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關 鍵 字：醫學鑒定 精神病鑒定 鑒定人 鑒定機構

精神病的醫學鑒定，是我國公安和司法機關辦案中的一大難題，一直困擾著案件承辦人，其中主要的問題在于我國相關的制度不夠完善。本文在分析我國司法精神病鑒定制度的現狀的基礎上，結合其它國家或地區的相關規定提出改革的建議。

一、司法精神病鑒定概述

在維護精神病患者的權益與保障免于受危險精神病患者之危害間，存在了相當大的矛盾與沖突。司法精神病學致力的就是要解決因精神障礙而導致的種種社會與法律法律問題，而司法精神病學在司法活動中的運用集中體現在精神病的司法鑒定上，事實上司法精神病學也將因精神疾患涉及刑法、民法、刑事訴訟法等法律事件而導致與法律發生之關聯之精神醫學納入其領域。 簡單的講，司法精神病鑒定也稱為精神病司法鑒定，是指在訴訟活動中由一定的機關、組織或單位運用法精神病病學的知識對被鑒定人的精神病狀況作出客觀判斷的活動。對司法精神病鑒定界還有人稱其為法精神病學鑒定即“利用法精神病學學科專業知識對一定人是否有精神疾病進行的鑒定” 。我國《司法鑒定職業分類規定（試行）》將司法精神病鑒定稱為“法醫精神病鑒定”即“運用司法精神病學的理論和，對涉及與法律有關的精神狀態，法定能力（如刑事責任能力、受審能力、服刑能力、民事行為能力、監護能力、被害人自我防衛能力、作證能力等）、精神損傷程度、智能障礙等問題進行鑒定”。

值得注意的是在我國的《刑事訴訟法》中使用的是“精神病的醫學鑒定”這個概念，對于二者之間的關系，從以前的理論界看來是有區別的。其區別主要在于二者所解決的問題的不同，認為精神病司法鑒定是指用精神病學的理論和實踐，解決法律上的有關問題。當所要解決的是法律上的問題時，寫出的鑒定結論就叫精神病司法鑒定書。如果所要解決的不是法律上的問題，一般的就叫做精神病醫學鑒定。在我國的刑訴法明確使用“精神病的醫學鑒定”這個概念后，也有學者認為二者之間是沒有區別的 。對此本文認為這兩個概念沒有本質上的區別，都是指對司法活動中的特定的人是否有精神病或精神病的程度運用一定的專門知識所作出的鑒定，當然對精神病的鑒定中還有一種情況游離于本文所要討論的范疇之外，區別這一點主要從其鑒定的直接目的上來看，目的是為了解決司法活動中碰到的情況的屬于本文討論的范疇。

二、我國司法精神病鑒定制度之現狀

我國對司法精神病鑒定制度的規定主要體現在1989年8月1日開始施行的《精神病私法決定暫行規定》（下稱《暫行規定》）以及散見于《刑事訴訟法》等中的相關規定。本文從以下幾個方面對我國司法精神病鑒定的現狀進行簡單的評析。

第一，司法精神病鑒定的管理體制。“司法堅定的管理體制類型通常于一國的行政權利作用領域、社會權利發育程度以及司法鑒定的業務范圍等方面緊密相連。” 作為司法鑒定的一部分的司法精神病鑒定也不例外。從管理主題的權利類型上看，我國的司法精神病鑒定的管理體制屬于行政權利管理型體制，即司法精神病鑒定的鑒定機構和鑒定人員的社會準入與推出等有國家行政機關直接管理。根據《暫行規定》的規定，我國的司法精神病鑒定工作由地市以上的精神疾病司法鑒定委員會統一運作，其成員由人民法院、人民檢察院和公安、司法、衛生機關的有關負責干部和若干專家構成。需要指出的是，我國的《刑事訴訟法》對刑事訴訟活動中的精神病鑒定機構作出了不同的規定，根據《刑事訴訟法》第120條的規定，刑事訴訟中的精神病鑒定由省級人民政府指定的進行。無論是由精神疾病司法鑒定委員會還是由省級人民政府指定的醫院來進行鑒定，其共同的內涵都體現為鑒定機構選擇由國家公權利來運作。

第二，鑒定人制度。鑒定人制度是司法鑒定制度的核心，主要包含鑒定人的類型、地位、資格、能力、權利、義務以及責任等內容。從我國的相關規定看，我國的司法精神病鑒定主要是由一定的組織來承擔的。個人基本上沒有可能直接接受司法精神病鑒定的工作，個人進行精神病鑒定的資格主要是由其作為精神疾病司法鑒定委員會的成員或政府制定醫院的工作人員的身份來獲得。當然作為鑒定者其本身還需要滿足一定的資格條件，必須是具有五年以上精神科臨床經驗并具有司法精神病學知識的主治醫師以上人員或是具有司法精神病學知識、經驗和工作能力的主檢法醫師以上人員。我國的司法精神病鑒定人享有的權利主要包括了解相關案情、了解被鑒定人的工作單位和親屬以及有關證人的情況、要求得到鑒定工作所需要的配合以及獲取鑒定后的處理情況。當然，權利和義務是相連的，在鑒定工作中有關鑒定人必須進到相應的義務，主要有正確及時的作出鑒定結論、解答委托鑒定機關提出的與鑒定結論有關的問題、保守秘密、遵守有關回避的法律規定等。對于鑒定人在訴訟中的地位，我國是將其作為中立的訴訟參與人對待的。鑒定人在鑒定工作中必須遵守相關的規定，否則將要承擔的一定的法律后果，嚴重的將受到刑法的制裁。

第三，司法精神病鑒定的啟動制度。司法鑒定的啟動是司法鑒定工作的開始，而司法鑒定的實質開始始于鑒定人的選任。應當注意的是鑒定的啟動不同于鑒定的申請，在我國的規定下，申請人的鑒定申請并不必然的會使得鑒定活動開始運行，也就是說在我國鑒定活動的啟動與否其決定權在于司法機關。在我國，司法精神病鑒定的實施人員、實施內容、實施時間等方面的內容由法院決定。這一點在《暫行規定》中也有體現，在《暫行規定》第五章規定委托鑒定時僅僅列出了司法機關作為委托鑒定的唯一主體，考慮到現實中鑒定活動的開始不可能由鑒定機構自己發動這一情況也就是說鑒定活動的開始必須由委托機關的委托作為根據，因此我國目前實施的是單一的司法官啟動制度。

第四．司法精神病鑒定的程序制度。司法精神病鑒定的程序制度的設置目的是為了保證鑒定工作的化、規范化，保障鑒定活動所涉及的相關人員的人格尊嚴，實現鑒定工的公正和效率的目標。在我國，訴訟當事人向法院申請司法精神病鑒定，但是由于鑒定活動的啟動權實際上由法院掌握，加上法院可以依職權要求鑒定，因此關于司法精神病鑒定的申請不是鑒定的必經程序。司法機關在委托鑒定的時候必須出具《委托鑒定書》并提供相關材料，鑒定機關在鑒定結束后應當制作《鑒定書》。

