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篇(1)

關鍵詞：臨床麻醉；老年患者；腹部外科

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0230-01

由于老年人往往伴有身體機能下降，器官逐漸衰竭的情況，所以在外科手術中，對老年患者施行麻醉，具有一定的風險。提高老年患者腹部外科手術的麻醉技術，是老年患者的基本需求，同時也可以降低麻醉手術風險。為了提高手術中的麻醉成功率，我們對50例老年患者做了臨床實驗，以求總結更多的經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組50例患者中，男性38例，女性l2例，年齡均在69到83歲之間，平均住院日為17.5d。其中，胃癌8例（占16%）；結直腸癌9例（占18%）；膽囊炎6例（占12%）；膽總管結石6例（占12%）；良性前列腺增生9例（占18%）；胃穿孔3例（占6%）；腸梗阻4例（中8%）；急性闌尾炎2例（占4%）；胰腺炎3例（占6%）。急診手術18例，擇期手術32例。

1.2方法：50例患者中有20例采用氣管插管靜吸復合麻醉，主要使用咪唑安定0.1ms/kg；舒芬太尼0.1g；丙泊酚1.5g；維庫溴胺0.05ms/kg等快速誘導插管，繼而連接麻醉機吸入異氟醚維持。直至手術完結，一共9例老年病人手術順利，但其中有10例患者因行腰、硬膜外雙阻滯麻醉，不能進行手術，在置管和穿刺成功后用2%利多卡因小劑量分次給予8～10mL，方達到手術要求；12例高齡患者在手術之前實行局部麻醉和神經安定麻醉。以上所有患者麻醉均給予面罩吸氧，手術全程監測無創血壓、脈搏、動態心電圖和血氧飽和度的變化情況。

2結果

本組一共50例患者，手術均獲得成功，但有6例術后并發心肺功能不全，2例患者形成下肢靜脈血栓，在經過及時搶救以后，都轉危為安。在老年患者腹部外科手術中施行麻醉效果顯著，成功率達到100%。

3討論

根據臨床麻醉醫學理論加以分析，無論使用哪一種麻醉方法和藥物對于老年患者來說都存在著一定的危險。所以在老年患者腹部外科手術中使用麻醉劑用藥時，一定要慎重考慮，具體做法可參照以下標準：①手術之前，認真聽取老年患者對麻醉用藥的意見；②考慮手術的部位及其大小；③全面檢查老年患者的身體機能和重要器官衰竭情況，確保具有進行麻醉的條件和設備；④麻醉醫師必須具有豐富的臨床經驗和嫻熟的操作技巧。整個手術過程要遵循安全，簡單，高效的基本原則。

鑒于老年患者特殊的病理特征，在進行麻醉之前，一定要做好充分的準備，以期將麻醉風險降到最小。麻醉醫師必須要有非常豐富的臨床經驗，避免在腹部手術過程中過量使用麻醉劑，同時還要避免選用可能對心血管造成抑制的藥物。只有做好充分的術前準備和保證用藥的安全合理，才能進一步地保證腹部手術的成功。麻醉醫生在手術之前應仔細查看患者的各項檢查結果，在此基礎上分析患者身體的臟器功能狀況，并且評估出老年患者的手術耐受能力。然后再根據手術的類型和手術時間來確定麻醉劑的用量。老年患者最好選擇安全簡便容易管理以及清醒較快的麻醉方式。例如如果選擇氣管插管靜吸復合麻醉的方式，既能夠保證手術中的供氧問題，又能夠及時清除呼吸道中的分泌物，對老年患者來說，是一種不錯的選擇。在手術過程當中，需要對老年患者進行全程動態心電監測，便于患者一旦出現異常情況，就可以得到及時的搶救和心肺復蘇，防止意外的發生。在做腹部外科手術的麻醉時，因為采用了腰、硬膜外雙阻滯麻醉，所以具有恢復快、用藥量小等優點，適用于腹部的各種手術，如前列腺摘出術、闌尾切除術等腹部手術，用這種麻醉方式，都取得了良好的療效。

麻醉醫師在術前檢查老年手術患者的身體基本機能狀況時，對患者是否患有常見老年疾病等情況也應該有充分詳細的了解。如果老年患者具有慢性呼吸道疾病的病史，則要引起足夠的重視，因為老年人的呼吸儲備功能是隨著年齡的增長而呈現出下降趨勢的，術中或術后容易引起肺部通氣功能下降，引發低氧血癥甚至心衰，大大增加了手術的風險。本組就有幾例這一類老年患者分別在術中和術后出現呼吸困難的現象，經過緊急采取一系列救治措施，如吸痰、脹肺，連接呼吸機加大給氧及藥物治療后呈現出好轉的趨勢。此外，是施行手術之前，還應該切實觀察老年患者的血壓是否正常，因為在腰、硬膜外聯合阻滯麻醉中，老年患者常會出現血壓低或血壓過高的情況，根據血壓的情況，可以針對性地采取措施加以處理，如當血壓降低時，可用麻黃素10mg靜脈給藥緩慢升血壓，當血壓增高時可用降壓藥如利喜定5mg緩慢靜注。手術過程中，應當留意患者的體溫變化情況，因為體溫是麻醉手術中必須考慮到的一個重要因素，直接關系到手術的成功與否。因為老年病人在手術麻醉中偶有發生體溫下降和誘發下肢深靜脈血栓形成的情況發生，所以應該及時做好體溫的監測。

參考文獻

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[2]王檔振. 老年患者腹部外科術后醫院感染的臨床分析[J]. 中外婦兒健康. 2011（04）

[3]白杰，孫婷. 老年心功能不全患者行膽總管探查術麻醉體會[J]. 河南外科學雜志. 2009（05）

篇(2)

關鍵詞：膽囊切除術；腹腔鏡；膽囊炎；粘連

    腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）創傷小、痛苦輕、住院期短、療效肯定、并發癥少等優點，是經典的微創外科技術，明顯優于傳統的開腹膽囊切除術（Open cholecystectomy，OC），目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”[1]。大多數的膽囊手術（95%），均在微創外科手術下施行[2]。通常認為LC有嚴格的手術指征[3]。隨著手術者經驗積累和技術的提高，手術適應證逐步擴大。困難膽囊是指既往有腹部手術史、萎縮性膽囊炎、多次膽囊炎發作或急性期、膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓、Calot三角組織粘連緊密、Calot三角大量脂肪堆積等。筆者手術組于2009年1月～2011年6月在臨床實踐中對上述存在相對手術禁忌證的患者施行了腹腔鏡膽囊切除術64例，現報告如下。 1 資料與方法

