序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇老年醫療護理試點范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【論文摘要】上海已進入老齡化社會，老年護理需求增加，如何保證“老有所養”成為一個急迫的問題。與此同時。家庭結構的變遷、人口流動性的加大，傳統的家庭照顧模式又面臨挑戰。醫療護理與生活護理的邊界不清，帶來過度住院問題，造成醫療保險基金的嚴重壓力。建立老年護理制度，成為探索解決這一系列問題的一種途徑。

隨著經濟和社會發展，醫療衛生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。

1老年護理保險制度建立的必要性

家庭養老難以為繼，而設施養老不僅不符合中國人“養兒防老”的傳統觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養老機構560家，床位6．98萬張。設施養老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發達國家，也以居家養老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養老院里，因此，我國探尋社會化的居家養老模式就成為一種必然。發達國家在以居家養老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區照顧，這種家庭與社區結合的模式可以作為我國養老模式的借鑒。

目前我國社會化的居家養老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養老服務研究》顯示，居家養老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮職工醫療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮在職職工和退休職工的醫療費用比為1：3．5，醫改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫保支付范圍內醫療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫療費用高，既是生命周期規律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫保基金的浪費。由于醫療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監管困難，而過度監管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。

在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養老保險之類保險的老年人將醫院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫療保險支出。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節約醫療保險基金。

相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。

美國以商業性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫療保險一樣，有向“管理式看護”方向發展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫療保險的原則，所有參加法定醫療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。

2上海建立老年護理保險試點的設想

上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發展迅速等特點。根據市統計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業檢測統計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰不容忽視。

為解決高齡老人的養老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養老、7％居家養老、3％機構養老。2008年起居家養老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮戶籍、月養老金低于全市城鎮企業月平均養老金的老人，經過評估給與養老服務補貼和養老服務專項護理補貼。但相比城鎮職工醫療保險退休參保人員，符合目前居家養老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。

2．1制度設計原則

上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。

2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。

2．4服務范圍

初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．1制度設計原則

上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。

2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。

2．4服務范圍

初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．6給付條件

為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫療保險機構牽頭在醫院設立專門評估部門，并有一定的社區工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業機構評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。

2．7相關措施

護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業和非專業、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業護理機構護理費用；二是支付以社區服務為代表的非專業護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。超級秘書網

衛生和民政部門需要聯合制定護理事業發展計劃表：首先理清上海目前專業設施護理總量、建立專業護理人員名冊。興辦一批專業護理機構，為生活嚴重不能自理或有特殊需求的老人提供服務。鼓勵民間資本投入護理產業，開辦民營護理機構，提升護理總量。其次增加專業護理人員，與衛生院校聯合培養專業護理人員，為居家養老的老人提供護理服務。第三，鼓勵家庭護理，發展和培訓非專業護理人員，推廣“時間儲蓄”概念，增加社會對護理事業的關注度和參與度。發展NGO組織和公益性社會團體，提供多種護理渠道。第四，增加社區老年護理服務設施，5年之內，做到2．5公里半徑內都設有一所老年人日間服務中心和助老服務社。

篇(2)

【Abstract】With the aging process in China， the demand for long-term care has increased dramatically. This paper start from the present situation and problems of its development， combined with different mode of LTCI development at home and abroad， summarizes the experience， further analysis the realistic requirement of long-term care insurance in our country， for the next phase of the long-term care insurance in country puts forward the innovative development model.

【關鍵詞】人口老齡化；長期護理保險；中國特色長期護理保險制度體系

【Keywords】aging of population ； LTCI ； the long-term care insurance system with Chinese characteristics

【中D分類號】F842.6 【文獻標志碼】A 【文章編號】1673-1069（2017）03-0042-02

1 引言

20世紀70年代的美國開始推出為那些患有慢性病、失能或者感知出現問題的患者提供保障幫助的保險――長期護理保險，與醫療保險相比，旨在通過為患者提供較長時間的護理。中國作為一個經濟高速發展的國家，人口老齡化問題也日漸突出，對長期護理保險的需求也急劇增加。

2 我國長期護理保險發展存在的問題

2.1 給付方式單一，護理效果不顯著

現金給付方式是我國長期護理保險最主要的償付方式，但這只從資金上解決問題。

2.2 保險產品同質化嚴重，無法滿足多樣化需求

目前的長期護理保險產品在保障范圍、保障程度等性能和營銷手段上都高度相似，缺乏專業化和特色性，壓縮了產品的可選擇空間，缺乏吸引力。

2.3 保險定價收費、報銷比例等標準未統一

目前，我國尚未建立起統一、相互制約、相互聯系的評估體系和認定標準，導致保險公司在定價時不能根據不同層次的具體情況合理定價，有失公平。

由于我國長期護理保險發展仍然處于初級階段，存在上述問題不可避免。但可以吸取國外先進經驗教訓，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。

3 國外長期護理保險開展模式比較分析

我們從覆蓋范圍、資金繳納、資金來源、給付方式、保障水平方面進行比較分析：

綜上所述，考慮到我國現在所面臨的人口老齡化和貧富差距，以及現有的財政實力和醫療水平，在借鑒先進經驗的同時應結合我國國情，建立具有中國特色的社保型長期護理保險。

4 長期護理保險納入我國社會保險的現實需求分析

4.1 居民收入水平提高

2016年我國人均可支配收入達到23821元，人民生活水平有了顯著提高。因此，在當前的社會經濟形勢之下，居民可支配收入的增加使得我國對于社會養老的需求也在不斷增加。

4.2 我國人口老齡化形勢嚴峻

截至2015年年底，我國60歲以上老年人口數量達到2.22億，其中65歲以上老年人口大約1.44億，極大超過國際標準。很顯然，老年人的患病概率和種類也多，因此對于長期護理的需求也就更大[1]。

4.3 我國社會醫療保險保障不足

我國現行的醫療保障制度以及社會福利制度根本不可能解決長期護理所面臨的一系列問題，為了解決社會問題，盡快建立起能夠滿足老年人長期護理需求的保險制度就顯得尤為重要[2]。

