患者充足睡眠，但應避免長期或大劑量使用一些可能引起精神癥狀的藥物，以避免藥物依賴。同時積極改善心肺功能、控制血壓、血糖水平，及時糾正水電解質、酸堿平衡紊亂，防止和及時糾正各種并發癥，還應加強對患者守護，防止人工關節脫位，防止發生意外。

對于人工關節置換術后并發精神障礙，目前尚無統一的預防治療標準，建議重視術前積極預防，術中規范操作，術后加強護理和對癥治療的綜合防治措施。

參考文獻

[1] Brown TM， Boyle MF. Delirium[J].BMJ， 2002，325(7365):644-647.

[2] 李遠景，張德，詹潮勇，等.老年髖部人工關節置換術后精神異常12例分析[J].廣東醫學， 2008，29(11):1854-1855.

[3] 金惠銘，王建枝.病理生理學[M].6版.北京:人民衛生出版社，2006:144-147.

[4] 曹建國，洪濤，聞大翔. 老年患者術后精神和認知障礙的發病率及相關因素分析[J].上海醫學，2005，28(11):939-941.

篇(7)

[關鍵詞] 精神病；受助人員；診斷；治療

[中圖分類號] R749[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2009）06（b）-026－02

近年來，隨著交通的日益便利和外來人口增多，城市中流浪無主精神障礙者（指找不到家人的精神患者）越來越多，給城市管理和社會穩定帶來很大影響。我院為民政精神病院，負責流浪無主精神障礙患者的診治，由政府職能部門送入我院。精神障礙患者是一個特殊而又危險的群體，也是最需要社會特別關愛的對象。現將2006年1月～2007年12月我院收治的176例流浪無主精神障礙患者與同期在我院住院的精神障礙患者150例對比分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2007年12月，共收治流浪無主精神障礙患者176例，其中，男72例，女104例，其中以無名氏住院102例；年齡11～84歲，多數年齡不詳，從相貌判斷多數為青壯年；來源：絕大多數為外地人，其中，市救助站送來112例，公安民警送來47例，120急救中心送來17例；病種：176例均符合中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）[1]：精神分裂癥59例(33.5%)，器質性精神障礙18例(10.2%)，精神發育遲滯22例(12.5%)，精神活性物質所致精神障礙10例(5.7%)，待分類的精神病64例(36.4%)，其他3例(1.7%)；轉歸：146例身源查清回原籍，30例未愈的無法查清原籍，由市救助管理站統一集中安置。

1.2 一般住院精神障礙患者資料

一般住院精神障礙患者150例，其中，男62例，女88例，年齡19～62歲，平均（42.79±13.68）歲。150例均符合CCMD-Ⅲ診斷標準：病種：精神分裂癥116例(73.3%)，器質性精神障礙6例(4%)，精神發育遲滯3例(2%)，精神活性物質所致精神障礙8例(5.3%)，其他17例(11.3%)。絕大多數屬本地人，基本由家屬將患者送入院，只有9例在公安民警的協助下，均由家屬接患者出院。

1.3 研究方法

使用自制表格對我院176例流浪無主精神障礙患者與150例我院一般住院精神障礙患者的臨床資料進行對比。自制表格的內容包括主訴、查體、精神檢查情況、診斷、用藥、輔助檢查陽性結果、好轉時間等。采用統計數據及統計表格進行臨床分析。分別見表1～3。

1.4 治療方法

在用藥上，流浪組以經典抗精神病藥物為主，非流浪組以非經典的抗精神病藥物為主。

2 結果

2.1精神癥狀

流浪無主精神障礙患者以行為障礙為主，占72.7%，而認知障礙占52.8%；一般入院精神患者則是以認識和行為的雙重障礙為主，分別占64.7%和52.0%。 流浪無主精神障礙患者在陽性癥狀、行為癥狀方面兩者存在明顯的差異性。見表1。

