序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇精準醫療范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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該計劃將對3000名癌癥患者進行基因組測序，以了解驅動腫瘤生長的基因突變機理，并進一步挑選出1000名試驗對象，分配到不同的研究小組中去。

美國總統奧巴馬在今年1月30日正式推出，“精準醫療計劃”。NCI-MATCH成為美國第一個大規模精準醫療臨床試驗項目。

精準醫療是建立在了解個體基因、環境以及生活方式基礎上的新興疾病治療和預防方法。換言之，就是根據每個病人的個人特征，量體裁衣式地制定個性化治療方案。這一概念提出時間并不長，卻早有實踐，比如，依據血型進行輸血就可視作是一種簡單的精準醫療。

隨著大數據時代的開啟以及基因組學、蛋白質組學和代謝組學的發展，“精準醫療”的概念發生了質的飛越。目前，基因檢測被用于診斷白血病、肺癌、神經膠質瘤等癌癥。醫生可以根據患者個人基因組信息來制定針對個人的治療方案，比如，用哪種藥，多少劑量最合適。

“要在正確的時間，給正確的人以正確的治療，而且要次次如此。”奧巴馬的這句話雖然簡單，但闡述了精準醫療將帶來怎樣的變革。

在美國“精準醫療計劃”推出兩個月后，傳出了中國版的“精準醫療計劃”呼之欲出，投入規模或高達600億元的消息，雖然未獲官方證實，但種種跡象表明，這一說法并非空穴來風。 美國的雄心

美國的“精準醫療計劃”并非一個新創領域，只是試圖給這個正在迅速發展的行業提供助推器。

白宮計劃在2016財年撥款2.15億美元，用以推動“精準醫療計劃”的實施。其中，美國國立衛生研究院將獲得1.3億美元，用于首批100萬或更多志愿者的數據采集和分析，以期對健康和疾病有深入認識。

另有7000萬美元撥給美國國立衛生研究院下屬的癌癥研究所，用于解碼腫瘤基因及開發新的治療方法。

美國食品藥品監督管理局（FDA）也將得到撥款1000萬美元，用于招募專業人員以及開發相關數據庫。

最后500萬美元被分配給美國國家協調委員會衛生信息技術部，用于建立相關標準以及保障患者的健康隱私和數據信息安全。

作為“精準醫療計劃”最主要的執行者，美國國立衛生研究院將精準治療計劃的目標解讀為短期目標和長期目標兩部分。其中，短期目標主要是攻克癌癥治療。

癌癥是威脅人類健康的常見疾病，且發病率越來越高。2012年約有1400萬新發癌癥病例和820萬例與癌癥相關的死亡病例。世界衛生組織預計，今后20年癌癥新發病例數將增加約70%。

傳統的醫療手段往往是對癌癥患者實施“轟炸式”治療，損傷人體健康組織且效果不彰。研究表明，許多分子病變是癌癥的誘因。而每種癌癥都有自己的基因印記、腫瘤標記物以及不同的變異類型。作為精準治療的一部分，分子靶向抗癌藥就越來越多地被用于臨床癌癥治療。

所謂的分子靶向治療，就是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點――一個蛋白分子或是一個基因片段，來設計相應的治療藥物。這些藥物將對致癌位點發起攻擊，殺死腫瘤細胞，并不波及周邊的健康細胞。

過去兩年間，獲得FDA批準的分子靶向藥物數量明顯增多，例如治療黑色素瘤的達拉非尼和曲美替尼、治療非小細胞肺癌的阿法替尼以及治療T細胞淋巴瘤的依魯替尼等。

除了分子靶向藥，癌癥免疫療法也受到追捧。比如，CAR-T嵌合抗原受體T細胞免疫療法就是利用病人自身的免疫細胞來清除癌細胞。

精準醫療計劃將癌癥作為短期目標，意在通過癌癥治療領域突破，為精準醫療發展注入強心劑。而作為長期目標，“精準醫療計劃”覆蓋更多的疾病和人群，并對人們進行健康管理。

按照美國的計劃，首批超過100萬名志愿者將參與到精準醫療計劃中來。他們的基因數據、生物樣本、生活信息和電子健康信息都將被納入數據庫，并在此基礎上建立一套全民參與、數據共享的新型科研模式，進而提升對疾病風險評估、疾病機制把握以及許多疾病最佳治療方案的預測。這將對人類健康和衛生保健等諸多領域帶來益處。 當下恰逢中國“十三五”規劃制定之際，國內一些專家呼吁中國政府應根據國情推出自己的“精準醫療計劃”。 局限性和壁壘

雖然美國的“精準醫療計劃”號稱，將建立超過100萬人的全基因組數據庫，但美國國立衛生研究院院長弗朗西斯?柯林斯表示，目前暫時沒有單獨創建一個“生物銀行”的計劃。

一種更經濟的做法是，將美國200多家醫療健康服務機構超過200萬人群樣本的數據整合起來。然而，其中最大的挑戰是各個基因庫和醫療信息記錄系統之間的兼容性。

在2012年，英國就提出了10萬人全基因組測序計劃，美國之所以落后于歐洲，很大程度是因為美國多如牛毛的基因測序公司及機構之間競爭激烈，且它們之間采用的標準并不統一，存在兼容性的問題。

塞萊拉基因公司創始人克萊格?文特爾對于數據整合表示質疑：“由于會觸及有關醫學隱私權的法規規定，我們不能簡單地把數據庫混在一起使用。”柯林斯則回應說：“整合數據庫的做法充滿挑戰，但并不是不可行，當然我們還需要為此付出許多努力。”

美國Cepheid公司健康經濟部高級經理劉苗苗表示，將生物樣本庫、電子健康記錄和病人的病例聯系整合到一起，是精準醫療重要的一環。在這之后，如何讓這個龐大的數據庫為各方所用并且負擔得起，也很重要。

美國科學院醫學研究所新任主席維克托?祖（Victor Dzau）在《柳葉刀》上撰文稱，未來50年里，精準醫療計劃將為美國醫療領域創造數千億美元的價值。他利用健康仿真模型對六種疾病風險進行預估（包括癌癥、糖尿病、心臟病、高血壓、肺病和中風），并得出結論：若能夠減少50%心臟疾病的發病率，將在50年里創造6070億美元的健康效益;降低10%的糖尿病和癌癥的發病率，也將分別產生960億美元和700億美元的經濟效益。

這種樂觀引起了一些科學家的質疑。有人指出，預測模型基于的兩個關鍵假設，并沒有得到證據支持。同時，大多數的個性化療法的確可用于減緩腫瘤生長及一些罕見病的治療，但并不意味著同樣的模式可以復制用于其他疾病的治療，例如心臟病、糖尿病和肥胖癥等。

還有批評者認為，精準醫療目前在這些領域所具有的局限性被忽視，而被描繪了一個遙不可及的未來。北大醫學部醫學遺傳學系副主任黃昱對《財經》記者表示，對于一部分罕見病和其他單基因疾病，精準醫療也許可以做得很好。但對于大部分的常見病，精準醫療目前還發揮不了什么作用。

一個更現實的問題是，目前的精準醫療方案過于昂貴。比如，分子靶向藥物安維汀在美國用于治療結腸癌一年的費用為10萬美元;黑色素瘤藥物Yervoy三個月治療費用高達12萬美元;治療罕見病“陣發性夜間血尿癥”的soliris是世界上價格最為昂貴的單一藥物，每年的治療費用高達40.95萬美元。

哈佛大學醫學院博士蔡冬坡表示，雖然美國的醫療保險系統能為病人分擔很大一部分費用，但這些成本終將由社會買單。現如今美國醫療系統總開支占國民生產總值的18%，約3.2萬億美元，這樣龐大的支出是否可長期持續下去是個問題。

