序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

將循證醫(yī)學(xué)的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫(yī)學(xué)的真正內(nèi)涵,并將其應(yīng)用于實踐。

那么,循證醫(yī)學(xué)到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題?循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別又在哪里?恰逢四川大學(xué)華西醫(yī)院李幼平教授來北京講學(xué),我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任、循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專委會副主任委員等諸多重要職務(wù)的循證醫(yī)學(xué)專家的訪談中得到一些答案。

需要,所以產(chǎn)生

循證醫(yī)學(xué)到底是什么?這是李教授在講學(xué)和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫(yī)學(xué),那就是――循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程,不可能一蹴而就。

20世紀(jì)后半葉,人類的疾病譜發(fā)生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進(jìn)行了人類第一項鏈霉素治療結(jié)核病的隨機(jī)對照試驗(RCT),結(jié)果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴(yán)格的研究方法,使其結(jié)果很快得到公認(rèn)。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結(jié)果可能大相徑庭。問題就這樣產(chǎn)生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據(jù),都是權(quán)威專家做出來的,那么,面對各不相同的結(jié)果,臨床醫(yī)師應(yīng)該相信誰?

類似的問題越積越多,于是,方法學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。方法學(xué)可以保證把應(yīng)用相同干預(yù)措施治療相同疾病的所有高質(zhì)量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結(jié)論,從而來解決臨床醫(yī)師無所適從的問題。

循證醫(yī)學(xué)的實施也需要一系列方法學(xué)來保駕護(hù)航。臨床試驗的設(shè)計、執(zhí)行和質(zhì)量控制需要方法學(xué),以保證設(shè)計出來的試驗是科學(xué)、真實、符合臨床實際。借助方法學(xué),才能把世界上此前關(guān)于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴(yán)格評價后進(jìn)行質(zhì)量評價,若能進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,就拿出一個量化的結(jié)論,若不能做統(tǒng)計學(xué)分析,就拿出一個描述性結(jié)論。隨著時間的過去,不斷產(chǎn)生的新證據(jù)會對這些結(jié)論進(jìn)行更新和補(bǔ)充,使其越來越接近真實的情況。不可否認(rèn),當(dāng)今的臨床決策已經(jīng)越來越依賴這種高級別的證據(jù)。

總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據(jù)的不斷產(chǎn)生這些很現(xiàn)實的問題,催生了循證醫(yī)學(xué)。回首循證醫(yī)學(xué)走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結(jié)出一些經(jīng)驗,凝練出方法,再上升為學(xué)科,而現(xiàn)在正在向?qū)W科群發(fā)展。

三要素,二核心,四原則

李教授說,在循證醫(yī)學(xué)實踐過程中,講究醫(yī)師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù);②參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫(yī)學(xué)是一個高度實踐的科學(xué),所以醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經(jīng)濟(jì)情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫(yī)學(xué),而是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。

此外,循證醫(yī)學(xué)還有兩大核心,一是“證據(jù)要分級,推薦有級別”,二是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時俱進(jìn)(updating)”。把臨床研究證據(jù)分級別是循證醫(yī)學(xué)所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統(tǒng)評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設(shè)有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。

為什么要參照當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數(shù)就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數(shù)無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當(dāng)然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據(jù)的全部結(jié)果相抗衡。

至于如何做好循證醫(yī)學(xué),李教授總結(jié)了“四原則”,即基于問題(臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題)的研究,參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策,關(guān)注實踐的效果,后效評價、止于至善。

十三年三個階段

因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。

循證醫(yī)學(xué)在提出之初,非常強(qiáng)調(diào)對RCT的系統(tǒng)評價。但10余年后的今天,人們才發(fā)現(xiàn),大樣本多中心RCT數(shù)量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設(shè)有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現(xiàn)實,循證醫(yī)學(xué)專家們現(xiàn)在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學(xué),并給它一個權(quán)重。

循證醫(yī)學(xué)原來只著眼于臨床治療,現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個領(lǐng)域。

第二個階段是在二十世紀(jì)九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策,解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問題,提出了循證衛(wèi)生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。

第三個階段從2000年開始。李教授根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念,將其外延到各個需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進(jìn),根據(jù)新出現(xiàn)的高級別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫(yī)學(xué)同行認(rèn)可。因此李教授于2004年提出了循證科學(xué)(evidence-based science)的概念,她認(rèn)為是基于以下內(nèi)涵:①各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進(jìn)行權(quán)威評價。現(xiàn)在,各個行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、評價標(biāo)準(zhǔn)和體系的建設(shè)和第三方的權(quán)威評價。

綜觀十三年來循證醫(yī)學(xué)的這三個發(fā)展階段,其核心問題是循證醫(yī)學(xué)的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學(xué)。只有方法學(xué)跟進(jìn)了,學(xué)科才能發(fā)展。

三成“確定”七成“不確定”

循證醫(yī)學(xué)能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于早期階段。把有關(guān)某個問題的所有臨床研究證據(jù)全部收集起來,即使無論有證據(jù)證明“yes”還是有證據(jù)證明“no”都算結(jié)論,截至2005年8月,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)所有2435個系統(tǒng)評價中,也只有30%的證據(jù)能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據(jù)證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效。

總而言之,就目前來說,循證醫(yī)學(xué)能提供證據(jù)的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質(zhì)量、大規(guī)模的臨床研究和觀察結(jié)果。

出于藍(lán)而勝于藍(lán)

談到循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,李教授用七個字來形容――“出于藍(lán)而勝于藍(lán)”。李教授解釋說,循證醫(yī)學(xué)的每一條都針對著經(jīng)驗醫(yī)學(xué)解決問題當(dāng)中的不足,為的就是去完善經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。因此,從理論上來說,循證醫(yī)學(xué)肯定是優(yōu)于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)已有幾千年的歷史,而循證醫(yī)學(xué)還很年輕。

至于循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別,李教授認(rèn)為至少有以下六點:①證據(jù)來源。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)很難做到系統(tǒng)與全面,而循證醫(yī)學(xué)則一定要求系統(tǒng)與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統(tǒng)來保證其系統(tǒng)與全面。③拿到證據(jù)后評價。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)并沒有要求評價證據(jù),而循證醫(yī)學(xué)則要求對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價,而且有一套嚴(yán)格的評價方法。④判效指標(biāo)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點指標(biāo),即病人的生存能力、生活質(zhì)量和工作能力,而非中間指標(biāo),因而更接近病人的需求。⑤治療依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)可以是動物實驗或間接依據(jù),而循證醫(yī)學(xué)完全是臨床依據(jù)。⑥醫(yī)療模式。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)以疾病和醫(yī)師為中心,而循證醫(yī)學(xué)以病人為中心。

那么,循證醫(yī)學(xué)是否在各個方面都一定優(yōu)于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)?不一定。循證醫(yī)學(xué)還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫(yī)學(xué)做得非常客觀。綜觀循證醫(yī)學(xué)的工作過程:檢索了哪些數(shù)據(jù)庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結(jié)果……在這過程中的每一步都可以監(jiān)督,而經(jīng)驗醫(yī)學(xué)則不具備這些。循證醫(yī)學(xué)所有的方法和證據(jù)都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經(jīng)得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據(jù)。

篇(2)

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)原理；藥房客流量；藥房管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0175-03

