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篇(1)

[關鍵詞] 消毒液；；更換；引流袋

[中圖分類號] R472.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0162-02

Application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag

ZHU Mei-ling HU Hong

The First School of Clinical Medicine Affiliated to China Three Gorges University;Yichang Central People′s Hospital of Hubei Province,Yichang 443003,China

[Abstract] Objective To study the application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag. Methods Patients changed drainage bags for 320 times in our department from March to June in 2013 were evenly divided into regular group and observation group.The time in changing drainage bag,amount of worn-out gloves,pain degree of operator′s fingers,patient′s comfortable degree,and retrograde infection rate were compared in both groups. Results There was no statistical difference in infection rate around the location of drainage in both groups.Time spent and amount of worn-out gloves in the observation group were much less than those in the regular group.No obvious discomfort occurred in operator′s fingers in the observation group.The risks of pulling pain in patients in the observation group decreased more remarkably in comparison with those in the regular group. Conclusion The improved method of disinfection enhances work efficiency,saves material,and reduces sufferings from both nurse and patient.

[Key words] Disinfectant;Lubrication;Change;Drainage bag

外科術后通常要放置各種引流管，多數是用彈性好的醫用乳膠管，下端連接一次性塑料引流袋。為了防止術后逆行感染，要根據引流的性質定期更換引流袋。引流袋連接口一端為硬塑，外套的乳膠管為高彈性，銜接非常緊密。盡管有很多專家對引流袋更換時間進行了一些研究，認為腹腔引流袋更換頻繁可增加細菌污染的機會，所以以每周更換一次為宜[1]，可大大減輕護士的工作量，但是普外科病種多，重患者多，每個手術后患者至少留置1～7根引流管，根據手術時間的不同，每周會有2 d共花費4～5 h更換引流袋，因導管難以分離使得大拇指起泡、起繭，頻繁捻破手套，甚至扯動引流管導致患者疼痛或脫管。本科對于接頭難以分離導致費時、費力狀況，在消毒方法及連接方法上進行了改進，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院普外科2013年3～6月更換引流袋320例次，其中乳腺癌術后胸壁引流管78例次，胰十二指腸術后腹腔引流管104例次，脾切除術后腹腔引流管80例次，直腸癌術后腹腔引流管及肛管58例次；患者年齡19～83歲，將所有患者隨機分為常規組和觀察組，每組各160例次，每次以20例次做對比，術后均常規應用抗生素預防感染。更換引流袋的護士定專人負責，排除人為因素。

1.2 材料

引流管為黃色乳膠管、T管和T管改制的引流管；引流袋為康樂保（中國）公司生產的康維抗反流引流袋；無菌手套為廣州市加明橡塑制品有限公司生產的一次性使用醫用橡膠檢查手套。

1.3 方法

兩組均戴無菌手套更換引流袋，在手套沒有明顯體液污染的情況下，每位患者更換期間不更換無菌手套，而只用快速手消毒液涂擦在手套表面，作用半分鐘進行手套消毒[2]。具體操作：評估引流管，檢查引流袋外包裝完好無過期，撕開外包裝，掛引流袋于床旁，將包裝袋無菌面墊于引流管下，血管鉗夾于管端上方3～6 cm處，消毒接口處2次[3]，常規組取無菌紗布包裹分離，消毒引流管橫截面，接上引流袋，松開血管鉗，余下均按標準處理。觀察組在夾管用0.5%碘伏消毒2次后，取蘸有充分酒精的棉簽再次消毒引流管末端與引流袋連接處一次，消毒雙手拇指、食指、中指一次，左手固定引流管，右手拇指和食指一上一下以打響指的手法捻開接頭，取0.5%碘伏棉簽3根依次消毒管口內徑、橫截面、外徑，接引流袋，連接時松緊適度，以輕輕扯動不會滑脫為宜。其余同常規組。