2.2 輔助檢查

流浪組與一般住院組的在血常規、尿常規、血鉀、肝功、腎功方面兩者存在高度的顯著性差異(P

2.3 療效

流浪組在顯著好轉和治療時間上與一般住院組有顯著性差異(P

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

流浪無主精神障礙患者由于無監護人，主訴、現病史等無法掌握，常常缺乏醫學診斷所需的資料。與非流浪患者相比，流浪組一是缺乏基本資料，包括姓名、年齡、籍貫、住址、文化程度等[1]；二是缺乏既往資料，包括性格特征、學習情況、人際交往、勞動和工作情況以及既往是否患有精神疾病及診治情況等[1]。這就大大地增加了醫學診斷和治療的難度，本研究中待分類的精神病占36.4%。流浪無主精神障礙患者大多數屬于外省市人，來自邊遠地區和農村的居多，語言溝通帶來諸多不便，在精神檢查時往往十分費力，在病歷書寫上存在很大困難，往往存在缺項、病歷不全等問題[2]。這就要求精神科醫師在臨床工作中，細心觀察患者的面色、身材、衣著、動作、精神狀態等，為正確診斷提供初步印象；通過認真詢問了解和掌握患者的思維變化，對正確診斷十分重要。本研究中，流浪組分裂癥發病率低于一般住院患者，這可能與流浪組中待分類的精神病占相當大的比例有關。

在本研究中，流浪無主精神障礙患者以行為障礙為主，多伴有皮膚軟組織損傷和凍傷，與國內杜全新[7]的相關報道一致。陽性癥狀突出，病情較嚴重，生活自理差，與國外相關報道一致[3]。流浪無主精神障礙患者在實驗室檢查中有血常規、尿常規、K+、肝腎功能與非流浪組有顯著性差異，62.5%合并軀體疾病，遠高于非流浪組，與Lamdam、RM等[4]和陳貽華[5]相關報道一致。這可能與流浪無主精神病障礙患者病情嚴重、自我保護意識差、也容易自傷傷人，伴有營養不良、外傷、皮膚病及慢性軀體疾病有關[3]。這就更增加了精神疾病的治療和護理難度，費用高，醫院負擔重。

流浪無主精神障礙患者既往有精神病史者高，精神病情嚴重，且多合并軀體疾病，并且比一般住院組明顯增高，國外流行病學研究也表明，流浪人員中嚴重精神疾病的患病率較高[3]。流浪組與非流浪組在治療效果和住院時間上存在明顯差異。由于流浪組在診斷上的難度，而相應的影響了患者的治療進程。多數患者是在治療好轉后才通過患者本人及家屬、相關部門了解病史做出最后診斷的。

我院救助人員一般都在病情好轉能說出家庭住址后就由市救助站送回原籍或由家屬接回，對于一些療程長的疾病，返回后很難保證繼續進行系統有效的治療，復發的機率明顯加大；他們出院后治療監護無法保障，可能繼續在社會上流浪，形成新的危險因素[6]，從而出現同一個患者會被多次救助的現象，不僅勞民傷財，更不利于患者的康復。筆者認為，對這類患者的救治能否在疾病進入維持治療時再送回原籍，或送回原籍后確保患者在相應專科醫院得到進一步診治，了解相關病史后對待分類的精神病予以確診，以便進行系統治療。總之要盡可能地避免中斷治療，避免前期治療的效果前功盡棄，這就要求政府職能部門加大資金投入，側重點不再是送回原籍，而要側重后期的治療工作，監護人加強看管，杜絕再次流浪。

流浪無主精神障礙患者的救治工作是一項系統、長期的工程，精神患者是一個特殊而又危險的群體，對這一弱勢群體需要全社會的共同關注，完善社會救助體系，使流浪人員得到長期系統的治療，減少再次流浪，保護他們的合法權益。

[參考文獻]

[1]易軍.盲流人員的司法精神病學鑒定[J].臨床精神醫學雜志,2004,14(4):251.

[2]衛雪興,楊健身,李晉文,等.流浪救助對象精神病人41例臨床分析[J].中國民康醫學,2003,15(12):740-741.

[3]Greifenhagen A, Fichter M. Psychiatric homelessness research “psycho pathology of the vagrnant”to “homeless mentally ill”[J]. Nervenarzt, 1996, 67(11):905-910.

[4]Lamolan RM, Ramchandani D, Schindler BA. The chronically mentally ill on a general hospital consulation-liaison service. Their needs and management[J].Psychosomatics,1997,38(5):472-477.

[5]陳貽華,胡季明.對113例流浪精神病人分析[J].健康心理學雜志,2000, 8(5):555-557.

[6]楊孔軍,劉鐵榜,楊海晨,等.城市流浪精神病患者入院原因及軀體合并癥狀及其治療效果配以及分析[J].中國臨床康復,2005,9:36-37.