1.1  一般資料：本組需行膽囊手術患者64例，男25例，女39例，年齡18～83歲，平均55歲；發病時間12 h～4 d。既往有腹部手術史2例，急性炎性反應期48例，慢性萎縮性膽囊炎10例，膽囊管結石嵌頓8例，Calot三角粘連緊密5例，Calot三角脂肪大量堆積7例，部分患者多種情況共存。

1.2  手術方法：均采用氣管插管全麻下“三孔法”，部分顯露不佳者采用“四孔法”，以CO2氣腹維持1.2～1.6 kPa，取頭高腳低左側側臥位；先確認肝總管、膽總管、膽囊管和膽囊壺腹的解剖關系，用順行或順逆結合切除膽囊，其中次全切除4例。30例依常規在肝下間隙放置引流管引流，1～4 d拔除引流管。

2 結果

    本組順利完成62例困難腹腔鏡膽囊切除術，中轉開腹行膽囊切除術2例（3.1%），其中1例因Calot三角粘連緊密解剖困難，1例因膽囊壺腹與十二指腸潰瘍疤痕緊密粘連疑有膽腸瘺。施行LC的患者術后均恢復順利，24 h內恢復胃腸功能并進食，術后4～10 d出院。全組無膽道損傷發生，無死亡病例。2例中轉開腹的患者按開腹膽囊切除術治療均已痊愈。

3 討論

    隨著腹腔鏡技術和器械的日益發展，LC的手術適應證會越來越廣。禁忌證在腔鏡外科醫生不斷的探索中逐漸被克服。

3.1  腹部手術史是否列為禁忌證：患者有既往腹部手術史對施行LC并不是絕對的禁忌證，但術前需要重視，做好術前檢查。了解患者上次手術的時間，兩次手術間隔時間最好在1年以上，上次手術有無腹腔感染，如有感染則可推斷腹腔粘連較重，并以此為基礎來確定手術方案。

3.2  膽囊炎急性發作期是否適宜LC：實踐證明，急性膽囊炎發病急，癥狀重，常合并膽囊頸管結石嵌頓，膽囊充血水腫粘連明顯，有時被大網膜或十二指腸包裹，行LC難度較大。急性膽囊炎發作早期應爭取完成手術，此時：①要準備1把強有力的抓鉗抓持膽囊；②必要時可以在膽囊底部開窗減壓；③要仔細解剖分離，不能急于求成，只要不妨礙切除膽囊，就不必松解腹腔內其他的粘連；④要堅持順逆結合。

3.3  膽囊與周圍組織粘連的處理：不少學者認為腹腔粘連是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證。當膽囊與周圍組織廣泛粘連時：①可自膽囊底部及膽囊外側緣、膽囊后下三角處開始分離即逆行切除；②可左手持吸引泵吸除滲液滲血清持術野干凈，右手持“花生米”剝離子鈍性分離粘連；③遇粘連緊密可先剖開膽囊前壁，縱向尋找膽囊壺腹及膽囊管，只要膽囊管冒膽汁證明下端通暢，就可夾閉膽囊管或縫閉膽囊管，這就是所謂的“次全膽囊切除”，殘留長一點膽囊管一般不會引起癥狀殘留。當然，對于粘連致密不易分離、無法辨清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系的病例，應果斷中轉開腹，不能視為手術失敗。

3.4  Calot三角脂肪大量堆積的處理：需行膽囊切除術的患者中肥胖者有增多的趨勢，Calot三角區大量脂肪堆積，既影響顯露，又使膽囊管、膽囊動脈的辨認與夾閉帶來困難。我們發現此處脂肪組織常十分疏松，在加大進氣速度維持腹壓的前提下，使用較大吸力的吸引泵棒端邊刮邊吸常可以吸除脂肪，而其中的組織得以保留并呈現骨胳化。

    總之，隨著醫療技術的不斷發展與提高、操作設備的不斷改進和完善，腹腔鏡膽囊切除術的手術適應征還可進一步放寬，關鍵在于要熟悉膽道的解剖，掌握手術技巧，耐心細致地分離，合理放置腹腔引流管，充分發揮鈦夾生物可吸收夾、電凝、沖吸泵、超聲刀等設備的作用。這樣的話一定會提高LC手術的成功率，確保患者安全。

4 參考文獻

[1] 劉金鋼.腹腔鏡膽囊切除術中醫源性膽管損傷的預防[J].中國實用外科雜志,2011,7(31):571.

篇(3)

[關鍵詞] 普外科；切口感染；因素；護理對策

[中圖分類號] R63 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0103-02

Influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures

XIANG Xiaoai

Department of Nursing, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquan in Zhejiang Province, Longquan 323700, China

[Abstract] Objective To investigate influence factors of general surgical incision infection and its preservation and nursing measures. Methods From January 2008 to June 2011, 80 cases of patients with general surgical incision infection were selected. According to the ratio of 1:1, 80 cases of general surgical patients without incision infection were taken as control cases. Firstly, carried out univariate analysis for factors possibly influencing incision infection, and then select variables with P＜0.05 in univariate analysis for multivariate logistic regression analysis. Results Totally, there were 12 variables with P＜0.05 in univariate analysis. Multivariate logistic regression analysis results showed that there were five independent risk factors of incision infection: long operation time (OR=3.78), high body mass index (OR=3.18), long time interval from skin preparation to surgery (OR=3.02), inadequate mental preparation (OR=2.76) and old age (OR=2.52). Conclusion Infection factors of general surgical incision were very complex. It was feasible to reduce the incidence of incision infection by enhancing disease resistance of patients, controlling surgery time, shortening time interval from skin preparation to surgery, implementing psychological care and health care education and other preservation and nursing measures.