兩組除均嚴格按無菌操作要求更換引流袋外，并按抗反流引流袋說明每7天更換一次[4]，還應做好防止感染的措施[5]。觀察引流管及倒引流液時，要注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。指導患者改變時注意引流袋放置的高度不能過高，站立時不要超過切口平面，平臥時不能高于腋中線，防止逆行感染[6]。搬動患者時，應先夾住引流管，注意保持各種引流管與傷口或黏膜接觸部位的潔凈。保持好病房內空氣、物品、床鋪的消毒隔離工作，隨時觀察置管部位有無紅腫、疼痛等異常現象。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P

2 結果

觀察組的更換引流袋所需時間、操作者手指的疼痛程度、所耗費手套數量、患者滿意率均明顯優于常規組（P

3 討論

術后各種引流管的護理是肝膽外科患者順利康復出院的保障因素[7]，因此，術后引流管的護理至關重要[8]。更換引流袋在實際操作中，大多數情況下并不像操作表演時那樣輕松。目前有很多關于引流袋更換間隔時間的研究，劉松霞[9]探討腹腔引流液監測對一次性引流袋更換時間的影響，黃莉燕等[10]研究腹膜后腔引流管以3～5 d更換一次引流袋為宜，可降低細菌污染率，減少護理工作量，減少患者的經濟費用。在嚴格消毒的前提下，在提高工作效率的基礎上，能使操作更省力、更方便，且不影響患者的治療效果，是應該探索的目標。袁志敏等[11]以2%碘酊和75%乙醇消毒導尿管口更換抗反流引流袋已證實可減少尿路感染。碘伏和酒精雙重消毒不但強化了消毒效果，而且避免了碘伏消毒后的顏色污染問題，間接減輕了護士的工作量。應用液體作用，使乳膠管與硬塑料接頭之間的間隙得到后不再緊扣，能輕松分離下來。另外省掉取無菌紗布的步驟，減少了資源浪費。在連接引流袋時，不可過松，過松活動時易滑脫，也不可過緊，過緊將增加下次更換難度。所以應以輕輕扯動不會滑脫為宜。使用酒精消毒，即能達到消毒效果[12]，本科均使用抗反流引流袋，另國外也有研究證實抗反流引流袋能控制泌尿道感染的概率[13]，每周更換一次引流袋，大大減輕了護士的工作量，減少了引流管引起的并發癥。

[參考文獻]

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篇(2)

關鍵詞 外科手術學基礎 客觀結構化臨床考試 應用效果

中圖分類號：G642.474 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2017.05.020

1研究背景

“外科手術基礎”是外科學的重要組成部分，是臨床醫學的重要基礎課程，也是醫學生進入臨床見習、實習前必備的基礎和基本技能。隨著醫藥衛生體制的改革和醫學教育的發展，如何合理、有效、全面地評估“外科手術學基礎”課程教學效果一直是我國高等醫學教育工作者密切關注和研究的重要問題。然而，不可否認的是，該門課程缺乏與之配套的教材或音像制品，加之帶教老師對考核的重視程度不同，學生該門課程的成績就存在明顯的差異，之前我院該門課程的考核基本上是按照平時實驗課操作的情況，隨機地給學生賦以一個分數作為該門課程的最終成績，嚴重制約著學生綜合素質的培養，故對醫學生臨床能力無法進行全面、準確的評價。因此，亟待建立一種更為有效的考核模式。

2組織和實施

（1）研究對象。選定2013級重慶醫科大學臨床醫學（全科醫學）248名學生為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，觀察組124名學生的“外科手術學基礎”課程考核采用OSCE方案，對照組124名學生的課程考核采用傳統的筆試+隨機抽取一項操作進行考核。

（2）研究方法。根據全國醫學本科教育最低標準，結合重慶醫科大學“外科手術學基礎”課程教學大綱，借鑒OSCE先進理念，在總結前面多屆考核方案的基礎上，外科學教研室全體老師集思廣益，共同探討適合于該門課程的OSCE方案，并制定統一的量表對學生的臨床能力進行綜合平價。如表1所示：

3結果分析

（1）“外科手術學基礎”課程考試結束后自制調查問卷，對該門課程的考核方案進行教學滿意度調查，包括學生和授課教師均進行調查，評估該教學模式的實施效果。此次在學校網絡平臺共發出調查問卷248份，回收246份，有效問卷回收率為99.19%，調查問卷顯示教學滿意度（非常滿意+滿意）達到91.9%。兩組比較，P