美國前總統克林頓的衛生政策顧問阿圖爾?加萬德認為，精準醫療并不是萬能的，不應該為此停止呼吁大家多去鍛煉以及合理飲食。他指出，精準醫療計劃的推行將使美國在醫療保健方面的支出每年增加7500億美元，這相當于整個國家的中小學教育預算。在他看來，如果能從中節省出一部分，用于學校等推行鍛煉和營養計劃，更為實際。

此外，精準醫療的核心――基因信息采集面臨個人信息安全壁壘。越來越普及的基因檢測和可穿戴設備，引起人們對于個人健康數據和隱私安全的擔憂。很多情況下，用戶尚未意識到自己的健康數據已經被監控。雖然一些公司對信息的匿名化處理多少會起到一些保護作用，但在某些情況下，通過計算分析和整合不同數據組等手段，足以識別個人身份或追蹤個人行為。

美國醫療保險與醫療補助服務中心（CMS）借“藍色按鈕倡議”提出了“病人是自身數據的所有者”的理念來保護病人的個人隱私。劉苗苗表示，精準醫療時代的科技更新速度太快，對監管造成了很大的壓力。 醞釀中國版

奧巴馬提出“精準醫療計劃”數月來引起中國業界的關注。當下恰逢中國“十三五”規劃制定之際，國內一些專家呼吁中國政府應根據國情推出自己的“精準醫療計劃”。

精準醫療發展已經引起高層關注。中國卒中學會副會長、北京天壇醫院副院長王擁軍曾披露，在奧巴馬提出“精準醫療計劃”后不久，經中央高層批示，科技部和國家衛生計生委迅速成立了由19位專家組成的國家精準醫療戰略專家委員會，并在3月舉行首次會議。

此外，國務院5月公布了《中國制造2025》，其中盡管沒有明確提到“精準醫療”的字眼，但把生物醫藥產業列為未來需要重點突破的四大領域之一。這份被稱之為“中國版工業4.0規劃”別提到，“發展針對重大疾病的化學藥、中藥、生物技術藥物新產品，重點包括新機制和新靶點化學藥、抗體藥物、抗體偶聯藥物、全新結構蛋白及多肽藥物、新型疫苗、臨床優勢突出的創新中藥及個性化治療藥物”。

盡管欠缺一份奧巴馬式的宣言，但中國版的“精準醫療計劃”已在逐漸醞釀成形。

對中國來說，“全基因組測序”已成產業，大數據和云計算等支撐醫療領域的技術能力也在迅速發展。目前，中國已擁有華大基因、諾禾致源、藥明康德、貝瑞和康等大型測序公司，也出現了大量專為個人提供基因測序服務的小型基因測序公司。

2014年2月，國家食品藥品監管總局、國家衛生計生委聯合下發通知叫停基因測序，但沒過兩個月，又恢復重啟。黃昱認為，這“一停一放”背后的原因在于中國測序服務行業良莠不齊，很難管理，甚至有公司收錢之后并不測序，最后杜撰一份測序報告交給客戶。

中國的分子診斷技術在實際運用上與國際同步，但與此相關的化學、生物、工程等領域基礎研究仍遠遠落后。在藥物開發上面，也仍然是短板，自主研發的分子靶向藥物屈指可數，臨床仍大量依賴進口藥物。

另外，如上文所述，一些分子靶向藥和孤兒藥的價格極其高昂，動輒幾十萬、上百萬元人民幣。劉苗苗認為，相較于美國而言，中國醫療保險體系還不完善。黃昱也坦言，精準醫療時代的到來會在一段時間內推高患者的醫療支出，中國目前的基本醫療保險制度尚無法支持。

據北京大學腫瘤醫院教授呂有勇透露，為夯實精準醫療的基礎，一些國內專家提出設立生物銀行的建議，并推出百萬規模基因隊列研究。

6月6日，中國科學院院士曹雪濤在北京協和醫院舉辦的“精準醫療與基因測序大會”上指出：“現在我國有上億的高血壓、糖尿病患者，每年還有300多萬的癌癥患者等，如果能把這些疾病資源都有效地收集整合在一起，形成一個協同創新、交叉融合的網絡，那么我國有可能在世界醫學科技競爭當中占據先機。”

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【關鍵詞】 精準醫療；腫瘤；研究進展；綜述

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.04.216

精準醫療是通過基因組、蛋白質組等組學技術和其他前沿科技， 依據患者內在生物學信息及臨床特點， 在分子學水平為疾病提供更加精細的分類及診斷， 從而對患者進行個性化精準治療的一種新型醫療模式[1]。2011 年美國相關學者首次提出精準醫療的概念[2]。2015年美國總統奧巴馬在國情咨文中談到“人類基因組計劃”， 并宣布實施精準醫療計劃將這一研究推向新的[3]。

惡性腫瘤已成為目前全球主要的死亡原因之一， 其是一類基因性疾病， 大多具有自己獨特的基因印記和變異類型， 基因組發生的突變， 可以影響細胞信號、染色體、表觀調節及代謝等過程。這些研究成果很早已被利用在腫瘤的治療中， 許多針對這些特異基因改變及表觀遺傳學改變的靶向藥物已經上市或正在研發。腫瘤的精準醫療通常分為3個步驟：基因及表觀遺傳學檢測、大數據分析和臨床藥物應用[1]。

1 基因及表觀遺傳學檢測

基因是指攜帶有遺傳信息的DNA或RNA序列， 是控制性狀的基本遺傳單位。基因通過指導蛋白質的合成來表達自己所攜帶的遺傳信息， 從而控制生物個體的性狀表現。基因檢測是通過對血液、其他體液或細胞的DNA檢測， 獲得腫瘤單核苷酸有義突變、拷貝數變異、融合基因等基因變異的信息。彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）曾一度認為是一類性質單一的疾病， 但近年發現DLBCL中具有不同的基因表達亞型， 如GCB（germinal-center B-cell-like）、ABC（activated B-cell-like）， 其起源于B細胞分化的不同階段， 具有不同的生物學特性， ABC亞型中的基因變異可以引起NF-κB的活性改變， 導致預后不良[4]， 這已被臨床實踐所證實。

表觀遺傳學就是研究基因表達的學科， 是指基因表達的改變不依賴于基因信息的改變， 而是依賴于DNA甲基化和組蛋白的化學修飾。這些異常改變在一定條件下可以向正常逆轉。腫瘤發生過程最常見的表觀遺傳學改變為抑癌基因啟動子區CpG島的甲基化， 其引起的表達沉默可以影響腫瘤相關信號通路[5]。DNA甲基化是真核細胞的表觀遺傳修飾之一， 甲基化程度愈高， 基因的表達則降低。骨髓異常增生綜合征存在p15、p16、降鈣素基因等一系列抑癌基因的過度甲基化， 使抑癌基因表達受抑制， 細胞易于形成惡性克隆[6]。其他表觀遺傳學改變如組蛋白的乙酰化、磷酸化等也均可影響基因的轉錄活性[5]。隨著二代基因測序技術及大規模多水平組學生物學技術的興起， 腫瘤精準醫療有了越來越強的技術基礎。

2 大數據分析

目前已經知道人類各種正常組織的基因及基因表達， 患者的基因及基因表達都有了參考標準， 基因表達數據的分析與建模已成為生物信息學研究領域中的重要課題。人類的基因數目很大， 基因及其表達的變異信息數據庫也十分龐大， 從海量的組學數據中提取有價值的數據， 就要祛除大量的“無關信息”， 這需要具有極高精確性的分析模型與分析方法， 全球很多學者均致力于該領域的研究。如人類腫瘤基因圖譜計劃（TCGA）， 就是應用基因組分析技術， 特別是采用大規模的基因組測序方法， 將人類全部癌癥（近期目標為50種包括亞型在內的腫瘤）的基因組變異圖譜繪制出來， 并進行系統分析， 旨在找到所有致癌和抑癌基因的微小變異， 其中包含體細胞突變、拷貝數變異、mRNA表達、蛋白質表達等各類信息。這一計劃整合了約7000種人類腫瘤的復雜分子網絡[7]。2012年， 國際千人基因組計劃團隊發表了1092個人類基因數據， 繪制了人類基因組遺傳多態性圖譜[8]。這些均表明人群中存在大量的遺傳變異， 從而造成腫瘤細胞生物學行為和藥物療效等方面的差異。