第五，司法精神病鑒定的范圍。根據《暫行規定》，在訴訟中需要進行司法精神病鑒定的情況有：刑事案件中主要有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，實施危害行為時的 精神狀態，精神疾病和所實施的危害行為之間的關系，以及有無刑事責任能力；（二）確定被鑒定人在訴訟過程中的精神狀態以及有無訴訟能力；（三）確定被鑒定人在服刑期間的精神狀態以及對應當采取的法律措施的建議。民事案件中有（一）確定被鑒定人是否患有精神疾病，患何種精神疾病，在進行民事活動時的精神狀態，精神疾病對其意思表達能力的，以及有無民事行為能力；（二）確定被鑒定人在調解或審理階段期間的精神狀態，以及有無訴訟能力；此外在對待各類案件的被害人等，在其人身、財產等合法權益遭受侵害時的精神狀態，以及對侵犯行為有無辨認能力或者自我防衛、保護能力的情況以及確定案件中有關證人的精神狀態，有無作證能力。

此外，根據我國《刑事訴訟法》的規定，對犯罪嫌疑人作精神病鑒定的期間不計入辦案期限。

三、其它國家或地區相關制度簡介

綜觀世界上其它國家或地區有關鑒定制度的規定，大多數國家對于司法精神病鑒定都沒有作出特別的規定，而是適用有關司法鑒定的一般規定。美國對司法活動的涉及的需要判斷當事人的精神病的狀況是由專家證人制度解決的，由專家對當事人的精神狀況作出意見供法庭采納，當事人可以自己選擇專家證人，但是否采納專家意見的權利在于法庭。俄羅斯《聯邦喜果那時素法》中涉及司法精神病鑒定的規定只有一條，即規定了兩種情況下必須進行鑒定，這兩種情況為：其一是對刑事被告人或犯罪嫌疑人在進行訴訟時是否具有責任能力或是否具有辨認自己行為和加以控制的能力而發生疑問時，為了判明他們的精神狀態必須進行司法精神病鑒定；其二是當對證人或被害人是否具有正確理解對案件具有意義的情況和對這種情況作正確陳述的能力發生疑問時，為了判明他們的精神狀態或生理狀態時必須進行鑒定。 日本《刑事訴訟法》第167條規定：“對被告人的精神或身體進行鑒定而有必要時，法院可以規定期間，將被告人留置在或其它適當的場所。”；“前款的留置，應當簽發鑒定留置證”；“第一款的留置，早未決羈押日數的上，視為羈押。”且本條其它款還規定了法院在必要情況下可以基于醫院或其他收容被告人的場所管理人的申請命令司法警察看守被留置者，另外法院可以在必要的情況下延長或縮短留置的期間。 聯邦德國的訴訟法中也沒有對精神病的鑒定作出單獨的規定而是適用于對司法鑒定所作出的一般規定，但是《德國刑事訴訟法典》第81條有這樣的規定，“為了準備對被指控人作精神狀態鑒定，在聽取鑒定人、辯護人意見后，法院可以命令將被指控人移送公立精神病院，在那里對他進行觀察”，而且規定只有在被指控人具有重大犯罪嫌疑時才可以作出這樣的命令，且期限不超過6周，被告對這個命令有提起抗告的權利，抗告具有推延效力。本條還規定對偵查中這樣的情況的決定權屬于法院。

在英國，根據1983年精神健康法第35條的規定要求有一名經批準的執業醫師出具證明，證明有理由懷疑被告人患有四種明確規定的精神失常狀況之一，并且說明如該被告人被關押在獄中，則檢查報告很難完成。第36條要求兩名醫生（其中一名經批準的）證明該被告患有較嚴重的精神失常，只有還押醫院接受才對其適用。（該報告的效力在于使得被告可還押醫院候審等候治療或接受治療）。此外，第48條規定只要有兩名醫生（其中一名經批準的）報告說被告患有精神疾病或存在嚴重的精神缺陷而必須接受入院治療，則內政部有權指示將該人移送到醫院。此外英國的刑事法庭法第3條規定如果有一名醫生當庭作出陳述認為犯罪人的精神狀況需要接受，在此情況下法庭可以指定緩刑令。此外在英國法庭的入院令以及在因為精神不正常而提出的辯護中都作出了類似的規定。 可以看出，在英國對于司法進行中精神病的狀況的判定是采納的醫生的證明，實際上醫生在此活動中的作用是作為證人即專家證人出現的。

就筆者能夠查閱的資料來看，我國澳門地區與我國相似，對司法精神病鑒定作出了單獨的規定，當然與我過大陸地區適用的相關規定一樣，澳門也只是對司法精神病鑒定相對于其它司法鑒定所不同的或需要加以特別規定的作出了規定，沒有作出特殊規定的還是要適用有關司法鑒定的一般規定。《澳門刑事訴訟法典》第145條對法醫學及精神病學鑒定作出了規定，其為：“一、與法醫學有關之鑒定須交由醫學鑒定人進行；如此為不可能或不適宜，則交由任何專科醫生或相關專科之醫務所進行。二，上款之規定，響應適用于與精神病學問題有關之鑒定，而該鑒定亦得有心及犯罪學專家之參與。”《澳門民事訴訟法典》第496條規定：“一、法醫學鑒定須由醫學鑒定人依據進行。二、醫學鑒定人由法官從官方醫學鑒定人中指定；如官方醫學鑒定人不能或須回避進行鑒定，則從其余醫學鑒定人中指定。三、在第490條第3款 所指之情況下，法醫學鑒定得以合議方式進行，而各醫學鑒定人由法官指定。四、第491條、492條及493條 之規定適用于法醫學鑒定。”

比較我國澳門地區與大陸地區的相關規定我們可以發現，司法精神病鑒定的啟動權利都在于司法官，不同的是我國大陸地區對鑒定人的選擇范圍作出了比澳門地區更為嚴格的限制，這種限制在我國司法鑒定水平不高的情況下是必要的，當然隨著情況的改善這種限制應當逐步放寬。至于對是否有多哥鑒定人存在的情況，大陸的相關規定中沒有涉及，筆者以為這與我國大陸地區對鑒定人在訴訟中的地位的界定是相關聯的，我國大陸在訴訟中是單獨列出了鑒定人這一角色與證人并列于訴訟參加人之列。而綜觀大陸法系國家和英美法系國家，普遍的做法是將鑒定人作為證人對待，因為作為證人要在法庭上面對雙方的質證，因此就涉及到鑒定人為多數的情況，而我國大陸地區雖然也規定鑒定人在一定情況下出庭參加訴訟，但是因為其角色并非證人，只是說明鑒定中的一些情況而不接受質證，再加上我國限定的鑒定機構的種類的先天的有限，這些有限的鑒定機構在我國目前的情況下都實行的整體負責制，因而我國不存在其它國家或地區所具有的鑒定人對鑒定后果自己負責的情況。

另外我國地區對于司法精神病的鑒定的范圍與我國大陸地區的范圍幾近相同，在這里本文就不加以論述。

四、我國司法精神病堅定制度的改革建議

結合分析其它國家或地區對司法精神病鑒定的有關規定，可以看出我國目前的司法精神病鑒定制度存在著很多需要改善的地方。對此筆者提出以下幾點建議作為。

其一，統一名稱。拋開學術界的不同見解，單就現在仍在適用的相關規定來看，對司法活動中精神病的鑒定這一情況就有精神病的醫學鑒定、法醫精神病鑒定、精神病司法鑒定等幾種不同的叫法，筆者以為，從這個活動的性質以及目的來看，使用司法精神病鑒定這個概念更為合適。