（2）同時，收集學生多站式考核成績，以t檢驗對學生測試成績進行顯著性檢驗。

從表3中可以看出，器械認識打結、穿無菌手術衣這兩站的考試成績，觀察組和對照組差異不明顯，無統計學意義；外科洗手、消毒鋪巾、戴無菌手套、切開縫合、傷口換藥或拆線等五站的考核成績，觀察組和對照組成績有明顯差異（P

篇(3)

1.1職業安全防護意識淡薄實習醫學生剛剛從理論學習轉向臨床實踐，他們普遍存在重診療輕預防的思想，在職業感染的防護方面更缺乏相應的知識及實際經驗。在臨床診療中不能有效地利用防護用具保護自己，沒有形成良好的防護意識和行為習慣。再者，在臨床診療工作中往往由于操作技術不熟練而造成職業暴露，因此技術有待提高。

1.2工作環境原因口腔科門診是患者集中就醫的場所，患者咳嗽噴出的飛沫，口腔治療過程中的氣溶膠，修復義齒打磨的粉末都可造成環境污染。有調查顯示，口腔科門診空氣質量檢測合格率僅61.4%[1].醫學生在實習時較一般醫務人員需要更多、直接、頻繁地接觸大量患者及其體液、血液、分泌物等，由于經驗不足和操作不熟練，工作中易被縫針、車針、注射針、刀片等銳器刺傷，工作服易被患者的血液和體液浸濕，患者所攜帶的病原體就可能從皮膚、黏膜的破損處進入人體，造成感染，所以醫學生的感染概率極大[2]。

1.3防護措施不力實習醫生對醫院感染知識掌握不全，標準預防意識薄弱，對手的清潔、消毒重視不夠，有些人治療時不戴手套，診療前后不洗手，即使戴手套，手套穿孔后也不及時更換。洗手的依從性很低，大部分認識不到洗手的重要性。而綜合治療臺的各種器械控制開關的接觸頻率高，貫穿于整個治療過程中，有些實習醫生誤認為戴著手套就是最好的保護，用戴著手套的手去調節治療椅位、開閉照明燈等不經意的小動作，使被手套污染的開關成為傳播疾病的中介源頭。

1.4無菌觀念差個別實習醫生無菌觀念不強，認為口腔是有菌環境，口腔科治療與外科手術不同，無菌操作與否無關緊要，忽視診療患者之間的認真洗手或流于形式地洗手。有些不了解無菌操作基本技術，不知曉無菌持物鑷、無菌手套的正確使用方法。夾取無菌物品后未能正確、及時地蓋好蓋子，甚至為了節省時間圖方便，戴污染的手套去拿無菌持物鑷，導致治療前、中、后不安全隱患。

1.5職業損傷口腔科麻醉、根管治療等操作中常用的注射針、縫針、拔髓針使實習醫生處于針刺的危險中，而銳器刺傷后未引起重視，部分實習醫生存在僥幸心理，不報告、不處理，為醫源性感染創造了條件。

1.6重金屬與化學消毒劑的污染口腔科工作中經常接觸一些有毒物質，如汞、樟腦酚、戊二醛等，難免暴露在危險之中。銀汞合金是口腔科常用的充填材料，常溫下易蒸發，在調劑和充填中患者呼出的汞蒸氣和操作中不慎撒落的汞及廢棄的汞合金和磨除的舊的充填物產生的汞塵，都可造成污染。而化學藥物使診療室內彌散著醛味、氨味，長期處于此環境中，對皮膚黏膜刺激并致敏，易引起過敏性皮炎、鼻炎。

2對策

2.1提高實習醫生對防止職業暴露、加強個人防護重要性的認識有針對性地對實習醫生進行醫院感染知識的崗前培訓，包括口腔科消毒隔離制度，無菌技術操作，無菌物品的正確使用，銳器傷的預防及處理，“六步洗手法”，標準預防的意識，個人預防知識的培訓及用具使用方法，醫療銳器用后的處理及銳器刺傷后的緊急處理措施等。定期對全體實習醫生進行相關知識考核，增強全員消毒隔離無菌觀念，使其充分認識到預防血源性疾病傳播重要性，嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程來配合口腔科控制醫院感染的各項措施，提高自我防護意識，糾正他們的不安全行為。