5 對長期護理保險納入社會保險的探討

我國應按照三步走的原則，首先有條件的在典型城市開展試點，在總結經驗教訓的基礎上擴大試點范圍，全面推行，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。

5.1 典型城市試點情況――以青島為例

2016年7月，人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，希望在2020年之前，基本形成符合我國國情的社會長期護理保險制度政策框架。青島市作為我國第一個試點城市，從2006年就允繼剿鞒て諢だ肀O鍘J紫日攵孕〔糠秩巳海隨著改革的深入，不斷擴大保障群體，并以“政府令”的方式實現城鄉全覆蓋。資金來源主要是通過調整基本醫?；鸬闹С鼋Y構，分別從職工醫保基金和居民醫保基金中劃出部分，分別設立職工護理基金和居民護理基金。在探索制過程中，注重激勵社會力量參與養老護理，引導社會資本進入，并根據不同需求，建立包專護、院護、家戶、巡護四個層級護理保險模式[3]。

青島市長期護理保險目前已經實現覆蓋全市810萬城鄉參保人，四年多來，保障4.萬左右患者享受到護理保險待遇。但同時也存在受護標準的不統一，失能評估沒有統一標準與評估工具，資金來源方式單一，護理保障范圍有限，護理人員缺乏等問題。

5.2 長期護理保險的基本特征

鑒于我國國情，作為社會保險中獨立的一個子項目，長期護理保險應該具有以下基本特征：

①保障的廣泛性：長期護理保險保障范圍應是所有公民。

②參保的強制性：護理保險參保原則與醫療保險的原則一致。

③給付的服務性：長期護理保險制度建立的最大意義就在于為投保人提供經濟補償的同時通過提供較長時間的護理、照顧幫助患者維持正常的日常生活。

④對象的差異性：接受護理等級評估是享受長期護理保險的必要條件，針對不同失能程度的患者，需要提供與之相對應的護理服務。

5.3 籌資來源

根據國內外實踐情況與我國2016年赤字率超預期上升，政府財政負擔增加，企業面臨“五險一金”壓力的國情，應建立政府、企業、個人三方共同籌資機制。筆者建議在試點初期，籌資水平應從較低水平起步，職工醫保從統籌基金中劃轉，居民醫保以上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，從醫保統籌基金劃轉到長期護理保險賬戶專用賬戶；財政可通過福利彩票基金予以適當補助；個人可從住房公積金提取部分當作長期護理保險基金來源之一。在社會經濟發展變化與覆蓋人群擴大時，擴大籌資渠道，如利用歷年基本醫療保險結余和提高個人賬戶月人均總額基金的劃撥比率。

5.4 建立具有中國特色的長期護理保險制度體系框架

2017年3月6日，國務院印發的十三五規劃中，“探索建立長期護理保險制度”也在其中。由此，試點工作的推行也逐步進入正軌。未來，需要制定科學、統一的護理服務標準（服務等級、服務時間、服務內容、護理產品、收費標準）使之有章可循；擴寬籌資渠道，將個人繳費、醫保劃轉、社會福利基金捐助、單位繳費等相結合；大力培養相關的護理人才和鼓勵護理產品的創新；構建以高端醫療和專業護理為特色的居家、社區和機構養老三位一體體系，允許社會資源進入長期護理保險市場，充分發揮市場作用，廣泛利用民間資本，建立成具有中國特色的長期護理保險體系。

【參考文獻】

【1】邊潔英.我國農村開展長期護理保險探索[J].中國市場，2011（01）：14-16.

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關鍵詞：老齡化；醫養結合；中醫藥健康養老；養老服務模式

在我國人口老齡化和老年撫養比快速增長的背景下，社會養老服務與老年醫療資源供給結構性失衡問題日益凸顯，養老與醫療資源亟需優化整合。如何有效銜接養老與醫療資源，提高老年人生活質量，成為當下研究的熱點。我國中醫藥服務內涵豐富，其具備的醫療、預防、保健、養生等價值也被現今多數老年人所接受，因此，基于醫養結合的中醫藥健康養老服務模式研究具有一定的社會價值與現實意義。

一、醫養結合型中醫藥健康養老服務模式及其實施背景

1.實施背景

據統計，我國60歲以上老年人口比重從2005年的11.03%上升至2015年的16.1%（見附表），中國老齡工作委員會預測到2020年我國60歲以上老年人口將達到2.58億人，占總人口的18%。人口老齡化高峰的到來蘊含巨大的養老服務需求，近年來，國務院出臺多項政策，要求推動醫養結合發展，整合醫療與養老資源，探索醫療機構與養老機構合作新模式。同時，《中醫藥健康服務發展規劃（2015－2020年）》（〔2015〕32號）及《國務院關于印發中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）的通知》提及要“發展中醫藥健康養老服務，推動中醫藥與養老融合發展，促進中醫醫療資源進入養老機構、社區和居民家庭”。各地開始積極發展具有中醫藥特色的養老機構，探討中醫藥與養老服務結合的優勢與前景，為實現“老有所養、老有所醫”目標而努力。

2.基于醫養結合的中醫藥健康養老服務模式內涵

基于醫養結合的中醫藥健康養老服務模式是在養老和醫療資源融合后，將中醫藥健康養生與“治未病”理念引入家庭、社區、養老機構，做到未病先防、未老先養。這種新型的養老模式強調服務對象、服務提供方、服務內容、服務方式和政策保障五個方面的創新。服務對象不僅包括健康、亞健康老年人，還包括慢性病、殘障、恢復期及絕癥晚期等生活不能自理的老年人；服務提供方包括各類養老機構、中醫醫療機構、基層醫療機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生服務站等）、居家養老服務中心和一些社會機構等；服務內容包括醫療、預防、保健、康復、養生等，做到“未老先防、未老先養、既病防變、綜合攝養”；服務方式主要包括支撐模式（養老機構或社區增設醫療機構）、新建模式（中醫醫療機構新建養老機構）、合作模式（養老機構或社區與醫療機構合作），還包括社會力量興辦中醫養老機構等；政策方面包括政策方針、法律保障等。