3 臨床藥物應用

腫瘤的精準醫療就是以大數據分析結果作為參考， 給予患者個體化的藥物治療方案， 再根據治療結果進行反饋， 確認更多有價值的基因及蛋白組靶點， 開發更多的藥物， 保證精準醫療的不斷完善。在應用這些藥物治療腫瘤之前， 必須明確腫瘤中是否包含這些藥物所靶向的改變， 也只有這一部分患者才會對上述治療敏感。而對于無特異性基因改變或表觀遺傳學改變的腫瘤患者， 上述治療除了無效， 還會帶來一定的毒副反應。

1997年11月上市的利妥昔單抗是抗CD20人鼠嵌合抗體， 是第1個應用于臨床腫瘤的靶向治療藥物， 已成為治療彌漫大B細胞淋巴瘤及濾泡淋巴瘤等CD20陽性的淋巴瘤的一線藥物[9]。伊馬替尼通過抑制bcr/abl融合基因的酪氨酸激酶活性、PDGFR和干細胞因子受體c-kit的活性， 治療慢性粒細胞白血病、Ph染色體陽性的急性淋巴細胞白血病和胃腸間質瘤[10， 11]。曲妥珠單抗僅適用于HER2基因陽性的乳腺癌患者[12]。而阿扎胞苷則是首個被美國食品和藥物管理局（FDA）批準的去甲基化的表觀遺傳藥物， 用于骨髓增生異常綜合征的治療[13]。均顯示出了顯著的療效， 堪稱精準醫療的典范。可以看出， 可供選擇的藥物的多少直接關系到治療的成敗。研究表明， 這些靶向藥物除了單用， 還能相互或與化療藥物聯用， 以進一步提高臨床療效。例如利妥昔單抗聯合CHOP方案治療DLBCL， 可以提高緩解率， 延長患者的生存時間， 是目前國際上治療DLBCL的一線方案。

4 小結

當前的腫瘤治療正逐漸從宏觀層面對“病”用藥向更微觀的對“基因、表觀遺傳”用藥轉變， 精準醫療可以實現“同病異治”或“異病同治”， 已成為腫瘤治療的一個趨勢。但目前該治療模式仍需進一步完善， 需要發現更多的目標靶向， 建立更完善的疾病知識網絡和新分類系統， 建立更精確、可靠的組學數據標準化整合模型， 研發更多有效、低毒的靶向藥物。腫瘤的精準醫療之路任重道遠。

參考文獻

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關鍵詞：精準耗材管理系統；MVC設計；SQLServer2012

中圖分類號：TP3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）01-0082-02

傳統醫療耗材管理系統存在如下幾點問題[1-3]： 1）信息公共性差； 2）耗材供應商管理存在隱患； 3）耗材質量控制存在問題。隨著大數據技術的不斷發展，醫院傳統耗材管理已經不能滿足醫院運行需求。為此文本進行了精準醫療耗材管理系統設計與實現，用于解決耗材監管問題。

1 精準醫療耗材系統需求分析

1.1 系統功能需求分析

在醫院中耗材品種一般多達上千種，且每年入庫的耗材金額也高達幾千萬，每天在設備庫房中都有很多耗材在辦理出入庫，工作流程非常瑣碎，因此建立庫房耗材管理信息系統有著十分重要的意義。在建立可耗材管理信息系統后，通過對軟件的管理，可以將出入庫的單據信息錄入到數據庫中，這為以后出入庫的查詢提供了很大的方便，并且還可以通過系統進行分類查詢，對某種耗材進行匯總等，這些工作如果單靠手工將是很難完成的。在醫院中，承擔醫院醫療耗材供應任務的部門主要是設備庫房。采購部將臨床科室所需的耗材采購進來以后，就要在設備庫房辦理入庫手續，臨床科室對所需要的耗材在設備庫房處進行領用，各臨床科室將耗材領回后要制作出耗材在用帳目，這樣可以使每年的資產清查得以方便進行。醫院的耗材倉庫是本系統的最終用戶，我們在了解分析這一用戶的需求時的主要途徑是從醫院獲取的資料、倉庫管理人員積累的經驗、對醫院其他工作人員進行咨詢等，并對這些內容進行分析就得出醫院耗材倉庫的需求如下：采購部、耗材倉庫和財務部等三個部門組成了醫院庫房的物流。采購部主要對臨床科室所需的像辦公用品、耗材等進行采購，耗材到貨后耗材倉庫的管理員會對耗材辦理入庫，辦理入庫需要填寫的信息主要有物品的名稱、價格、數量、入庫日期和有效期、供應商等。臨床科室要想使用耗材就要提交使用申請，耗材倉庫的管理員會根據申請辦理耗材的出庫。且庫房管理員還應將本月出入庫的耗材進行匯總，并將匯總表提交到財務部。醫院中需要的耗材也是由耗材倉庫來進行儲存和發放的，耗材倉庫對庫存量的多少要時刻的進行關注，將庫房儲量適時的進行調整，以防醫院對某些耗材有不時之需。

1.2 系統用例分析

精準醫院耗材管理系統中主要有6大模塊組成，本文重點分析耗材預測模塊功能。該功能用于對醫院耗材預測，由耗材使用模塊和耗材預算模塊組成。如圖2為耗材預測用例圖。

2 精準醫療耗材系統設計

2.1 系統總體架構設計

精準醫院耗材管理系統功能是建立在滿足多級用戶在網絡上對相關醫療耗材的信息進行訪問和管理，為醫院耗材信息管理提供了高效安全的管理軟件，從而為醫院耗材管理提高了效率及節約了成本等。精準醫院耗材管理系統功能結構模型如圖3所示。在該系統中包含了：耗材入庫、耗材出庫、耗材預測、庫存盤點、系統查詢及會計審核。本系統支持多種大型數據庫能夠實現跨平臺運行。系統采用MVC結構，使用技術、XML等先進技術這樣保障了軟件的技術性及可擴展性。

2.2 系統網絡拓撲架構設計

本系統采用拓撲多層架構設計模式，本系統使用一臺服務器作為系統的終端服務器，為了安全起見，還要準備一接其他數據庫的數據庫訪問服務器，還有一臺用作網絡聯接的Web服務器。操作系統采用最通行的操作系統。系統的架構圖如圖4所示。從圖4中可以看出，體系的收集拓撲架構計劃，首要含有一臺Web服務器和一臺數據庫服務器，Web服務器首要用來裝配Web應用程序，數據庫服務器首要用來配置數據庫，實現對數據的辦理與保護。

2.3 系統模塊設計

本文重點分析精準耗材管理系統的耗材預測模塊。預測模塊由耗材錄入和耗材預算組成。耗材錄入模塊本系統使用RFID（Radio Frequency Identification）技g[4]，該技術降低了用戶耗材錄入難度，提高了用戶工作效率。如圖5為耗材預測模塊流程圖。

2.4 系統數據庫設計

在精準醫院耗材管理系統中需要存儲大量數據本文，本文僅列舉部分重要數據表。如表1所示為耗材信息表。該表主要用于這個表中包含的主要內容有耗材序號、名稱、規格、單位、作廢判別等。

如表2所示為入庫信息表。包括的內容有入庫方式、入庫單號、日期、操作工號和入庫判別等。

3 精準醫療耗材系統實現

3.1 系統運行平臺

在精準醫療耗材管理系統中，系統架構采用B/S、C/S混合模式，B/S主要用于用戶沒有在醫院使用系統，其目的是解決系統兼容性問題；C/S模式主要用于用戶在工作時使用方便。系統開發平臺為Visual Studio 2015，開發語言為C#，系統數據庫本文選擇SQLServer2012、系統報表使用Grid++Report 報表設計器。系統運行環境為Windows XP及以上系統。