2.2改善口腔科診療環境口腔診療室每日開窗通風，保持空氣流通，紫外線消毒空氣每月2次，每次30min，就診前后患者用含漱液漱口，減少口腔微生物含量。治療中使用強吸力，最大限度降低飛沫噴濺，每次診療開始前和結束后用踩踏腳閘沖洗管腔30s，以減少回吸。每天工作前后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，包括：綜合治療椅表面、工作臺面、地面、無影燈扶手等，創造一個舒適、安全的診療環境。

2.3強調個人防護，嚴格執行消毒隔離制度加強實習醫生的職業防護教育，引入標準預防概念，嚴格執行標準預防措施。治療中必須穿工作衣、戴口罩、帽子、一次性手套及佩戴防護鏡或面罩，必要時戴防水圍裙。個人防護用品的使用都有一定的要求，每次使用結束后，用水和皂液清洗護目鏡和面罩，有血液等污染時用中效消毒劑擦拭，外科口罩被飛濺污染或內層因呼吸潮濕后也應及時更換，治療過程中禁止戴污染手套去拿無菌物品、接電話等。盡量使用腳控開關調節治療椅，診治患者前后或者直接接觸可能被污染的物品后必須洗手，脫去手套后也要洗手，嚴格遵循“六步洗手法”，規范洗手方法、時間、擦手用具。診療過程中保證光線充足，認真仔細，防止銳器損傷。

2.4嚴格執行無菌操作原則口腔科診療操作中交叉感染的危險遠遠大于外科，積極將外科無菌觀念引入口腔治療中，努力將交叉感染降到最低限度，確保診療過程中的醫患安全。對平日操作過程中污染無菌物品，無菌操作不規范的行為及時給予指正，糾正診療過程中不良行為。督促他們遵守有關消毒、滅菌、隔離的規章制度，正確使用各種器械，降低污染。對口腔科全體實習醫生定期進行相關知識及操作考核，不合格者再次培訓、再次考核。

篇(4)

1規范化教學是外科學教學的基本要求

外科手術學是一門實踐學科，是臨床工作的基礎，主要是在掌握一定醫學理論知識的基礎上培養醫學生的外科學基本理念和基本手術操作技能，是以教師的言傳身教作為基礎[1-2]。然而，由于醫學生的數量眾多，習慣養成和思想性格各異，理論基礎、模仿和領悟能力各不相同，同時教師來自臨床一線的不同學科，手術操作手法和習慣往往各不相同，容易使學生的操作不協調一致而產生偏差和誤解。因此，實施規范化教學是對師生的共同要求，是順利完成教學任務的關鍵。

2規范化教學的目的

通過外科手術學的規范化教學，使醫學生牢固樹立正確的醫學倫理學觀念和外科無菌觀念，培養扎實的外科基本功與專業素養，培養嚴謹的工作作風和認真負責的工作態度，為臨床學習和工作打下堅實的基礎。

3規范化教學的基本內容

外科手術學的規范化教學首先是要對醫學生進行思想道德和醫學倫理學方面的教育：由于實驗動物在教學過程中往往付出了生命，因此要讓學生懂得珍惜生命，樹立正確的愛傷觀念，在手術操作中盡可能地減少實驗動物的痛苦；然后進行規范化的手術操作基本功訓練：包括打結、手術器械的識別與正確使用，無菌技術、術前洗手、穿脫手術衣、帶無菌手套、術野消毒、鋪巾，組織切開、止血、結扎、縫合、分離、暴露，各種外科縫合方法等等。在此過程中，不斷強化醫學生牢固樹立無菌觀念，培養嚴謹踏實的工作作風和團結協作精神；然后再制定密切聯系臨床的操作實踐課程：包括實驗動物的外傷性清創縫合，小腸吻合，闌尾切除，胃造瘺等手術操作步驟、方法和要求；最后，在實踐學習中讓學生感受到臨床工作的艱辛和責任，激發他們求知的欲望，培養科學的理念，嚴肅認真的工作態度，良好的職業習慣以及團結協作的工作作風。