二、基于醫養結合的中醫藥健康養老模式實踐探索

當前各地都在探索發展中醫藥特色養老機構，促進中醫藥與養老服務的結合，如北京、天津、江蘇睢寧等，本文以服務模式為依據，介紹以下幾個地區試點情況。

1.陜西：支撐模式

2015年，陜西省銅川市職業病防治院結合社區托老院18年養老服務經驗，開啟了轉型發展之路，實行養老、康復、診療、護理一站式服務，加強中醫藥康復內涵建設，為老年人開展特色預防保健工作，受到了入住老年人的支持，醫院也由此展現出新的生機。

2.黑龍江：新建模式

黑龍江省利用三級中醫院優質醫療資源和護理資源，為老年人提供零距離的醫療救治、專業化的康復護理、全方位的養老養護、五星級的保健服務。例如省中醫藥科學院率先與4家養老機構簽訂了醫養結合服務協議；隨后哈爾濱市中醫醫院與三亞瑞城假日酒店合作建立“中醫醫養中心”。

3.遼寧：合作模式

遼寧省鼓勵養老機構與醫療機構建立緊密協作關系，開通方便老年人就醫的綠色就診通道。營口市開發區中心醫院和遼寧省親和源公益養老中心簽訂協議，成立營口親和源健康管理中心，每位養老中心的老年人都會接受更加方便的體檢、中醫保健、診療服務。目前，已建成12家中醫養老機構，開放中醫養老床位1400張，全省100多家中醫醫療機構與轄區內養老機構建立了多項協作關系。

4.浙江：社會資本

興辦浙江元墅公司以“機構+醫療+居家”三位一體相結合的新型養老模式，成功托管杭州市社會福利中心，成立了浙江省首批“養醫結合”試點養老機構和杭州市首家“公建民營”養老機構，并開展連鎖化運營，開創了居家養老購買服務、中醫服務項目上門的先河。桐廬江南養生文化村以中國傳統養生文化為主題，發揮中醫藥的優勢與特色，吸收世界其他國家的優秀養生文化和技術，集養生、康復、延壽為一體，建立了持續性健康管理中醫養生養老綜合體[7]。

三、基于醫養結合的中醫藥健康養老模式存在的問題

1.管理割據及監督評估體系不健全

我國養老及老年人健康管理由人社部、民政部、衛生計生委等部門共同管理，其中醫療由衛生計生部門主管，而養老由民政部門主管，使醫療及養老資源融合不夠，“醫”、“養”之間缺乏有效銜接。目前，上海市建立了包括機構監督及老年人需求評估的全面老年照護需求評估制度，以提高養老機構服務質量，為老年人提供合適的養老服務。但我國大部分試點地區缺乏相關的監督評估體系[8]，只有嚴格監管，才能獲得更多的支持，讓服務者獲得合理的回報。

2.相關人力資源缺乏

據民政部統計，截至2015年末，全國注冊登記的養老服務機構達2.8萬個，但通過內設、并設、引入醫療機構來提供基本醫療護理服務的不到一半。據測算，我國目前需要1000萬專業的養老服務人員，但目前從業人員僅22萬人，經培訓的養老護理員僅2萬人，且不具備專業的醫學背景，特別是中醫藥背景的專業人才匱乏，成為制約“醫養結合”進程的瓶頸。

3.相關醫療保障制度尚未落實

醫護人才嚴重短缺導致養老看護支出費用連續上漲，急需建立長期醫養保險制度來緩解照護費用，這也是發達國家應對人口老齡化的重要措施之一?；卺t養結合的中醫藥養老服務是一種新型養老模式，需要保險制度作為支撐，但目前缺乏針對老年人健康特點的保障模式，大多數醫保基金難以與養老機構進行直接結算。4.資金投入不足無論是中醫醫療機構新建養老機構，還是養老機構內設醫療機構，都要大量的資金投入。許多養老機構受資金和場地限制，無法做到醫養深度結合，更不用說引進相關人才、提供中醫藥特色服務；投資的進入和退出機制沒有規范，養老市場還不成熟，造成社會資本處于觀望狀態；相關部門沒有設立養老服務專項發展基金；醫?；痣y以發揮作用，同時如果開放醫保，養老醫療易被濫用，滋生騙保現象。

四、對策建議

1.加強多方協作，完善中醫藥養老服務體系

完善相關的政策與法律，通過部門聯動，在醫養結合中發揮中醫藥的優勢。因地制宜地整合養老機構、醫療機構、居家養老等各方資源，利用中醫醫院的資源和教育機構的科研力量，促進中醫醫療機構、養老院、教育機構之間的有機合作，形成以中醫為主題的“醫教研”合作的服務體系。

2.培養中醫藥相關人才

在高校教育規劃中，結合中醫藥在養老、預防、保健等方面的優勢，新設相關專業，加強健康養老中醫藥人才的培養；建立中醫藥健康養老服務實訓基地，提高老年家政護理人員的中醫藥相關技能；同時，加強對社會護理人員的中醫藥理念培訓，設定資格準入，促使其主動學習中醫藥知識。

3.將中醫藥優勢引入老年人健康服務

積極發展中醫藥養生保健，將中醫藥養生保健引入老年人健康管理。膳食方面，將中醫提倡的因人因體質和緩進補，飲食宜多樣清淡、溫熱熟軟、細嚼慢咽等營養學理論引入老年人膳食管理。手段方面，將針灸、刮痧等中醫保健養生技術引入老年慢性病的調養。運動方面，將八段錦、太極拳、五禽戲等引入老年人運動管理，預防跌倒、強身健體。同時，引導優質中醫資源，開展以中醫為主題的養老服務試點，鼓勵和引導條件較好的地區率先建設具有一定規模和典范意義的中醫藥特色養老機構，帶動中醫藥特色養老機構的全面發展。

4.發揮保險作用，建立多元籌資渠道

加強頂層設計，建立由政府主導的長期醫療護理保險，為居家失能或半失能老人提供上門服務；協調基本醫療保險統籌資金和個人賬戶比例，緩解中低收入人群的養老壓力；深化養老保險改革，將養老護理院建設納入基本養老范圍。同時，拓寬籌資渠道，設立中醫藥健康養老專項資金，以此為杠桿，吸引或撬動社會資本投入，同時，鼓勵慈善團體等公益力量關注中醫藥健康養老事業。