3.2 系統實現

由于精準耗材管理系統功能多，本文僅列舉耗材使用記錄入庫實現。護士等耗材使用者在使用耗材時只需要通過掃描耗材上面的標簽，便可將使用耗材信息發送到醫院耗材管理系統服務器上。在耗材使用記錄中包含了，用戶使用時間、耗材名、使用病人、用途等信息，管理人員可以對耗材使用進行查詢、統計分析等。如圖6為耗材錄入界面圖。

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關鍵詞：精準醫療 翻轉課堂 腫瘤內科學

“精準醫療”與翻轉課堂“精準醫療”：最早精準的概念來自精準武器，隨后與許多行為領域、學科相聯系，具有豐富的內涵。2006年，董家鴻教授首次提出“精準肝臟外科”的概念，在婦科、腫瘤放療等醫學領域應用，受到國內外醫學界的認可。2011年，美國醫學界首次提出“精準醫學”的概念。精準醫療是對特定疾病類型、人群進行生物標記物的鑒定分析，充分利用大數據、分子生物學等技術，精確分類疾病進程和輕重，對疾病的成因和治療靶點進行精確定位，對患者實現個性化的精準治療[1]。精準醫療涵蓋康復醫學、衛生經濟學、預防醫學、臨床診斷學、流行病學等多種學科，是對傳統醫學的創新和發展，是一種新型的醫療模式。

翻轉課堂：翻轉課堂翻轉了傳統的課堂和課外教學內容，以及學生傳統課堂和課前的學習。翻轉課堂最早是在2007年由美國的兩位化學教師首先提出。主要是為了解決當時由于學生交通不便導致的缺課問題。由此提出翻轉課堂，嘗試新的教學模式，使所有學生能夠不錯過內容，及時學習[2]。到2011年，教育界開始對翻轉課堂十分關注，并且在教學中逐漸被廣泛應用。翻轉課堂為學生提供了無壓力的學習環境，使傳統課堂教學模式完全顛覆。學生可以在課前或課外觀看教師錄制的微視頻。學生可以在課堂上解惑答疑，與教師進行互動[3]。針對跟不上學習的學生，教師可以在課后繼續輔導。學生在課前，有自由的學習時間和空間學習新知識。課堂上查漏補缺。課后復習。翻轉課堂促進了教師和學生、學生和學生的互動交流。翻轉課堂尊重學生的主體地位，使學生成為中心，完成教學任務。翻轉課堂教學模式，對學生的主動性提出更高的要求。學生需要課前主動學習，明確重點和難點，提升課堂的效率和質量，提高學習效果。

基于“精準醫療”的翻轉課堂教學模式在腫瘤內科學教學中的應用過程制作微課程視頻：教師需要根據腫瘤內科學教授的具體內容，在課前做好備課，制作微課程視頻，以及相應的導學案。上課前3～5天，將微課程視頻、導學案給學生。微課程視頻可以自己制作，也可以直接從網上選取優秀的課程視頻[4]。利用QQ、微信等，及時向學生發送，使學生能夠課前預習。教師制作微視頻時，需要注意掌握難易度，內容以基礎性的知識為主，學生容易掌握，課前就可以達成基礎知識的學習目標。課堂教學時，可以直接解答疑問，進行探究性學習。微視頻以精簡為主，不超過十五分鐘為宜，避免引起學生反感，增加學習負擔，反而挫傷學生的學習熱情[5]。

學生課前自主學習：實行翻轉課堂教學模式，學生需要課前自主學習，預習新知識，掌握基礎知識。結合導學案，反復觀看微視頻。根據自己的學習情況，適當調整學習節奏。在預習中查漏補缺。一些學生基礎比較差，隨時反復觀看微視頻，隨時停止微視頻進行思考揣摩，尤其是一些知識點可能難度比較大，需要學生花費更多的經歷和時間。在預習中，學生可以明確自己存在的問題。課堂上可以與教師和同學交流，并進行深入學習探討。通常教師布置有一定的作業，學生學習完微視頻后，可以進行練習。

課堂教學實施：腫瘤內科學教學中，應用翻轉課堂教學模式，學生在課前，已經學習了腫瘤內科教學計劃的基礎知識。教師在課堂上，解答學生的疑問，直接幫助學生內化知識。完全不同于傳統的教學模式。翻轉課堂的課前自主學習中，學生會發現一些難點以及不理解的知識。學生進行學習交流或者小組合作學習，展示成果，共同探討和解決疑問，理解和鞏固知識。學生要形成良好的知識構架，教師發揮引導作用，梳理和總結知識，促進學生知識的深化。從而有利于知識遷移。重視腫瘤內科理論知識與實踐應用，引導學生知識的積累，進行驗證并完善。

反思與反饋：授課結束后，需要對翻轉課堂進行反思與總結，不斷改進，提升教學效果。采用多元化的評價方式，綜合學生自評、教師評價、學生互評。在評價中肯定學生取得的成果，以鼓勵為主，激發學生的主動性和積極性，促進教師、學生互動。評價可以設置問題解決能力評價、自我導向能力評價、理論考核、自主學習能力評價、學習態度評價等。引導學生提高對自己的認知，不斷改進學習方法，提高學習效果。可以將反思在交流平臺上，給教師科學的反饋，優化教學方案。

基于“精準醫療”的翻轉課堂教學模式在腫瘤內科學教學中的應用效果認知與知識領域：翻轉課堂教學使用微課程視頻，學生可以隨時隨地反復學習。微課程視頻時間短，并且是一種可攜帶的學習技術，方便學生利用碎片化的時間。傳統幻燈片中存在許多信息，容易使學生抓不住重點，不利于學生記憶。微課程視頻是重點知識的濃縮，主題明確。幫助學生抓住學習的重點。微課程視頻中，都是重點與難點知識，方便學生理解與掌握基礎知識點，提高理論知識水平。

技能與能力領域：基于“精準醫療”的翻轉課堂教學，有利于提升學生的臨床操作技能，提高學生解決問題的能力。傳統教學模式下，如果學生課堂上不能消化吸收知識，或者沒有按時上課，容易影響臨床操作演示的理解，以及操作技能的規范。翻轉課堂教學模式下，學生可以自主安排時間學習。對于沒有消化的知識，可以課后反復觀看。方便學生個性化學習，提升臨床操作技能。課前觀看視頻時，可以在交流平臺上不理解的問題，互相討論，使學生充分思考。老師在課上啟發和引導學生，使學生能夠獨立思考和解決實際問題，發展學生的思維能力。基于“精準醫療”的翻轉課堂教學模式，可以提高學生的自主學習能力以及解決問題的能力。學生有目的性的課前預習，了解教學計劃和教學內容。也可以利用碎片時間學習整體知識，主動思考，主動探究。

情感與態度領域：對于學生來說，在精準醫療背景下，腫瘤內科學教學應用翻轉課堂教學模式，可以激發學生的學習興趣。學生課前預習、討論后，有充分的準備，能夠應對課堂臨床案例的分析，促進師生的積極互動，營造良好的氛圍，調動學生的積極性。翻轉課堂教學有利于培養學生的溝通能力、合作精神。建立良好的交流合作關系。通過學習中的鍛煉，幫助學生更快適應臨床工作，培養學生的合作精神和溝通能力。應用翻轉課堂模式，增加學生與學生之間、學生與老師之間的溝通交流。通過課上小組討論，交流平臺的互動學習，幫助學生建立良好的感情和友誼，在學生間建立良好的合作關系。翻轉課堂教學模式改變了傳統的老師講、學生聽的模式，將老師從單純的教授者轉變為促進者和指導者，使教師不但要掌握理論知識，還要有組織協調和引導學習的能力。課前充分評估學生對知識的掌握程度，有針對性地制定教學計劃，使老師的授課技巧靈活多樣。