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關鍵詞:中醫精神醫學中國哲學

1對中醫精神醫學的基本認識

中醫理論體系中原本沒有建立起獨立的精神醫學理論,不存在現代意義上的精神醫學。但從現存各類史料中可以知道中國古代不僅存在許多關于精神疾病的記載,而且對精神疾病也有著較為系統的認識,只是這種認識不同于西方和現代醫學。中醫精神醫學的基本觀點確立于《內經》時期,“五臟藏神”和“七情致病”是其理論的核心內容。《內經》強調整體觀念,建立了唯物的形神一體觀,認為精神活動與五臟功能密切相關,將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。《內經》還確立了以氣血為生理基礎的唯物論,《靈樞·平人絕谷》篇曰:“血脈和利,精神乃居。”此后,中醫對精神疾病的治療無不以陰陽五行等理論、學說來辨證論治,判斷氣血、臟腑的病理變化對形與神的影響。

2傳統文化對中國人心理的影響

人的心理具有生物與社會雙重特性,精神疾病不僅是生物學上的異常表現,而且是其所處時代與環境的社會文化的折射,患者的感知、行為、幻覺、妄想與民族文化、社會風俗、等社會因素關系密切[1]。文化甚至是形成人心理的決定性條件,在相同的環境中受相同文化影響的社會成員有著某種共同的心理特征,形成了獨特的民族心理。哲學是文化傳統之源泉和靈魂,其思想能最集中地表現出各民族文化特征。儒道釋思想滲透進中華民族的意識形態領域之中,成為中國人自覺或不自覺中理解世界、處理社會矛盾的方式方法。中國文化中的哲學思想不僅給出了對人內心生活的理論說明,而且給出了提升精神境界的修養方式[2]。在這種哲學思想指引下,中國人對挫折、逆境有著天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成為應激源,導致各種心理障礙,譬如儒學中一些壓抑、束縛人性及苛求完美的東西又是導致精神疾病的病因。本文僅討論儒道佛對心理世界的積極影響。

3中國古代哲學對精神醫學體系的兩點影響

3.1中國古代哲學語境下的“心主神明”論中國哲學中的心有多重意義,或以心為思維器官,或指思想、性情、本性。而西方人所謂之心,與靈魂離為兩物,只指肉體心之一種機能而言。西方人認為超肉體者只有靈魂,中國人所謂之心,則已包容西方人靈魂觀念之一部分。中國人舍棄人的靈魂而直言心,便舍棄了人生之前世與來生,而就此現實世界,從人類心理之本原與終極的大同處來建立一切人生觀與宇宙觀[3]。戰國時期的哲學家模擬社會政治禮制秩序建構了“心主神明”的特殊理論,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,這一觀點被中醫學吸納并發展,如《靈樞·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《類經·藏象類》中說:“心為一身之主,稟虛靈而含造化,具一理而應萬機,臟腑百骸,唯所是命,聰明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。

3.2中國哲學一元人生觀對心身觀的影響東方人認為心身不對立,對世界并無精神界與物質界之分。中國的人生觀是“人心”本位的一元人生觀。心雖為人身肉體之一機能,而其境界則可以超乎肉體。中醫理論認為心與身是相互影響的,是統一的,從未對精神疾病與軀體疾病進行嚴格區分,自《黃帝內經》以降的中國古代醫學,其生理上的五臟五志說、病理上的內傷七情說等都表現了心身一元觀。這種相沿至今的中醫學的心身理論,并沒有經過二元的分裂,而是由對早期心身樸素同一的認識直接深化而來,因而也就不可能完成對心身混沌同一的徹底分化[4]。中國古代哲學及醫學傳統中始終貫穿著形神合一、形質神用的心身一元論思想,沒有以二元論的思想把生理同心理的東西區別開來。而西方人對世界和人生的認識總體說是二元的,即認為在肉體生命之外另有一個靈魂生命,因此有所謂精神世界與物質世界之分別。盡管古典二元論帶有貶低肉體、抬高心靈的錯誤傾向,但卻因為有了二元分立的思想基礎,才有了對精神疾病與軀體疾病明確的區別對待,于是西方漸漸產生了現代心理學和精神醫學,而中醫對心理及精神疾病始終沒有產生區別于臟腑病證的系統認識。

4儒道釋—安撫心靈的良藥

傳統文化的主干儒、道、釋學說中蘊藏著豐富的調節心身的方法。馮友蘭認為中國哲學以提高人的精神境界為根本任務,在《三松堂自序》中將其稱之為“意義”哲學。儒家通過發揮個人主體性來正面應對心理沖突或困惑,用“命”來化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退讓、棄智守樸來處理遇到的困境;佛教則把生存困惑化解為其他方面,以超脫輪回來解決人的困境和問題[5]。白居易《醉吟先生墓志銘》中有句詩說得好:“外以儒行修其身,中以釋道治其心。”

4.1儒家的修身正心之道和諧的人際關系是社會人保持心態平和、避免心理沖突的必要條件。“己所不欲,勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲達而達人”即是人與人和諧相處的關鍵原則。儒家提倡的中庸是一種在嚴酷現實中的安身立命之道,要求把握住自己的內心世界,使心理平衡、適中,做人不狂不狷,處事無過亦無不及,態度溫而不厲,情緒樂而不,哀而不傷。儒家還賦予“心”以倫理和道德的色彩,孔子把心看作主體的道德修養,說:“欲先修其身者,先正其心”。“盡心知性”是儒家的重要修養方法。孟子的“存心、養性”、《大學》的“正心”、《中庸》的“慎獨”以及宋明時期理學家們的“懲忿窒欲”等,無不強調在道德修養過程中對情感的調節[6]。理學思想被宋以后醫家用以討論養生學,朱丹溪主張養生要正心、收心、養心。張介賓認為養生必寡欲保精,才能氣盛神全。李認為“心靜則萬病息,心動則萬病生,延年不老,心靜而已”。這些養生法則往往與養德并論,可見中國古代醫學中之倫理色調,正如《醫源》所說:“如能清心寡欲,則情不妄發,致中致和,不但可卻病延年,而圣賢正心,誠意,修身俟命亦在于此。”

4.2道家的修心養性之術道家崇尚幽居的田園生活,以求拋棄一切俗念和爭執,超曠出世、知足保和等思想提供了在命運多舛的現實中自我調節的方法。林語堂說過:“道家學說給中國人心靈一條安全的退路”“,是用來慰藉中國人受傷心靈的止痛藥膏”。“利而不害,為而不爭;少思寡欲,知足知止;知和處下,以柔克剛;清靜無為,順其自然”是道家的養生處世之道[7]。不爭就要知足,莊子反對心為物役,《金丹大要》也提出寡欲的養心之術:“夫圣人之養心,莫善于寡欲。”道家追求心靈的安靜、祥和,《莊子·天道》說過:“萬物無足以鐃心者,故靜也。”道家哲學提倡的“清靜無為,順其自然”力圖把情感從現實束縛中解放出來,使人超脫世俗之糾纏。《素問·上古天真論》中說:“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”,道教醫家孫思邈在《千金要方·卷三十七·道林養性》中指出:“多思則神殆,多念則志散,多欲則志昏……多愁則心攝,多樂則意溢,多喜則志錯昏亂”,均是對道家追求心靈寧靜的踐行。極私多欲會給人造成精神壓力與軀體勞累,使人的精神高度緊張,甚者導致精神崩潰,而儒道思想倡導的清心寡欲就是保持平穩的心態,使內心不受外界干擾的精神疾病防范術。