參考文獻：

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篇(4)

【關鍵詞】醫養結合；支付意愿影響因素；logistic回歸分析

一、引言

我國已經進入老齡化社會，2015年底，我國60周歲及以上的人口為2.22億，占全部總人口的16.1%；其中，65周歲及以上的人口為1.44億，占全國總人口的比重為10.5%。我國的老齡化形勢愈加緊迫，老年人的長期護理服務需求也將呈現迅猛增長的態勢，醫養結合養老模式應運而生。傳統養老模式無法充分滿足老年人的醫療服務需求，醫養結合的養老模式則是將醫療資源融于養老服務中，能夠同時滿足老年人的養老服務和醫療服務需求，最終實現醫療服務、生活照料服務、健康康復及臨終關懷等整合提供一體化的服務，從而滿足老年人的整體養老需求。其增強了老年人的生活質量，減輕社會負擔。因此，研究醫養結合養老模式的支付意愿影響因素，對于維護老年人權益、保障和改善民生，促進醫養結合的快速發展，推動全面小康社會的建成具有重要意義。

國內學者對醫養結合影響因素有了初步的探討。賈云竹（2001）、戴衛東（2011）和袁暢等（2014）通過對養老機構老年人服務需求各維度影響因素的多元回歸分析，驗證有退休工資的和文化程度越高的老年人對醫療護理需求較高。楊宇軒（2012）和朱米霞等（2016）認為健康狀況是老年人醫療保健需求的影響因素。健康狀況差的老年人患病機率升高，對醫療保健的需求增加。醫養結合養老模式潛在服務需求較高。（孟穎穎，2016）。

綜上所述，以往文獻為本文的深入研究提供了進一步的啟示，但仍存在以下幾點不足：第一，研究對象不夠全面。多數文獻的研究對象為60歲及以上的老年人，而鮮有文獻將正在工作并即將退休的群體納入模型。實際上，當前正在工作并即將退休的群體，對醫養結合可能存在未來的需求。第二，多數文獻研究的是城鎮人口對醫養結合的需求，很少有研究農村人口對醫養結合的需求，實際上，農村的老齡化程度遠高于城鎮人口，對醫養結合的需求更為顯著。第三，從研究內容來看，以往文獻主要是從需求角度，分析老年人對養老模式的態度，但忽視了老年人對醫養結合養老模式的支付意愿研究，鮮少有文獻從支付意愿角度研究醫養結合以及支付意愿對醫養結合發展方向的影響。

二、樣本及數據來源

本文數據來源于安徽省的實地調查，安徽省位于我國的中部地區，經濟發展處于一般水平。安徽省是人口大省，不僅已經進入老齡化社會，而且老齡化程度相對于全國平均水平更為嚴重。其中蕪湖是第一批國家級醫養結合試點城市，合肥是第二批國家醫養結合試點城市，而安徽省其他城市暫時不是醫養結合試點。因此，選擇安徽省作為研究區域具有較好的代表性。實地調查采用問卷調查法，調查方法為隨機抽取受訪者進行問卷填寫與訪談。調查對象為45-65歲仍在工作的群體和66歲及以上的老年人。實地調查共發放340份問卷，最終收回問卷340份，經過數據清理，共得到有效問卷320份。

三、人們對醫養結合的認識情況和態度調查

醫養結合養老服務模式反映了一種適合當代的養老模式即“整合照料”的養老，它并非是指醫療機構與養老機構的簡單疊加，而是醫療資源與養老的融合。根據調查發現，有9%的被調查對象了解醫養結合養老服務模式，而91%的被調查對象只知道一點或甚至不知道，可見，人們對醫養結合養老服務模式認知不足。當前人們對醫養結合的認知情況阻礙了醫養結合的發展。

四、定量分析

通過建立人們對醫養結合支付意愿影響因素的計量模型來綜合反映各影響因素對醫養結合支付意愿的影響程度。以戶口（城鎮=1，農村=2），月收入（1000元及以下=1，1001-2000元=2，2001-3000元=3，3001-5000元=4，5001-8000元=5，8000元以上=6），身體狀況（很差=1，較差=2，一般=3，較好=4，很好=5）為自變量，醫養結合支付意愿（1000-2000元=1，2001-3000元=2，3001-4000元=3，4001-5000元=4，5001-6000元=5，6001-7000元=6，7000元以上=7）為因變量，進行有序logistic回歸分析。

通過表1結果發現：可以認為戶口、月收入對醫養結合支付意愿存在@著地影響。農村和城鎮相比，農村群體對醫養結合支付意愿花費低。另一方面，月收入越高，醫養結合支付意愿花費越高。相對于低收入老年人而言，中等收入和高收入老年人的支付意愿更強烈。尚不能認為身體狀況和醫養結合支付意愿存在直接的關聯，但仍呈現上升的趨勢，即老年人健康狀況越差，醫養結合養老模式的支付意愿就越大。

由于當前我國醫養結合養老模式的收費水平仍偏高，低收入老年人支付能力較弱，尚且無法負擔，支付意愿明顯受到較大程度地限制與約束，而中高收入的老年人的支付能力較強，支付意愿則更會明顯得到提升 。作為醫養結合的需方，老年人的購買力高低不但決定著醫養結合市場的供需平衡，同時也影響著醫養結合等健康產業的發展。隨著老年人年齡的增加，身體機能的逐漸退化，患病概率的不斷提高，必然伴隨著就醫服務需求的增長。因此身體健康狀況是影響醫養結合發展的重要因素。醫養結合養老模式不僅滿足了老年人的養老需求，對健康狀況較差的老年人而言，而且可以為其提供及時的救治。

五、結論與政策建議

基于安徽省16地市的問卷調查數據，本文在運用有序logistic模型的基礎上，研究了醫養結合養老模式支付意愿影響因素。研究發現，第一，老年人收入水平顯著影響對醫養結合的支付意愿，收入水平越高，則支付意愿越強。第二，城鎮戶口的居民對醫養結合支付意愿高，而農村戶口居民對醫養結合支付意愿低。同時，基本養老保險能夠增強老年人對醫養結合服務的支付傾向；隨著基本醫療保險報銷比例的提高，老年人的支付意愿也呈明顯遞增趨勢。