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)[1-3]。核心思想是醫(yī)療決策（即患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制訂等）應(yīng)在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗[4-5]。循證醫(yī)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院管理可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，降低醫(yī)療服務(wù)成本，目前收到了良好的效果。在醫(yī)院的藥房管理過程中，必須提高效率和管理水平[6-7]。本研究主要觀察循證醫(yī)學(xué)原理運(yùn)用于醫(yī)院藥房管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2013年6月隨機(jī)選擇本地區(qū)兩家社區(qū)藥房作為研究對象，分別命名為藥房A和藥房B。兩家藥房的客流量，藥品銷售量均無顯著性差異，兩家藥房工作人員的受教育程度、年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

藥房A采用循證醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行管理，藥房建立藥劑科基礎(chǔ)管理原始記錄，數(shù)據(jù)內(nèi)容如下：①門診常規(guī)處方分析表；②門診藥房咨詢記錄表；③門診患者滿意度調(diào)查表；④藥品差錯分析與記錄表；⑤退藥分析與記錄表；⑥合理用藥調(diào)查表；⑦不規(guī)范處方分析與記錄表；⑧住院患者藥房咨詢分析與記錄表；⑨出院患者帶藥情況問卷調(diào)查表；⑩門診藥房窗口糾紛記錄表。對這些數(shù)據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)的管理方法進(jìn)行統(tǒng)一管理，將其作為原始資料與原始數(shù)據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)中的合作分析法[2]對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合性分析研究，尋找其中的普遍性與特殊性，總結(jié)其規(guī)律，提出管理與改善方案，藥房工作人員運(yùn)用專業(yè)的藥物知識，根據(jù)已有的醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)患者的具體病情，向患者合理推薦藥物，如果藥房工作人員對患者的具體病情不甚了解，與臨床醫(yī)生加以討論后再作決定。

藥房B采用常規(guī)的管理方法進(jìn)行管理，根據(jù)患者的所購藥物，對患者的病情不加以了解，不加以指導(dǎo)，直接銷售藥物。

1.3 評定方法

一年以后，比較兩家藥房的平均月客流量，且在現(xiàn)場向患者發(fā)放調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查問卷的問題主要是患者對藥房滿意度的評價，分為優(yōu)秀、良好、差評三個選項。當(dāng)場發(fā)放調(diào)查問卷200份，回收200份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 兩家藥房平均月客流量增長率的比較

兩家藥房的平均月客流量增長率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.674，P

2.2 兩家藥房患者滿意度的比較

兩家藥房患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

循證醫(yī)學(xué)原理是隨著社會的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步以及人們對健康水平要求的提高逐步建立起來的。這種醫(yī)學(xué)原理更加注重事實，注重臨床數(shù)據(jù)，遵循客觀依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問題，包括發(fā)病與危險因素認(rèn)識與預(yù)防疾病；疾病的早期診斷提高診斷的準(zhǔn)確性；疾病的正確合理治療應(yīng)用有療效的措施；疾病預(yù)后的判斷改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[8-9]。合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化。循證醫(yī)學(xué)原理與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理的重要區(qū)別如下：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理患者[10-11]，結(jié)果是一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用；一些實踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期被廣泛應(yīng)用；循證醫(yī)學(xué)實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可，這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)[12-13]。

采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行藥房管理，可以充分克服傳統(tǒng)藥房管理的盲目性。在藥房管理中，藥房工作人員結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能、已有的臨床數(shù)據(jù)和證據(jù)，結(jié)合患者的實際需求，為患者提供更加專業(yè)的服務(wù)。在藥房的管理過程中，規(guī)范化整理和記錄各種原始數(shù)據(jù)[14-15]，如藥物差錯記錄表、合理用藥記錄表、藥房咨詢表、出院帶藥調(diào)查表等，從而使藥房工作人員對患者的需求以及工作人員的工作水平都有一定程度的了解，方便在以后工作中持續(xù)改進(jìn)。

藥房A采取循證醫(yī)學(xué)的管理方法，顧客一般根據(jù)療效購買，缺乏專業(yè)知識，因為藥房工作人員給患者提供專業(yè)建議，患者合理用藥，提高了患者的療效，增加了回頭客和客流量。藥房B采取常規(guī)的管理方法，只按照顧客的要求銷售，而顧客的要求不很專業(yè)，容易導(dǎo)致臨床療效差，久而久之，影響客流量。一年以后，藥房A的客流量和優(yōu)良率均增加，藥房B的客流量和優(yōu)良率均下降。兩家藥房的客流量和優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行藥房管理，促進(jìn)了合理用藥，提高了客流量和患者滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張靜.循證醫(yī)學(xué)原理在社區(qū)醫(yī)院藥房管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（8）：4211.

[2] Green ML，Ruff TR.Why do residents fail to answer their clinical questions：a qualitative study of barriers to practicing evidence-based medicine[J].Acad Med，2005，80（2）：176-182.

[3] 鄭坤.循證醫(yī)學(xué)原理在藥房管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（29）：190-192.

[4] 梁少芳.循證醫(yī)學(xué)原理在藥房管理中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：325-326.

[5] 吳玉平.探討循證醫(yī)學(xué)原理在藥房管理中的應(yīng)用價值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：598.

[6] 邵峰.從循證醫(yī)學(xué)角度分析醫(yī)院藥房藥品數(shù)量與有效期管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（29）：11-12.

[7] 宋妍，李春曉.關(guān)于藥房管理中對循證醫(yī)學(xué)原理的應(yīng)用分析研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，12（5）：241-242.

[8] 劉探，馬駿.淺析循證醫(yī)學(xué)在藥房管理中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué)，2013，10（7）：113-114.

[9] Tachjian A，Maria V，Jahangir A.Use of herbal products and potential interactions in patients with cardiovascular diseases[J].J Am Coll Cardiol，2010，55（3）：515-525.

[10] 李桂蘭.從循證醫(yī)學(xué)角度探析基層醫(yī)院藥房管理對策[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（9）：301-302.

[11] 秦家碧，楊土保，黃碧云.我國糖尿病合并高血壓治療臨床試驗文獻(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012， 32（1）：71-73.

[12] 羅菊香，薛世萍，楊麗霞，等.葛根素注射劑不良反應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（3）：190-192.

[13] Nikolaidou T，Channer KS.Chronic atrial fibrillation：a systematic review of medical heart rate control management[J].Postgrad Med J，2009，85（10）：303-312.

[14] 高淑貞，歐陽筠淋.循證醫(yī)學(xué)原理在藥房管理中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)藥前沿，2012，16（24）：382-383.

