序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇大專醫學畢業論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

關鍵詞：護理；護士；畢業設計；指導

反思性教學是20世紀80年代以來，在歐美教育界興起的一種教師培訓理論。我國學者熊川武采擷眾家之長，將反思性教學定義為：教學主體借助行動不斷研究與解決自身和教學目的以及教學工具等方面的問題，將“學會學習”與“學會教學”統一起來，努力提升教學實踐的合理性而使自己成為學者型教師的過程[1]。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現學生撰寫這個畢業設計論文時，非常艱難。所有的指導老師感覺特別辛苦，畢業設計的內容學生在校都學過，為什么會出現這樣的狀況？我們應該反思教學中存在的問題。

一、發現問題，是“反思性教學”的首要任務

2014年湖南省教育廳下文，對高職院校123級學生畢業之前要求撰寫畢業論文。護理學院護士班學生畢業設計的論文題目是“護理程序在護理患者中的應用”。護理程序是指護理人員以滿足護理對象的身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統、全面、整體護理的一種護理工作方法[2]。護理程序分為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施和評價。通過指導123級大專護理班學生的畢業設計論文中，發現90%的學生對“護理程序”的概念不明白，步驟不清楚，為什么會出現這樣的問題？老師們應該要反思。2012年學生入學的第一學期，學生開設了《護理學導論》這門課程，課時為26節，其中“護理程序”這一章課時為6節課，而“護理程序”的內容都是有關患者病例的具體臨床表現、反應及護理。因此存在的問題是：①對于沒有醫學、護理和臨床基礎知識的新生，開設這門與臨床相關的科目，為時過早，給師生雙方都帶來了一定的難度，而且課后學生沒有實踐和撰寫，所以她們也很難記住護理程序的內容。②護理學生于2014年4月-2015年1月下到各臨床醫院實習，據學生反饋醫院里的帶教老師沒有按照“護理程序”的工作方法和步驟指導學生實習，學生在醫院里也沒有系統的實踐過“護理程序”的工作模式，所以她們對“護理程序”的概念還是很茫然。

二、嘗試改進，促進教學目標的達成

對學校老師和臨床帶教老師而言，經常進行教學反思才能從根本上提高教學質量和效果。2015級學生馬上就要入學，新的教學又要開始，如何改變這種狀況，共同反思。教師個體反思更多的是個人對解決問題的假設，如果能與同事進行磋商，共享反思，教師之間便能相互促進，共同提高[3]。嘗試改進是在搞清了教學的問題所在后，教師對自己教學中存在的問題所進行的主動尋求原因，并嘗試改進、糾正和調節的過程。這一過程主要表現在教師對教學各環節的用心體會，根據發現的問題尋求問題出現的原因，并據此有針對性地及時調整自己的教學活動，嘗試使用新的教學方法或補救措施，使課堂教學達到最佳效果。我們要求在上每一節課時，對自己要講什么內容、為什么要講這些內容、沿著何種思路進行講授這些內容等都要有清醒的認識。這種認識不僅表現在教學過程的組織與管理中，還表現在課堂教學之前的計劃與準備以及教學結束后的回顧。例如，“護理程序”中的“護理診斷”是教學中的難點，每一個患者疾病的癥狀、反應不同，護士提出來的“護理診斷”就不同，怎樣解決這個問題?①調整教學計劃和時間安排。《護理學導論》這個科目原本屬于《基礎護理學》的前部篇幅，但因為牽涉理論的部分太多，所以將其分為兩本書編寫和開課，但其中“護理程序”這一部分內容屬于臨床學科知識，學校可否考慮延遲到第二學期開《護理學導論》這門課，待新生接觸醫學基礎知識后再來學就容易學懂，學習這一章的內容課時計劃適當調整增加。②教師悉心與學生溝通。例如，學完這一章后要求學生寫一個完整病歷的護理計劃，規定時間上交，作為平時成績計算，批閱完學生的作業后再反饋教學目標是否明確、是否從學生實際出發、教學方法是否得當等方面進行分析，與學生多交流和溝通，從而提高理論教學的效果。我們也可以通過當堂提問、隨堂學習以及通過角色扮演來理解“護理程序”的概念和步驟。③學生進入臨床醫院實習，在實綱里面提出要求：醫院帶教老師按照“護理程序”的工作模式指導學生實習，通過對患者的全程親身護理學生才能理解“護理程序”的概念，才能真正懂得評估病人從哪方面開始，護理診斷怎樣提合適，護理計劃怎樣制定合理，護理評價什么時候開始，護理記錄那些內容，學生只有將理論知識融合到實踐當中去才能真正的掌握。總之，通過理論和實踐教學的多方位反思，加強教學的改革，讓學生認識到畢業設計的重要性，從根本上減輕學生的論文撰寫難度和老師的艱辛，提高教學的效果，促進教學目標的達成.

作者:龍亞香 單位:湖南環境生物職業技術學院

參考文獻：

[1]熊川武.反思性教學.上海：華東師范大學出版社.華東師范大學1999,10.

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為了解當前衛生檢驗與檢疫專業人才的具體崗位，更好地進行專業定位，深入調查廣西第三方檢測中心、食品加工等企業單位以及各級各類疾病控制中心、環境檢測部門、衛生監督部門、檢驗檢疫部門等事業單位，對該專業人才的具體崗位，即微生物檢驗、理化檢驗和檢驗實驗室質量控制技術，進行充分的了解。在調研和崗位需要的前提下，經衛生檢驗與檢疫行業專家論證后，我校將該專業的人才培養目標定位為如下內容：具有從事衛生檢驗、檢疫、環境監測以及臨床醫學檢驗的基本理論、知識和技能，可在醫療機構、衛生防疫、海關檢疫、衛生監督、環境檢測、技術監督局、衛生管理部門、大專院校、科研機構從事醫學檢驗、檢疫、衛生監督工作或科學研究，有一定實踐能力、創新能力和發展潛力的應用型衛生檢驗與檢疫專門人才。