4.3禪宗對塵世困惑的超越禪學是一門修身養性、立身處世的人生藝術,它始終不渝追求完整的個性化人格,可以說是一門近乎心理分析和治療的學問[8]。禪學是生命哲學、心靈超越法。精神病學者貝諾瓦說:“禪非宗教,而是一種為實踐而成立的睿智,一種當代文明可用作范例,以擺脫焦慮而達到和諧平靜生活的體系。”佛教思想及修持方法的心理治療作用主要有破我執,除妄念,破法執,空世界。我執即對我的執著,佛教認為我執是萬惡之本,痛苦之源。只有破除我執,人才能消除煩惱,達到解脫。佛教宣揚“三界唯心”,“一切皆空”。佛教認為,只有認識空性,達成空觀,才不會產生種種貪愛執著情感,才能超越生死輪回,得到解脫[9]。禪宗亦重視心的修持,提出“平常心是道”和“明心見性”的心性修養命題。佛家教人們面對大千世界,做到心凈、心空、目空一切,從而得到心靈的平靜。解脫與超越是禪學的最高境界和終極果報。佛教認為苦是人生的本質,人的生命過程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于斷除現實生活中的種種痛苦,以求得解脫,即所謂成佛。盡管它是虛妄的,但填補了人們的精神空虛,構筑了對來世的企盼。《冷廬醫話·卷一·慎疾》記載了一個以佛家“靜”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治鄺子元心疾,令獨處一室,掃空萬緣,靜坐月余,諸病如失。……觀此知保身卻病之方,莫要于怡養性真,慎調飲食,不得僅乞靈于藥餌也。”

5小結

中醫學將神志活動歸屬于五臟,將“心”確立為精神活動的主體。受心身一元哲學觀的影響,“心身合一”及“形神合一”論成為中醫心理學的核心思想。打著中國傳統文化烙印的“心”的概念在中醫心理學和精神醫學中幾乎無處不在,深深影響著中國人的生存觀和疾病觀。中醫養生學即強調養心、養性、修身,在臨床治療上也體現了以心治身和身心兼治的思想。中國傳統文化對國民的心靈產生了深遠的影響,形成了中華民族特有的思維模式和處事方式。中國本土傳統心理學以其特有的內省方式來引導人的內心生活,促進人的心靈成長,提升人的心靈境界。心理治療的目的是改變患者的認知和生活態度,而傳統文化強調的內省即指出了個體內求超越的心靈發展道路及個體與世界相和諧的心理生活道路[10]。楊德森等創立的精神超脫心理治療即以道家處世養生原則為指導思想,日本森田正馬受中國禪宗文化理論影響,開創了“順其自然,為所當為”的治療方法。可以說,中國傳統文化模塑下的本土心理學在現代有著重要的應用價值,中醫精神醫學雖然先天薄弱,但其對疾病的認識和治療有著鮮明的特殊性,其與文化的相關性也值得人們去探索和研究。

參考文獻

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中圖分類號：R 245.2

文獻標志碼：A

[摘 要] 目的：探討針刺大陵穴治療精神性疾病的中樞神經系統機制。方法：采用功能磁共振成像技術，觀察針刺大陵后腦功能區變化。納入8名健康志愿者作為受試對象，每名受試者在大陵穴接受針刺刺激，刺激模式為“休息-刺激-休息-刺激-休息”，最終所獲得的數據采用SPM 2軟件包分析其作用部位。結果：針刺大陵穴所獲得的腦激活區主要位于額下回的Brodmann 46/47/44/9區，額中回的Brodmann 6區，顳上回的Brodmann 22區，中央后回和頂下小葉的Brodmann 40區。結論：額顳葉損傷、額葉功能低下或激活程度不夠與精神性疾病的發病密切相關。針刺大陵穴對精神性疾病治療作用的起效途徑之一可能是通過激活中樞神經系統端腦額顳葉皮質完成的。

[關鍵詞] 穴位研究；穴，大陵；磁共振成像；額葉/針灸效應；顳葉/針灸效應

Study on the mechanism of acupuncture at Daling (PC 7) for mental diseases by fMRI

CHEN Peng1，ZHAO Bai-xiao1，QIN Wei2，CHEN Hong-yan3，TIAN Jie2，FAN Yong-ping3，ZHOU Bing1，LIU Shan-shan1 (1.College of Acupuncture and Moxibustion，Beijing University of TCM，Beijing 100029，China；2.Institute of Automation，Chinese Academy of Sciences；3.Beijing Tiantan Hospital of Capital University of Medical Sciences)

ABSTRACT：Objective To probe into the central nervous mechanism of acupuncture at Daling (PC 7) treating mental diseases by fMRI.Methods Eight healthy volunteers were enrolled in the study.Acupuncture stimulation was given at Daling (PC 7) in each subject with a stimulating pattern，"rest-stimulation-rest-stimulation-rest".The fMRI data were analyzed with SPM 2 software package.Results The activating areas of acupuncture at Daling (PC 7) were mainly on Brodmann 46/47/44/9 areas of inferior frontal gyrus，Brodmann 6 area of middle frontal gyrus，Brodmann 22 area of superior temporal gyrus and Brodmann 40 area of postcentral gyrus and inferior parietal lobule.Conclusion Pathogenetic factors of mental diseases are very complicated，damange or hypofunction or inadequate activation of frontal lobe and temporal lobe are closely related with mental diseases.Therefore，activating the frontal and temporal lobe possibly is one of the mechanisms of acupuncture at Daling (PC 7) treating mental diseases.

KEY WORDS：Research on Acupoints；Point PC 7 (Daling)；Magnetic Resonance Imaging；Frontal Lobe/am eff；Temporal Lobe/am eff

針灸是我國傳統醫學的重要組成部分，有兩千多年的歷史，廣泛應用于臨床。近年來，隨著國內外眾多醫學工作者對針灸機制研究的不斷深入，各種與之相關的現代化檢測設備也廣泛應用，其中磁共振成像技術(magnetic resonance imaging，MRI)，特別是功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)，作為一種非侵入、無創傷、可精確定位的人腦高級功能研究手段被眾多研究人員所青睞。

大陵穴屬“孫真人十三鬼穴”之一，其治療精神性疾病的臨床療效早已被幾千年來的中醫實踐所證明。不僅如此，根據中醫理論，精神性疾病病位多在于心，心包代心受邪，故心包經原穴大陵，是治療此類疾病的有效穴位。雖然中醫的理論和實踐早已證實，但是現代醫學的證據尚不十分充足，因此本研究希望通過fMRI技術，探討大陵穴治療精神性疾病中樞神經系統的作用機制。