篇(3)

一、對象與方法

1．研究對象遼寧醫(yī)學(xué)院2009級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)74名實習(xí)學(xué)生為研究對象，按班級分為實驗組(38例)和對照組(36例)，2組學(xué)生在臨床實習(xí)中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2．研究方法對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生查看病人前首先進(jìn)行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學(xué)生到病床邊進(jìn)行病史詢問、專科檢查，回到教室后進(jìn)行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結(jié)。實驗組學(xué)生采用循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式:(1)實習(xí)學(xué)生進(jìn)入血液科后首先進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)模式的培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的概念和重要意義，如何利用醫(yī)院圖書館資源進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，掌握最新醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，尋找最佳臨床證據(jù)做出臨床決策。(2)實驗組帶教老師將提前準(zhǔn)備典型病例及依據(jù)PBL教學(xué)模式設(shè)計相應(yīng)的問題，在學(xué)生正式下臨床前發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，查閱文獻(xiàn)資料和最新進(jìn)展。每組學(xué)生均進(jìn)行病史詢問，專科查體，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學(xué)生發(fā)言匯報，帶教老師聽完匯報對每一組進(jìn)行點評，對本病例的知識進(jìn)行歸納總結(jié)。(3)實習(xí)結(jié)束后立即對2組學(xué)生的血液科基本理論知識、臨床實踐技能和病歷書寫等進(jìn)行考試，然后發(fā)放調(diào)查問卷。

3．統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17．0軟件分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．考試成績2組學(xué)生在血液科基本理論知識、臨床實踐技能等考試成績上的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0．05)。

2．調(diào)查問卷結(jié)果實驗組中的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

三、討論

PBL教學(xué)模式是相對于傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式而言的，PBL與LBL在教學(xué)設(shè)計理念、實施方式以及教學(xué)績效評估等方面均有著本質(zhì)區(qū)別［2］。1969年，美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立了PBL教學(xué)模式，這是一種學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法，教師在學(xué)生每次臨床實習(xí)課前提前給出問題，鼓勵學(xué)生查找資料、自主探究，并通過相互討論發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。在臨床醫(yī)學(xué)中，PBL教學(xué)模式主要是以培養(yǎng)學(xué)生能力為目標(biāo)。特點是以問題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)，學(xué)生為主體、教師為向?qū)В啬芰ε囵B(yǎng)代替知識傳授，有利于發(fā)展學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力。PBL教學(xué)模式的關(guān)鍵是發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題和開發(fā)創(chuàng)造性思維的能力。至90年代后，PBL教學(xué)模式被歐美等國家的醫(yī)學(xué)院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，提供證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)是其主要研究內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)作為一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，為了使這種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式在我國廣泛開展，最首要的任務(wù)就是將循證醫(yī)學(xué)思維盡快地引入臨床教學(xué)中。但是在實際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點:EBM提供的證據(jù)隨著科研水平、臨床試驗、藥物研發(fā)、檢查手段等的提高而不斷地更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會被證明是不準(zhǔn)確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結(jié)合臨床實踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。

總之，EBM模式就是一種終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，這就要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)以后仍保持終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，以獲取最新醫(yī)學(xué)知識，解決臨床中的問題。本研究結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式的實驗組學(xué)生血液科理論知識、實踐技能考試成績均優(yōu)于對照組學(xué)生(P＜0．05)，尤其是實驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優(yōu)于對照組。

從中我們可以發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式有以下優(yōu)勢:

1．人才培養(yǎng)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的個體經(jīng)驗，而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。傳統(tǒng)的教學(xué)模式培養(yǎng)目標(biāo)是知識經(jīng)驗型人才，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新開拓型人才的培養(yǎng)。

2．重點強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是“填鴨式”教學(xué)，而循證醫(yī)學(xué)和PBL相結(jié)合的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)，發(fā)揮“問題”對學(xué)習(xí)的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據(jù)，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹骄恐R。

篇(4)

近年來，由于循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)研究和實踐發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變——由原有的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，被喻為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據(jù)”為目的，臨床醫(yī)學(xué)在各個領(lǐng)域都開展了大規(guī)模的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價工作，其目的在于對文獻(xiàn)的價值給予公正、科學(xué)的評定，以便將科學(xué)、可靠、有臨床價值的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)應(yīng)用于臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生方案的制定之中。

許多中醫(yī)界人士已達(dá)成共識：循證醫(yī)學(xué)著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫(yī)學(xué)基本原理的探討，淡化醫(yī)學(xué)本身的學(xué)科歸屬，對各種醫(yī)學(xué)理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行驗證與分析，做出客觀的評價[2]。因此，將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)藥研究，既是挑戰(zhàn)，它與中醫(yī)傳統(tǒng)的個案病例或系列病例的經(jīng)驗總結(jié)的研究方法截然不同；但也是機(jī)遇，它同時也為中醫(yī)學(xué)向世界醫(yī)學(xué)體系證明其價值提供了舞臺[3]。

但直到目前，中醫(yī)學(xué)還處在完全借鑒循證醫(yī)學(xué)的起步階段，據(jù)此評判，中醫(yī)臨床證據(jù)普遍低下，真正的隨機(jī)對照試驗甚少[4]；而在評價方法上，尚沒有根據(jù)中醫(yī)自身特點建立起能反應(yīng)其本質(zhì)的、且符合循證醫(yī)學(xué)思想的中醫(yī)藥臨床評價指標(biāo)體系，以便客觀、科學(xué)地對中醫(yī)藥的有效性和安全性做出評價[5]。客觀地講，循證醫(yī)學(xué)是從臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是以大規(guī)模群體為研究對象，與西醫(yī)的實踐緊密相聯(lián)系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫(yī)辨證論治的個體化診療方式的真實療效。因此，應(yīng)借鑒循證醫(yī)學(xué)基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫(yī)自身的臨床文獻(xiàn)評價體系。

此外，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)目前的更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床醫(yī)生的接受能力，有數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生必須保持平均每天閱讀19篇文獻(xiàn)的速度，才能保持掌握本領(lǐng)域的研究新進(jìn)展、新成果[6]。因此，臨床醫(yī)生面臨的最大困難是如何根據(jù)臨床所面臨的實際問題，從新證據(jù)的浩瀚海洋中，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對相關(guān)研究進(jìn)行科學(xué)評價，以歸納自己需要使用的最佳證據(jù)。在這一點上，情報研究人員建立高效準(zhǔn)確的文獻(xiàn)質(zhì)量評價體系，也將有助于這一問題的解決。

1 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評價的現(xiàn)狀

目前，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)評價方法，基本上還處于借鑒循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)方法的初步階段，采用的方法都是國際上比較通行的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法，還未形成能反應(yīng)其自身特色的評價體系。我國循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)專家指出，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評價應(yīng)采用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，且根據(jù)研究的側(cè)重點，如病因、診斷、治療、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻(xiàn)，都應(yīng)從文獻(xiàn)的內(nèi)在真實性、臨床重要性和外在真實性上考慮[7]。Moher等[8]的一項研究表明，到1993年為止，共計有25種不同的文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法，這些方法大多數(shù)對臨床試驗的隨機(jī)、對照、盲法、樣本等方面進(jìn)行評價，基本上是以針對方法學(xué)內(nèi)容為主的評價，文獻(xiàn)的內(nèi)在真實性是評價的核心。從現(xiàn)行文獻(xiàn)看，中醫(yī)的臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評價，主要針對的是中醫(yī)臨床治療性文獻(xiàn)，應(yīng)用的評價方法主要有CONSORT聲明、jadad標(biāo)準(zhǔn)、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來越多的研究者開始使用CONSORT聲明作為評價標(biāo)準(zhǔn)。但也有人采用純粹的文獻(xiàn)計量學(xué)指標(biāo)，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國際四大檢索型刊物或國內(nèi)核心期刊雜志收錄等指標(biāo)。此方法雖簡練易行，但從本質(zhì)上講，只是文獻(xiàn)的外部特征，并不能完全與文獻(xiàn)的質(zhì)量相對應(yīng)，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國出版的學(xué)術(shù)期刊較少，而中醫(yī)類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導(dǎo)“重外在、輕內(nèi)在”之虞[9]。