2明確教學內容，構建課程體系

2.1確定工作崗位所需專業知識衛生檢驗與檢疫專業具體工作如下：理化檢驗食品（農漁牧產品）的營養成分檢測、有害成分檢測以及添加劑檢測等；化妝品或消毒產品的有害成分檢測、有效成分檢測等；環境因子如水、空氣和土壤等的污染物檢測等；生物樣品的鉛砷汞檢測；農藥殘留檢驗等。對于微生物檢驗，其涉及的領域以衛生微生物的檢測、病毒的分離鑒定、致病微生物的分析鑒定為主。實驗室管理包括檢驗儀器的使用及維護與檢驗實驗室的質量控制。根據該專業的學科特點，專業核心課程有理化檢驗、衛生微生物檢驗和儀器分析構成。理化檢驗包括水質理化檢驗、空氣理化檢驗、生物材料檢驗、臨床與職業衛生檢驗、食品理化檢驗等內容。水質理化檢驗包括水樣的采集和保存、金屬化合物與非金屬化合物、物理指標、有機污染物；空氣理化檢驗包括空氣中常見污染物測量方法、空氣污染物的采樣方法、氣象參數測量、標準氣配制等。食品理化檢驗包括樣品的采集與保存、食品中無機物的檢測方法、營養成分檢驗、食品包裝用材料的衛生檢驗、食品添加劑的測定、食品中農藥殘留量的測定；臨床與職業衛生檢驗分為空氣中有害物質的采集、空氣中有害物質的檢測以及粉塵的測定；化妝品檢驗包括一般化妝品檢驗、特殊化妝品檢驗；生物材料檢驗包括生物樣品的采集和保存、生物樣品的測定、生物樣品的預處理、生物監測中的質量控制等。微生物檢驗著重掌握致病微生物的標本采集、病毒的分離鑒定方法與技能以及衛生微生物的檢測方法；實驗室管理對理化檢驗的常規儀器設備的使用維護方法進行了系統地介紹，認真學習實驗室的管理技術及規范，以便為今后檢驗實驗室質量控制工作奠定必要的基礎。

2.2構建課程體系桂林醫學院于2013年設立衛生檢驗與檢疫專業，第一批學生在同年9月招收。在建立該專業前，學校通過考察其他院校的課程設置情況，對于該校此專業的辦學問題，選擇參考兄弟學校的課程設置。建立專業時，對于醫學檢驗和衛生檢驗，為了培養同時滿足兩方面需求的人才，希望學生可以同時掌握這兩個方面的知識和技能，所以在課程設置方面，必修課程共開設了46門，2711學時，做到盡量兼顧臨床檢驗和衛生理化檢驗的內容。

2.2.1考試課開設的考試課主要分為三類，即專業基礎課、素質基礎課程和專業課程。再進行分支，專業課程又包括分子生物學檢驗、儀器分析、衛生微生物檢驗、分析化學、生物化學與臨床生化檢驗以及空氣、水質和食品衛生理化檢驗等。專業基礎課主要包括病理學、生理學、病理生理學、組織胚胎學、衛生統計學、人體系統解剖學、微生物學、臨床醫學概論、傳染病學、診斷學基礎、流行病學等。素質基礎課程主要開設思想和中國特色社會主義理論體系概論、體育、英語、計算機應用基礎、醫學基礎化學等課程。

2.2.2考查課和選修課加強學生思想品德和自身修養是開設考查課的主要目的，培養學生人文素質，并讓學生熟悉有關數學、醫學及生物學等課程方面的知識。主要開設職業發展與就業指導、思想道德修養與法律基礎、醫用高等數學、計算機應用基礎、毒理學基礎、全科醫學、衛生檢驗檢疫、醫學遺傳學、食品化學、醫學倫理學等課程，課程內容與檢驗與檢疫專業實際崗位緊密結合，突出實用性，努力培養學生成為綜合素質較強的應用型人才。

2.2.3基地實習畢業實習分為兩部分，第一部分為衛生檢驗與檢疫實習24周（包括預實習2周，專業實習18周，社區實踐2周，機動2周），時間在暑假和第八學期，主要安排在疾病預防與控制中心、醫院等進行；第二部分為畢業論文指導、輪轉實習共12周，安排在第八學期；論文答辯在第八學期進行。通過實習，學生了解了檢驗與檢疫專業相關崗位的要求。此外，通過實習單位各實習科室教師指導，學生更能較好的掌握檢驗與檢疫各項技術操作，以滿足培養方案的要求。

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關鍵詞：秘書學；人才培養方案；高校

中圖分類號：G640 文獻標識碼：A 文章編號：1002-4107（2017）08-0075-02

在教育部2012年制定與修訂的《普通高等學校本科專業目錄》中，秘書學以特設專業的形式被正式列入文學大類。這意味著當代社會對于文秘人員的需求標準進一步提高，即由大專、中專畢業生升格為本科生。面對這一變化，擺在我們面前最為迫切的問題是如何制定科學合理的本科秘書學專業人才培養方案，探索建構高效務實的理論與實踐教學體系的依據與途徑。

一、以“出口”為導向制定人才培養方案的合理性

一般來講，高校各專業的人才培養方案制定的依據是社會對專業人才的需求以及學生走出校門后顯在或潛在的知識與能力的需要。也就是說，現在的教育活動是面向學生的未來展開的，而未來就是學生離校時的“出口”。只有將“出口”作為制定人才培養方案戰略意義上的前提，才能夠保證學生在離校后順利工作、學習乃至生活，同時解決本專業人才培養必須應對的問題。

（一）有利于調和不同人才培養觀的矛盾

曾經有學者指出過秘書學專業在辦學過程中存在的問題，“高校在秘書學專業設置的目標上存在兩種分歧。一種以理論為導向，一種以市場為導向，并且這種分歧走向對立而不是互相調和”[1]。也就是說，分歧雙方前者重視理論教學，后者傾向技能訓練。本文所說的以“出口”為導向的人才培養觀，事實上超越了上述“二元論”的觀念，而是蘊含著一種“多元化”的價值訴求。我們的人才培養活動是以學生的未來為目標，思考問題的出發點不是我們“給”什么，而是他們“要”什么。最大限度保證學生走出校門以后所具有的知識規格和實踐能力符合社會對他們的要求或他們選擇的從事本專業以外的出路。我們必須面對的事實是，在目前的形勢下大學生畢業后的去向具有多樣性，升學、創業、移民、海外留學、志愿者……因此，按照“出口”為學生提供理論知識或實踐技能，并在一定限度上由其自主選擇理論課程或者實踐內容，便有效克服了“理論型”或“技術型”這兩種單一的人才培養觀念，從而解決了上述矛盾。

（二）有利于建構個性化人才培養模式

哈佛大學的校訓是“實現自我，服務社會”，將“實現自我”放在首位，不難看出其教育理念是以塑造學生的“主體性”為重的。早在1990年代，國內就有很多學者提出高校應當實踐個性化人才培養模式，認為“今后我國高等教育人才培養目標調整的必然走向，是由模式化轉向個性化”[2]。這一觀念最為重要的合理之處在于，在教育、教學活動中，學生是當仁不讓的主體，而只有充分尊重學生的個性、迎合學生的個性，他們的主體性才能夠得以呈現并長期葆有。在精準定位秘書學專業的“出口”后，制定人才培養方案時分別為各個“出口”設置相應的教學內容。只有這樣，在學生入學后的教育實踐中才能夠真正實現人才培養的個性化轉變，才能進一步保證學生在大學的學習過程中學有所得，畢業以后學能所用。