為提高人們對醫養結合的支付意愿，加快醫養結合養老模式的發展，本文提出如下政策建議。第一，構建醫養結合養老模式的差異化網絡格局。研究發現不同老人的收入、健康狀況等現實情況不僅差異性較大，而且老人的健康狀況往往存在患病、治療、康復護理等不同的階段。第二，建立長期護理保險制度。長期護理保險制度是一種費用補償制度，不僅能夠解決低收入老人的支付能力弱的問題，而且能夠成為醫養結合可持續性發展的強大支撐力量。在借鑒發達國家長期護理保險制度的基礎上，結合我國現實情況，選擇部分地區開展長期護理保險的試點，鼓勵已有長期護理保險制度社會經濟基礎的地區大膽探索，摸索經驗。第三，加快基本養老保險覆蓋范圍并提高基本醫療保險報銷比例。政府應加大對基本養老保險和基本醫療保險的支持力度，這不僅可以較大程度地減輕患病老年人的經濟和精神負擔，而且能夠將老年人的潛在需求轉化為現實購買力，從而進一步提升人們對醫養結合養老模式的支付意愿，促進醫養結合養老保障的發展，真正實現“老有所養”、“老有所醫”。

參考文獻：

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篇(5)

吃飯問題：基本養老保險保障生活

法律規定，國家通過基本養老保險制度，保障老年人的基本生活。國家根據經濟發展以及職工平均工資增長、物價上漲等情況，適時提高養老保障水平。

短短3年來，新型農村社會養老保險試點和城鎮居民社會養老保險均實現了制度上的全覆蓋，與此前建立的城鎮職工養老保險一道，為百姓織就了一張覆蓋城鄉的養老保障網。

修改后的法律對計劃生育家庭老年人給予特別關注。法律規定，國家建立和完善計劃生育家庭老年人扶助制度。

國家人口計生委數據顯示，為了扶助農村計劃生育家庭老年人，2004年以來，我國對農村實施計劃生育家庭的老年人每月給予一定獎勵，“十二五”期間這項措施將惠及城市實施計劃生育家庭的老年人。

疾病風險：長期護理保障逐步開展

目前我國有失能半失能老年人3300多萬。據預測，到2050年，失能老年人將近1億，同時還將有7900多萬臨終無子女的老年人，他們將面臨突出的護理問題。

為有效應對老年人可能面臨的失能風險，法律規定，國家逐步開展長期護理保障工作，保障老年人的護理需求。對生活長期不能自理、經濟困難的老年人，地方各級人民政府應當根據其失能程度等情況給予護理補貼。

法律還規定，國家通過基本醫療保險制度，保障老年人的基本醫療需要。有關部門制定醫療保險辦法，應當對老年人給予照顧。

服務需求：發展城鄉社區養老服務

法律規定，老年人養老以居家為基礎，家庭成員應當尊重、關心和照料老年人。

法律還明確，地方各級人民政府和有關部門應當采取措施，發展城鄉社區養老服務，鼓勵、扶持專業服務機構及其他組織和個人，為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫療護理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務。

在養老服務管理方面，法律明確，各級人民政府應當規范養老服務收費項目和標準，加強監督和管理。

住行方便：提供安全便利舒適環境

為了給老年人提供安全、便利、舒適的環境，修改后的法律對國家推進老年宜居環境建設作出明確規定。

中國老齡科研中心副主任黨俊武認為，法律設立“宜居環境”專章，旨在著力解決老年人的住和行的問題。

“大多數現有城鄉建設規劃都是按照年輕社會的要求設計的，隨著越來越多的人進入老年，這些基礎設施成了問題設施，如很多城市六七層樓的居民樓房沒有電梯，亟須通過適老改造工程等措施，為老年人創造無障礙居住環境?！秉h俊武說。

社會參與：豐富老人精神文化生活

法律規定，國家和社會應當重視、珍惜老年人的知識、技能、經驗和優良品德，發揮老年人的專長和作用，保障老年人參與經濟、政治、文化和社會生活。國家和社會采取措施，開展適合老年人的群眾性文化、體育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。

篇(6)

據測算失能老人超14萬

據悉，為了解天津市失能老年人的基本生活狀況、生活照料和護理的基本情況以及照顧者的狀況，為政府和有關部門完善家庭養老支持政策、完善老年人福利制度、探索長期護理保障制度提供理論依據和政策參考，天津市老齡辦與天津財經大學統計系合作進行了“天津市失能老年人生活狀況抽樣調查”。調查涉及濱海新區、和平區、河西區、河北區、紅橋區、北辰區、西青區、寶坻區、靜?？h、寧河縣等10個區縣，42個街鎮，142個社區(村)，880名失能老人。

根據樣本結果，可估算本市失能老年人占老年人總數的比例為6.65%。可計算出，到2019年底本市失能老年人總數約為14.33萬人，且農村失能老人比例高于城市失能老人。按本次調查測算的失能老人占老年人的比例6.65%計算，到2020年，本市將有失能老人17.09萬人;到2030年，將有失能老人21.48萬人;到2050年，本市將有失能老人22.34萬人。

重度失能者占36.82%

市老齡辦副主任郭寧介紹，本次調查對象界定的失能老年人是指年齡在60歲及以上，由于年老、疾病、傷殘等原因，日?；顒颖仨氂伤藚f助或者完全依賴他人的協助才能完成的老人。按照國際通行標準分析，吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動、洗澡6項指標，一到兩項“做不了”的，定義為“輕度失能”，三到四項“做不了”的定義為“中度失能”，五到六項“做不了”的定義為“重度失能”。

調查結果顯示，輕度失能老人占總樣本的47.79%，中度失能老人占15.38%，重度失能老人占36.82%。平均失能時長為7.37年。其中5-2019年的最多，占25.98%，其次為10-20年，占19.55%。通常隨著年齡的增加失能程度有所加強;女性老人略多于男性;城鎮的重度失能老人比例高于農村，輕度和中度失能老人的比例則低于農村。