2 中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量評價中的瓶頸

隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)，因其遵循了隨機(jī)化、對照和盲法的實施原則，因而被公認(rèn)為評價療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該“金標(biāo)準(zhǔn)”由于研究對象的嚴(yán)格限制，因此對于整個疾病的規(guī)律而言，其代表性及外在真實性有一定的限制，尤其是對于中醫(yī)——這個具有鮮明的個體化診療特色的醫(yī)學(xué)模式，應(yīng)用群體化的研究手段很難反映出中醫(yī)辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點，以及所產(chǎn)生的臨床療效。客觀地講，在中醫(yī)的實際臨床活動中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時、因地、因人制宜才是中醫(yī)的精華，因此，用RCT的研究方法實際上并不能真正研究中醫(yī)的臨床療效，得到的結(jié)果也不是客觀的。有調(diào)查顯示，在近20年來我國期刊上發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中，盡管RCT發(fā)表的數(shù)量在逐年增長，但中醫(yī)藥臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究報告為主[10]。還有研究者對建國后50年發(fā)表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對照試驗的文獻(xiàn)63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻(xiàn)675篇(70.09%)，專家經(jīng)驗的文獻(xiàn)142篇(14.75%)[11]。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)模式，如觀察或敘述性研究以及專家經(jīng)驗，仍然是中醫(yī)臨床實踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對《中醫(yī)雜志》和《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調(diào)查顯示，盡管RCT文獻(xiàn)呈現(xiàn)明顯逐年遞增趨勢，但觀察性研究、尤其是醫(yī)案和專家經(jīng)驗類的文獻(xiàn)還是占有相當(dāng)大的比例。

中醫(yī)是一門有著其獨特自身規(guī)律特點的實踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)臨床文獻(xiàn)是中醫(yī)自身實踐經(jīng)驗總結(jié)及規(guī)律記錄。事實證明，傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)記錄模式，對傳承中醫(yī)臨床實踐經(jīng)驗起到了巨大的推動作用，是不可忽視的寶貴財富。因此，對中醫(yī)臨床文獻(xiàn)質(zhì)量的評價，既要著眼于循證醫(yī)學(xué)從文獻(xiàn)-評價-療效的嚴(yán)格評判過程，又必須要兼顧中醫(yī)發(fā)展的自身規(guī)律特點，不能完全照搬照抄循證醫(yī)學(xué)對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜地確立適合于中醫(yī)臨床特點，并能促進(jìn)中醫(yī)臨床發(fā)展的文獻(xiàn)評價體系。

3 其它評價方法的研究概況

除了上述的對醫(yī)學(xué)內(nèi)容的評價方法外，文獻(xiàn)計量學(xué)方法、專家或同行評議方法、綜合評價方法以及基于網(wǎng)絡(luò)的文獻(xiàn)評價方法，也有著廣泛的應(yīng)用或深入的研究，這些方法可以說是對單純醫(yī)學(xué)內(nèi)容評價的有益補(bǔ)充，尤其對于中醫(yī)，在目前評價方法尚無統(tǒng)一意見的情況下，還是很有參考價值的。

3.1 文獻(xiàn)計量學(xué)方法

文獻(xiàn)計量學(xué)是借助文獻(xiàn)的各種特征的數(shù)量，采用數(shù)學(xué)與統(tǒng)計學(xué)方法來描述、評價和預(yù)測科學(xué)技術(shù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢的圖書情報學(xué)分支學(xué)科[12]。文獻(xiàn)計量學(xué)方法是近年來廣泛應(yīng)用的定量分析方法之一，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評價方面亦有較多的應(yīng)用，它利用文獻(xiàn)發(fā)表時和發(fā)表后所產(chǎn)生的效應(yīng)，對科技文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評價客觀[13]。文獻(xiàn)計量學(xué)中包含很多特色指標(biāo)，其中與文獻(xiàn)質(zhì)量關(guān)系密切者，主要有以下幾個。

3.1.1 影響因子

影響因子是一個相對數(shù)量指標(biāo)，指的是某期刊前兩年發(fā)表的論文在統(tǒng)計當(dāng)年的平均被引用次數(shù)。一般來說，大多數(shù)影響因子高的期刊都是載有高質(zhì)量論文的著名期刊，因此，論文的學(xué)術(shù)水平可以通過影響因子得到反映。但也應(yīng)該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質(zhì)量等同的，因為影響因子反映的它們的平均被引用情況，期刊中質(zhì)量不等的論文對期刊質(zhì)量的影響是不同的[14]。

3.1.2 總被引次數(shù)

總被引次數(shù)是個絕對數(shù)量指標(biāo)，是指某期刊論文自發(fā)表以來在統(tǒng)計當(dāng)年被引用的總次數(shù)。它直接反映了期刊論文在科學(xué)發(fā)展和文獻(xiàn)交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學(xué)術(shù)影響力，所以，論文被引總次數(shù)成為評價論文學(xué)術(shù)質(zhì)量的最直接定量指標(biāo)。但同時也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過強(qiáng)，由于參考文獻(xiàn)中引用的多是理論水平、學(xué)術(shù)水平較高的論文。因此，對理論性刊物引用次數(shù)較多，而實踐性與技術(shù)性強(qiáng)的刊物被引次數(shù)則較少；其次是由于讀者引用參考文獻(xiàn)各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實地反映文獻(xiàn)利用狀況，在實際中，不能除外有某些作者為了單純增加參考文獻(xiàn)而增加引文的可能，個別也有某一負(fù)性事件引起廣泛關(guān)注而獲得高引文率的情況[15]。轉(zhuǎn)貼于

3.1.3 他引次數(shù)

引用文獻(xiàn)有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發(fā)表的文獻(xiàn)，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因為在分析評價期刊論文學(xué)術(shù)影響力時，影響因子和總被引次數(shù)并不能區(qū)別出來為抬高自己的學(xué)術(shù)地位而“故意自引”的情況。應(yīng)該看到，期刊論文學(xué)術(shù)影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。

3.1.4 參考文獻(xiàn)

科技期刊論文文后的參考文獻(xiàn)是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學(xué)態(tài)度，也反應(yīng)了論文的起點、深度以及確鑿的科學(xué)依據(jù)。復(fù)核參考文獻(xiàn)是保障引用文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和真實性之必需[16]。因此，參考文獻(xiàn)的質(zhì)量與數(shù)量，是評價論文質(zhì)量和水平的重要指標(biāo)。所引用文獻(xiàn)的質(zhì)量、數(shù)量、類型、語種、年代、權(quán)威性等方面可以判斷研究工作所涉及學(xué)科領(lǐng)域的寬度、深度及研究工作的創(chuàng)新性，確認(rèn)論文的學(xué)術(shù)水平[17]。

3.1.5 作者群分析

作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質(zhì)量的關(guān)鍵。有研究者認(rèn)為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點較多，且質(zhì)量也高，是帶動學(xué)科發(fā)展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現(xiàn)形式之一就是合著論文，論文的合作度反應(yīng)了該刊論文作者智力的發(fā)揮程度，合作度越高則合作智能發(fā)揮越充分[19]。還有研究者發(fā)現(xiàn)，中高級職稱的作者群仍是創(chuàng)作能力最強(qiáng)、科研成果最多的一個群體[20]。有研究者調(diào)查《檔案管理》50名核心作者時發(fā)現(xiàn)，有1/3作者發(fā)表的論文處在一個較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學(xué)術(shù)影響力和權(quán)威性[21]。