二、對于秘書學專業學生“出口”的認識

準確定位秘書學專業畢業生的“出口”，是有效制定人才培養方案的前提。新世紀以來，隨著我國高校數量的增長、招生規模不斷擴大，“出口”問題已經成為高等教育必須面對的重大問題。比如本文所討論的秘書學專業，有學者曾做過統計，截止到2014年，“在我國開設秘書專業的高等院校共800多所”。在這種形勢下，秘書學專業學生的畢業去向必然會呈現多元化趨勢，求職已經不再是畢業生的唯一選擇，考研、自主創業也成為部分學生的選擇。

（一）求職

秘書學專業學生的求職方向可以分為3種類型。一是進入各類企業從事文秘、行政方面工作。企業的特點之一是追求效率，因此他們更愿意省去培訓或實習環節，希望畢業生具備較高的秘書業務素質和專業技能，要“來之能戰、戰之必勝”。二是通過各類考試進入國家各級行政區劃的黨政機關、事業單位從事秘書及相關工作。考試是畢業生進入上述單位的必經之路，這就意味著學生在校期間學習或了解過與考試相關的知識。以長期被社會看好的黨政機關公務員為例，取得職位的前提是通過行政能力與申論兩個科目的考試。三是應聘本科以下的大、中專院校文秘專業的專任教師。這類崗位除要求畢業生具備一定的秘書工作實踐能力外，還需要他們具有深厚的專業理論知識基礎，知其然亦知其所以然是登臺授課的前提條件。

（二）考試升學

本科生求職壓力大，這已經成為全社會的共識。在這種情形下，“選擇考取研究生，避開就業難關，增加就業砝碼，似乎成了他們的理想選擇”。秘書學專業學生報考研究生分為兩種情況。一是報考本專業對應的應用文體學、檔案學、行政管理學等專業的碩士。二是跨專業報考，秘書學專業隸屬于文學大類，本專業的學生在積累一定語言、文學知識后，可以報考h語言文學專業對應的學科。在上述兩種情況中，前者多屬于新興學科或“冷門”學科，設置碩士點的學校不多，而后者則為傳統學科，設點招生的院校數不勝數。因此，筆者認為跨專業報考研究生也不失為秘書學專業學生升學的一條出路。

（三）自主創業

隨著國家“大眾創業、萬眾創新”口號的提出，各級政府都在積極出臺各種政策為創新創業清障搭臺，大學生通過自主創業實現自身價值已不是異想天開。相對于理學、工學、農學、醫學等門類下設的專業，屬于人文學科范疇的秘書學專業，其畢業生在自主創業方面并不占優勢。究其原因，“自主創業核心技能尤為重要，一般能夠自主創業的人才都是理科類出身，足夠用資深技能來領導一家公司……文科創業項目一般是靠創意取勝，技術含量相對較少，但創意是很容易被復制的，所以文科生創業成功的幾率不是很大”[3]。但是，文秘書學專業的畢業生如果具備一定的企業經營管理知識和溝通協調能力，就能夠和理工等專業的畢業生“組團”創業。

三、秘書學專業課程體系建構的基本思路

本文探討的以“出口”為導向的秘書學專業人才培養方案的制定，就是要瞄準上文總結的秘書學專業畢業生的求職、升學、創業三個去向來設置課程。由于公共基礎課為國家或各地教育管理部門確定，下面我們主要從專業基礎課、專業技能課、專業方向課及實踐教學等四個方面闡述秘書學專業課程體系建構的基本思路。

（一）專業基礎課

專業基礎課的設置必須滿足求職與升學兩個群體學生的需求，但鑒于創業的學生也需要知識積累與素質培養，所以此類課限定為必修。設置秘書學概論、中國秘書史、秘書實務、公文寫作、文書與檔案學、辦公自動化、公共關系學等8門課程，以滿足專業基礎知識的積累需要。為跨專業考研的學生設置現代漢語、古代漢語、中國文學史（含古代與現當代）、文學概論等4門課程。需要強調的是，后4門課程除滿足升學學生的需求外，也能對其他學生的文字能力及文化修養的提升起到重要作用。

（二）專業技能課

專業技能課的設置應同時滿足求職與創業兩個方向學生的需求，因此此類課可與專業方向課同時設定為選修。計劃到企業應聘職位的學生可以修習人力資源開發與管理、市場營銷實務、電子商務應用、計算機圖文設計等課程。為準備報考黨政機關與事業單位的學生設置行政管理學、申論、秘書心理學、社會調查實務等課程。從以往的經驗來看，希望去大、中專院校任教的學生并不多，因此建議有這方面意愿的學生自修教育學、心理學，并在畢業前考取相應的教師資格證。對于準備創業的學生，為其開設市場調查與預測、客戶關系管理、廣告策劃、新媒體營銷與策劃等課程。此外，開設邏輯學、社交禮儀、演講與口才、基礎寫作實務、駕駛技術、攝影攝像等5門應用性強的課程以保證學生掌握各種相應技能。

（三）專業方向課

結合學生的畢業去向，分為企業方向、機關方向、升學方向與創業訓練方向。

1.企業方向開設經營管理學、政治經濟學原理、組織行為學、企業管理學、經濟法等課程。2.機關方向開設機關行政法、中華政治經典文獻導讀、輿情控制與危機管理、社會學、公共政策等課程。3.升學方向開設文體學導論、中國傳統文化概論、美學概論、唐詩鑒賞、電影藝術概論等課程。4.創業訓練方向開設大學生KAB創業基礎課程、商務談判技巧理論與實務、企業文化概論、消費者行為學、茶道等。

（四）實踐教學

秘書學專業學生的實踐教學一般包括社會實踐與調研、專業技能訓練、專業見習、創新實踐、專業實習及畢業論文。基于學生“出口”多樣性這一問題，我們應當在各個環節中為學生提供多元化的學習選擇，以保證教學活動的針對性及有效性。本文以面向企業就業的學生為例加以簡要探討。社會實踐與調研應當與企業密切相關，以便于學生對今后的工作環境有一個總體認識。專業技能訓練應圍繞專業技能課加以展開，如進行計算機圖文設計、演講、攝影攝像訓練等。專業見習與實習均在企業進行，以便于更好地了解自己今后的工作內容及崗位要求，從而不斷調整自己的努力方向。創新實踐方面學生則應圍繞企業在選聘人才時較為重視的各類證書――如普通話、駕照、秘書資格證等――進行努力。畢業論文的選題也應面向企業，選擇企業秘書崗位工作內容、要求等方面的題目。

參考文獻：

[1]李玉栓，蔡君威.論當前我國高校秘書學專業設置的問

題及對策[J].課程教育研究，2014，（2）.