1 對象和方法

1.1 對象

選取8名健康志愿者作為受試對象，其中男4例，女4例；平均年齡24.2歲。

納入標準：年齡20~30歲之間；以往有一定的針刺經歷，對針刺治療無恐懼心理；簽署知情同意書。

排除標準：精神分裂癥，或者邊界型人格紊亂；神經系統疾病病史(包括腦外傷導致的失去意識、皮質缺血、血管性頭痛、頸動脈疾病、皮質癱瘓、癲癇、腦腫瘤、癡呆、慢性腦膜炎、多結節硬化癥、惡性貧血、血壓正常腦水腫、帕金森病、亨庭頓病)；某些影響腦功能的其他系統疾病：高血壓[血壓高于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、心臟疾病、糖尿病、內分泌疾病、腎病、慢性梗阻性肺病；1 w內服用對中樞神經系統有影響的治療藥物；一級親屬有精神分裂或者情感性精神疾病史；懷孕期婦女。

1.2 干預措施

所有受試者在右側大陵穴進行針刺刺激，采用0.18 mm×25 mm無菌針灸針，針刺深度0.3~0.5 cm，采用平補平瀉的捻轉刺激，頻率1~2 Hz (60~120次/分)。

1.3 刺激模式

刺激模式采用Block設計，為“休息-刺激-休息-刺激-休息”，持續8 min(見圖1)。

1.4 掃描參數

本研究采用Siemens Trio 3.0-T成像系統進行fMRI掃描。功能像采用EPI -BOLD序列進行腦功能圖像采集，層數(slice number)共30層，層厚(slice thick) 4 mm；間距(gap)0；TR/TE：3-013/30；反轉角(flip angle)：85°；FOV：256 mm×256 mm；Matrix：64×64。

1.5 數據分析

采用SPM-2(Statistical Parametric Mapping)軟件對最終獲得的實驗數據進行統計分析，空間預處理步驟包括重排(re align)、聯合配準(coregister)、標準化(normalize)、平滑處理(smooth)，取P值小于0.001作為統計閾值水平。

2 結果

2.1 針刺大陵穴所獲得的腦激活區

針刺大陵穴所獲得的腦激活區主要位于額下回的Brodmann 46/47/44/9區，中央后回和頂下小葉的Brodmann 40區，顳上回的Brodmann 22區和額中回的Brodmann 6區(見表1)。主要涉及的腦葉為額葉、顳葉和頂葉，詳見圖2-圖6。

3 討論

大腦在發育過程中形成了以中央溝、外側溝和頂枕溝劃分的5個主要腦葉，其中以額葉、顳葉等與精神性疾病有較高的相關性。

3.1 額葉、顳葉與精神性疾病的關系

額葉的主要作用是認知和記憶。在精神性疾病方面，額葉與精神分裂癥和癡呆等均有較密切的關系。由于額葉在大腦皮層結構中體積最大，對精神活動的開動和整合起著重要作用，額葉損害的某些臨床表現類似于精神分裂癥的陰性癥狀。一個多世紀前，人們就認識到精神分裂癥，尤其是精神分裂癥的陰性癥狀可能與額葉功能障礙有關[1]。

目前，許多研究均表明了額葉功能的損害與精神分裂癥的發病有關。在針對首發精神分裂癥患者進行的研究中，發現患者在發病初期就存在工作記憶缺陷，這種缺陷可能與左側額上回及額下回激活低下有關[2]，但是也有研究表明，右側額葉和顳葉局部腦功能減退與精神性疾病的發病同樣有緊密的聯系[3]。在精神分裂癥患者基礎及認知、激活狀態局部腦血流量(rCBF)特點方面，以及精神分裂癥癥狀與rCBF之間的關系方面，均發現精神分裂癥患者可能存在潛在的額葉功能低下，陽性癥狀的嚴重程度與一些興趣區(ROI)的血流灌注量有關[4]。此外，在通過其他的一些研究手段探討精神性疾病發病機制的研究中，如采用質子波譜[5]和CT[6]，均發現額葉的損傷與精神性疾病發病關系密切，且在發病初期額葉神經元的完整性或功能可能已經受到損害[5]。

目前，國內外已經有相關研究將與額葉功能有關的心理作業任務作為評價手段，進行腦激活區的對照評估，從而發現了精神神志病患者與正常人具有顯著性差別[7-9]。此類實驗主要包括威斯康星卡片分類測驗(WCST)和倫敦塔實驗(Tower of London)，這些測驗可以反映被試者的額葉功能正常與否。Andreasen N C等[7]、Rubin P等[8]學者均發現在進行心理作業任務時，精神分裂癥患者都反映出部分額葉rCBF減低，且陰性癥狀的程度與rCBF呈正相關。陰性癥狀代表功能的喪失或減退，功能喪失的部位一般認為位于額葉。思維貧乏是思維和語言流暢性的喪失，情感遲鈍是情感表達不暢，興趣缺乏是享樂能力的喪失，注意損害是集中和維持專注能力喪失。神經生理學表明，所有這些功能正常情況下都是經前額皮質介導的[1]。此外，在治療方面額葉也體現出了與精神性疾病的密切關系，美國耶魯大學醫學院精神病學系張策教授[10]認為，前額葉皮層的5-HT谷氨酸是一個新的抗精神病藥的靶點。

顳葉的主要功能是與聽覺刺激的感知、記憶、語言等相關。許多研究也表明，顳葉的變化同樣會導致精神性疾病[11-14]。針對51 個評估精神分裂癥全顳葉體積的MRI 研究，發現有31 個研究報道與正常對照相比患者顳葉體積偏小[12]。也有研究[13]表明在急性閉合性顱腦損傷病人中，顱腦損傷康復早期的精神障礙多繼發于顳葉損傷，占62.8%，其次為額葉損傷，占30.2%。

3.2 提出假設

通過以上的論述，可以看出，額顳葉損傷是導致精神性疾病的可能原因之一，而針刺大陵穴可以引起額顳葉皮質激活，特別是額葉皮質的強激活。因此，可以提出推論性假設――“針刺大陵穴對精神性疾病治療作用的起效途徑之一有可能是通過激活中樞神經系統端腦額顳葉皮質完成的”。

精神性疾病的發病因素很多，由于涉及認知、情感、環境等多方面因素，目前尚未能完全研究清楚，但是，額顳葉皮質損傷，功能低下有可能導致精神性疾病已經被眾多研究所證實[1-14]；另外一方面，針刺大陵穴治療精神性疾病的臨床療效已經被數千年來的中醫實踐所證實，而其基于西醫理論的起效機制尚不十分明確，有可能是經體液途徑，也有可能是依靠體內某個網絡而起作用，但是通過本研究發現針刺大陵穴可以調節額顳葉皮質，特別是對額葉有強激活功效，而許多神志病患者均表現為額葉功能低下，所以得出上述假設。