3.1.6 基金論文

期刊中各類基金資助的論文，特別是國家自然科學(xué)基金資助項目、省部級科學(xué)基金項目論文，是經(jīng)過了專家小組對申請課題的嚴(yán)格評審，對申請課題的科學(xué)性、前沿性、應(yīng)用性做出評價，又對課題主持人及其成員的學(xué)術(shù)資質(zhì)和實驗設(shè)備及項目管理進(jìn)行審核，在基金項目實施過程中，科技管理部門又進(jìn)行跟蹤調(diào)研與評估。所以，基金資助項目的成果往往代表著一個領(lǐng)域內(nèi)的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準(zhǔn)。因此，用基金資助論文的級別去考察論文的學(xué)術(shù)水平，是比較簡便、快速而直觀的標(biāo)準(zhǔn)，是評估論文質(zhì)量的公認(rèn)指標(biāo)之一[22]。

3.1.7 文獻(xiàn)壽命及半衰期

有研究者提出，由于后產(chǎn)生學(xué)術(shù)影響(被引證、被評論)需要一定時間，因此，如果考慮到使用引文指標(biāo)來評價成果，則只能根據(jù)不同學(xué)科的引文分布、引文峰值出現(xiàn)的時間段以及被引的半衰期大小，選擇相對合理的評價時間[23]。還有研究者提出，生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)壽命最短為5～6年[24]，而中醫(yī)文獻(xiàn)的半衰期為5年[25]。

3.2 同行專家評議法

同行評議是指某一或若干領(lǐng)域的一些專家共同對涉及該領(lǐng)域的知識產(chǎn)品(如論文、論著、新工藝)進(jìn)行評價的活動[26]。有學(xué)者認(rèn)為，由于同行評議特有的社會功能，至少在今后很長一段時間不可能用其他方法取代它[27]。李國杰院士認(rèn)為評價論文的最基本手段就是同行評議[28]。亦有專家認(rèn)為論文質(zhì)量評價是一項非常復(fù)雜且標(biāo)準(zhǔn)很難掌握的系統(tǒng)工程，最可靠、最直接的方法就是聘請同行專家進(jìn)行評審[29]。不過也有專家認(rèn)為，同行評議不可避免的受到學(xué)術(shù)觀點、學(xué)科劃分，甚或人情關(guān)系、名人效應(yīng)、領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力等的局限，因此要對同行評議加強(qiáng)管理，強(qiáng)化評審過程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評審的方式，使同行評議完全體現(xiàn)成果的真實水平[30]。在此方面應(yīng)用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請2 500名領(lǐng)先的研究者和臨床專家組成評價委員會，要求成員必須在該領(lǐng)域發(fā)表過一定數(shù)量的論文，得到同行的尊重和認(rèn)可，同時應(yīng)兼顧不同國家、種族和資歷。這些專家對本領(lǐng)域中的最感興趣的論文進(jìn)行的分類、評價并將推薦意見及等級提供給廣大的讀者。這種方式被認(rèn)為是下一代的文獻(xiàn)評價方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統(tǒng)評價方式，根據(jù)學(xué)科屬性重新組織文獻(xiàn)，通過專家評價直接提供權(quán)威、及時、全面和不斷更新的學(xué)術(shù)論文，而且還可以個性化定制[31]。

篇(5)

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，選取我院50名學(xué)員作為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行臨床技能考核，并采用問卷調(diào)查教學(xué)滿意度。結(jié)果顯示，臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法無論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

關(guān)鍵詞：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床路徑；循證醫(yī)學(xué)

長期以來，住院醫(yī)師培訓(xùn)一直是我國醫(yī)學(xué)教育中較為薄弱的環(huán)節(jié)。為改變這種情況，1993年國家衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行法》的通知。到目前為止，我國開展臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已有十余年，已認(rèn)可的培訓(xùn)基地有2400多個，26個省、市獲得授權(quán)頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書資格[1]。毫無疑問，這對于完善我國醫(yī)學(xué)教育制度、培養(yǎng)合格臨床醫(yī)學(xué)人才起到了十分重要的作用。近年來，高等醫(yī)學(xué)教育快速發(fā)展、招生人數(shù)迅速增加，而教育資源十分缺乏，培養(yǎng)出來的學(xué)生素質(zhì)與“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”相距較遠(yuǎn)。云南省1975名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查結(jié)果表明：當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和模式下培養(yǎng)出來的學(xué)生，主要缺乏臨床實踐能力、綜合分析能力、敬業(yè)精神、交流溝通能力、科研能力、教學(xué)能力和對患者的人文關(guān)懷。這是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育必須面對的現(xiàn)實，也是我們要更加重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的原因。

將臨床路徑式教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，一方面，住院醫(yī)師遵循臨床路徑文本規(guī)范化進(jìn)行臨床技能和思維訓(xùn)練，不僅培養(yǎng)了住院醫(yī)師獨立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，還注重實際效益，樹立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的實踐意識，著力造就實用型醫(yī)學(xué)人才；另一方面，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了一種新的教學(xué)模式，它是一種以問題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式。循證醫(yī)學(xué)以問題為先導(dǎo)，循證—評價—決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心、啟發(fā)式理論教學(xué)、創(chuàng)新設(shè)計型實驗教學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想相吻合，培養(yǎng)住院醫(yī)師的創(chuàng)新精神、實踐能力和求真務(wù)實的科學(xué)作風(fēng)。這對于探索全新的臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式具有重要作用。

1對象與方法

1.1對象將2012—2013年在我院內(nèi)分泌科培訓(xùn)的50名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對象，隨機(jī)分為研究組（25名）和對照組（25名）。研究組采用臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。內(nèi)分泌科培訓(xùn)時間為12周，帶教教師均為具有高校教師資格證的內(nèi)分泌科醫(yī)師，碩士或以上學(xué)歷，兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、成績方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師講授為主，課后住院醫(yī)師自由提問，教師進(jìn)行講解。研究組以內(nèi)分泌科常見病2型糖尿病為例，具體操作如下：（1）由帶教教師預(yù)先向住院醫(yī)師提供1份2型糖尿病的臨床路徑文本；（2）帶教教師對臨床路徑文本進(jìn)行簡單講解，并在講解中提出需要解決的問題，如2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、相關(guān)檢查、治療方案等；（3）對臨床路徑文本熟悉后，帶教教師帶領(lǐng)住院醫(yī)師接診患者，通過詢問病史、體格檢查、書寫病歷，結(jié)合臨床路徑文本要求，開具下一步應(yīng)進(jìn)行的相關(guān)檢查，給予相關(guān)治療；（4）住院醫(yī)師參與該患者的全部診治過程，對于患者診治過程中的疑問及時回答，如相關(guān)檢查結(jié)果分析、治療方案選擇等。帶教教師對住院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)思想培訓(xùn)，然后帶領(lǐng)住院醫(yī)師查閱教科書，利用圖書館中文CNKI檢索系統(tǒng)、MEDLINE檢索系統(tǒng)，查詢相關(guān)臨床研究證據(jù)，針對問題對證據(jù)的真實性、重要性、實用性進(jìn)行評價，小組討論得出結(jié)論，由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)。按照臨床路徑引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)理論知識分析遇到的問題，由帶教教師對每一項設(shè)置問題進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，并介紹該疾病在診斷治療等方面的新進(jìn)展。