[2]唐紀南.高等教育人才培B個性化問題淺議[J].中南民

族大學學報：哲學社會科學版，1997，（4）.

[3]劉柯.高校秘書學專業管理類課程的設置與教學思考

[J].辦公室業務，2014，（5）.

[4]徐曉鵑，馮剛，馬宏.大學生就業與報考研究生行為選擇

的影響因素研究――以北京地區某高校為例[J].教育

理論與實踐，2010，（9）.

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教育模式是教育理論在教育實踐中的表現形式。它規定人才培養的目標和規格,明確人才培養的方式和途徑,包括課程體系、課程內容、教學方法、教材建設和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫學教育模式不盡相同。本文擬從畢業后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結合目前我國高等醫學教育制度中存在的問題,提出改革建議。

1國外醫學教育模式分類與借鑒

高等醫學教育是人類歷史上最早出現的大學專業之一。在其漫長的發展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學位授予型

以世界衛生組織《世界醫學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據統計,全球有近半數(49.36%)的國家和地區為醫學畢業生授予醫學博士學位(有的國家授予內科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業生,通過入學考試進入醫學院再攻讀4年醫學課程,畢業授予醫學博士(MD)學位。它們的醫學教育制度中有三個可值借鑒之處:設置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業生在申請進入醫學院前必須通過美國醫學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫學院特設的入學考試,保證了醫學生的水平和質量,也保證了醫學教育的精英特性。在學期間參加國家統一考試。美國醫師考試委員會組織的美國醫學執照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業,也不能成為住院醫師。實際上,參加并通過國家統一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫所必須具備的合法資格,也是避免引發醫療爭議和醫療糾紛的重要手段。加拿大的醫學生在畢業時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術達到了一定水平,否則不能從事醫療工作。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。美國和加拿大的醫學生畢業后,需申請參加住院醫師規范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫師,若想成為專科醫師則需再經過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫師負責社區居民的普通疾病診治和專科疾病轉診,不僅提高了醫療保健系統的運作效率,而且有利于控制醫療費用。

1.2學士學位授予型

據統計,授予醫學學士類學位的國家占總數的21.79%,其中以授予內科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業生進入醫學院校學習5-6年,完成規定的課程和臨床實習后,即可獲得醫學學士學位。作為5或6年的本科醫學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現行5年制的醫學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質量保證機制,以及對醫學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫學生畢業后,區分全科醫師和專科醫師的就業崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業證書的人,但其醫學系、牙醫系、藥學系等專業由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫學院校的招生對象只為自然科學班級畢業且成績達到4.8分以上的高中畢業生[5]。新加坡醫學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質量保證機制,英國的高等教育質量保證機制強調標準的嚴格性、統一性,把精英教育的質量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。據調查統計,英國的醫學畢業生中,除10%改行或不能畢業外,大約有30%的人傾向于選擇繼續深造成為專科醫師,30%選擇成為全科醫師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫師的培訓是從注冊前住院醫師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫學學院來管理,為期3年。而專科醫師的培養是由諸如皇家內科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業進入醫學院學習直到完成專科醫師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫學院5年半的學習只是成為注冊醫師之前的訓練過程,要想成為注冊醫師,要通過考試獲得醫師執照,還要做18個月的助理醫師。之后,如果要選擇從事專科工作,要繼續接受4-6年的專科訓練,方能成為專科醫師[5]。在新加坡,其第一醫學學位為內科學或外科學學士學位,學士學位是行醫的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫師的必需資格之一。也就是說它將學位培養與專科醫師培養適當地銜接,區分了全科和專科醫師的培養途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫療保障制度,如英國的全民醫療服務系統(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫療保險政策和新加坡的全民醫療保障體系。為提高醫療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛生保健領域的浪費,通過設置全科醫師作為初級保健服務系統的“守門員”,使絕大多數居民對初級衛生保健服務的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。

1.3醫師證書授予型

高等醫學教育只注重資格、資歷或實際能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫學生畢業后,獲得醫師執業證書,或畢業后通過國家醫學考試成為注冊醫師。這種類型的高等醫學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫學專業實行定額報名,高中畢業生要參加醫學生入學考試(TMS)。醫學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統考。畢業后能否成為臨床醫師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫師考試,拿到結業證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業許可證,成為正式合格醫生[10]。對部分學生完成畢業論文而且答辯合格者,授予醫學博士學位[11]。法國的高等醫學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結束后參加國家統一考試,根據成績按比例分流為兩個培養方向,未通過者轉入2年的全科住院醫生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續攻讀專科醫學文憑,需要4-5年。“專科醫學文憑”為法國臨床醫學的最高學歷[10,12]。可見,德國、法國的醫學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業,雖然也設醫學博士學位,但這并非是從事醫師職業所必需的。德國、法國的醫學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設置的入學考試。德國的醫學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質量,也確立了高等醫學教育繼續保持精英性的品質地位。多次參加國家統一考試。在德國,醫學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統考,畢業后還要通過國家醫師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫學院的學生在6年的理論學習結束后也要參加國家統一考試[13]。在校期間參加國家設立的醫學考試,從而獲得一定的行醫資格,在許多國家已經成為醫學教育的必需過程,這可以讓實習醫師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區分全科醫師和專科醫師的就業崗位性質。法國醫學生畢業后,參加國家統一考試,并根據考試成績,按比例分流成培養全科住院醫師和專科醫師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為專科醫師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的專科醫學文憑,才是醫學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫師和專科醫師分流方式,是國家確保有足夠衛生人力資源在基層服務的重要手段。#p#分頁標題#e#

2我國高等醫學教育制度分析

2.1基本情況

相對而言,我國的高等醫學教育制度其過程比較復雜,但結果十分簡單。學位類型。目前我國的醫學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養的科研學術型和以臨床技能訓練為主的專業技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫學專科教育(畢業時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫學本科教育(畢業時授予醫學學士學位)、7年制本碩連讀醫學教育(前5年為醫學本科教育,完成者可獲得醫學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業授予醫學碩士學位)和8年制本博連讀醫學教育(畢業授予醫學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業生根據高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續深造,通過考取上一級學位的醫學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續的,例如,專科畢業生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫學專業人員報考醫學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應的醫學學位。臨床實習資格問題。現行的醫學教育制度中,臨床醫學的專科生和本科生最后一學年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業第一年后方有資格參加醫師資格考試。在讀期間沒有設立國家統一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質疑。畢業后的身份。在我國,不論醫學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫學畢業生,都是當然的專科醫師。這就是我國醫學教育制度唯一最簡單的地方。