4規范化教學的方法和步驟

外科手術學是一門理論與實踐結合非常緊密的課程，授課教師除了要有扎實的理論功底之外，還應具備較為豐富的外科實踐經驗[3]。由于開展手術學教學困難較多，要取得滿意的教學效果往往需要付出比一般課程更多的努力和構思技巧[4]。我們實施規范化教學模式的具體方法和步驟包括：1)授課前由教研室制定統一的教學大綱和具體的操作流程，明確教學目的和要求；組織授課老師集體學習，認真備課，統一思想認識、操作技巧和器械使用方法等內容，輪流進行試講，并請專家進行評價和改進。2)根據教學大綱合理安排教學內容和教學時間，對教師和學生進行分組，實施編組教學，有利于師生盡快相互了解、熟悉和溝通。3)對抽象的外科學基本理論進行概括總結，歸納操作技巧和口訣，激發學生的興趣和記憶；結合幻燈、視頻等多媒體技術以及教師示教將各種操作具體化、形象化，最大程度的利于學生理解和貫徹施行。4)理論和實踐教學相結合進行，注重培養學生的實踐操作能力：嚴格基本功訓練，規范操作方法和步驟，及時指出并糾正其缺點和錯誤；按嚴格的外科手術來管理和實施動物手術操作課程，貫徹無菌觀念；加強思想教育和紀律觀念，杜絕散漫現象。5)組織培訓學生骨干和教學輔助人員，保證動物手術操作過程中的秩序和安全，防止事故和意外損傷的發生。6)將學生進行分組配對訓練，相互指導和糾正錯誤，在動物手術操作中分別扮演不同的角色，培養整體觀念和團隊協作精神。7)以學生為中心的開展各項技能訓練和操作競賽，根據操作中存在的共同問題進行點評，并根據學生的具體情況提供個體化的指導和幫助，利于其迅速糾正不良操作習慣，提高操作技能水平。8)對個別基礎較差的學生進行針對性輔導，加強督促練習，鼓勵他們端正學習態度，樹立學習信心，克服學習困難，加強心理溝通，對于屢教不改者予以批評教育。9)建立客觀公正的評價體系和嚴格的考核標準，從理論和實踐兩方面對學生的各項操作技能進行考核，嚴格貫徹考核標準，杜絕依靠蒙混過關的僥幸心理。

5規范化教學效果的評價

教學效果的評價是教學中重要的一環，是檢驗教學質量的最好方式，能夠及時反饋教學的方式和內容，有利于進行歸納總結和進一步提高教學水平[5]。我們通過制定科學合理、客觀全面的評價標準對教學紀律、課堂氛圍、考核成績等方面進行評價，同時采取學生和教師問卷調查、專家評價等幾個方面對規范化教學的效果進行檢驗，從而不斷改進教學方法,提高教學質量，完善教學管理體系。學生的考核成績是評價教學效果最重要也是最直接的內容，由于外科學教學是以實踐操作為主，因此制定標準化的考核指標意義重大。我們根據教學情況制定了各項具體的考核指標，包括：打結速度不低于每分鐘60個單結、連續縫合5針的速度不超過90秒等等內容，同時對于穿衣、帶手套，器械的正確使用，手術操作和縫合的方法，無菌意識和觀念等方面，制定若干細則，對于常犯錯誤和容易忽視的問題重點進行考核。我們在教學過程中和教學完成后還通過學生問卷調查，對教學內容、方法、課程設置、教師授課方式、課堂氣氛、互動程度、多媒體的應用等方面進行評價。對教師的問卷調查包括課堂紀律，學習氛圍，學習態度，學生參與程度，教學難點和常見錯誤等等。最后，教學管理機構通過不定期地召開師生座談會將學生和教師的意見和建議進行溝通，然后分別進行探討，以更好地提高教學效果。

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作者：米娜，李洪艷    作者單位：第三軍醫大學附屬新橋醫院肝膽外科，重慶