本研究獲得大陵穴的腦激活區，與以往學者獲得的合谷、足三里和內關穴的激活區明顯不同[15-17]，以上3個穴位激活區廣泛，雖然也能夠部分激活額葉皮質，但更多的關注區位于邊緣系統、下丘腦和小腦等處，這與大陵穴對額葉的強激活有顯著的區別。筆者認為不同穴位出現部分相同的腦激活區并不能否定穴位的特異性，即合谷、足三里、內關在一定程度上均可以激活額葉，但額葉并不是這些穴位最主要的激活區，而是由于這些穴位作用廣泛，產生了相對廣泛的腦激活區，額葉只是其中的一部分；大陵穴在額葉的強激活、廣泛激活，表明了它對精神性疾病的特異性。此外，本研究僅是對針刺大陵穴所產生中樞機制的初步探討，主要討論大陵穴治療精神性疾病的現代醫學機制，今后將精神性疾病患者作為受試者是研究的進一步方向。

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篇(4)

摘要： 文化治療就是運用宗教、藝術、哲學等解決心理、情緒疾病，西方很早就認識到它們對心理治療的功能，自舍勒始，西方文化治療開啟了兩個方向，以弗洛伊德為代表的心理醫生和以海德格爾、哈貝馬斯為代表的哲學家，以“治療者”身份切入，分別把文化治療界定為個體治療和社會治療，其基本意向性都指向對各種精神、文化病癥的診斷與治療。文化治療的方法有很多，但基本上屬于“加法治療”和“減法治療”兩種思維形式。

中圖分類號： B82文獻標志碼： A文章編號： 10012435（2017）01003906

Key words： western society；cultural therapy；research direction；thinking mode

Abstract： The cultural therapy solves psychological and emotional illnesses with religion，art，philosophy and so on.The western scholars realized the functions early in psychotherapy.Since Shayler，cultural therapy in the west has developed along two research directions.As “therapists”，the psychological doctors represented by Freud and philosophers represented by Heidegger and Habermas，defined it as individual and social therapy，referring to diagnosing and treating all kinds of mental and cultural illnesses.There are many kinds of cultural therapies，but basically they belong to “addition” and “subtraction” treatment.

第1期劉桂榮： 診治精神疾病 追尋生命意義 安徽師范大學學報（人文社會科學版）2017年第45卷現代社會，人們亟亟于物質利益的追逐，心靈健康問題日益突出，但一些精神、心理情緒病癥無法通過藥物治療得以解決。在歐美等西方國家，現代心理治療理論和實踐對于哲學、文化的日益借重，人們開始日益關注文化治療理論的研究。本文對西方文化治療理論的三個維度、兩個路向以及兩種思維進行論述。

一、 西方文化治療的三個維度

所謂文化治療，是指運用哲學、宗教、文學藝術等非藥物、非物理治療方式對心靈問題甚至精神疾病進行宣泄、緩和、平復、凈化、撫慰，其積極意義在于它能夠調解和療愈人們心靈的煩惱和思想的糾結。西方文化治療主要體現為宗教治療、文藝治療和哲學治療三個維度。

宗教（信仰）是尋找心靈的皈依與拯救，為人們提供希望、精神依戀的對象，并在壓力情境下提供調節心靈健康的策略。“宗教治療的目的不在于‘治療’而在于‘人生’。宗教治療不僅是治療病癥，而且更是拯救靈魂，她給病人帶來的不僅是健康而且更是人生價值的重建。在這種情況下，即使是痛苦也會變成一種快樂，在這種人生目的引導之下，人不會因為世俗的痛苦而產生心理病癥。”[1]也就是說，宗教所倡導的寬恕能夠化解人們的痛苦、憤怒，使人的心靈回復到清明、寧靜的狀態，引領人更深入地了解自我，達到自我超越的精神境界。W.馮特的《民族心理學》標志著宗教社會心理學的創建，他的學生S.霍爾對宗教與教育的關系做了廣泛的研究。W.詹姆斯的《宗教經驗之種種》開始調查的積極作用；榮格的《宗教心理學》強調通過宗教象征探索信仰者的深層宗教心理，承認宗教的治療作用。M.阿蓋爾的《宗教社會心理學》等對宗教行為、宗教態度以及宗教心理根源都進行過廣泛的實證性研究，P.蒂利希《信仰的動力》著重于個體宗教意識的研究，他們對宗教治療心理的積極與消極作用都有客觀性認識，重視宗教文化背景對人精神、心理的作用與影響。

文學藝術的創作與閱讀鑒賞活動能夠宣泄、釋放抑郁的情緒，療治精神疾患。亞里士多德在《詩學》中強調悲劇是通過“恐懼”和“憐憫”來達到“凈化”的目的。他在論述悲劇感受時使用“凈化”這個概念，最早將其引入到文藝的治療功能中，且從生理和心理的角度認識到悲劇藝術對生理和心理雙重的治療作用。貝爾奈斯卻從生理醫學的角度來看待這個問題，在貝氏看來，悲劇通過刺激觀眾憐憫和恐懼的情感，以期實現審美形態得以緩和，心理激情得到治療、釋放。美羅伊?莫雷爾在《悲劇愉悅與宣泄療法》中也表達了同樣的看法，認為“悲劇這種文學模式同精神病醫師用于臨床的治療手段有相通之處”[2]109。這些思想開啟了人們對文學藝術治療功能的關注，啟示人們利用戲劇藝術和（宗教）音樂對于弱小苦悶心靈的特殊“藥物效用”治功能，讓心靈處于困苦的個體得以治療。阿恩海姆的《作為治療手段的藝術》、春山茂雄的《腦內革命》、波蘭特的《文學與疾病》、本尼迪克特的《文化模式》、梅內蓋蒂的《電影本體心理學》等著作奠定了文化治療理論基礎，開拓了廣闊的研究空間。

在宗教和文藝治療研究之外，在西方哲學自古至今的發展中存在著一種“治療型哲學”，以“治療者”身份切入社會，其基本意向性指向對各種生存之病的診斷與治療。治療成為哲學的功能之一，哲人們提出各種哲學治療方法以期解決、救治不同“病癥”。[3]

古希臘時期，德謨克利特就突出哲學治療功能。他說：“醫學治好身體的毛病，哲學解除靈魂的煩惱。”[4]52柏拉圖甚至認為哲學對于人類健康方面的價值比醫學更為重要，因為，“一切善惡，無論是身體中的還是在整個人身上的，均源于靈魂而流向各處，就好像從頭流向眼睛。因此要想頭和身體健康，你們必須從治療靈魂開始，靈魂是首要的，最根本的。”[5]139 畢達哥拉斯學派也認為，“靈魂不和諧”型疾病不是醫生而是“靈魂醫治者――哲學家”關注的對象。在希臘晚期哲學那里，“對虛幻人為觀念之物的追逐和躲避”，被各個學派哲人們診斷為對生命危害非常深的痼疾。從蘇格拉底、柏拉圖到斯多亞學派、伊壁鳩魯學派，都將哲學視為追求幸福生活的藝術，亦或靈魂療法。伊壁鳩魯曾說過：“哲學家的話語如果不能治療人類的痛苦就是空洞的。正如醫術如果不能解除身體疾病就是沒用的一樣，因此，除非哲學能解除心靈的痛苦，否則也是沒有用的。”[6]13

在文藝復興之后，特別是康德之后，哲學慢慢演變為純粹的思辨之學，在思辨的王國中自說自話，失去了原本對人的生命和靈魂的關注的熱情。不過有一部分哲學家如克爾凱郭爾、尼采等仍在急切地關注著哲學的治療功能。克爾凱郭爾的《致死的痼疾》一書問世，是現代文化治療理論誕生的標志。在那個基督教差不多沒落的年代，克爾凱郭爾仍然堅守著最后的陣地，企圖用基督教的救贖來拯救因嫉妒、恐懼、孤獨、絕望等心靈痼疾而失落的人心和世情。