2.2存在的問題

入學門檻太低造成醫師培養質量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫學院校將臨床醫學等精英性質的專業,也進行無限制的規模擴大。如此一來,所有的高中畢業生只要參加高考,達到相應層次的錄取分數線,都有可能成為醫學生。此外,入學門檻低還體現在專升本考試中,專業戒的跳轉并無限制;醫學研究生的報考也不受其原先專業的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養層次過雜形成醫學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫學專業的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎、人文社會科學等素質類課程偏少,即使是醫學基礎課程也是“短平快”,因此其發展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從專科到專升本再到本科、研究生,為了追求學歷和學位,許多醫學生不斷地應付入學考試、不停地重復學習相同的醫學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發醫療糾紛事件增加。我國醫學生在校期間,未安排任何涉及醫療合法性的國家統一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權,更不用提實際的醫療操作了。畢業后從業崗位相同導致社會不公現象加劇。應該說全科醫師和專科醫師的培養要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫師培養的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的專科醫師,教育投入與產出不成比例;②所有專科醫師都只愿意留在高等級醫院,基層醫療機構得不到也留不住專科醫師,實際上也不需要專科醫師,導致醫療機構人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫學畢業生去緩解農村地區缺醫少藥的狀況,但衛生保健服務屬于公共產品,農村居民沒有理由只能享受低水平的醫療服務。

篇(5)

【關鍵詞】 教學培訓團隊；護理臨床教學；質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.379

文章編號：1004-7484（2014）-04-2114-02

我院是一所集醫療、保健、教學、科研為一體的綜合性三甲醫院，開放床位1560張。護理臨床教學的任務主要包括護生實習、新護士的崗前培訓、護士規范化培訓、繼續護理學教育、護理進修生培訓等[1]。護生和護士是護理臨床教學的主要對象。年均接收省內外醫學院校護生150余名；隨著醫院體制改革和發展壯大，年輕護士日漸增加，目前聘用護士占全院護士總數的49%，其中1-3年年資的護士占全院護士總數的35%；臨床教學任務繁重。為適應新形勢要求，提高護理臨床教學質量，2009年護理部組建了護理教學培訓團隊，在護理臨床教學方面加大了培訓管理力度，充分發揮培訓團隊作用，取得了良好效果。具體做法如下。

1 教學培訓團隊的選拔與培養

1.1 師資準入標準 大專及以上學歷，護師以上職稱，5年以上臨床工作經驗，熱愛護理專業，熱心教學，為人師表，具備優良的政治素質及職業道德，專業技能熟練，表達、溝通、組織能力較強，具有較好的教學能力和一定的科研能力，勝任專業授課任務及教學安排。

1.2 選拔方式 自愿報名，科室推薦，護理部審核，擇優選拔，集中培訓，綜合考核，動態管理，并吸納省、市、局級技能競賽獲獎選手加入。

1.3 規范教學管理流程 護理部成立教學培訓管理小組，將教學培訓團隊成員根據專業能力及個人特長，分設基礎教學培訓組（理論教學組、技術教學組、禮儀教學組）、專科教學培訓組（危重癥護理小組、氣管管理小組、皮膚傷口小組、靜脈輸液小組、護理科研小組）等。各小組根據護理部總體培訓計劃及各院校實綱的要求，分別制定切實可行教學培訓計劃，并組織實施。以大課堂、專題培訓、教學查房、護理會診、疑難病例討論等形式，對公共基礎、專科課程與操作項目進行講座、培訓、演練及考核。

1.4 教學能力培訓 每年有計劃選送團隊帶教老師，參加全國臨床護理教育、專科護理培訓班及學術會，邀請專家來院進行教學科研、護理禮儀、教育心理學、專業前沿知識等講座，護理部定期對帶教老師進行培訓，學習教學方法、教學管理制度、護理查房技巧、急救技能、新理論、新技術等，豐富教學理論；通過參加護理查房、護理會診、疑難病例討論、講課測評、情景模擬教學、考試考核等，提高臨床能力及教學水平。

2 教學培訓的實施

2.1 臨床實踐技能培訓 加強護理教學設施建設，配備先進教學設備，精選并統一基礎護理技術操作和急救技能訓練項目，統一操作評分標準，作為全院護士規范訓練、考核的項目。技術教學小組分期分批示教、培訓考核，人人達標過關。

2.2 理論與制度培訓 制定落實以崗位需求為導向、突出專業內涵、注重實踐能力、適應臨床需求的分層次培訓考核計劃，采取“分類施教、講求實效、形式多樣、重點突出”的訓練原則，以病人為中心，以護士核心能力為重點，采取貼近臨床的情景模擬、角色轉換、引導式、體驗式、預見性培訓與應急演練，將護士的溝通能力、病情評估、技術操作、健康教育、人文關懷等溶于示教程序中，著力提高護士床邊綜合護理能力。對應急梯隊、機動庫護士、病房帶教老師的進行專項培訓，以提高應對突發事件、綜合業務與帶教能力。

2.3 護理骨干培訓 參加專科教學培訓組的學習，根據工作需求及個人興趣，加入危重癥護理小組、氣管管理小組、皮膚傷口小組、靜脈輸液小組、護理科研小組等，開展專科前沿知識交流、疑難病例討論、會診、科研選題、新技術推廣等，提高自身業務能力的同時，帶動并指導全院臨床護理工作。

2.4 新護士崗前培訓 護理部制定培訓計劃，培訓團隊各小組根據計劃安排，各負其責，對培訓項目，如醫院規章制度、醫德醫風、法律法規、禮儀規范、常用護理技術操作等[2]分別進行講座、示教、考核。

2.5 技能競賽選手的訓練 每年選派優秀選手參加省、市（局）組織的護理技能競賽，賽前由教學培訓團隊對選手進行理論、技術、禮儀等強化訓練考核，根據老師專業技術特長，實行競賽項目責任制，增強責任心和榮譽感，提高訓練效果和競賽成績。

2.6 護生教學培訓

2.6.1 入院教育 將護生進入臨床前的入院教育作為常規納入教學計劃，由培訓團隊負責實施，包括醫院的環境介紹、醫院發展歷史、規模、規章制度、組織結構和人員構成、《實習守則》、護士行為禮儀規范、職業道德規范、法律法規、基礎護理技術強化訓練等。

2.6.2 實習期間技能培訓 在各科室分層次目標教學的基礎上，培訓團隊遴選常用基礎護理與急救技術項目、危重癥疾病護理常規、核心制度等，制定教學計劃，以大課的方式，每月組織理論講座、操作示教，并現場考核。每季度組織教學大查房或情景模擬教學等。定期深入病區了解實習情況，督導各科實習計劃的落實，并根據實際，及時調整教學內容，查缺補漏。