【關鍵詞】  肝膽疾病；職業暴露；防護

隨著現代醫療技術的發展和對醫院感染認識的不斷提高，臨床護士由于工作的特殊性而暴露于多種職業性危害因素的現狀也得到越來越多的重視［12］。肝膽病科的工作環境以及服務對象的特殊性決定了肝膽病科護士是受到職業危害最高的群體之一。本文就肝膽外科護士職業危險因素與防護報告如下。

    1  肝膽外科常見職業性危害因素

    1.1  生物因素的危害

   

生物因素不僅危害護士健康，也是引起醫院感染的主要原因之一。其主要指由細菌、病毒、真菌或寄生蟲等引起的感染［2］，其中乙肝、丙肝和艾滋病最常見，危害性最大的是乙型病毒性肝炎。生物因素損害的主要來源有：肝膽外科護士頻繁接觸病人血液、體液、分泌物及排泄物，因銳器損傷尤其是因針刺傷而感染經血液傳播的疾病為最嚴重，是主要的感染途徑，這些病毒通過血液傳播一次即可感染。

    1.2  物理因素的危害

    構成物理因素主要包括：銳器傷、輻射危害、噪聲損傷、粉塵等元素。如人的眼睛、皮膚受到紫外線照射會引起灼傷、紅斑、眼角膜炎、皮膚過敏。此外，護理人員在配合介入治療時，放射線對人體能產生負面生物效應，對正常細胞造成損傷，特別對神經、皮膚、造血、生殖等系統，因此導致近期及遠期血液疾病及腫痛等已經被證實。

    1.3  化學因素的危害

    化學因素指工作中所接觸的化學物質所致的危害，主要來自抗腫瘤藥和消毒制劑。化療藥物可以通過皮膚或呼吸道被人體直接吸收，接觸化療藥物可能引起細胞突變、癌癥及自然流產、宮外孕、子代先天性畸形等后果。常用的消毒劑有甲醛、過氧乙酸、環氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液等，可導致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關節病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統疾病等。

    2  職業防護

    2.1  生物性危害因素的防護

    2.1.1  乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒的防護    護士要嚴格遵守醫療技術操作規程，在醫院內進行的所有操作都視為可感染性操作。配備隔離防護用品，如一次性手套、護目鏡、隔離衣等。在接觸每名患者前后都要洗手，包括脫手套后，當預料到要接觸患者血液、體液或污染物時，要戴手套進行操作。確保接種乙型肝炎疫苗或乙型肝炎免疫球蛋白，做到早期預防［34］。

    2.1.2  艾滋病的防護    采用預防hbv感染的標準措施足以防止hiv的感染。當預計血液、體液有噴濺至眼、口腔、其他黏膜或身體其他部位的可能應戴護目鏡和防滲透性口罩。護理人員有皮膚損傷、皮炎或黏膜損傷(如口腔潰瘍)等，不應參加艾滋病患者的直接治療、護理、檢查工作。操作時不慎被污染的銳器損傷時，應立即用流動水沖洗傷口10 min；在傷口旁端輕輕擠出血液，再用流動水和肥皂液沖洗；用0.5%碘伏消毒后包扎傷口。按職業暴露后預防(pep)的程序進行處理。

    2.2  物理性因素的防護

    2.2.1  放射線的防護    人員在輻射場所停留的時間越長所受到的射線輻射劑量越大，因此要盡量縮短暴露時間；在近距離接觸患者時要做好個人防護，要穿鉛衣，佩戴眼鏡，戴鉛脖套及鉛帽；孕期或者將要懷孕的護士應調離輻射危害大的工作崗位。在崗人員要定期檢查身體，發現異常及時治療。

    2.2.2  環境因素的防護    對高溫、噪音、寒冷、潮濕的環境可采取一些防護措施，如安裝降噪設備，冬季洗滌時使用熱水，在高溫潮濕的環境安裝空調、除濕器等。

    2.3  化學性危害因素的防護

    針對揮發性消毒劑可適度擴大消毒間面積，安裝排氣扇；護士接觸消毒劑時，必須戴口罩、帽子、手套，避免直接接觸。如濺到眼睛里、皮膚上應反復用水沖洗干凈。護士在配制化療藥物時，應戴口罩、帽子、手套，穿圍裙，皮膚有破損者戴雙層手套。開啟安瓿時應防止劃傷手，配制藥液時防止藥物溢出，有條件的可在凈化臺內加藥。操作完畢后用流動水，肥皂徹底清洗雙手、前臂并洗臉。