[Key words] General surgery; Incision infection; Factors; Nursing countermeasures

普外科術后切口感染是外科患者最常見的醫院感染及并發癥之一，臨床一旦感染，可增加患者的病痛，并延長住院時間，嚴重影響患者的預后，更有嚴重者可并發膿毒血癥，病死率極高。經臨床分析，有多種原因均可引起切口感染的發生[1]。本文對我院普外科手術切口病例進行了回顧性調查，并分析其危險因素，提出護理預防對策，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年6月普外科切口感染患者80例，年齡最小12歲，最大83歲，平均（57.23±14.78）歲，其中男性50例，女性30例；按照1：1比例選擇同科室、同住院期間無切口感染普外科80例患者作為對照病例，年齡11～84歲，平均（52.34±13.56）歲，其中男性48例，女性32例。

1.2 切口感染標準[3]

術后切口出現紅、腫、疼痛及局部發熱感，白細胞計數明顯升高，早期出現硬結并有膿性滲出物需拆線引流，膿腫形成后有波動感，穿刺有膿液或破潰流膿，拆線后切口流膿，反復出現小膿點并有線頭溢出的定為切口感染。

1.3 方法

比較兩組患者的性別、年齡、體重指數（BMI）、合并糖尿病、病房條件、手術季節、預防性應用抗生素、備皮、心理準備、手術時間、住院時間等。

1.4 統計學處理

使用SPSS12.0軟件先進行單因素分析，然后將單因素分析中P＜0.05的變量篩選出來，進行多因素Logistic回歸分析，以OR來表示危險因素與醫院感染的關聯強度，OR可信區間采用95%可信區間（95%CI）。

2 結果

單因素分析中P＜0.05的變量共12個；多因素Logistic回歸分析結果顯示出切口感染的5個獨立危險因素為手術時間長（OR=3.78）、體重指數高（OR=3.18）、備皮至手術時間長（OR=3.02）、心理準備不充分（OR=2.76）、年齡大（OR=2.52）。見表1、表2。

3 討論

本文單因素分析發現10個變量切口感染的危險因素，多因素Logistic回歸分析避免各個因素之間的交互作用、克服單因素分析的片面性，結果顯示出切口感染的5個獨立危險因素為手術時間長、BMI高、備皮至手術時間長、心理準備不充分、年齡大。①手術時間：手術時間長的感染發生是手術時間短的3.78倍（OR=3.78），手術時間越長，組織損傷越重，機體抵抗力越低；另外切口暴露時間越長，污染機會越多，因此手術暴露時間的延長是造成切口感染的主要原因[3]；②體重指數：本研究結果顯示，體重指數高的患者切口感染發病率是體重指數低患者的3.18倍（OR=3.18），體形較為肥胖的患者，要使暴露良好必須來回移動拉鉤，使組織織壓榨加重的現象，再加上因脂肪層厚，血液循環相對較差，導致腹部切口愈合緩慢；③備皮至手術時間：距離手術前備皮時間越長，剃除毛發使皮膚上皮損傷導致微生物繁殖，顯著升高術后感染率；④術前心理準備：術前心里準備不夠充分，或因臨時實施手術，導致患者產生緊張、恐懼等不良心理，影響機體內環境的穩定使抵抗力下降，影響傷口的愈合[4]（OR=2.76）；⑤年齡大：老年患者合并多種慢性病引起傷口感染，如糖尿病可導致許多重要系統、器官受累，導致各種感染并發癥，甚至手術切口裂開（OR=2.52）。

針對上述因素可采取下列護理措施避免或減少醫院感染的發生：①控制手術時間，提高手術技巧，術中保護組織盡量減少損傷；參與手術護理人員分工明確，訓練有素，與手術者密切配合，使手術有序進行[5]。②進行健康教育，肥胖患者應適當地控制飲食，做一些有效的運動，控制體重，注意切口的觀察，及時更換滲血滲液的敷料，可適當增加換藥次數，保持敷料干燥。③縮短備皮至手術時間，備皮過程中做到動作輕柔，避免皮膚損傷，術中進行嚴格的皮膚消毒[6]。④針對患者心理原因，護理人員應在術前進行充分的健康教育和溝通，向患者簡單介紹手術目的、步驟、手術及麻醉醫生情況、手術室設備等，增加患者手術信心，減輕緊張心理；術后繼續實施相應的心理護理，以積極的方式配合治療護理以增加防御機能，預防切口感染的發生。⑤提高老年患者抵抗力，仔細進行術前評估及充分的手術準備，尤其對于老年患者積極治療各種合并疾病，應盡可能改善全身情況增強抵抗力；加強術后護理，對于長期臥床老年患者定時翻身，并加強護理質量監控。

[參考文獻]

[1] 繆連彬. 普外科手術切口感染的相關因素研究[J]. 吉林醫學，2010，3l（12）：1618.

[2] 中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準（試行）[S]. 北京：中華人民共和國衛生部，2002：10-12.

[3] 廖樺，方志紅. 普通外科手術切口感染多因素臨床分析[J]. 中國實用醫學，2010，4（33）：75-76.

[4] 劉麗華，魏全珍，張惠珍，等. 腹部手術切口感染的調查與對策[J]. 中華醫院感染學雜志，2008，8（8）：1091-1092.

[5] 張小紅，羅麗霞. 腹部手術切口感染危險因素調查分析及預防[J]. 南華大學學報?醫學版，2010，38（2）：301-302.

[6] 胡少華. 探討影響腹部手術切口感染的相關因素及對策[J]. 臨床護理雜志，2009，8（3）：6-8.

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關鍵詞 手術切口感染

外科感染是指要用于手術治療或繼發于手術外傷的感染，由病毒、細菌、真菌、原蟲等引起，但以病原菌為主。每位外科醫生都會遇到外科感染，這是手術技術自身所決定的，外科手術必然破壞人體宿主抵抗力的第一道防線―皮膚和粘膜屏障，使得細菌得以進入體內。盡管抗菌藥物不斷的更新，臨床發病率和病死率仍較高。為了解我院普外科手術的感染情況，對在我院普外科施行手術的患者1590例作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部病歷資料為2005年1月1日～2007年12月31日在我院普通外科施行手術的患者，共1590例。其中，男990例，女600例，年齡最小2歲，最大79歲。采用回顧性調查方法和統計學處理分析。

1.2 方法 從醫院感染管理科獲得全院醫院感染病例資料，全面閱讀病歷。醫院感染標準以2001年《醫院感染診斷標準（試行）》為依據。菌株分離按《臨床檢驗操作規程》。

2 結果

2.1 手術切口感染的發病率 1590例中發生手術切口感染115例，感染率為7.2％。其中Ⅰ類切口感染2例，Ⅱ類切口感染47例，Ⅲ類切口感染64例。

2.2 手術切口病原菌監測 對手術切口感染患者進行感染部位采樣，其中有68份陽性標本。G―桿菌52株占76.4%，G＋16株占23.6%。在 G―桿菌中，以大腸埃希菌19株（占27.9% ）為首，其次為變形菌屬15株（占22.1%）；G＋球菌中金黃色葡萄球菌12株（占17.6%），其它球菌4株。手術切口感染病原菌分布見表1。