2.6.3 畢業論文指導與綜合考核 對本科護生，根據教學計劃及論文意向，指定指導老師，共同進行論文題目、內容確定與文獻檢索，指導完成資料收集、數據統計與論文撰寫，護理部組織審核、修改。根據各院校實習時間，有計劃進行實習末期的綜合考核。

3 結 果

3.1 護士的實踐能力及綜合素質得到提高 教學培訓團隊組建5年來，護士技術操作考試85分通過率由82.5%提高到98.2%，理論考試75分合格率由68.2%提高到93.8%，聘用護士年度考核優秀率逐年提高，已有104人通過考核轉為正式護士。住院患者對護士的態度和技術滿意度均>97%。53人參加省、市、局護理技能競賽，榮獲一等獎31人次、二等獎29人次、三等獎23人次，18人榮獲省、市、局護理崗位標兵或崗位能手稱號，6人立功受獎；18項護理技術被評為市級特色護理技術，9人榮獲市級臨床型特色專家稱號；72名護理骨干先后走上護士長、科護士長及職能部門中層管理崗位。

3.2 護生臨床帶教質量提高 護生實習平均綜合成績由68.45±11.23提高到76.89±12.43（p

4 討 論

4.1 建立了一支高素質的護理師資隊伍 師資隊伍的整體素質及管理是人才培養質量的關鍵[3]。教學培訓團隊的組建，注重了帶教老師的選拔，打破了論資排輩的傳統觀念，通過自愿報名、科室推薦、護理部考核等程序進行綜合評價，選拔臨床經驗豐富，教學知識全面，愛崗敬業，責任心強，專業能力精湛以及具有良好溝通能力的護理骨干加入培訓團隊，并實行動態管理，以老帶新，逐漸充實、壯大護理師資隊伍。目前，我院教學培訓團隊50人，集全院護理隊伍精英，分設基礎教學培訓組與專科教學培訓組，承擔著全院護士、護生的教學培訓工作。

4.2 為臨床教學質量提供了有力保障 高素質的護理團隊是提高臨床教學質量的保證[3]。教學培訓團隊根據不同的培訓對象，制定實施不同的教學培訓計劃，有明確的教學培訓目標，做到了因材施教，培訓方式貼近臨床，培訓效果顯著。提升了護士的臨床實踐能力和整體素質，促進了護理人才的成長；帶動了科室整體帶教水平，使護生綜合考試成績、對整體教學效果及帶教老師滿意度提高，有力保障了教學質量。

綜上所述，教學培訓團隊的建立和實踐，是對護理臨床教學管理體系的進一步完善，對于提高臨床教學質量，加強護理隊伍能力建設，培養合格的護理人才起到積極促進作用。

參考文獻

[1] 潘紹山.現代護理管理學[M].北京：科學技術文獻出版社，2002：261.

篇(6)

關鍵詞：新型農村合作醫療；政府；醫院；農民；對策建議

中圖分類號：F842.0 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9031(2008)04-0067-04

建國五十多年來，我國的農村合作醫療制度在特定的歷史條件下發揮過重要的作用，其間也曾一度處在衰退瓦解的邊緣。但隨著社會的進步和發展，農民的醫療保障問題越來越引起國家和社會公眾的關注，新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)的出臺無疑順應了社會進步的潮流和新農村建設的需要。截至2007年9月30日，全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個，占全國總縣(市、區)的85.53%，參加新農合的人口達到7.26億，參合率是85.96%(注：中華人民共和國衛生部網站．省略/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在這幾年的發展中，新農合為構建和諧新農村做出巨大貢獻的同時也暴露出一些問題，引發筆者的深入思考。

一、制約我國新型農村合作醫療制度發展的“三方”因素

(一)醫療服務的監管方――政府存在的問題

1.政府對于新農合的目標定位不符合大多數農民的實際需要。國家推行的新農合主要是以“大病醫療保險(保大病)”為目的，而作為新農合的受益者――農民卻希望新型農合不僅能解決大病導致的大額醫療費用，更能解決日常的小病所花費的門診費用。國家希望通過保大病來解決農民“因病返貧、因病致貧”現象的初衷是好的，但卻高估了農民的實際承受能力。實際上，小額的門診費用對于許多農民來說也是沉重的負擔。據調查，面對新農合的保障項目選擇，已經參加、曾經參加以及尚未參加合作醫療的農民所表示的態度是明朗的，“僅保大病”占9.5%，“保大病+鄉村門診”占38.4%，“保大病+健康體檢”占27.2%，“保大病+預防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]顯而易見，選擇“僅保大病”的人數低于其他人群，選擇“保大病+鄉村門診”的比例則明顯高于其他人群。

2.在推行新農合過程中，基層政府缺乏責任心，不能做到以農為本。當前，中央財政對新農合試點縣發放的補助資金是以該縣新農合的參合率不低于60%，并且地方財政補助資金到位為前提的。這就導致了不少縣為了得到國家的財政補助，有的弄虛作假，謊報參合率，有的強迫農民參保，甚至以村委會的名義為全村農民墊付資金。這種做法從表面上看是在幫助農民參加合作醫療，實際上，地方干部出于自身利益考慮，很有可能違背農民的意愿，強迫農民參加新農合。與這種“熱情過度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農合時責任心不強、宣傳不夠，在農忙的時候去收費，導致不少農民因家中無人錯過繳費機會而未能參加新農合。以上兩種極端的方式都體現出基層政府的工作人員缺乏責任心，不能真正做到從農民的利益出發，全心全意為農民服務。[2]

3.新農合資金管理不善，缺乏相應的監管機構。目前，新農合基金財務管理相當混亂。一方面，合作基金的財務管理制度不健全，基金賬目和管理費用賬目沒有分開，導致管理費用擠占合作基金。根據新農合有關規定，合作醫療資金必須專款專用。但有些鄉或村干部卻認為干別的也是為農民謀福利，擅自挪用合作醫療資金，并且有借無還。另一方面，一些地區許諾農民定期公布賬目，實行民主監督，但往往不能照章辦事，農民只有出錢的“義務”，卻沒有知情權和參與管理權。不少試點地區都建立了由政府各部門和農民代表參加的基金管理監督委員會，但是大多數地方只是開過一次成立會議后就沒有了下文，并沒有切實發揮監督作用。此外，合作醫療基金的管理還缺乏專業會計人員和先進的管理手段，絕大部分地區還是手工操作，信息收集和數據處理比較困難。[3]