受訪老人中患高血壓的比例最高，達到61.66%;其次是心臟病/冠心病，也已過半數(51.45%);位列第三位的是腦血管病(含中風)，占49.18%;另外患糖尿病、頸/腰椎病、關節炎、青光眼/白內障、骨質疏松及耳聾的老人比例也較高，分別占20%-30%左右。

九成失能老人不愿去養老院

被調查老人中，93.59%的不愿意住養老機構，而他們的子女也不愿意送老人去養老機構，怕被周圍人認為“不孝順”。同時，由于老人的收入低，決定了其不可能支付太多費用入住養老機構。

有意愿入住養老機構的老人，近一半老年人只能支付每月1000元的費用。而以某國辦養老院收費標準為例，失能老人每人每天護理費45-90元、床位費26-150(8人間、4人間、2人間、單間收費不一)，伙食費19元，按失能老人最低護理標準45元/天、8人間計算，一位失能老人每月所需最低費用為2700元。社會力量辦的養老機構收住一位失能老人的費用一般在4000-4500元。這與失能老人所能承擔的費用差距較大。

部分受訪老人表示自己生活比較困難，需要子女或親屬經濟上的資助。不愿意或沒有能力購買一些保險保障服務或是養老服務、保健品等，對自身健康方面的“投資”很少。

照顧者平均年齡59.47歲

基本醫療保險的人數占53.22%，享有城鄉居民基本醫療保險的人數占35.44%。

58.79%的受訪老人表示就醫不太方便，24.4%的老人說一般，16.81%的老人表示就醫方便。有3.42%的老人去年使用過家庭病床服務。

受訪老人2019年上半年用于醫療方面的平均支出為11368.46元，其中城鎮職工基本醫療保險平均支付了5248.18元，城鄉居民基本醫療保險平均支付了553.47元，子女或親屬平均支付了1784.20元，自己平均支付了3569.05元，商業醫療平均保險支付了5.06元，醫療救助平均支付了9.71元，其他來源平均支付了247.54元。

《報告》顯示，86.1%的失能老人由配偶、子女或親屬照顧。而失能老人的照顧者，平均年齡達到了59.47歲。照顧者每天照料老人的時間達12小時以上的比例最高，占到71.75%，有82%的照顧者表示每周照顧老人時間多于5天。受訪照顧者中，40.35%的人會經常性出現“身體疲倦、睡眠不足、體力無法負荷”等身體不適癥狀;37.58%的人會偶爾出現身體不適。

居家養老要進行多項改革

市老齡辦副主任郭寧介紹：在家庭規模小型化，尤其是獨生子女家長進入老年以后，家庭急需社會提供有效的支持。應對這一挑戰，需要家庭、社區、養老機構、社會力量、政府共同構建積極有效的社會支持網絡，更全面、更系統、更深入地推動養老服務發展來破題化解。

篇(7)

關鍵詞：長期護理；商業保險；人口老齡化

文章編號：1003-4625（2014）04-0088-05 中圖分類號：F840.6 文獻標志碼：A

一、引言

國際上通常把65歲及以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據我國2000年11月底第五次人口普查的數據，65歲及以上老年人口已達8811萬人，占總人口的6.96%，說明我國已于2000年正式步入老齡化國家的行列。伴隨老齡化而來的，是長期護理需求的增加，建立適合中國國情的長期護理保障制度成為目前我們必須面對的一個重要問題。

長期護理保險是指對被保險人因為年老、嚴重或慢性疾病、意外傷殘等導致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養院接受長期的康復和支持護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。國外長期護理保險采用兩種方式：社會保險和商業保險。以色列（1986年）、德國（1995年）、日本（2000年）以及韓國（2008年）實行社會化長期護理保險；法國、美國于20世紀80年代推行了商業性長期護理保險。

國內有很多學者提出應首先在我國發展商業性長期護理保險的觀點，美國是目前世界商業性長期護理保險最大的市場，因此，有必要對美國的長期護理保險發展歷程做充分的研究。在諸多發達國家中，美國為什么選擇了商業化的運作模式？我們首先從美國長期護理保險產生的背景入手進行分析。

二、美國長期護理保險產生的背景

美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來。其產生的背景基于以下幾點：

（一）人口老齡化

發達國家中，德國于1932年、日本于1970年、美國于20世紀40年代均進入老齡化社會。在美國，醫療技術的進步，營養和生活條件的改善，延長了人們的預期壽命，老年人口的絕對數和相對數均處于不斷增長中。65歲及以上的人口占總人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，據預測，到2030年這一比例將達到21.19%（見表1）。其中，85歲及以上的人口占總人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，預計2030年將達到2.8%。而預期壽命的延長是需要付出代價的，隨著個體年齡的增加，發生各種慢性疾病和殘疾的概率大大增加，從而導致長期護理需求顯著增加。

（二）長期護理費用的上升

由于人口老齡化產生的長期護理需求的增加，使得長期護理費用不斷攀升。作為長期護理費用兩大組成部分的家庭護理費用和護理院護理費用均呈快速增長之勢，20世紀60年代和70年代二者的年均增長率均達到兩位數，超過同期總衛生費用的增長速度（見表2）。1977年，據國家護理院調查的統計，對護理院居住者的收費，65―69歲的老人每月收取656美元，85歲以上的老人依年齡大小，收費在715―755美元之間。到了1985年，據《商業周刊》報道，年收費則上升到了20000美元到50000美元。據《商業周刊》統計，1981年，護理院收費在1666美元/月―4166美元/月之間，而同期從美國教師退休基金會領取年金的退休人員中多數家庭收入約為每月1958美元，每年23500美元。顯然，護理院高昂的收費是大多數美國退休家庭所無法承受的。

（三）長期護理社會保障不足

那么，美國的社會保障體系是否為長期護理付費呢？美國的社會保障制度在強調政府主導責任的同時，重視市場化力量，在現實中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點，反映在長期護理的社會保障方面也是如此。