3 討論

3.1 手術切口感染的病因與危險因素 引起手術切口感染的最常見的病原菌是革蘭氏陰性腸道桿菌，其中以大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌為多；革蘭氏陽性葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌也很常見；此外厭氧菌和腸球菌也不能忽視。革蘭氏陰性桿菌，大多屬于條件致病菌，其易感因素包括長期住院、手術、留置導尿管、基礎病等。革蘭氏陽性球菌的侵入，很大程度上是通過污染的手導致細菌從有損傷的皮膚和粘膜進入人體而致病。在切口感染發病過程中，除了病原菌外，患者的局部和全身因素也十分重要。以下四種危險因素與患病關系密切：①腹部手術；②手術時間大于2小時；③污染污穢切口；④并存疾病多于三種。另外，手術前對可能發生感染的危險因素評估也很重要，如APACHE評分、CORIS評分、白蛋白值低于30g/L、年齡大于70歲和存在彌漫性腹膜炎等。

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1微創整形美容外科手術的操作原則[1]

1.1無創或微創原則:任何外科手術都會對組織造成一定的損傷和破壞。避免對組織造成不必要或過多的損傷是必須注意的問題。

1.2無菌原則:是整形美容手術必須遵守的原則[2]。是防止術后感染的重要措施。如果無菌操作不嚴格,消毒不嚴格,有可能導致術后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,導致手術效果差或失敗,甚至毀容。

1.3無痛原則:微創整形外科手術要盡量減輕求美者痛苦,完善麻醉有利于手術操作、術后恢復及獲得良好的美容效果。

1.4止血徹底:如果手術中止血不徹底,術后就有可能發生局部血腫、活動性出血或滲血等,易導致繼發感染、瘢痕形成,影響治療效果。

1.5適度張力縫合:創口的縫合必須松緊適度,確保無死腔,創緣平整。如過松易引起組織對合不齊;過緊,造成張力大,妨礙組織的正常血液循環,還可能造成組織壞死、傷口裂開,或繼發新的畸形。此外,還應注意縮小縫合邊距并及時拆線。

1.6美學原則:應避免造成對人體形式美的破壞。

2術前整體形象設計和手術設計

2.1微創美容外科手術的術前整體形象設計

2.1.1微創美容外科手術的術前整體形象設計:就微創整形美容外科而言,所謂術前整體形象設計就是整形美容醫師在考察分析一位求美者的自身條件后,根據求美者的體型、面型、五官、膚色、發質、年齡、身高、氣質、性格、職業特點等綜合因素通盤構思后,決定進行何種整形美容手術,做哪幾個部位和選擇相應的術式。根據西方學者提出的形象溝通“55387”定律:決定一個人的第一印象中55%體現在外表、穿著、打扮,38%的肢體語言及語氣,談話內容只占到7%。一個人的外表與氣質,決定成敗。隨著社會的發展,人類文明的進步,個人形象設計已經成為人們生活中不可或缺的組成部分。微創整形美容手術形象設計是通過對求美者原有的不完善形象進行改造或重新構建,以達到有利于求美者的目的。這種改造或重建工作可以在較短的時間內完成。

2.1.2微創整形美容手術術前整體形象設計的內容從廣義來說,個人形象設計應包括人的外貌、體型、人體曲線、身材高矮、發型、化妝、服飾、姿態等綜合因素。局部的形象設計,如五官美容的設計,則包括五官是否對稱、和諧、協調,是否具有東方人的神韻,眉型與面型搭配是否合適,鼻尖、嘴唇及頦下點是否紅潤柔美,上下唇的比例是否協調等。如果這些方面存在一兩個缺陷,可以通過化妝、服飾加以改造,也可以通過手術的方法來改變。總之,解決形象中的不美問題可通過美容整形手術或化妝、服飾等方法加以解決。

2.1.3微創整形美容手術術前整體形象設計方法[3]

2.1.3.1測量對比法:利用自己的審美目光對求美者進行初步的審核。有經驗的醫師,一眼就可看出某人的瞼袋應該去除多少毫米皮膚,就能使人看起來更年輕。也可借助尺子等測量工具將求美者與比例相似的正常人和公認的美人進行對比,找出求美者與正常人和美人之間的差別,在微創整形美容手術中加以糾正。

2.1.3.2電腦形象設計:將測量好的數據輸入電腦,利用電腦形象設計軟件設計出求美者的外觀與精確度比目測與尺子測量要好。但電腦形象設計出的效果與實際手術效果有差距,主要是由于醫師的操作、求美者個體差異如組織結構差異、出血量不同等因素造成。因此,術前務必向求美者講清楚。如果把求美者的要求、醫師的設計經驗與電腦設計三方面結合起來進行綜合分析和設計,則術后的效果會更符合美學及個人形象特點。

2.2微創整形美容手術的術前設計:微創整形美容外科手術的術前設計相當重要,它是根據每個求美者的要求、自身特點及醫師的審美意識而定,尤其做多部位的美容手術時,設計工作顯得更為重要。現代整形美容術前設計越來越多的融入了形象設計的理念,在既往撰寫的文獻中手術設計涉及到形象設計的內容很少,近年程金龍的微創美容手術外科學有較詳細的描述。這里主要介紹微創整形美容手術的術前設計。

2.2.1由于微創整形美容手術尤其是面部美容手術范圍小,設計則要求精確,設計線要等長、等寬、角度要等大,否則會造成術后兩側不對稱。因此,應用直尺、畫線筆、圓規等進行設計,不能單憑術者的視覺畫線。畫線一經確定,即用2%碘酊固定,以免在消毒時被擦掉。當然,設計線也并非兩側絕對一致,特殊情形下可以例外,如術前兩側就不對稱,設計時應適當調整。總之,設計線既要求嚴格掌握,在特定條件下又需靈活變動。

2.2.2微創整形美容外科追求的目標是切口無瘢痕或小瘢痕。鑒于此,整形外科醫師不斷的探索微創的各種方法,如采用注射方式替代開刀、用小切口替代大切口,把其他領域的先進儀器設備引入整形外科領域等。

2.3微創整形美容手術開刀中的一些基本操作技巧:手術者操作要穩、準、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利精巧。創面暴露于空氣中的時間不宜過長,隨時用濕鹽水紗布將創面覆蓋起來。手術必須嚴格選擇切口位置和走向。手術應遵循小切口、組織損傷少、術后瘢痕小的原則進行。手術時機應選擇受術者健康情況較好時,而不是抵抗力較差的時期進行手術,另外,受術者的心理狀況也是整形外科醫師應重點關注的。醫師的狀態及術前準備也要加以考慮。只有在各方面條件都充分具備的情況下,才適宜手術。