(二)醫療服務供給方――醫院存在的問題

1.由于缺乏競爭，定點醫院逐漸形成壟斷地位，導致醫療費用不斷攀升，醫療服務質量不斷下降。新農合試點一般都有相應的定點醫院，農民只有在定點醫院就醫并取得正式的票據才能報銷，這無疑就形成了定點醫院的壟斷地位。而醫患雙方之間嚴重的信息不對稱以及醫療服務極強的專業性，使患者完全處于劣勢，在缺乏監管的情況下，敗德行為無法避免。且由于基層醫療衛生機構籌資渠道單一，政府對衛生機構經費投入的比例逐步下降，對于村級診所，上級部門幾乎沒有資金支持，村委會也很少有資金支持。許多醫療單位要靠從自己的業務收入中抽取的部分維持職工的收入水平，這樣就造成很多醫療衛生服務提供者注重利潤，在接診農民患者時，大范圍使用制度報銷目錄之外的藥，而且這類藥品價格高昂且無法報銷，使農民享受不到應有的優惠。據衛生部2004年年底公布的“第三次國家衛生服務調查主要結果”顯示：中國醫療服務費用的增長速度已經快于人均收入的增長速度。盡管醫療費用不斷攀升，但醫療服務卻并不能令廣大農民滿意。從對江蘇、江西、云南、內蒙古四個省的調查發現，有36.6%的農戶曾遭醫生故意把病情說得嚴重，開大處方的情況；38.63%的農戶認為醫療收費不合理，認為醫療技術水平低、服務態度差的農戶分別占24.39%和20.04%(見表1)。[4]

2.農村醫療市場資源配置不合理，醫務人員專業水平較低。實行財政分級管理體制后，不僅對衛生院投入減少，也使衛生行政部門對農村衛生機構缺乏有效的調控和監督，原有的醫療衛生保健網功能減弱了，依照農村行政設置的醫療衛生網點中，有不少網點業務量不足。同時，縣鄉醫療衛生體系機構重疊、人員臃腫的現象比較突出，造成農村衛生資源不足與浪費并存的現象。鄉鎮除了衛生院外，還有計劃生育站等機構，這些機構大多自成體系，自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了不少非專業人員，提高了機構運行成本。

農村醫務人員文化素質普遍偏低，制約著醫療服務水平的提高。從農村醫生的來源看，有的是原來的赤腳醫生，后來通過進修取得了鄉村行醫資格，有的是衛生學校或醫學院畢業后的學生在農村行醫。在農村醫生中，大約有80%具有鄉村醫療資格證書，仍約有20%沒有取得行醫資格。從調查情況看，村級醫生的受教育程度以中專為主，有76.6%是中專學歷，8.3%是大專及以上學歷，還有14.3%的村醫生沒有專業學歷。村醫培訓的主要渠道是縣級和鄉鎮部門的培訓，鄉村醫生的文化素質普遍偏低，醫療技術也比較差，只能治療一些小病和常見病，難以滿足農民更為廣泛的醫療需求。[5]

(三)醫療服務的需求方――農民存在的問題

1.認識的局限影響了農民的參合積極性。農民的文化水平普遍較低，對新農合存在認識上的偏差。長期以來，農民依靠的是家庭內部的自我保障，對社會化醫療保障的要求往往不迫切，對新農合的心理認同度不高。加之鄉(鎮)政府本身對政策的理解與宣傳方式的限制，農民對新農合的籌資方式、報銷比例、報銷程序和參加新農合的好處等都缺乏了解。農民看不到既得利益，其積極性自然調動不起來。經濟條件好的家庭認為新農合保障的水平太低，不愿意參加；一些年輕人所占比例較大、成員身體較好的家庭，認為交了錢也不會花到自己的頭上，只是白做貢獻，也不愿意參加新農合；只有那些家庭成員年齡結構比較大、健康狀況較差、經濟收入比較低的家庭才是新農合的積極參與者。同時，農民對地方政府缺乏信任，他們擔心上級政府下撥的對農民的醫療補助以及農民上交的合作醫療基金能否真正用到農民身上。而且參加的合作醫院大多是本鄉鎮衛生院，由于鄉鎮衛生院的醫療設施不完善，醫療條件差，技術又不過硬，如果有大病，農民都是去醫療條件好的大醫院治療。

2.事后交易費用過高。事后交易費用可以分為絕對交易費用和相對交易費用。絕對交易費用是指為獲取收益而支付的絕對成本，主要包括農民為了報銷醫療費所花費的成本和時間；相對交易費用是所支付的成本與報銷所得金額的對比。對于農民來說，當兩者都比較小的時候，即說明其花費較少的時間和費用就可報銷。但如果事后交易費用過高，必將降低農民參加合作醫療的積極性。目前合作醫療的報銷手續是相當繁瑣的，如河北省某縣報銷程序如下：第一步，農民要帶上身份證、合作醫療證、實施年度內定點醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明等，到所在地的鄉鎮合作醫療辦事處申報，辦理各項手續(隨時或年度末一次性)，填寫住院費用報銷申請表；第二步，經辦人員將對申請表及所附票據進行審核，無誤后在10個工作日內提交市合作醫療管理中心審批，審批后5個工作日內將補償金撥付至當地農行營業所；第三步，由鄉鎮辦事處在3個工作日內通知申報人到當地營業所領取補償金。可想而知，如此繁雜的手續為農民平添了另一種負擔。離各種辦事處近的農民只會增加一些精神負擔，而離辦事處遠的農民就不僅是精神負擔，還有經濟負擔，得不償失。[5]

3.農村流動人口處境尷尬。越來越多的農村人口進入城市，對促進我國經濟增長起了重要作用，但是這些人的醫療保障卻成了大問題。“新型合作醫療保險”規定：外出人員參加合作醫療必須在投保地就診，在外就診不予報銷。也就是說，這些人從農村來到城市便處于一個醫療保險的真空地帶，由于沒有城市戶口，他們沒有城市醫療保險；而他們在外地患病后，新型農村合作醫療又要求他們返回家鄉就醫才能給予報銷。這就使得新農合報銷的錢也許根本抵不上來回的時間、路費、誤工費等開支，導致這部分流動人口流失于新農合之外。[6]

二、完善我國新型農村合作醫療制度發展的對策建議

(一)政府應努力做好管理、協調和監督工作

1.對新農合的目標重新定位。合作醫療制度的目標應該定位于提高農民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。在農村，真正需要優先關注的是與廣大農民基本健康關系更為密切的常見病和多發病。近年來農村的一些偶發性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的發病率呈逐年上升的趨勢，且死亡率高，但這些疾病只要早發現、早治療就可以控制，而且這些疾病的早期癥狀都是易發現易檢查的，往往農民都把它當作小毛病忽視而沒有及時處理，致使病情惡化。所以，如果能有效的降低農村常見病、多發病的發生，必然可以降低農民患大病的概率。因此，有必要擴大合作醫療的保障范圍，將“保小病”和農村預防保健業納入保障范圍，切實、徹底的解決農民的醫療保障問題。