在尼采之前，西方哲學家總是從積極意義上來談哲學的心靈治療功用。尼采是現代西方文化治療理論得以發展的標桿性人物，他認為哲學家需要糾察社會、時代、文明本身的深層痼疾，并且進一步對扭曲至深卻不為人察覺的“社會性格”進行診斷。尼采說：“任何一種形式的藝術和哲學都可視為人們在成長和奮斗的人生中用以治療創傷與幫助前進的憑藉。”[7]3701873年《作為文化醫生的哲學家》提綱的問世，是尼采文化治療思想的首次公布。《艱難時代的哲學》大綱的第一部分“治療哲學”概念的提出，是他文化治療思想趨向成熟的標志。尼采文化治療理論分為兩個階段，早期的尼采認為人生雖然缺乏自在的意義和價值，但人生意義匱乏非不愈之癥，他試圖探賾“加法治療”方案治療人們生活狀態，給本來毫無意義的生命增添藝術的光輝來拯救人類的生存困境。但隨著對文化治療理論研究的不斷深入，他看到負載著繁重文化觀念的價值，是現代人產生心理問題的主要根源，因此需要重新對價值之價值進行徹底的清算，肅清長期盤踞在人類腦海中虛幻的價值觀念。尼采認為，要想讓人的靈魂更健康，須徹底與虛無主義的浪漫病決裂，“減法治療”才能使人真正地超拔于虛無的泥濘之上，才會有孕育超人的希望。[8]

1912年舍勒的《重新感受和評價：論文化病理學》問世，用以揭示文化的疾患，并把“病理”這一醫學和心理學的概念拓展到文化上懟I嶗盞奈幕病理學是對尼采文化“減法療法”的發展，也帶來文化治療的革新，因為他開啟了一個大家熟悉卻被忽略的問題：是文化需要治療，還是文化中的個體需要治療？這也為現代文化治療開啟了兩個路向：社會治療和個人治療。

二、西方文化治療的兩個路向

弗洛伊德開啟文化治療的新氣象，以他為代表的臨床醫生，把治療界定為個體治療。弗洛伊德的精神治療受到亞里士多德“凈化說”的啟發，注意到“宣泄”的精神治療作用，并運用“談話療法”診治個體精神疾病。弗洛伊德非常看重文化心理，利用獨創的精神分析作為工具研究文化心理起源，并結合多年的臨床經驗，把“文化病理”化整為零，將克爾凱郭爾以降的文化病理問題重新歸位為診所中的心理診療問題。

阿德勒對弗洛伊德的古典精神分析治療加以繼承和發展。阿德勒認為“人不是被環境所決定的，而是被他自己對環境的評價所決定的”，“個體心理學的研究證明，我們決不能只治療單一的病癥或者只關注它的表象，我們需要在他整個的生活方式中，用心靈解釋經驗的方式，利用它所能表達的意義找出它的真正錯誤所在，這為教育和治療的未來提供了一種特殊指引。這才是心理學的真正價值所在。”[9]51阿德勒不是將其理論局限于對心理問題的狹隘治療，而是關注人本身，從而開創了人本主義心理學。

艾利斯的理性情緒療法和貝克的認知療法都是具有代表性的個體治療。艾利斯從愛比克泰德的“困擾人們的并不是事情本身，而是人們對這些事情的判斷”這一觀點出發構建了著名的“ABC理論”。這個理論指出，一種行為和情緒結果（C） 是由一個激發性事件（A） 和一個信念系統（B） 聯合而產生的。埃利奧特?D?柯亨在此基礎上提出了“基于邏輯的治療（LBT）”，確定了信念、行動和情緒之間的邏輯（而不是因果）關聯。這是“理性情緒行為療法”的一種形式，引入哲學理論構建哲學解藥，這些解藥專門針對不合理的前提，為超驗美德提供解毒智慧和正能量，通過改變邏輯前提，克服不合理的慣性思維認知。[10]A.T.貝克的《認知療法與情緒障礙》《抑郁癥的認知治療》全面闡述了認知療法的基本理論、治療路徑和技術方法。“認知”是指一個人對自己、他人、環境和事物的認識與見解等等。認知療法乃是針對心理分析療法的缺陷而發展起來的，其重要的理論前提是人們的認知影響人們的情緒和行為，因此治療人們心理問題時通過認知技術和行為技術來改變當事人的不良認知從而解決情感和行為問題。一個人處于應激狀態時，他自己的認知結構決定了他的情緒是焦慮或是憤怒，是抑郁或愉快。由于個人的認知基礎不同，對應激的行為和情緒反應也各有不同。認知療法常采用認知重建、心理疏導、問題解決等技術進行心理輔導和治療，其中認知結構的重建最為關鍵。

不合理的認知前提是產生負性情緒、精神疾病的基礎，文化治療就是通過文化觀念的改變來達到治療的目的和效果。精神疾病是人們因為人為構造的東西（思想、文化、觀念）而喪失了自然、自性、自我，為了外在的虛幻而失去了本真，本性受惑，容易受傷，“當我們執著地尋求答案、解決方法和治療方案時，我們遇到的困惑就影響我們看待自己的方式，這種執迷本身就是一種幻覺。”[11]47維特根斯坦認為，思想認識上的矛盾是產生痛苦的關鍵，治療痛苦關鍵在于思想的治療，而思想治療的本質就是學會正確的判斷，“正是通過求助于語言這個資源，我們獲得了一種治療我們困惑的方法。”[11]61羅?馬里諾夫、貝爾特朗?維爾熱里、E弗洛姆等也認為“只能通過沉思而不是藥物治療來獲得內心真正的平靜”[12]6，通過多種角度、方式的觀察才會有更深入的理解，以充滿活力的語言進行對話和思想交流才是真正的哲學治療，“只有徹底改變我們的文化，拋棄那種偏執的、急功近利的生活方式。存在應該是首位的，徹底認識和表現人類的潛力才是生活的目的。”[13]145