下面筆者就從切口選擇、切開技巧、剝離技巧、止血技巧、引流技巧、創面閉合技術、包扎固定技巧、拆線技巧等8個環節逐一介紹微創整形美容外科手術的基本操作技巧。

2.3.1切口選擇

2.3.1.1沿Langer線做切口:Langer線是皮膚下循著真皮纖維方向所形成的天然張力線,是皮下的自然紋路。Langer于1861年根據新鮮尸體周身皮膚張力研究繪制出的人體皮膚紋理的走向[4]。Langer線的發現為外科手術時減小瘢痕提供了依據,避免了因切口與皮紋方向垂直造成較多的彈力纖維被切斷,使切口的分裂增大,縫合后張力增大而導致的切口愈合后產生較寬的瘢痕。切口的方向與皮紋相平行,切口愈合后瘢痕也小。

2.3.1.2沿皺紋線做切口:皺紋線也叫表情線,隨著年齡的增長而增深,以面頸部最為顯著。沿皺紋線做切口,術后瘢痕不明顯。如沿額紋、鼻唇溝做的切口。

2.3.1.3沿輪廓線做切口:沿輪廓線作切口較隱蔽,是微創整形美容外科常用的切口線。常用的輪廓線有:耳根、鼻側、紅唇與口唇皮膚的結合線、發際線、眉周緣、下方的皺折線等。

2.3.1.4推擠試驗:在皮膚比較松弛的部位,可采用推擠試驗法觀察皮膚的紋理,即用拇指和示指于不同方向推擠皮膚,可見皮膚上出現平行的紋理或出現不規則的菱形皮紋,選擇切口方向時應于平行紋理一致。

2.3.1.5避免瘢痕攣縮:四肢關節附近活動部位選擇切口時,切口應以關節面平行,不得以垂直方向縱越關節平面。否則,愈合后會產生直線形攣縮性瘢痕,影響關節活動。必須跨越關節時,應經關節的側正中線,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形狀的切口,即使在非活動部位也盡量采用鋸齒狀切口,減少瘢痕攣縮的發生幾率。

2.3.1.6避免感覺受損:在手部做切口應考慮到術后的感覺恢復問題。手指上切口不宜選在橈側,小指上應避免在尺側作切口。

2.3.1.7避免創痕外露:在面頰部或鼻部手術時,可經口腔或鼻腔內切口,術后無創痕外露。

2.3.2切開技巧

2.3.2.1切開皮膚必須按設計切口線切開,應預先畫好部位切口線及長短,對于不應延長的切口多切開1mm也是違反微創原則。切開時應使刀刃稍稍斜向內側,以使創緣平整。在頭部及眉毛處,刀刃應與毛發自然走行方向平行,盡可能少損傷毛囊,減少毛發脫落。整形醫師要對局部皮膚的厚薄有充分的認識,切開皮膚時最好一次切開至真皮下,避免形成鋸齒狀切口。在切開短小瘢痕時要選用尖刀片,避免切掉正常皮膚組織。

2.3.2.2在切開松弛的皮膚組織時切忌切斜、切歪。醫師可用左手將松弛皮膚繃緊,必要時讓助手將皮膚繃緊,保證切開的皮膚能準確到位。如老年人的上下瞼皮膚,用刀片切開時不易做到創緣整齊,也可改用眼科剪剪開。

2.3.3剝離技巧

2.3.3.1剝離是微創整形美容外科手術中最常見的基本技術。皮下剝離可使皮膚挪動、張力降低,有利于創緣對合良好,減少術后瘢痕的形成。剝離也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下進行,以放置假體、注射填充自體組織或人工材料。微創整形美容外科要求分離的層次清楚、動作輕柔、減少鈍性分離,分離層次因部位而異。常用的分離方法除外科常用的鈍性分離和銳性分離外,更多的采用鈍性、銳性相結合的分離法,此法具有鈍銳兩法之優點。分離時牽緊皮膚切口創緣以銳利的刀片與分離面相垂直,推剝組織,疏松組織隨刀片的行進而被推開。在辨清粘連或堅韌組織且不損傷重要組織或結構的情況下,減小刀片角度以切斷,而后作相應處理。

2.3.3.2剝離范圍應根據具體需要而定,即使是小范圍的皮膚缺損,張力很小時,仍需剝離皮膚創緣3mm左右,以利于創緣對合,減少術后瘢痕。一般情況下,剝離范圍應根據微創整形美容手術的需要而定,如額顳部小切口除皺的范圍是額部至眉毛上緣顳部在外眥下緣約1cm,頭頂到枕部。

2.3.3.3由于切口小,微創美容手術剝離時不能損傷較大的血管,以免引起較多、較大的出血。即便是鈍剝離動作也不能粗暴,損傷組織,而應沿正確的組織層次輕輕剝離,直至達到設計的范圍為止。面部手術一般在脂肪淺層分離,可減少出血和防止對面神經分支的損傷。頭皮組織手術分離時,在帽狀腱膜下進行,可減少出血,且容易操作。四肢及軀干手術一般在深筋膜淺層分離,可減少出血,避免誤傷神經。

2.3.3.4剝離應注意以下幾個因素:①皮紋與皺折線:切口應與皺折線一致,或順著表情線;②切口方向:一般也應選擇與神經、大血管平行的方向,但在顏面部要考慮皺紋線。

2.3.4止血技巧:微創整形美容外科手術中徹底止血是手術的重要步驟。組織的切開、分離等都會出現不同程度的出血,因此,在手術操作過程中,細致而完善的止血是手術成敗的一個關鍵。一般采用電凝止血、壓迫止血、結扎止血及其止血帶止血等方法。微創整形美容外科要求止血應準確可靠,采用無創技術止血,盡量減少結扎止血。

2.3.4.1由于微創手術其切口小,術中手術視野小,在可見的視野范圍內出血可采用電凝、鉗夾、線結扎等方法止血。在不可見的范圍內,為減少出血,可在局部麻醉時,在內加入一定量的腎上腺素以減少毛細血管滲血。一般來說,除高血壓受術者外,應在100ml中加0.5ml腎上腺素即可用于止血。此外,當發現剝離后引起滲血時,用手按壓2～3min或用生理鹽水紗布填塞止血。必要時,可用氧化纖維素片敷于創面(由于可吸收不必取出),當不再出血時,盡快的完成手術,然后進行有效地加壓包扎。