2.建立高效負責的協調、管理機構，提高基層干部的責任心和工作能力。合作醫療由農民自己組建，理應由農民自己管理。但目前由于合作醫療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農民來管理也是不切合實際的，更何況由政府出面組織，跨越村社在較大行政區域內統籌是個別村社所不能實現的。所以，合作醫療統籌應由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛生、財政、農業、民政、扶貧、審計等部門組成的新型合作醫療協調委員會來負責協調、制定合作醫療制度的相關政策與措施。同時成立由主管部門和參加新農合的農民代表組成的新農合管理委員會，下設專職的新農合經辦機構，負責制定具體的、可操作的新農合實施細則和聘用、監督、罷免專職的經辦機構人員，并與基層鄉村干部協調開展工作，做好宣傳和服務。

3.建立和完善新農合基金管理制度。基于過去合作醫療的經驗，新型的農村合作醫療還應對合作醫療基金實行專戶管理和專款專用，從根本上杜絕對合作醫療基金的擠占或挪用的現象。同時，基層政府應根據本地實際情況，成立由相關政府部門和參加新農合的農民代表共同組成的新農合監督委員會，負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。此外，還應加強對合作醫療服務的規制和監管。一是對醫療服務本身進行監管，二是對藥品的采購和銷售進行監管。對醫療服務的規制和監管重點在于提高服務水平和質量，防止其違反醫療服務競爭規則的行為，防止其違反合作醫療制度及相關法規制度的行為，切實有效地提供醫療服務。[7][8]

(二)加強醫療服務的規范化運作

1.引入競爭機制，打破醫療壟斷，抑制醫療費用飆升。合理引入競爭機制有利于合作醫療機構提供價格合理、質量可靠的醫療服務。一方面，在新農合機構內部形成競爭局面，即合理配置新農合機構，打破合作醫療機構之間的地域限制，保證農民可以在任何合作醫療定點機構就醫，實現合作醫療機構內部的競爭與優化；另一方面，在新農合外部形成競爭壓力，即建立和培育非合作醫療機構，比如發展私人醫療機構和藥品零售企業，使之能夠提供部分醫療服務，打破合作醫療機構提供醫藥服務的壟斷性。在條件成熟的情況下，監管部門應對那些醫療技術差，又不認真執行合作醫療制度的衛生院，果斷取締其定點醫院資格；而對于那些醫療技術過硬，認真遵守醫療相關法規制度的民辦醫療機構，可以賦予定點醫院資格。[9]

2.鼓勵醫學專業學生和城市大醫院醫生支援農村，提高農村整體醫療水平。可以通過獎學金的設置和錄取、就業等方面給愿意到農村工作的醫學專業的學生以政策優惠。作為城市對農村的支援，城市的各大醫院應組織醫療小組下鄉，以村級合作醫療保健站為基地，以行政村為單位，為農民提供定期、經常化的服務。這樣既可使農民不出村就能讓高水平醫生看病，及時發現病情，及早治療，又能為保健站醫生提供向城市醫生學習技術的機會。對城市醫院來說，在其為農民治病的過程中，也提高了自身的知名度，擴大了病人的來源，提高了經濟效益。

(三)全面提高農民的參合積極性

1.加大宣傳力度，全面提高農民參合積極性。正確引導農民自愿出資參加新農合是推行新農合的基礎性工作。必須發動基層組織，進行大規模宣傳，積極引導農民轉變意識，提高對新農合的心理認同。抓住農民渴望一份保障和注重實際收益的思想，通過通俗易懂的語言、典型案例引導等方式，大力宣傳新農合的重大意義，使新農合深入人心，激發農民自覺參加新農合的積極性。在實際工作中，既要大力做好宣傳工作，又要輔之以必要的行政動員，積極引導群眾，增加健康投入，轉變單純“受益”的觀念，認識到參加新農合不應一味地追求眼前利益，而應以長遠利益和社會利益為重。

2.簡化手續，方便農民就診報銷，不斷提高服務水平。對目前的三級政府審核報銷制度進行改革，通過完善各項管理規定，簡化相關手續，縮短報銷時間，真正把好事辦好，讓廣大農民滿意。一是打造費用報銷的“綠色”通道，實施定點醫療機構直報制度。縣、鄉級定點醫療機構在農民住院時可直接報銷參合農民住院醫藥費，然后由定點醫療機構將報銷情況上報縣合管辦和財政部門，經共同審核后再劃轉報銷基金，這樣既極大方便了參合農民，又提高了工作效率。二是為進一步提高服務水平，規范服務行為，合作醫療經辦機構工作人員全部實行首問負責制、一次性告知制和限時審批制，農民可以隨時辦理相關手續，對符合規定的病人醫藥費予以報銷，限當天審核辦結。[10]

3.積極改革，打破地域限制，將農村流動人口納入新農合。農村的流動人口數量較大，如果新農合不能覆蓋這個群體，將會對社會造成不良影響，而且相對于農村的其他群體，流動人口無疑是優質客戶。首先，農村流動人口一般來說身體比較健康。他們一般處于青壯年時期，生病的機率較低，可以說是屬于疾病風險較低者。其次，農村流動人口的保險意識較強。他們經常在外打工，見多識廣，接受新事物多，他們的保險意識比起農村的老弱婦孺要強得多，因此這部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，農村流動人口的參加可以帶動其家庭成員參加。由此可見，允許流動人口異地就醫，使他們可在外地符合定點醫療機構條件的醫院先就醫，然后憑相關證明、發票給予報銷，或者實行農民工在務工所在地自愿參加新農合，將他們納入新農合體系將會利大于弊。[11]

參考文獻：

[1] 葉宜德，汪時東等.不同農戶參加新型合作醫療意愿的研究｢J].中國衛生經濟，2003，(9).

[2] 張智勇.我國新型農村合作醫療制度的運行現狀與問題研究[J].中州學刊，2007，(3).

[3] 石文偉.商業保險公司參與新型農村合作醫療的模式研究[D].廣西大學碩士畢業論文，2007年6月.

[4] 國務院發展研究中心《調查研究報告》2007年第47號――農村衛生服務現狀與問題調研分析.

[5] 韓俊.中國農村醫療衛生現狀與政策走向[J].理論動態，2007，(4).

[6] 楊衛軍.新型農村合作醫療應該降低交易費用――以陜西H縣為例[J].調研世界，2007，(1).

[7] 李國志.論政府在新型農村合作醫療中的責任[J].衛生經濟研究，2007，(3).

[8] 王延中.試論國家在農村醫療衛生保障中的作用[J].戰略與管理，2001，(3).

[9] 鄔旭東.我國農村傳統醫療保險制度存在的問題與對策[J].保險研究，2007，(4).