在美國，為正式的長期護理付費的公共醫療資金主要來源于兩個方面：醫療照顧計劃（Medicare）和醫療救助計劃（Medicaid）。美國于1965年推出了這兩項計劃。醫療照顧計劃是一項社會醫療保險制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業護理費用支付數額有限的津貼，不包括監護護理和非專業護理服務，承擔最高達100天的專業護理費用，前20天給付全額，后80天作適當扣除給付。由此可見，醫療照顧計劃是為急性醫療護理而設計，僅覆蓋有限的長期護理費用。

醫療救助計劃（Medicaid）是對低收入人群提供的社會救質的醫療服務，由聯邦政府和州政府共同承擔，聯邦政府出資55%，州政府支付45%的經費。該計劃限制選擇護理機構的自由，僅保障部分長期護理費用，救助對象僅限于生活水平在州貧困線以下的人，申請醫療救助計劃，必須符合苛刻的收入與資產限制條件，收入與資產超過規定者若想得到醫療救助，必須是由于支付高昂的護理費而導致家產消耗殆盡并符合低收入家庭醫療救助計劃的規定，或者把超過規定的收入與資產上交。由此可見。醫療救助計劃提供的長期護理保障針對低收入人群設計，普通人只有在因支付長期護理費用發生破產后才可以得到相應的社會保障。

（四）商業健康保險市場的發展

那么，在商業長期護理保險發展之初，商業健康保險的市場基礎如何？美國是一個高度市場化的國家，在健康保險方面亦是如此。在發達國家中，美國是唯一沒有提供全民醫保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫療保險計劃，而其他人的醫療保障完全由市場解決。美國的商業健康保險，大體有三種運營方式：一是由私營商業健康保險公司經營的健康保險計劃；二是由非營利性組織“藍十字”和“藍盾”經營的健康保險計劃；三是由健康維護組織等預付群體行醫組織經營的健康保險計劃，即管理式醫療。1847年，費城健康保險公司最早在美國提供商業健康保險；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業健康保險。至1983年底，已經有19200萬人――美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業健康保險，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個私營保險公司開展個體和/或團體健康保險，1983年底服務面已達11100萬人。商業健康保險市場的發展為商業長期護理保險打下了良好的市場基礎。

綜上所述，在社會保障提供方面市場化的理念，以及堅實的商業健康保險市場基礎是美國選擇商業性長期護理保險道路的主要原因。美國在選擇了商業化的道路之后，其發展是否一帆風順？

三、美國長期護理保險市場的發展

（一）美國長期護理保險市場的發展歷程

美國的長期護理保險始于20世紀80年代，由護理院保險發展而來，最初只提供護理院護理的保障。1980年，商業保險僅支付了護理院護理費用的1.5%。1985年，1%到2%由護理院服務產生的費用由商業保險支付，只有不到2%的65歲及以上的老年人得到長期護理保險的保障，不到25家保險公司從事長期護理保險的經營。到1986年，美國經營長期護理保險的公司發展到30家（黨俊武，2007），長期護理保險的銷售數量總計不到10萬份。

1986年，美國保險監督官協會（NAIC）制定了長期護理保險示范法，規定了保單的最低標準和投保方應享有的權利。長期護理保險法律的出臺，對市場的發展產生了較大的助推作用。至1990年末，共售出超過190萬份長期護理保險，據估計有10%～40%的老年人能負擔得起長期護理保險，其中約不到5%的老年人購買。團體長期護理保險從1987年幾乎為零起步，1990年當年，有105位雇主為約70萬名雇員提供長期護理保險。這類團體保險的特點是雇主一般不為雇員買單，但雇員可享受團體保險費率優惠。截至1990年底，共銷售13.5萬份團體長期護理保險，占總銷售數量的7%。截至1996年底，共售出不足500萬份保險。

1996年，美國出邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，簡稱HIPAA），根據法案條款規定，購買商業長期護理保險的個人和企業，如符合條件，可享受稅收優惠。至2002年底，共售出不足900萬份保險，總保費收入達到61億美元，2002年當年支付保險金超過1億美元，當年新售長期護理保單中有超過28萬份屬于團體保險，占所有保單的1/3。2004年，長期護理支出有1/3由個人自負，60%由公共部門（主要是Medicaid）承擔，僅有4%通過商業保險融資。2006年數據見圖1。2008年，65歲及以上的老年人中有12.4%，55歲及以上的人中則有8.8%擁有長期護理保險。2009年長期護理保費總額是105億美元，占全美人壽保險公司保險費總額5223億美元的2%左右，在當年新增長期護理保險的銷售中，總保費6億美元中的79%，及365000份保險合同中的58%銷售給了個人；當年有效保單中，保費的82%及保險合同中的67%是屬于個人保險。

（二）美國長期護理保險市場拓展的障礙

從美國長期護理保險的發展歷程來看，商業長期護理保險經過多年的運作仍然只是一個很小的市場，究其原因，主要有以下兩點：

1.Medicaid的擠出效應

Medicaid是一項公共醫療救助計劃，在這項制度下，滿足條件的低收入人群可免費獲得長期護理保障，對于中高收入人群則在因支付長期護理費用而耗盡資產時提供長期護理保障，相當于是一份源于稅收無需額外繳費的長期護理保險，當然，這項保障是低水平的，在現實中存在種種弊端，相對于商業長期護理保險的被保險人，Medicaid制度下的病人很難找到能夠接收的護理機構，往往因拖延收治而導致健康狀況的惡化，護理的質量也低于私人付費的護理。因此，對于中高收入人群，Medicaid制度相當于是提供了一份低水平保障的保險，只有想要保護自己的私有財產或獲得更高護理服務水平的人才有可能購買商業長期護理保險。在這樣的情況下，社會救助將很多擁有一定數量財產，本有能力購買商業長期護理保險的人排除在市場以外，擠出了很大一部分對商業長期護理保險的需求。