2.3.4.2為防止術后出血,可以注射立止血、止血敏、安絡血、維生素K等藥物。立止血是目前止血效果最可靠的藥物。此外,術后的第一天可在術區局部進行冷敷止血,且有止痛效果。一般手術后可用冰袋冷敷手術區局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋裝牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能滲漏到傷口,以免感染。在眼、鼻、面部微創手術后冷敷止血效果更佳。

2.3.4.3電凝止血對小的滲血止血效果很好。電凝有單極與雙極兩種,后者效果更好。需要指出的是,在使用結扎止血法的過程中,在止血鉗鉗夾出血點時要迅速準確,夾住的組織不宜過多,力量不宜過大。線的選擇應該依血管的大小或組織的多少而定,不可太粗,力爭把組織的損傷降低到最低限度。

2.3.5引流技巧:在微創整形美容外科一些較大部位或較深部位的手術中,當出血較多時,常在術后放置引流,這樣可避免血腫和瘀血。引流放置時間不宜過長,否則會留下引流口的瘢痕和影響傷口愈合質量,有時還可導致感染或引流物留在傷口不愈合。如何判斷是否需要放置引流條呢?近年來國內外學者都認為,只要徹底止血,包扎完好,術后應用止血消腫藥物,則不論是小的整形美容手術或是大的深部整形美容術(如隆乳術),都可以不放置引流物。若發現有血腫或感染化膿需切開排膿的情況下,或預測術后滲血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皺術后。

常用的引流物有乳膠橡皮片、橡皮管、碘仿紗條、凡士林紗條、負壓引流球等。負壓引流球一般市場上有售,也可用帶針頭橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用過的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7號針頭連接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一頭側方剪幾個小孔插入手術需要引流部位。為防止橡皮管滑脫可用線在皮膚處固定1～2針,然后用大號注射器將瓶中空氣抽盡形成負壓,此時瘀血便可流入瓶內。平時應檢查引流管是否通暢,負壓是否存在,必要時要換引流管和繼續抽吸形成負壓。近年來,筆者應用20～50ml注射器抽吸,并用輸液器管連接作負壓吸引,效果好,固定方便,還可隨時放出引流物。乳膠橡皮片多用于創面有輕度滲血的時候,橡皮管及負壓引流多用于創口剝離面大、且有較多滲血的時候,如小切口除皺術、腹部去脂術、頸部美容手術等。以往認為術后24～48h內拔出引流即可。碘仿紗條多用于口腔及鼻腔美容手術且兼有抗感染的作用,凡士林紗條一般用于表淺傷口引流。引流條不要因加壓包扎而失去通暢作用,因此引流口不宜過小,以免堵塞引流口。總之,要經常檢查引流是否通暢,并及時更換引流物。

2.3.6縫合技巧:微創整形美容外科手術的縫合操作時間一般較長,縫合的質量好壞直接影響手術效果。對于整形外科醫師來說,掌握正確的縫合操作技巧至關重要[6]。不同部位選擇不同的縫合方法。

2.3.6.1縫合應分層進行,按組織的解剖層次進行縫合,縫合時使組織層次嚴密,不要卷入或縫入其他組織,不要留殘腔,防止積液、積血及感染。縫合的創緣距及針間距必須均勻一致,這樣看起來美觀,更重要的是,受力及分擔的張力一致且縫合嚴密,防止發生泄漏。

2.3.6.2縫合線和縫合針的選擇要適宜:無菌切口或污染較輕的傷口在清創和消毒清洗處理后可選用絲線,已感染或污染嚴重的傷口可選用可吸收縫線,血管的吻合應選擇相應型號的無損傷針線。如眼部宜選用細小的三角針,較小而又較深部位的組織縫合及瘢痕的縫合宜選用短而胖的三角針,以便容易進出針和穿透組織。面部美容手術的皮下縫合一般用5/0可吸收縫線進行。張力不大的面部手術皮膚縫合用6/0或7/0尼龍線縫合較好。但尼龍線易滑脫,應打三四個結。

2.3.6.3對于如去除瞼袋采用的結膜囊內小切口,因切口小而隱蔽,術后可不必縫合。某些引流小切口,如吸脂術后為引流設置的低位小切口,也不必縫合。縫合時選取組織反應小而細的針線進行縫合。在一些張力不大的創口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免縫膠布。對一些張力稍大的傷口,或有感染,或可能被淚水、口水浸濕的傷口及活動部位如關節處都不宜使用免縫膠布。使用傷口粘合劑時,將切口的滲血滲液擦凈,擠少許粘合劑于創面,用手指對合按壓或用鑷夾對合按壓1～2min。術后用紗布覆蓋創面。

2.3.6.4注意縫合處的張力:結扎縫合線的松緊度應以切口邊緣緊密相接為準,不宜過緊,換言之,切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比,過緊過松均可導致愈合不良。傷口有張力時應進行減張縫合,傷口如缺損過大,可考慮行轉移皮瓣修復或皮片移植。

2.3.7包扎固定技巧:手術后的包扎在整形外科尤為重要。因為手術的成功或失敗,在很大程度上取決于包扎與固定的好壞。防止傷口暴露而感染、加壓止血及塑形是微創美容外科手術的包扎固定的目的。包扎不宜過松或過緊,范圍應大于剝離范圍,防止術后形成血腫;包扎敷料應有一定的厚度,加強制動作用和止血作用。加壓包扎時,壓力要均勻適當,以免影響供血。在四肢包扎時,膠布應纏繞呈螺旋狀,禁忌環形粘連而影響血液循環。小兒眼部包扎時應把健側眼也進行遮蓋,以免造成患眼包扎時間過長,健眼視力代償過多,患眼形成弱勢,成人則不需要。只要患者無明顯的不適一般無需更換,可在拆線時進行第一次換藥。包扎后要觀察紗布有無浸濕、滲血、局部有無疼痛、傷口有無異味。如上述均無問題,則可繼續包扎無需換藥。換藥過早、過勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常見的小切口切開重瞼術、固體硅膠隆鼻術后不必包扎,可方便觀察效果。美容手術包扎要講究美觀,其敷料剪裁要大小合適,不妨礙視線,不影響通氣,不妨礙進食與飲水。其粘貼的膠布要選用抗過敏的透氣膠布,以防皮膚過敏。

2.3.8拆線技巧:微創整形美容手術由于切口小,創面張力小,有些情況不需要用線縫合。用免縫膠布即可,沒有縫線的針跡與印痕。大多數情況下,仍需用線進行皮膚表面的縫合。小切口重瞼術、口角、口內等部位的縫線主張5～6天再拆線。由于微創手術縫線很細小,在拔出時容易斷裂,因此,動作必須輕柔準確。有專家建議在臨床上用11號尖刀片進行拆線可減少線的斷裂。

[參考文獻]

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[3]程金龍,丁芷林.微創美容外科手術技巧[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2005:58-64.