1.2.2評價方法（1）培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核。滿分100分，其中臨床技能操作30分，理論筆試70分，對比兩組成績。（2）調(diào)查教學(xué)滿意度。采用問卷調(diào)查方式，選項分為滿意、較滿意、不滿意。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS13.0軟件處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

研究組與對照組住院醫(yī)師出科考試成績比較見表1。兩種教學(xué)方法滿意度調(diào)查結(jié)果見表2、3。

3討論

臨床路徑是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員針對某一特定疾病或手術(shù)，共同制訂的一個有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃[2]。其作為一種全新的醫(yī)療管理模式，可以為患者提供科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時間。將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)中，以臨床路徑為平臺組織教學(xué)的方法，我們稱之為臨床路徑式教學(xué)法[3]。該教學(xué)法對于醫(yī)學(xué)生接受全新的醫(yī)療質(zhì)量控制方法，鍛煉其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式有重要作用。1995年《美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊》首次發(fā)表了哈佛醫(yī)學(xué)院將臨床路徑與教學(xué)方法結(jié)合起來的報道，指出臨床路徑式教學(xué)法能顯著提高實習(xí)醫(yī)師臨床動手能力[4]。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，其最新的定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合起來，制定每個患者最佳的診治措施[5]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本，是解決多因素疾病診斷和預(yù)后以及制定有效治療方案的有力指導(dǎo)[6]。雖然直到20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)才正式提出，但其樸素的哲學(xué)思想早已貫穿了醫(yī)學(xué)發(fā)展的整個過程，推動了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

3.1循證醫(yī)學(xué)在國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用目前全球已有包括我國在內(nèi)的13個國家成立了循證醫(yī)學(xué)中心，許多發(fā)達(dá)國家都在積極改進(jìn)教學(xué)目的和方法，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式學(xué)習(xí)方式[7]。該教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)生獨立獲取知識能力，規(guī)范教學(xué)流程，對學(xué)生進(jìn)行正確的職業(yè)道德引導(dǎo)。

3.2循證醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用我國首家循證醫(yī)學(xué)中心于1997年在華西醫(yī)科大學(xué)成立，少部分高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)在本科生、七年制醫(yī)學(xué)生和研究生教育中引入循證醫(yī)學(xué)課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育，循證醫(yī)學(xué)已滲透到日常醫(yī)療工作中。循證醫(yī)學(xué)來源于實踐，用證據(jù)說明問題、解決問題，其所提倡的科學(xué)研究精神適應(yīng)于各項科學(xué)研究，在教學(xué)領(lǐng)域也是如此。國內(nèi)外均有將臨床路徑教學(xué)法及循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的相關(guān)研究，而本研究首次將臨床路徑理念與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合，應(yīng)用于內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。研究結(jié)果顯示，該方法無論在教學(xué)效果還是住院醫(yī)師滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力加強(qiáng)，并且避免了不同臨床醫(yī)生臨床習(xí)慣不同而造成的一些不規(guī)范行為，使規(guī)范診療行為深入住院醫(yī)師思維，有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)養(yǎng)成。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃俊輝，劉保平，魯燕平.我國專科醫(yī)師培養(yǎng)制度與住院醫(yī)師培訓(xùn)的聯(lián)系和區(qū)別[J].中國醫(yī)院管理，2005，9（9）：8.

[2]李明子．臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志，2010，45（1）：59-61．

[3]戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念增強(qiáng)臨床教學(xué)效果[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（5）：436-438．

[4]StevenK，PearsonMD，ThomasH，etal．Criticalpathwaysasastrategyforimprovingcareproblemsandpotential[J]．AnnalsofInternalMedicine，1995，123（12）：941-948．

[5]BrodyH，MillerFG，BogdanLE.Evidencebasedmedicine：watchingoutforitsfriends[J].PerspectBiolMed，2005，48（4）：570-584.

[6]徐金耀.循證醫(yī)學(xué)發(fā)展與思考[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（8）：3.

篇(6)

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；臨床工作；護(hù)理服務(wù)；滿意度

循證護(hù)理是指在臨床護(hù)理工作中充分、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最可靠、最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的臨床工作經(jīng)驗以及相關(guān)技術(shù)知識的掌握情況，結(jié)合患者的具體情況對患者進(jìn)行完整的、個性地臨床護(hù)理服務(wù)[1]。為研究分析當(dāng)前各臨床護(hù)理工作人員對循證護(hù)理的認(rèn)真和實踐情況，本研究選取了我市3家醫(yī)院的150名臨床護(hù)理工作人員作為研究對象，進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽選我市的3家醫(yī)院中的臨床護(hù)理工作人員共150名。其中年齡為20～42歲，平均年齡為（32.43±6.84）歲；參加臨床護(hù)理工作年限為2個月～19年，平均年限為（9.78±5.14）年，其中工作年限為10年的有23名；學(xué)歷為本科及以上的有34人、專科96人、中專及以下的20人；職稱為高級的有27人、中級86人、初級37人。所有參加本次調(diào)查的臨床工作人員均為自愿參加，對本研究知情同意，并簽署了《知情同意書》。

1.2方法 所有參加本次調(diào)查的臨床護(hù)理工作人員，在了解并同意本次調(diào)查研究后，為其送上《知情同意書》以及我們自制的關(guān)于護(hù)理人員對循證護(hù)理的認(rèn)知及實踐現(xiàn)狀的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷的內(nèi)容主要包括護(hù)理人員的一般資料、對循證護(hù)理的知曉情況、循證護(hù)理知識的來源、循證護(hù)理實踐、未實踐的原因等幾部分。要求被調(diào)查者在調(diào)查人員面前當(dāng)面填寫，填寫完成后及時收回。然后將所以收回的調(diào)查問卷進(jìn)行整理分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P

2 結(jié)果

2.1護(hù)理人員對循證護(hù)理的知曉情況 本組150名受訪護(hù)理工作人員中，有52人對循證護(hù)理完全不知曉，占34.67%；98名臨床護(hù)理工作人員對循證護(hù)理有所聽聞，占65.33%；67名臨床護(hù)理工作人員對循證護(hù)理比較了解，占44.67%；52名受訪的臨床護(hù)理人員對循證護(hù)理比較清楚，占34.67%。在不同年齡的受訪者中，年齡為30歲以下的護(hù)理人員比年齡在30歲以上的護(hù)理人員知曉率更高，（P

2.2護(hù)理人員對循證護(hù)理知識的知曉途徑 98名對循證護(hù)理相關(guān)知識有所聽聞的受訪人員中，有47名人員為崗位培訓(xùn)，占47.96%；11名受訪人員的知曉途徑為在校時或繼續(xù)教育時授課老師的講解，占總數(shù)的11.22%；40名受訪人員對相關(guān)知識的知曉途徑為醫(yī)學(xué)期刊、網(wǎng)絡(luò)、同事交流以及其他途徑，占40.82%。