從1980年代起，德國學者G.阿肯巴赫等創立了當代哲學咨詢，回歸哲學作為靈魂治療的傳統。目前，哲學咨詢（又稱哲學咨商）從業者及行業協會遍及世界各地，理論構建和實踐操作日趨成熟，甚至已成為心理治療、精神醫學的替代性選擇，它為人類應對各種情緒障礙、日常生活困境以及精神病患提供了新的解決思路和途徑。美國全國哲學咨詢協會（NPCA，其前身是美國哲學、咨詢、心理治療協會ASPCP）自誕生之日起，就有意識地將哲學和心理學放在一起研究，通過從業者的踐行，找出它們之間內在聯系和區別，力圖創建一種融合哲學和心理學內容的心理學-哲學踐行。哲學咨詢通過挖掘哲學家如蘇格拉底、亞里士多德、赫拉克利特、佛陀、黑格爾、康德、尼采以及中國孔老莊等的思想來開展咨詢。這種哲學應用活動有人稱之為哲學踐行（philosophical practice），通過哲學踐行，治療人們因思想而造成的問題。美國哲學從業者協會會章的“使命宣言”聲明：“哲學踐行被定義成是……一類基于哲學的活動……這些活動的目的是有益于顧客。這些活動是非醫療的、非醫原性的并且并非本質上與精神病學或心理學聯合在一起的。這些活動的焦點是有教育意義的、價值論的并且純粹理性的。”[10] 美國哲學心理咨詢協會（APPA）創辦人羅?馬里諾夫也倡導運用哲學知識及思考方式幫助大眾開解日常生活難題，他的《哲學是一劑良藥》《人生大問題：用哲學拯救生活》《中庸之道：在極端的世界里找到幸福》等著作以哲學大師的洞見啟發個人信仰，提升精神境界。哲學不是陽春白雪，它能切實解決倫理道德的兩難、情感困境、中年危機、生命意義的迷惘、面對死亡的困惑與恐懼，甚至職場生涯的低谷、失業、失戀，給予心靈的撫慰與激勵。

與專注個體治療不同，海德格爾和哈貝馬斯等密切關注心理與文化、對象與背景、個人與情境、主體與客體、自我與他人、實踐者與實踐等相互作用，將哲學與心理治療有機地結合起來，在哲學中尋求智慧，對社會和時代的痼疾做出明確診斷。

海德格爾從批判對“存在”的遮蔽和遺忘開始，通過對現代人精神生存狀態的診斷與療救，去尋找生命存在的印跡。海德格爾認為：“任何存在論，如果它未首先充分地澄清存在的意義并把澄清存在的意義理解為自己的基本任務，那么，無論它具有多么豐富多么緊湊的范疇體系，歸根到底它仍然是盲目的，并背離了它最本己的意圖。”[14]15而澄清存在需要通過語言來實現，因為只有語言才能將人從僵化的形而上學和霸權的技術束縛中解救出來，使人的存在意義得以回歸。海德格爾的存在理論，是對現代人精神生存狀態的診斷，其根本意圖是治療、化解現代社會文明帶來人與人之間的隔膜以及由此而滋生的負性情緒問題。

哈貝馬斯針對后現代社會的病態發展，從主體間性出發，提出以“交往與社會進化”為治療人類和社會的方案。哈貝馬斯認為人們生活的世界本身就是人的“此在”狀態，是一種存在境遇，是人與人之間共同享有的文化系統。文化在哈貝馬斯的思想中意義重大，它是交往行為者隨時可運用的知識儲備，是協調個人和社會的重要工具。文化使生活世界成為一個有機整體，還能夠讓生活世界保持一種反思，能夠接受來自各方的拷問和審查。哈貝馬斯把拯救的愿景寄托在社會性的系統工程上，他希望割除后現代社會的腫瘤，讓社會重新歸位到有序的狀態，讓“某種社會福利、自主化懲罰以及精神疾病的治療方法等要素都將被合而為一”[15]170。哈氏的文化治療思想有試圖將尼采、海德格爾、弗洛伊德等人的理論整合起來的志趣，可見，文化治療的功用越來越具有綜合的趨勢。

三、西方文化治療的兩種思維

文化治療是一個學習的過程，思想認識不嗵岣擼分析能力、判斷能力逐步加強，從而沿著健康、正確的方向發展。西方很多學者從理論與實踐上創構出多種文化治療的方法，但其基本都屬于“加法治療”和“減法治療”兩種思維方式[3]，通過交流、思考，培根固本，去蔽去執。

加法治療面對的是精神匱乏的病癥，孤獨、空虛，對死亡的恐懼等等。死亡吞噬生存的意義，導致精神空虛，覺得存在沒有意義，而通過宗教、藝術，以及增添哲學的終極關懷維度，賦予生存狀態更高、更美好的意義，豐富精神生活，增加精神支撐力度，提高快樂指數，抗衡生活中的障礙，戰勝痛苦，以積極樂觀的心態面對生活。弗蘭克爾的意義療法就是一種加法治療。

奧地利精神醫學家弗蘭克爾的意義治療是把哲學、文化傳統對人的價值及生命意義的導向功能接引到心理治療中。他的代表作《醫師與靈魂》《活出生命的意義》影響非常大，尤其是后者，風靡全球，被翻譯成24種語言。意義療法的核心是對生命意義的追尋，對人終極生命的關懷。在弗蘭克爾看來，人類生命體的存在是由身體、心理和精神三個維度構成，這三者不是在同一個平面上，其中精神是超我的存在，是生命的意志和意義，意義是衡量人的生命存在的價值維度，是人存在的最高維度。弗洛姆說過：“人不僅要有某種思維系統，而且要有某一獻身的目標為他的存在及其在世界中的位置帶來意義。”[16]56弗蘭克爾將意義作為心理調適的重要方式就是以追尋生命的意義作為目標，通過“對所有的惡性循環群系和反饋機制進行散焦”，克服存在之挫折所導致的“意源性神經官能癥”，讓患者直面并重新認識生命的意義。[17]116-121

那么，人們怎樣才能發掘生命的意義呢？弗蘭克爾認為，首先，要有責任意識。責任是意義療法中的絕對命令。弗蘭克爾創設意義療法的目的在于引導患者認清自己的責任，因為，一個人只有認清楚了自己為什么負責、對什么負責以及對誰負責。只有認清了自己擔負的責任，才能實現生命潛在的意義和價值。弗蘭克爾認為，人越是投身于某種事業而忘記自己，越能夠實現自己的價值。其次，要學會愛。以愛調適人們的精神病患是弗蘭克爾意義療法的一大法寶。弗蘭克爾認為愛是一個人通達另一人內心深處的唯一路徑，因為只有愛著一個人才能看清楚一個人的本質特性，甚至可以看到他/她隱藏在心靈深處的東西。同樣，因為愛，你才可能為你的愛人竭盡全力，才能挖掘你全部的潛能，因為愛，你才可能更為清楚地認識自己的所作所為。不過，弗蘭克爾的愛，不同于或本能的愛，而是拋棄了弗洛伊德的追求快樂和阿德勒的追求優越，是一種正當的、神圣的愛。在弗蘭克爾看來，愛不是性的副產品，性只是愛的一種表達方式，性只有跟愛結合起來，才能得以提升，否則人將會失去人的意義。最后，要坦然地承受苦難。苦難是大部分人必然經歷的人生體驗，勇于承受苦難，生命才更有價值。《圣經》里的基督背起了十字架，用自己的生命背起了世界上所有的苦難，這種精神和毅力，讓人們看到沒有什么苦難是不能夠承受，沒有什么責任是不能夠擔當的，只要我們有直面苦難的勇氣，我們就會有足夠的力量來承受。弗蘭克爾的意義療法就是要讓人們認清苦難的意義和價值。弗蘭克爾說過，人哪怕在毫無希望的境地，在面對無法改變的厄運時，都能找到生命的意義。而這時找到的生命意義，是支撐人們潛能發揮極致的精神動力，它可能支撐著人將個人的災難化險為夷，將個人的厄運轉化為人類的成就。意義療法對苦難的坦然接受，并不是因為苦難本身的意義和價值，而是承載在苦難之外的生命的意義和價值。