基于“精準醫療”的翻轉課堂教學模式在腫瘤內科學教學的應用挑戰對教育者的挑戰：翻轉課堂與傳統教學設計不同，對教育者來說是一個新的挑戰。比如如何課前收集資料，如何選擇合適的課程設計，如何評價學生表現，如何組織課堂活動等。尤其對于經驗不足的教師，需要謹慎考慮。翻轉課堂對教師的課程掌控力、組織力提出新的挑戰。教師要考慮學生是否能夠完成自學，如何引導學生學習，掌控好時間分配和內容導向。

對學生的挑戰：在實踐翻轉課堂教學模式中，并不是所有學生都愿意參與其中。一些學生對翻轉課堂并不滿意，認為翻轉課堂沒有受益更多，反而投入的時間和精力更多。有的學生對傳統授課方式形成習慣，不愿意接納新的方式。有的學生沒有做好課堂活動的準備。也有認為翻轉課堂增加了很多負擔。受傳統依賴型學習的影響，不能主動適應新模式。

對教育環境的挑戰：翻轉課堂需要信息技術的輔助，要求一定的硬件與軟件支持，對教育環境也是新的挑戰。與傳統課堂的討論環境不同，翻轉課堂營造相對寬松的環境。翻轉課堂鼓勵變革與創新，采用多樣性評價體系，推行新的教育方法，改變傳統的教育環境。

基于“精準醫療”的翻轉課堂教學模式在腫瘤內科學教學的應用策略教師提高應用翻轉課堂的能力：教師要掌握現代化的信息技術，可以熟練應用信息化平臺、制作微視頻，為學生提供優質的學習資料。教學效果與教學資源直接相關。教師要更新教學觀念，科學應用翻轉課堂教學。精心設計教學資源，合理安排教學內容。在實踐的過程中不斷改進，完善教學設計。從而促進學生線下自發學習，調動學生的積極性。翻轉課堂需要師生之間、學生和學生之間的交流，可以借助互聯網交流平臺進行課前或課后的交流，使教師了解學生的微課程學習情況，并根據學生的實際情況，及時引導學生，了解學生的心理狀況，幫助學生進行知識的學習和探索。在課堂上，可以進行面對面的交流，指導學生學習，并根據學生的問題，適當調整教學計劃。通過師生交流，不僅可以引導學生正確學習，還有利于建立和諧的師生關系，營造良好的課堂氛圍。不管是微課程還是課堂活動，教師都要注重以學生的興趣作為切入點，調動學生學習的積極性。課前的微課程學習雖然可以自由決定時間和地點，是個人的單獨學習時間，但是根據內容，利用互聯網平臺，可以營造學習的氛圍，吸引學生積極投入學習。在翻轉課堂中，教師需要有效地調控課堂，營造良好的氛圍，提高教學質量。注重有效的對話策略，教師可以通過鼓勵性或誘導性的話語，激勵學生參與交流，及時肯定學生，并傾聽學生的意見，補充學生的回答，促進學生知識的內化。針對無關緊要的問題，教師要少用或巧用，不能濫用，避免影響課堂交流的深入和管理。

學生要主動適應：學生也要轉變觀念，不能單純依賴傳統的被動式學習，要轉向自主學習者角色，積極參與在線學習，主動適應新的教學模式。傳統課堂中，學生以聽課為主，翻轉課堂對學生的學習主動性要求較高，需要學生課前做好預習，自覺做好課前學習，從而提高課堂效率。學生要積極探索在線學習的方法與策略，提高學習效果。向學生普及翻轉課堂教學模式的積極作用，提升學生參與的積極性。

完善相關基礎設施建設：教師制作教學視頻，構建個性化與協作化的學習環境，需要信息技術的支持。學校需要完善基礎設施，滿足翻轉課堂的教學需求。比如提供錄制場所和設備、配置高性能的服務器等等。在臨床教學中，理論知識與真實案例結合，利用網絡資源制作視頻，提高教學效果。穩定、順暢的網絡平臺和網絡交流渠道是實施翻轉課堂的關鍵之一。在翻轉課堂的實施中，教師教學資料的制作與上傳、教師對學生學習情況的了解與監控、學生在線自學、自我檢測、求助與交流等，都需要網絡技術手段和工具的支持。一般來說，每所高校都建立有校內網絡系統和網絡教學平臺，但腫瘤內科學教學課程實踐性強，除了利用學校的網絡資源外，也可以建立網絡平臺與交流通道，教師可以班級為單位建立網絡學習微信群，學生也可根據自身情況建立學習小組群。手機的普及和微信的強大功能可讓學生借助網絡資源更方便地進行學習，也可讓師生、學生間的交流更通暢及時。

總結總之，精準醫療環境下，翻轉課堂教學模式應用于腫瘤內科學教學，具有良好的效果，有利于提升學生的理論知識和技能。翻轉課堂以學生為中心，在教學中引入團隊合作，促進學生和學生、教師和學生之間的互動，優化課堂教學結構。在應用翻轉課堂教學模式中，對傳統腫瘤內科學教學也提出新的挑戰，需要教師和學生轉變觀念，主動適應，在實踐中不斷發展和完善。

參考文獻

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【關鍵詞】互聯網+醫療 精準醫療 健康管理

[Abstract] With the worsening of physician-patient relationship， the medical industry in China needs new policies and Internet means to make a breakthrough. In this paper， the current situation of domestic medical industry and the development of Internet medical were studied， the main trends of Internet+ medical development was analyzed， and the practices of telecom operators were introduced. Analysis shows that in the future Internet+ medical will make significant progresses in improving medical experience， precision medical， medical and health collaboration， and health management， etc.

[Key words]Internet+ medical precision medical health management

1 引言

在國家政策和社會熱點的催化下，“互聯網+醫療”成為了當下最熱的話題，“互聯網+醫療”對傳統醫療模式的變革更是備受關注。2015年是互聯網醫療最熱的一年，從1月份奧巴馬宣布啟動精準醫療戰略，到阿里巴巴、百度、騰訊紛紛進軍醫療健康產業，醫療健康領域終于在中國成為全社會的關注中心。然而，目前國內醫療行業仍存在一些短期內不易解決的問題，“互聯網+醫療”能否成為醫療改革的重要抓手，又將會對傳統醫療模式帶來怎樣的挑戰與沖擊，是值得業內深入研究的課題。因此，本文接下來將首先對國內醫療行業面臨的困境和“互聯網+醫療”的發展情況進行分析，然后針對當前的問題，提出“互聯網+醫療”的主要發展趨勢，最后介紹運營商在“互聯網+醫療”領域的應用實踐。

2 國內醫療行業的困境

2.1 醫療資源分布不均

國內醫療資源的分布不均主要體現在兩個方面：首先是數量不均，主要體現在執業醫生總量不足，每千人擁有的執業醫生數量不足3人，而且大多數的醫生都集中在大醫院，公立的大型醫院集中了80%的城市醫療衛生資源；其次是水平不均，醫生培養周期長成本高，高素質的醫生難留基層，造成大小醫院醫療水平差距大，基層醫療機構的服務能力不足，服務質量不高。以上兩點導致門診量過度集中于三甲醫院，據統計，國內85%的門診量都在三甲醫院，造成大醫院負重過度，小醫院無人問津的局面。

2.2 分級診療缺乏有效的指導和監督

國內看病難的本質其實很大部分原因是人人都想去三甲，在這方面，國家雖然出臺了分級診療的相關政策，但始終缺乏可操作的實施意見和指導辦法，“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”只停留在政策層面，沒有明確的細則以及有效的監督手段導致最后難以落實。另外，醫院“被市場”，過度追求名利，導致盲目擴張和過度診療。各級醫院水平不均、國人傳統觀念落后以及健康知識缺乏，也導致了“盲目就醫”現象的普遍存在，這也是分級診療難以實施的原因之一。