2.3循證護(hù)理實踐現(xiàn)狀 在本次研究所選取的150名受訪臨床護(hù)理工作人員中只有59名受訪的臨床護(hù)理工作人員在實際工作中應(yīng)用了循證護(hù)理方法，實踐應(yīng)用率為39.33%。

2.4影響循證護(hù)理實踐應(yīng)用的因素 在本次研究所選取的150名受訪人員中未實行循證護(hù)理實踐應(yīng)用的有91名。其中64位受訪人員認(rèn)為工作壓力太大，平常休息時間較少，從而未進(jìn)行循證護(hù)理知識的相關(guān)學(xué)習(xí)及實踐，占總數(shù)的70.33%。22人認(rèn)為影響循證護(hù)理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和實踐的主要原因是，缺少了解渠道，占總數(shù)的24.17。

3 討論

循證護(hù)理是近年來收到循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一種臨床護(hù)理理念[2]。近年來隨著人們對醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的要求的提高，循證護(hù)理越來越收到社會各界的推崇[3]。循證護(hù)理主要包括可利用的護(hù)理研究依據(jù)、護(hù)理人員的個人機(jī)能與臨床經(jīng)驗、患者的實際情況這三大要素，并讓這三大要素有機(jī)地結(jié)合起來，樹立起一套由研究指導(dǎo)實踐、由研究帶動實踐的護(hù)理理念[4]。將根據(jù)相關(guān)理論知識、護(hù)理人員的長期臨床護(hù)理工作經(jīng)驗以及患者的實際情況，為患者制度出一套完善的、可行的臨床護(hù)理方案[5]。比如在對患者完成病理護(hù)理的同時，可根據(jù)患者的情況結(jié)合護(hù)理人員的工作經(jīng)驗給出一些飲食方面的建議、康復(fù)訓(xùn)練的方法、時機(jī)等方面的建議。同時也可以根據(jù)患者心理狀態(tài)，為患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，幫助患者及時地排解一些不良的心理問題，幫助患者建立康復(fù)信心等。

本次研究的結(jié)果中可以看出，當(dāng)前很多醫(yī)院的臨床護(hù)理人員對循證護(hù)理的相關(guān)知識的了解程度以及在臨床護(hù)理工作中對尋找護(hù)理理念的應(yīng)用率均比較低。而大多數(shù)受訪的臨床護(hù)理工作人員表示，當(dāng)下臨床護(hù)理任務(wù)較重，無法騰出時間進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和研究。對此，我們建議醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)重視循證護(hù)理的相關(guān)應(yīng)用程度。應(yīng)加對護(hù)理人員相關(guān)臨床護(hù)理知識的培訓(xùn)。在加強(qiáng)對患者的循證護(hù)理相關(guān)理念知識的培訓(xùn)的同時，還需要加強(qiáng)對臨床護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)、溝通交流能力的培訓(xùn)、相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)以及心理學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn)。從而提高護(hù)理人員的相關(guān)技能和臨床經(jīng)驗。同時鼓勵護(hù)理人員參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)之外的其他的學(xué)習(xí)，如定閱相關(guān)護(hù)理的期刊、應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床護(hù)理知識、同事之間互相交流臨床護(hù)理經(jīng)驗等[6]。另外醫(yī)院應(yīng)該對各護(hù)理崗位配備充足的護(hù)理人力自愿，保障護(hù)理人員有足夠的時間進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)及提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]許勤，王婷，宋燕波，等.以科室為單位強(qiáng)化ICU護(hù)士呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理培訓(xùn)[J].中華護(hù)理雜志，2010，45.

[2]周英鳳，胡雁，賈守梅，等.線上教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂相結(jié)合的《高級循證護(hù)理》設(shè)計與教學(xué)評價[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，（11）.

[3]汪志青.循證護(hù)理對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者醫(yī)囑依從性及生存質(zhì)量的影響[J].中國實用護(hù)理雜志，2011，27.

[4]李荔，張彤，王薇，等.臨床護(hù)士循證護(hù)理態(tài)度、實踐和知識的認(rèn)知狀況及其影響因素的現(xiàn)況研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，（11）.

篇(7)

關(guān)鍵詞：兒科；七年制；臨床見習(xí)

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）52-0112-03

七年制醫(yī)學(xué)教育計劃主要是培養(yǎng)適應(yīng)我國21世紀(jì)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要、綜合素質(zhì)良好的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)高層次人才。這不僅要求醫(yī)學(xué)生具備對已有知識體系的積累和繼承，建立“寬基底、大縱深”的金字塔形醫(yī)學(xué)知識體系，還要求醫(yī)學(xué)生逐步形成臨床或科研思維模式。兒科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床的起點，是從兒科醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐的橋梁。但目前兒科臨床見習(xí)教學(xué)面臨著巨大的壓力。隨著社會對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，醫(yī)患關(guān)系的日趨緊張和醫(yī)學(xué)倫理道德的內(nèi)在要求，同時醫(yī)學(xué)生人數(shù)增加，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受到了巨大挑戰(zhàn)。本研究擬就如何在本校七年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見習(xí)中充分利用現(xiàn)有資源，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)臨床思維，提高臨床實踐能力，從以下幾方面進(jìn)行初步探索。

一、加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)是臨床見習(xí)的重要任務(wù)之一。我們在兒科臨床見習(xí)教學(xué)中需要有意識地滲透人文精神、醫(yī)學(xué)道德、醫(yī)學(xué)倫理等新觀念。在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的大環(huán)境下，教學(xué)過程中需巧妙的應(yīng)用語言技巧、動作等與患兒家屬進(jìn)行溝通，使家屬同意配合教學(xué)。為配合示教，我們購買了兒童玩具贈送給患兒，以取得家長的理解和患兒的配合，效果較好。

二、采用多種教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床思維能力

長期以來，我國醫(yī)學(xué)教育實行的是規(guī)范性、填鴨式、灌輸式教育，突出教師、課堂、書本這三個中心。隨著時代的發(fā)展，這種傳統(tǒng)教育模式顯現(xiàn)出滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會的需求。我們在七年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床見習(xí)教學(xué)中，采用了多種教學(xué)方法的結(jié)合，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

1.典型病例討論教學(xué)法。它不同于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，在見習(xí)教學(xué)活動中，帶教教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識，精心選擇具有代表性和特征性的病例，教師全程指導(dǎo)，通過討論病例，分析病例的特點，引導(dǎo)學(xué)生積極討論、發(fā)言，并在最后進(jìn)行總結(jié)，對不足之處進(jìn)行補(bǔ)充，同時介紹相關(guān)前沿知識，拓寬學(xué)生知識面。這種典型病例討論形式，能使見習(xí)生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，提高見習(xí)效果，使學(xué)生學(xué)會分析問題和解決問題的能力，從而達(dá)到提高見習(xí)生臨床思維能力的目的。問卷調(diào)查顯示：絕大多數(shù)學(xué)生對典型病例討論持肯定態(tài)度，認(rèn)為它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、幫助理解大課內(nèi)容和培養(yǎng)臨床思維能力上都好于傳統(tǒng)臨床病例示教[1]。