[4]楊曉惠,李建寧.實用整容外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,1995:56-66.

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關鍵詞 外科手術 傷口感染 易感因素

作為臨床上最為普遍的醫院感染，手術傷口感染嚴重影響患者的康復進程，傷口感染的引發因素各不相同，為了使患者的身體素質和生活質量得到有效改善，必須對易感因素進行研究和分析并采取有效的預防和護理措施，本次研究特就外科手術傷口感染易感因素的預防及護理方法和效果進行探討和分析。

資料與方法

2012年1月-2013年9月收治進行外科治療并出現傷口感染的30例患者，作為研究對象，其中女17例，男33例，患者年齡9～87周歲，平均（52.8±5.6）歲。所有患者均經臨床確診，符合研究條件，表現為不同程度的手術傷口淺部組織有膿性混濁液體滲出，傷口局部腫脹、發紅發熱，患者有明顯痛感，且隨著時間的推移痛感加劇。

方法：①易感因素分析：a操作無菌性：手術人員由于操作經驗不足以及理論知識相對欠缺等原因導致其在手術操作過程中沒有對手術傷口采取有效的保護措施，導致患者傷口受到腸液、膿性液體或者滲出液的污染。手術進行過程中沒有及時清除壞死組織、異物、縫線以及血腫等殘留物，導致細菌性污染對傷口內組織的侵襲性增加，從而加大手術傷口感染發生率。手術完成后操作人員沒有能夠及時充分的沖洗以及關閉傷口，或者在進行傷口沖洗以及關閉時沒有對使用過的器械或者以它醫療用品進行消毒和沖洗，使傷口發生二次感染[1]。本組資料顯示，手術過程中未進行無菌操作感染者25例，手術過程中進行無菌操作感染者5例。b手術操作技巧欠佳：操作人員操作手法不嫻熟、缺乏科學合理的操作技巧，未對手術傷口進行恰當的處理以及對傷口進行過度或者粗暴的牽拉、分離等均能夠引發傷口感染。此外，頻繁使用電刀、對大塊組織進行結扎均易加大傷口內組織的變性壞死幾率。手術傷口過長、手術時間過長、延長手術傷口開放時間等均會加大傷口感染的發生率[2]。本組資料顯示，手術進行過程中操作不規范感染者26例，手術進行過程中操作規范感染者4例。c患者自身因素：患者自身免疫力以及抵抗力較差，會相應加大手術傷口感染的發生幾率。肥胖、大量使用激素類藥物、罹患惡性腫瘤、糖尿病以及惡性消耗性疾病、營養不良、低蛋白血癥等出現傷口感染的幾率要明顯高于具備較強抵抗力和免疫力的患者[3]。本組患者的資料中，肥胖、年齡較大以及罹患慢性病的患者出現手術傷口感染者25例，其他患者出現手術傷口感染者5例。d手術室條件：資料顯示，30例出現傷口感染的患者中，在層流手術室接受治療5例，在非層流手術室接受治療25例，因此，在層流手術室接受手術治療的患者發生傷口感染的幾率要明顯低于在非層流手術接受治療的患者。e季節因素：由于氣溫高、細菌大量繁殖，會加大手術傷口的感染發生率。本組抽查的感染患者中，熱天接受手術治療的患者出現傷口感染24例，非熱天接受手術治療的患者出現傷口感染6例。f術前準備不充分：手術進行前未做好充分準備，如沒有進行備皮工作、未對患者原發病進行積極治療、沒有合理進行抗菌藥物的應用、未對低蛋白血癥、貧血、水和電解質失衡等進行糾正等都會引發手術傷口感染。本組調查中，手術進行前準備不充分感染者23例，手術進行前準備充分者感染7例。②預防及護理措施：a保證術前準備的充分性：做好手術區備皮等術前準備工作能夠推動手術過程的順利進行，降低手術傷口感染發生率。手術進行前，護理人員需對患者皮膚進行觀察，若出現破損或者炎性反應需要進行對癥治療，同時對患者原發病進行積極治療。采用剃毛法進行備皮，并對手術區皮膚進行消毒，完成備皮工作后應盡快進行手術治療。此外，還需要對手術用品以及手術器械進行嚴格消毒，確保達到滅菌水平[4]。b手術進行前合理應用抗生素：在進行急救手術等可能會對傷口造成污染的手術前需要對患者傷口受到污染的幾率進行預計和推測并適量應用抗生素。相關研究結果表明，與手術前2周應用抗生素相比，手術前2小時應用抗生素能夠顯著降低手術傷口感染的發生率[5]。c保證手術操作的規范性：手術進行過程中必須減少人員流動；確保手術用品以及手術器械的合理應用；若手術持續時間較長或者患者失血量過大應該適量增加抗菌藥物，操作過程中動作應輕柔，避免對組織造成損害；確保手術部位的壞死組織得到徹底清除，防止形成死腔；手術進行過程中需對患者體溫變化進行密切觀察，避免出現體溫異常現象。d保證患者營養成分的充足攝入：鼓勵患者多食富含熱量、維生素、蛋白質以及低脂肪的食物，保證各種營養成分的均衡和充足攝入，若患者消化功能不良或者進食困難，護理人員應協助患者進食半流質或者流質食物。e臨床醫生不斷豐富操作經驗，完善操作技巧：臨床醫生在進行手術操作時必須保證從愛做的無菌性，首先對患者傷口進行徹底清潔后再行操作，盡量減少侵襲性操作；手術人員應明確分工，避免浪費手術時間；進行傷口縫合時張力不可過大，完成縫合后應使用生理鹽水對傷口進行沖洗。若手術完成后發現皮膚覆蓋不完整、皮膚組織壞死以及死腔等問題需要立即進行處理[6]。f術后護理：對傷口敷料進行更換時必須保證操作的無菌性，護理人員需密切觀察患者的傷口恢復情況，若有分泌物出現需要進行微生物培養，并結合患者手術情況和微生物報告及時進行感染診治。