2.3 醫院收入結構不合理

國家對公立醫院的成本補貼有限，而醫院又追求行業地位和績效，不得不走向“市場化”，不斷提高收入，不斷擴張基礎設施。但事實上，國內醫療收入結構長期以來沒有改善，醫院的收入普遍存在“一低兩高”的現象，即醫療服務價格低、醫療價格占比高、醫藥價格占比高，因此，以藥養醫、過度檢查成為常態。

2.4 藥價高，醫保支付壓力大

傳統藥品供應鏈長、流通環節占比大。有資料顯示，藥品流通部分的成本占到總成本的65%，然而在美國，這個比例僅為5%，這便造成國內醫院藥品采購高成本，從出廠到醫院差價可達幾十倍，高藥價成為醫院的頑疾。同時，國內醫保收支結構也遇到了系統性風險，據統計，超過80%的醫療費用是醫保支付，從城鎮基本醫療保險來看，支出增長率大于收入增長率，醫保資金未來可能出現虧空，這對于中國醫療來說是個極大的挑戰。

3 “互聯網+醫療”發展情況

3.1“互聯網+醫療”在世界范圍受到關注

2014年被業內說是“互聯網+醫療”爆發的元年，國內外投融資市場開始大規模投入“互聯網+醫療”行業，美國最熱投資領域包括醫療大數據分析、消費者參與的醫療保健、數字醫療設備、遠程醫療、個性化醫療、大眾健康管理等；中國最熱投資領域包括基因檢測、醫藥電商、可穿戴設備、移動醫療應用等。

3.2“互聯網+醫療”推動傳統醫療模式改革

互聯網正在逐步改變傳統醫療模式，在線醫療服務是互聯網最先滲透到醫療領域的服務方式，通過在線技術及移動互聯等技術手段，對傳統領域進行顛覆式創新，將醫療服務云化，大大改善了患者的就醫體驗。醫藥電商的出現使藥品供應鏈扁平化，為線上線下一站式就醫服務模式提供了通路，但處方藥在電子渠道的開放仍然需要等待破局。

健康管理越來越受到民眾的關注，隨著生活水平的不斷提高，人們更愿意付費讓自己保持健康，因此催生了保健和健身的市場，基于互聯網的智能可穿戴、慢病管理產業集群化趨勢顯現，其中以體檢服務、智能硬件、醫療器械為入口的健康管理模式為目前大熱。

由于國內看病難的問題非常突出，在這種形勢下，遠程醫療因此受到政府的重視，做為一種新的醫學服務模式，遠程醫療在近幾年取得了迅猛的發展。在2014年10月開業的廣東省首家網絡醫院，更是實現了一系列便民的就診過程。但對于國內現狀而言，醫保支付是否可以實現線上支付，將成為遠程醫療能否成功的關鍵。

3.3“互聯網+醫療”開始全流程滲透

2016年，互聯網企業開始關注面向醫院的全流程服務，全景醫療的概念開始出現，同時，以提升就醫體驗為目的的醫療服務O2O模式備受關注，越來越多的企業開始關注對醫療活動各個階段中所產生的數據進行采集、存儲和處理，醫療大數據被提到重要位置。隨著醫療大數據應用的進一步推進，我國當前醫療資源配置碎片化導致的數據碎片化已經成為政府和產業都高度重視并著力解決的問題，由此引發了產業對電子病歷、醫療影像數字化、臨床數據、生物醫藥數據、可穿戴設備數據等領域的關注。

4 “互聯網+醫療”發展趨勢

4.1 以提升就醫體驗為目的的服務會一直存在

就醫難是國內醫療面臨的最大問題，以互聯網化為手段，優化就診流程，提升患者的就醫體驗，將會成為未來“互聯網+醫療”一直關注的問題。因此，一切圍繞這個目的的服務會一直存在，可能貫穿醫療服務的全過程，具體可涵蓋：醫療資源查找與匹配、網上掛號、在線問診、遠程診療、醫藥電商、移動醫療等領域。

4.2 醫療服務將走向精準化

精準醫療已成為醫療產業關注的熱點，美國等西方發達國家已紛紛啟動精準醫療戰略，精準醫療強調以個體化醫療為基礎，其實質包括兩個方面：精準診斷和精準治療。互聯網環境下，醫療服務逐步數字化，這將極大地提高醫生與患者直接的相互了解，例如透過先進的影像獲取和存儲技術，利用大數據分析，獲得特定個人的病灶變化情況及同類病例治療的比較結果，這將為精準治療提供決策依據。將患者的醫療服務需求精準推送給醫生，將醫療服務項目精準提供給患者，實現醫療溝通過程中的雙向精準化，才能真正達成精準治療。

4.3 利用互聯網手段促進醫衛體系協同是未來幾

年的重點

分級診療是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是我國深化醫藥衛生體制改革的重要內容，因此借助互聯網手段實現分級診療成為了醫改的核心，在政策的推動下，該領域將迎來重大的發展。目前國內醫院的信息系統孤立，無法實現信息共享和交換，在很大程度上阻礙了政策的推進，因此打破醫療信息孤島是“互聯網+醫療”走向發展的基礎，建設綜合信息平臺、突破信息圍墻必然是中國“互聯網+醫療”取得重大突破的必經之路，在此基礎上，電子病歷、遠程醫療等服務也將推動分級診療的進一步落實。

4.4 健康管理將推動個性化醫療發展

“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”。“互聯網+醫療”即將帶來的真正變革，是從治病轉變為防病的健康醫學模式。通過云計算、物聯網、大數據等先進技術，實現對健康數據的采集、計算、分析，從而提供定制化健康管理服務，才能防病于未然。互聯網與醫療健康大數據的結合，將實現精準的個性化醫療。未來，將建成各種數據無縫流轉，以患者為中心的覆蓋全生命周期的醫療健康服務，多個機構、多個角色，可能會基于一個人的完整健康數據來實施共同管理，實現對患者的個性化治療。這在當前技術發展現實下，已經不是技術創新問題，而只是模式創新問題。

5 電信運營商“互聯網+醫療”實踐

電信運營商在傳統的醫療信息化中主要承擔著通信網絡的建設和服務。在“互聯網+”時代，云計算、大數據技術以及智能終端的普及成為醫療領域創新的基石。如圖1所示，電信運營商順應“互聯網+醫療”發展趨勢，利用自身豐富的基礎設施資源、關鍵業務能力與支撐服務體系等優勢，以提供信息平臺及遠程協作服務為切入點，進而向應用服務和生態環境構建發展，推動醫療行業從信息化向互聯網化轉型升級。

以中國電信為例，中國電信根據自身的能力特點，2015年將人口健康區域信息平臺、醫療遠程協作、健康管理作為發展“互聯網+醫療”的重點。2016年，隨著在“互聯網+醫療”領域的不斷積累，繼續圍繞就醫體驗服務、醫療精準服務、醫衛體系協同和健康管理定制四個醫療服務環節深入實踐，在醫療云網服務能力優化、醫療影像遠程診斷服務、居民健康卡等領域重點突破，提供醫療創新服務，并通過廣泛開放合作，著力構建“互聯網+醫療”生態環境。

人口健康區域信息平臺是連接區域內醫療衛生機構基本業務信息系統的數據交換和共享平臺，是不同系統間進行信息整合的基礎和載體，對網絡和平臺服務等能力需求大，符合醫療互聯網化發展方向，且與運營商核心能力高度契合。

以醫療影像云和遠程醫療為代表的醫療遠程協作要求實現影像的無損傳輸及存儲，需要高規格的帶寬與存儲服務以及優質的網絡保障，這些都是運營商的優勢所在。

健康管理方面，以健康小屋的模式進行嘗試，通過健康小屋聚合服務對象，豐富健康管理入口；開放健康管理云平臺，聚合合作伙伴各類外設健康數據；整合后向健康管理服務和醫療服務，實現健康管理與醫療干預。