2.保費昂貴超過承受能力

根據AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分別在1990年、1995年、2000年、2005年實施的調查顯示，在1990年有58%、2010年有56%放棄購買長期護理保險者將保費過于昂貴作為主要原因，2010年普通保單年中位數保費見表3。許多參與團體調查者認為美國的中產階級有購買長期護理保險的需要，但由于無法負擔昂貴的保費而選擇放棄購買。保單“負擔率”用于比較個人支付的保費與預期收回的保險金，計算公式為：負擔率=1-預期保險金現值/預期保費現值。據測算，在65歲購買一份典型的長期護理保險，負擔率為1美元32美分，即現值1美元的保費僅能收回現值68美分的保險金，而65歲購買的年金壽險負擔率則為1美元15到25美分。

四、美國長期護理保險市場拓展采取的措施

美國雖然是商業化的長期護理保險運作模式，但美國政府一直在探索政府對商業保險有效的支持方式：

（一）稅收刺激

美國1996年出邦健康保險可轉移及說明責任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，簡稱HIPAA），根據法案條款規定，當保單具備“稅收優惠資格”，即符合稅收優惠條件時，購買商業長期護理保險的個人和企業可以享受稅收優惠政策。個人繳納的長期護理保險的保費可計入醫療費用在稅前抵扣。雇主為雇員繳納長期護理保險的保費，或雇主直接提供的長期護理費用給付，雇主可以享受抵稅的優惠，雇員可接受保險給付而不用納稅。從1996年到2008年，美國有21個州實施了稅收補貼政策，這些州的稅收補貼平均降低了約5%的商業保險的稅后價格，50―69歲的個人購買長期護理保險增加了2.7%。這樣的稅收激勵效果大大低于預期，主要有以下原因：首先，購買長期護理保險的多為老年人，而老年人本身由于享受各種免稅政策，較少承擔納稅義務，稅收激勵效果有限；其次，按規定只有達到調整后毛收入7.5%的醫療費用才能享受納稅抵扣，如調整后的毛收入為30000美元的65歲單身，只有當個人負擔的醫療費和長期護理保險費總計超過2250美元后，才能享受納稅抵扣，稅收優惠門檻的設定將很多人攔在門外。

（二）“合作經營”項目

20世紀90年代初，美國康涅狄格州、加利福尼亞州、印第安納州和紐約州試點實施“合作經營”項目，在州醫療救助機構和商業長期護理保險公司間建立合作，自2005年開始允許其他州銷售合作項目下的保單，至2011年另有40個州加入?！昂献鹘洜I”允許購買商業長期護理保險的個人在獲得醫療救助時可以保留高于醫療救助所規定的準入門檻之上的個人財產，這一額外財產的上限通常等于所購保險支付的保險金，紐約州則規定可以保留全部財產。這一項目旨在以保護私有財產為激勵，將商業長期護理保險的銷售由較高收入人群擴展到中等收入人群。2005―2010年，合作項目保單銷售占全部長期護理保險銷售的12%（其中，個人保單占比14%，團體保單占比6%），但分析其保單持有者的收入特征與傳統保單并無差別。一項對長期護理保險保單持有者所作的調查顯示，雖然大部分購買者認為為繼承人留下遺產很重要，但只有7%的人將此作為購買長期護理保險唯一最為重要的原因?？的腋裰菀豁椺槍献鹘洜I保單購買者的調查顯示，84%的人購買保險以保護他們的財產，但也有86%的人購買保險為獲得更好的服務，89%的人是為了保護他們的配偶和家庭。由此可見，單純的財產保護僅具有有限的吸引力，因為大多數老年人所擁有的財產并不是很多。

（三）CLASS計劃

奧巴馬政府于2010年簽署“社區生活援助服務和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，這是一項旨在擴大長期護理保險市場的立法改革。根據該法案，在保留現有商業長期護理保險體系的前提下，由聯邦政府直接向公眾銷售長期護理保險，公眾自愿購買，保險運營完全依靠所收取的保費，聯邦政府不提供任何資金資助。商業長期護理保險由于設定了較為嚴格的核保條件，而把很多想要購買保險的人擋在門外。為了擴大保險銷售范圍，CLASS計劃規定只需年滿18歲并處于積極工作狀態的人即可參加保險，并不考慮參保人的健康狀況，這一規定卻將導致較為嚴重的逆向選擇問題，健康的參保者所支付的保費將用于補貼在參保時已有功能和認知方面障礙者，相對于身體健康者，健康狀況不佳者更愿意購買保險，這會使CLASS計劃的保險費率提高，進一步阻止健康狀況良好的人參加計劃，因為商業長期護理保險會因設定嚴格的核保條件而具有較低的保險費率更具吸引力。這一計劃最終因逆向選擇問題而未得以實行。

五、美國長期護理保險發展對我國的啟示

美國商業長期護理保險自20世紀80年代產生以來，政府一直致力于通過各項措施擴大商業長期護理保險的市場，然而這些措施并沒有取得理想的效果，商業保險仍然只是一個覆蓋少數老年人群體的小市場。究其原因，商業性長期護理保險產品本身價格昂貴的特點，加之商業保險必須對投保人作較為嚴格的健康篩選，決定了購買商業保險的群體只能是健康狀況符合條件的中高收入階層，商業保險市場不可能是覆蓋面廣的大眾保險。這一點從同樣是走商業化道路的法國也得到了印證。法國從20世紀80年代中期開始發展商業長期護理保險，至2010年法國的保單持有人達550萬人，60歲以上的老年人約1/3擁有商業保險。

單純的商業保險存在覆蓋面窄的問題，我們來分析一下轉而求助于社會保險的可行性，德國在這一模式發展中遇到的問題是必須慎重考慮的。1995年開始德國正式推行強制性社會護理保險制度，護理保險費最初規定為員工稅前收入的1.7%，雇主和雇員各承擔一半。由于保險的實施過程中面臨嚴重的資金不足問題，如2006年資金缺口達8億歐元，此后，德國兩次上調了保險繳費標準，2008年上調0.25%，為員工收入的1.95%，2013年再次上調0.1%，為員工收入的2.05%。據估計，2030年這一標準將上調至3.5%，2050年為6%。可以預見，如果在我國現階段經濟尚不發達的狀況下，在全國范圍內推行強制性的社會護理保險，必然是個人、企業、國家不堪重負，是不可持續的。