統計學處理：本次研究中進行數據統計和分析的專業性軟件為SPSS11.0，采用t檢測計量資料，采用X2檢驗計數資料，P

結 果

易感因素的分析結果，見表1。

討 論

為了降低外科手術傷口感染的發生率，有效改善和優化患者的身體素質和生活質量，必須在對傷口感染易感因素進行科學分析的前提下采取有效的預防和護理措施。作為一項復雜的系統工程，降低手術后切口感染只有通過醫患雙方等的共同參與和協作才能夠完成，如患者具備較好的治療積極性和配合度，手術操作人員不斷完善其專業技能并豐富其臨床操作經驗，保證抗生素的護理應用，手術完成后對患者不良反應以及傷口愈合效果進行密切觀察等。作為常見的醫院感染，手術切口感染發病率較高，為了取得理想的控制效果，必須對各項感染控制措手不及進行監控，一旦發現問題需要立即采取有效的補救措施。本次研究顯示，只有對傷口感染的易感因素進行研究分析，制定了具有針對性預防、護理管理措施，才能將感染率控制在最低水平。本實驗進一步驗證了以上研究中易感因素的重要性，充分明確了外科手術中引起傷口感染的易感因素，這對感染的預防及護理管理具有重要意義，但本組研究所選病例有限，對于其他易感因素還需日后進一步探討。

成立專門的科室感染管理和控制小組，主要負責醫院各項預防感染、各項指標的監測以及消毒隔離制度的落實，定期召開臨床會議，探討和總結手術傷口感染易感因素并積極尋找控制和解決辦法，將控制與監測完美結合，不斷提高醫護人員的責任意識，不斷降低手術傷口感染發生率，從而緩解和減輕患者的痛苦，優化和改善患者的身體素質。

參考文獻

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【關鍵詞】 腹腔鏡;困難型;膽囊切除

腹腔鏡膽囊切除術(Lapraoscopic cholecystectomy,LC)因具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點,已成為目前開展數量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術,同時也是存在手術難易程度相差最大、潛在風險最高、手術預見性最差的腹腔鏡手術。LC的難易程度主要取決于手術者實際技術水平和膽囊局部的病理改變及其嚴重程度,萎縮性膽囊炎,膽囊充滿性結石,急性、亞急性膽囊炎都是相對困難的LC[1]。如果術者操作不當,將會給患者帶來嚴重后果,甚至危及生命。我院自2004年7月至2010年5月共完成LC術近千余例,現就其中困難型腹腔鏡膽囊切除手術196例臨床資料總結分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 196例中,男87例,女109例,年齡21~72歲,平均45.8歲;術中證實Calot三角區粘連62例,萎縮性膽囊炎32例,急性、亞急性膽囊炎或慢性結石嵌頓21例,與鄰近器官粘連或內瘺形成28例,肝外膽管變異16例,合并肝硬化、門脈高壓癥27例,Mirizzi綜合征10例,均伴有膽囊結石。

1.2 手術方法 患者均采用氣管內插管全身麻醉,并持續心電監護,患者取仰臥位,頭高足低15°~20°,手術臺向左側15°,術者和第二助手位于患者左側,第一助手和器械護士位于患者右側。建立人工二氧化碳氣腹,手術時保持腹內氣壓在12~15 mm Hg,采用“四孔法”操作。對于膽囊周圍粘連嚴重的采用超聲刀及高頻電刀聯合應用,結合鈍性和銳性分離手法技巧進行分離,避免胃、腸管的損傷,如果懷疑有胃腸管損傷,可應用吸引器頭擠壓胃腸腔或通過胃管向胃鏡內注射亞甲藍0.9%氯化鈉注射液,對于術中發現胃十二指腸損傷可能有幫助;對于膽囊積液、積膿,張力較大的膽囊,用電凝鉤在膽囊體部燒灼一小孔,把吸引器頭伸入膽囊腔內,直接抽吸膽汁減壓。暴露出膽囊后,助手原位牽開膽囊,仔細觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶,可清晰觀察到肝外膽管走行。在離斷或切開“膽囊管”前,必須明確“三管一壺腹”,即膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹;對于特別難游離的膽囊,采用順、逆結合法切除膽囊。取出膽囊沖洗手術區域后,常規右肝下間隙置腹腔引流管一根,從副操作孔引出,以排出腹腔內滲液、積液,并以作為術后觀察管等。

2 結果

196例患者中,除5例合并內瘺及3例合并Mirizzi綜合征Ⅱ、Ⅲ型行術中中轉開腹外,其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術,術后未出現大出血、膽汁漏及嚴重感染等并發癥。手術時間30~100 min,平均70 min,術后24 h進流質飲食,平均住院7 d。病檢均為膽囊炎性病變。

3 討論

困難型腹腔鏡膽囊切除是相對于簡單的腹腔鏡膽囊切除而言的,所謂簡單主要指患者一般情況好,患者無肥胖,膽囊及周圍局部無明顯病理改變,如膽囊周圍無明顯粘連,無膽管、血管的解剖異常,膽囊無明顯炎癥,Calot三角解剖結構清楚[2]。憑第一直觀就能清楚辨別膽囊管、肝總管和膽總管的關系。

如何術前正確預測LC手術難易程度一直是困擾肝膽外科LC醫師的臨床問題,在致可以以從年齡、性別、病史的長短、膽囊炎發作頻率、持續時間長短、既往治療史、上腹部手術史、是否肥胖等項進行判斷,綜合評估,來決定手術的難易程度。

大多數LC術中(75%左右),能透過漿膜或對Calot三角區脂肪稍加分離,即可清晰地窺見解剖結構,但在Calot三角區有明顯水腫、纖維組織炎癥增厚,嚴重粘連,大量脂肪堆積等困難型腹腔鏡膽囊切除時,要認準膽囊壺腹與膽囊的交界處,確認膽囊管與肝總管結合部的上方是空虛的,再處理膽囊管,避免損傷肝外膽管等重要組織[3]。

腹腔鏡手術因其特殊的手術環境以及對設備性能的高度依賴,從一開始就暴露出它的局限性和獨有的潛在危害。特別對于困難型的腹腔鏡膽囊切除,對中轉開腹所持的態度,也有著非常尋常的意義,往往果斷的中轉手術可能確保手術成功率,減少術后并發癥的發生。

困難型腹腔鏡膽囊切除術雖然操作難度大,手術風險高,只要撐握手術技巧,仍然可以順利完成,大大提高患者生存質量,值得在臨床應用及推廣。

參 考 文 獻

[1] 洪德飛,等.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.人民衛生出版社,2008:46-61.