6 結論

隨著互聯網時代的到來，中國患者的權利意識正在覺醒，互聯網時代的患者可以通過網絡搜索獲得全球最新的醫療資訊，他們更加主動地參與醫療決策，今后醫患之間不再是命令與服從的關系，而是合作伙伴關系。隨著政策、資源及信息技術等層面的發展，醫療資源分布不均、醫院收入結構不合理、分級診療難以實施等問題將逐一化解。

通過本文的研究可以得知，在“互聯網+醫療”的驅動下，醫療機構將建立起以患者為中心的全新醫療服務模式，以改善就醫體驗為目的，逐步實現醫療診治精準化、醫療組織協同化、醫療服務個性化，將醫療服務擴展到更大范圍。未來醫療新模式將在信息技術的推動下向共享、協作、個性化方向發展，“互聯網+醫療”將會涌現出更多的應用和模式，而這需要進一步的研究和探索。

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關鍵詞：共享發展：實現途徑

共享發展理念的提出既是對當前我國改革發展中的突出矛盾和問題的應對，又為中國在新的歷史條件下實現新的奮斗目標提供了新的發展理念。共享發展，就是發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民共享，其基本內涵是人人參與、人人盡力、人人享有。這是中國特色社會主義的本質要求，是社會主義制度優越性的集中體現，也是我黨堅持根本宗旨的必然選擇。要實現共享發展主要有以下幾個途徑。

一、實施脫貧攻堅工程

目前我國還有為數不少的農村貧困人口，實現農村貧困人口脫貧是落實共享發展理念的重要任務，為此要完善脫貧工作的體制。按照精準到村到戶的要求，精準摸底從而科學制定精準扶貧攻堅規劃。按照精準幫扶的要求，進一步加大社會扶貧和專項扶貧的力度。還要加大行業扶貧工作力度，如大力實施交通、水利、醫療、教育、文化等各方面的扶貧，全面落實行業扶貧的職責。同時要落實精準扶貧攻堅責任，各級黨委、政府特別是貧困地區黨委、政府要切實履行好精準扶貧攻堅的主體責任。加大精準扶貧資金投入以及強化精準扶貧隊伍建設。加強動態管理，建立年度脫貧攻堅報告和督察機制，努力做到真正實現精準扶貧、精準脫貧，確保責任到位、工作落實到位。落實全社會共同責任，凝心聚力推進精準扶貧攻堅。

二、提升公共服務的供給

隨著經濟社會發展水平的提高，人民群眾也期待獲得更高質量的公共服務。提升公共服務供給，可以從以下幾個方面著力。

第一，明確政府提升公共服務供給的職責，不斷完善公共服務體系。同時提升公共服務供給應與經濟及社會的發展水平相適應，做到既能讓全體人民受益于更多更公平的發展成果，又是可持續發展。第二，明確提升公共服務供給的主要內容。在公共教育服務、公共衛生服務、社會保障等方面提出明確的質量要求。第三，合理配置公共資源，在加大投入的同時改革創新公共資源配置的方式。第四，創新公共服務供給機制，改變以政府為主體的單一公共服務供給模式，引入市場化、社會化機制。同時建立系統規范的公共服務管理及評價體系。第五，提升公共服務的供給，要積極推進法治化。制定政府履行公共服務職能的具體規范來約束政府履行職責。依法保障人民群眾獲得普遍、公平的公共服務的權利，同時確保提供公共服務的公開透明。

三、加快有利于公平正義的具體制度的建構與完善

堅持共享發展，關鍵是作出更有效的制度安排，使全體人民在共建共享發展中有更多的獲得感。這就需要逐步完善各項社會制度，以確保權利公平、機會公平、規則公平。公平正義的制度是共享發展堅實的根基。通過完善公平正義的制度體系，公平正義的社會秩序將進一步鞏固，從而最終全面建成小康社會。

首先要完善領導體制和工作機制。黨的各級領導機構要領導各級政府在制定各級各類規劃時，要提出明確反映共享發展理念的指標及政府履行職責的約束性指標。同時各級政府要明確分工和責任，責任到人，確保工作落實到位。其次要完善監督機制。加強督促檢查，通過自查、抽查、督查等方式，及時發現制度執行過程中的問題，嚴格抓好落實。強化黨內、民主、法律及輿論監督。加強群眾對貫徹落實共享發展理念的輿論監督，推動制度落實。最后還要完善評價機制，形成全方位的評價體系。規范黨和政府主導的監測、評價機構建設，調動人民群眾積極參與評價共享發展理念。

四、完善基本民生的保障制度

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【關鍵詞】卵巢癌；精準治療；靶向藥物；病理分型

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0156-03

卵巢癌在婦科惡性腫瘤中發生率僅次于宮頸癌及子宮內膜癌而位居第三位，而其死亡率是婦科惡性腫瘤中最高的。即使現在手術、化療、放療等治療手段已經相對成熟，仍無法明顯改善卵巢癌的預后，尋找其他治療突破口成為當前卵巢癌治療和改善預后的新思路。

1 卵巢癌常規治療現狀亟需精準治療

1.1 卵巢癌的傳統治療

目前臨床上所見大多數卵巢癌都可以通過手術進行切除，并且手術切除相對成功率較高，但卵 巢癌發病隱匿，很難達到完全清除，會導致術后微小殘留病灶仍然存在。微小殘留病灶的存在會導致卵巢癌的復發，而復發灶有一定可能仍對鉑類藥物敏感。但是隨著疾病進展，進一步惡化普遍存在，疾病對鉑類耐藥是最終的共同結果，復發后的補救化療療效有限。導致卵巢癌普遍預后欠佳。亟需精準治療的出現。

1.2 卵巢癌患者的預后依賴于組織學分型亟需精準治療

隨著婦產科學的進展，對卵巢癌的發病機制有了新的認識[1]，卵巢癌發生的二元理論將上皮性卵巢癌分為兩種類型，即Ⅰ型和Ⅱ型卵巢癌。Ⅰ型卵巢癌 （其中包括低級別卵巢漿液性癌、低級別卵巢子宮內膜樣癌以及卵巢透明細胞癌、黏液性癌和移行細胞癌）大多經過良性、交界性、低度惡性的生長過程，在臨床上腫瘤緩慢生長，疾病被診斷時多為早期，其預后相對較好；另外在分子生物學方面， 其基因型相對穩定， 常見于KRAS（19%～54%）、BRAF（2%～35%）、ERBB2、PTEN等基因突變，常為野生型TP53 和BRCA1/2[2]。而Ⅱ型卵巢癌（包括高級別卵巢漿液性癌、高級別卵巢子宮內膜樣癌以及卵巢未分化癌和癌肉瘤）在出現早期大多無明顯癥狀，該型疾病發病迅速，侵襲性較強，當發現時往往已有盆腹腔的廣泛性播散、種植，患者的死亡率高；另外在分子生物學方面，它的基因型高度不穩定，非常容易發生DNA的擴增或缺失， TP53基因突變見可以發現于50%～96%的患者，而40%患者存在PI3K家族基因的異常，BRCA1/2突變也極為常見。

美國癌癥基因組圖譜計劃（The Cancer Ge? nome Atlas，TCGA）分析了大量的卵巢高級別漿液性癌并建立其基因圖譜[3]。分析發現，最高達96%的高級別卵巢漿液性癌患者體內都有p53基因的突變，而25%的患者體內存在乳腺癌1/2號基因（BRCA1/2）的突變。雖然這些信息沒有被嚴格進行獨立驗證，但至少為當前提供了卵巢癌臨床特征之外的生物學機制，并有可能與患者的化療反應 及預后相關。不過該圖譜也存在著明顯的不足，因為其統計結果與數據來源單純取自于卵巢上皮性腫瘤中的高級別漿液性癌，并未能包括其他病理類型，必須獲得更多其他病理類型的基因圖譜數據來進一步分析，從而獲得更有意義的結論。