2.問題式教學(xué)法。“以問題為中心”（problem-based learning，PBL）的教學(xué)方法，由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大首創(chuàng)，是一種以問題為基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)生為主體、以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育采用的“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（lecture-based learning，LBL）在設(shè)計理念、實施方式、評估體系等方面均有著根本的區(qū)別。其實施步驟為：提出問題收集資料小組討論教師總結(jié)。PBL在教學(xué)中貫穿“以問題為中心”的理念，改變傳統(tǒng)教學(xué)中以“教師、教材、課堂為中心”的“灌輸式、權(quán)威式”教學(xué)方法，采用“啟發(fā)式、討論式、答疑式、病例導(dǎo)入式”等多元化教學(xué)方法。該教學(xué)法從培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)師的角度將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于真實的病例，以問題為基礎(chǔ)，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)潛能，促使其將既往所學(xué)知識進(jìn)行整合、運(yùn)用，有利于學(xué)生將來更快地適應(yīng)臨床實習(xí)，從而實現(xiàn)臨床見習(xí)教學(xué)的目標(biāo)。

3.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是近10年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，由加拿大流行病學(xué)家David Sackett教授于1992年正式提出，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。在七年制兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是指：醫(yī)師在疾病診治過程中，以當(dāng)前最佳臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床專業(yè)知識技能，同時考慮患者需求，為患者作出最佳的診治決策[2]。EBM教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，是極具發(fā)展?jié)摿Φ男滦徒虒W(xué)模式，其來源于臨床實踐，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中的缺陷和不足，對現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了巨大的推動作用。七年制兒科見習(xí)教學(xué)學(xué)時較其他醫(yī)學(xué)生多，教師能更詳盡、具體地結(jié)合病例，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用EBM原則進(jìn)行小組討論，注重培養(yǎng)學(xué)生正確的邏輯思維方式，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，為七年制醫(yī)學(xué)生實習(xí)階段和正式臨床工作中實踐EBM打好基礎(chǔ)。從醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，符合信息社會的需要。

三、重視醫(yī)學(xué)英語教學(xué)

雙語教學(xué)已成為本科教學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是培養(yǎng)學(xué)生國際化視野、奠定與國際接軌基礎(chǔ)的必然選擇。七年制醫(yī)學(xué)生公共英語水平相對較高、詞匯量大、閱讀能力強(qiáng)、聽力好，但專業(yè)英語接觸少。針對這一問題，講課時涉及疾病、檢查的醫(yī)學(xué)名詞用英語表達(dá)，常用的醫(yī)學(xué)縮略語要給出英文全稱并要求學(xué)生掌握。在帶教過程中，本校專門增設(shè)英語病例討論部分，增強(qiáng)教學(xué)互動，對所涉及相關(guān)兒科專業(yè)術(shù)語采用英語表達(dá)，根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)英語單詞的前、后綴及字根等擴(kuò)大其醫(yī)學(xué)專業(yè)英語詞匯量，對發(fā)音不準(zhǔn)進(jìn)行糾正。同時我們將每周一次的教授英語查房的病例提前告知學(xué)生，使學(xué)生在有準(zhǔn)備的前提下參加英語查房，然后和學(xué)生一起用英語討論。這樣不僅增加了學(xué)生的醫(yī)學(xué)英語詞匯量，提高了醫(yī)學(xué)英語的實際應(yīng)用水平，使其初步具備閱讀外文專業(yè)書籍和文獻(xiàn)的能力，同時也增加了學(xué)習(xí)的趣味性，增強(qiáng)了他們的自信心。

四、注重科研意識的培養(yǎng)

七年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的目標(biāo)，不僅要讓其具有完備的臨床醫(yī)學(xué)知識，還應(yīng)具有一定的科研能力和對醫(yī)學(xué)科學(xué)強(qiáng)烈的探索精神。七年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時要達(dá)到臨床碩士研究生水平，其在臨床見習(xí)的同時，面臨即將選擇專業(yè)和研究方向的問題。因此，對其科研素質(zhì)的培養(yǎng)要求更高。兒科帶教教師要將培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神滲透到兒科學(xué)的教學(xué)中。①有的教師在教學(xué)的同時也正在進(jìn)行科研活動，這時可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，向?qū)W生介紹自己的課題進(jìn)展，甚至可以讓學(xué)生參與部分活動。②開展科研興趣小組活動。見習(xí)課時，可以向?qū)W生講述某些疾病研究新進(jìn)展，激發(fā)學(xué)生的興趣，例如講“支氣管哮喘”這一章節(jié)時，可以介紹目前有關(guān)哮喘的發(fā)病機(jī)制、治療的進(jìn)展及存在的問題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)。③參加其他研究生的開題報告。④開展讀書報告會，形式多樣，內(nèi)容以兒科學(xué)內(nèi)容為主。這樣既增加了學(xué)生對兒科學(xué)的了解，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維和創(chuàng)新精神。對于選擇兒科專業(yè)的七年制學(xué)生，要求導(dǎo)師與學(xué)生定期交流，指導(dǎo)其文獻(xiàn)查閱、綜述撰寫，部分參與科研課題申報、實驗操作、學(xué)術(shù)交流等，逐步訓(xùn)練科研基本能力，為研究工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

五、提高溝通能力

有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)在兒科學(xué)教學(xué)中不斷增強(qiáng)學(xué)生的參與度，在實踐中培養(yǎng)其溝通、交流能力，并將這一能力作為評估其綜合能力的主要指標(biāo)之一[3]。在兒科見習(xí)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生不僅要面對小患者，還要面對不同層次、文化背景和道德修養(yǎng)的患兒家長。因此，要強(qiáng)調(diào)與病兒家長接觸時要有耐心，學(xué)會換位思考，要理解此時家長的心情。通過見習(xí)要強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通對臨床實踐的和重要性；在切入正題前要注意與病人家長以朋友間的交談方式先做情感交流，并做一個好的傾聽者（傾聽是發(fā)展良好醫(yī)患關(guān)系最重要的一步[4]），獲取患兒家長對你的信任和理解；溝通過程中應(yīng)注意表情（包括：語調(diào)、語氣、語速、眼神和肢體動作），加深家長對你的印象，進(jìn)一步獲取患兒家長的信任，營造良好的溝通氛圍。對配合的患兒及家長表示感謝，對不愿合作者表示理解。對不合作或病情較重患兒，則主要由教師示教詢問病史并進(jìn)行體格檢查，為學(xué)生和患者的交流搭建橋梁。另外，在課余時間開設(shè)醫(yī)患溝通講座，由臨床經(jīng)驗豐富的教師介紹醫(yī)患溝通技巧、注意事項等，并組織學(xué)生模擬患兒及家長進(jìn)行醫(yī)患溝通實戰(zhàn)訓(xùn)練，座談醫(yī)患溝通體會，相互交流見習(xí)中的見聞和體會等，也是提高七年制見習(xí)生溝通能力的途徑。

臨床見習(xí)課是醫(yī)學(xué)生教育中的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的起始點。我們倡導(dǎo)創(chuàng)新教育，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，通過多種教學(xué)方法的應(yīng)用，讓學(xué)生們在教學(xué)過程中主動參與，積極思考，大膽實踐，不斷提高自身的科研意識及溝通能力，順利完成見習(xí)階段的學(xué)習(xí)，為將來的臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛云英，劉海燕.兒科臨床見習(xí)課教學(xué)方法改革的探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6（11）：1052-1053.

[2]萬朝敏，鄧建軍.循證醫(yī)學(xué)與兒科學(xué)[J].中國醫(yī)院，2003，7（2）：65-66.