1.3卵巢癌發病率逐年升高和病人之間的個體差異亟需精準治療

盡管就整體而言，卵巢癌的的治療水平在逐步提高，但是，卵巢癌的發病率仍在逐年升高，卵巢癌的復發和耐藥問題更是深深困擾著廣大婦科腫瘤醫生，目前所能達到的治療效果與其他婦科惡性腫瘤相比差距很大。

但我們不能忽視的是腫瘤細胞具有的異質性，任何兩例不同的病人之間都存在個體差異，這種差異對于之后的治療所具有的潛在影響無法預料。近十年來，歸功于人類基因組測序技術的不斷革新，生物醫學分析技術的進步以及大數據分析工具的出現，科學界提出了精準醫療計劃。該計劃將加 快基因組層面對疾病的認識，并將最新最好的技 術、知識和治療方法提供給臨床醫生，使醫生能夠 準確地了解病因并有針對性的用藥。

1.4提高卵巢癌患者的生存率亟需精準治療

根據一份2013年美國癌癥協會與2013年全國臨床腫瘤學大會的統計數據，中美在癌癥五年整體存活率上有著顯著差距，中國僅達到30%，而美國則達到了66%。其中在卵巢癌方面我國五年生存率保持在30%，而美國達到44%。相比整體生存率，在卵巢癌這一惡性腫瘤方面，對于我國和美國都是難以應對的問題。因而急需探索新的精準治療方法，提升癌癥生存率。

2.卵巢癌精準治療現狀

美國繼人類基因組計劃后，正在大力推進精準醫療，并已經獲得了一定成效，近期奧巴馬在國情咨文中又宣布了一個預算為2.15億美元的精準醫學計劃。標志著精準醫療在當今美國的醫療體系中的已占有重要地位。精準醫療又叫個性化醫療，是指基于個人基因組信息，并結合蛋白質組以及代謝組等相關內環境信息，為病人量身設計出最佳治療方案，以期達到治療效果最大化和副作用最小化的一門定制醫療模式。

2.1 基因測序指導化療用藥

卵巢癌當前得的主要治療方式仍然是手術輔以放化療的綜合治療。

通過基因檢測我們可以做出患者對治療藥物反應的預測，我們目前已可預判很多傳統化療藥物的有效性和毒副反應，進而可以指導化療用藥，個性化選擇，最后達到降低治療副反應的目的。由于鉑類是卵巢癌一線化療藥物，在卵巢癌的化療中最常被提及，對鉑類藥物的耐藥預測就是最鮮明的例子，通過檢測患者的ABCB1、XBCC1、GGSTP1、MTHFR 等相關基因的基因型，明確其為野生型或突變型，即可判斷其對鉑類藥物的治療應答程度，是低應答（野生型多者）、中間應答或高應答（突變型多者），從而再決定是否選擇鉑類藥物治療。這對于臨床的決策具有重要意義。

2.2 靶向藥物的應用

腫瘤基因突變的研究和發現為靶向藥物的開發提供了基礎，在靶向藥物的臨床應用和療效監測過程中也需要檢測基因突變。相對于放、化療等傳統的腫瘤治療方法，靶向治療具有特異性強、毒副反應小、耐受性好等優勢。根據各種基因圖譜，婦科腫瘤的治療有望更加個體化[4]。

現有的用于婦科腫瘤的靶向治療藥物包括：

（1）抗血管生成靶向藥物，如血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）受體阻斷劑貝伐單抗（bevacizumab）等。

（2）聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly-ADP ribose polymerase，PARP）抑制劑，主要包括已經上市的奧拉帕尼（olaparib ）等。

（3）雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin ，mTOR）抑制劑。現在用于臨床試驗的有西羅莫司等。

（4）表皮生長因子（epidermal growth factor receptor，EGFR）阻斷劑，包括西妥昔單抗（cetuximab）等。

（5）其他還包括葉酸受體抗體。

2.3 其他精準治療藥物

海鞘素（Ecteinascidin）：最初來源于海鞘提取物，是第一個進入臨床試驗的抗癌海洋天然化合物。Ecteinascidin取代四氫異喹啉與四氫-β咔啉達到抗癌的目的。目前Trabectedin在歐洲已獲批準，美國還沒有批準。而由于其特殊的治療機制，在治療鉑類耐藥卵巢癌時候，其反應率達到30%的反應率，這是在其他藥物中少見的。但是Trabectedin在PROC的反應率小于10%，也表明了該藥物的局限性[9]。同時相比使用拓撲替康治療的卵巢癌可以達到PFS和OS的改善，這是值得期待與關注的精準治療新藥物。

3 對卵巢癌精準治療的一些思考

現今精準醫療已經在眾多醫學專科廣泛開展之后，婦科腫瘤醫生也需要密切關注這一新興的醫療手段。我們可以期待隨著基因組計劃的不斷深化與逐漸推廣，未來對卵巢癌病人的診斷、治療和后續觀察隨訪都將更加個體化，并可以在最大程度上改善臨床療效、提升患者生存質量、減輕治療相關毒性反應。在未來可以成為卵巢癌治療中與其他主流治療方式并駕齊驅的治療方式。

3.1 卵巢癌精準治療面臨的問題

通過查閱相關的文獻及臨床接觸，目前卵巢癌的精準治療目前面臨的問題主要包括：

（1） 卵巢癌相關基因檢測的費用高昂，臨床推廣仍無法大規模進行。缺乏基因檢測就沒有精準治療的基礎，也就喪失了精準治療的優越性。

（2） 目前卵巢癌相關精準治的靶向藥物數量較少、價格昂貴。由于精準治療相關藥物的研發周期較長，臨床試驗時間漫長，每一種新的藥物推出都要耗費大量的時間和金錢。導致目前可以使用的精準治療藥物數量和價格完全滿足不了現今患者的需求。以貝伐單抗為例，其臨床治療費用數以十萬計遠遠超出正常家庭可能接受的地步。

（3） 卵巢癌精準預防的不完善。如果精準治療是針對疾病的直接處理，精準預防就是防患于未然，相當于是精準治療的前一步，也可以說是前精準治療。對于卵巢癌的早發現早診斷早治療是讓患者獲得更長預期壽命的有效方式。但一方面由于卵巢癌相關基因檢測的費用問題，一方面由于當前社會上對于醫學基因檢測重要性的不了解。目前尚無法開展相關的普查。

3.2 卵巢癌精準治療的一些思考

對于當前卵巢癌精準治療存在的問題，本文提出了基于個人經驗的一些合理化的建議：

（1）卵巢癌精準治療的科普及推廣需要加強，本身很多臨床醫護人員都對卵巢癌的精準治療不了解，只知道傳統的治療方式，我們需要在對病人提供治療方法選擇的時候就給出精準治療的選擇。而不是在傳統方法都使用完全后再尋求精準治療作為最后的補救。

（2）卵巢癌目前已可以臨床使用的貝伐單抗單價昂貴，可以提升PFS的同時無法對OS起到明顯改善。這就需要我們在臨床使用該藥物時明確告知患者相關事項，避免患者出現心理落差及產生對立情緒。

（3）卵巢癌精準治療藥物貝伐單抗的臨床副反應較大，很多參與臨床試驗者最終退出實驗就是因為貝伐單抗的嚴重副反應。臨床需要在使用該藥物時候加強監控，密切關注患者的用藥情況，根據反應調整或是停止用藥。

（4）卵巢癌的很多其他靶向藥物仍在繼續研發中，我們可以告知患者有途徑參與到相關臨床試驗中，并可能從中獲得疾病狀況的改善。

參考文獻

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