    職業安全正得到越來越多的重視，在工作中，必須認識到職業暴露的危險性，加強護理人員職業安全教育及整體素質教育，增強自我保護意識，規范操作程序，減少和防止職業性損傷的發生，制定合格的防護措施，降低職業危害。

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目的 探討電視胸腔鏡手術（VATS）在小兒胸外科疾病中的應用及方法。方法 使用胸腔鏡對22例小兒胸外科疾病進行手術。結果 22例均治愈出院，無并發癥，手術時間40～130min，平均70min，輔助2.5～5cm小切口8例，術后住院時間5～12天，平均8天。結論 電視胸腔鏡手術在小兒胸外科疾病治療中是安全、有效、微創的方法。

【關鍵詞】 兒童；胸外科手術；胸腔鏡檢查

2006年2月～2008年2月，我們對22例小兒胸外科疾病進行電視胸腔鏡手術(VATS)，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組22例中，男16例，女6例。年齡4～11歲，平均7歲。自發性氣胸8例，胸膜腫瘤3例，周圍型肺良性腫瘤2例，縱隔腫瘤2例，急性膿胸6例（均為經胸腔閉式引流后效果不佳者），先天性膈疝1例。左側病變14例，右側病變8例。

1.2 方法

單腔氣管插管和靜脈復合麻醉，使用Rudolf腔鏡系統和5mm 30°硬鏡及Ethicon Endo-Surgery手術器械，輔以常規開胸包。先于腋中線第6肋間做長0.6cm的切口作為觀察孔，置入套管及胸腔鏡，在鏡視下根據病變的部位及情況分別于腋前線、腋后線處做另外2個切口，其中靠近病灶部位的切口必要時可擴張至可置入1.0cm的套管以便于縫合，置入套管及腔鏡器械完成對病變部位的切除、縫合等操作；對于急性膿胸，吸盡膿液后以吸引器刮吸肺葉及胸纖維膜直至肺葉完全復張，必要時修補肺葉破損處；對于胸膜腫瘤、縱隔腫瘤、肺良性腫瘤及膈疝等病例，在置入觀察鏡后則根據病灶大小于相應部位輔助2.5～5cm的小切口，經切口置入腔鏡或常規器械完成病灶的處理，同時便于切除病灶的取出，對于較大的病灶，可經切口置入一次性手套，將病灶放入手套內剪碎取出。

2 結果

22例均治愈出院，無并發癥。8例輔助小切口2.5～5cm。手術時間40～130min，平均70min。術中出血50～250ml，平均110ml。術后置管時間2～5天，平均3天。術后住院5～12天，平均8天。

3 討論

近十年來，隨著電視胸腔鏡的設備不斷發展、VATS技術不斷成熟，VATS在小兒胸外科疾病中的應用逐漸開展。兒童胸腔較小，其傳統手術時的切口亦較小，有時難以使術野得到充分的顯露，且不利于操作。VATS具有良好的照明系統，通過小孔可以深入到手術野，微型攝像機把術野圖像清晰顯示在監視器上，解決了小切口暴露不充分的矛盾；術者可以用內鏡器械進行手術操作，從而使胸腔鏡外科以小的創傷達到了與傳統手術同樣的治療效果［1］。尤其在某些小兒胸外科疾病如自發性氣胸，因VATS治療安全、有效、微創，而將其作為治療自發性氣胸的金標準［2，3］。

在某些小兒胸外科疾病的VATS治療中，我們認為有時輔助一定的小切口是必要的。對于先天性膈疝，胸腔鏡輔助小切口治療是安全、微創的［4］；對于胸腔內及肺內腫瘤，輔助小切口便于將切除的標本取出，對于比切口大的標本，亦可置入一次性手套后剪碎取出；肺內的腫瘤有時難以定位，輔助小切口后可通過手指的觸摸定位，并通過縫合提吊可將腫瘤提至切口處，使用常規器械迅速切除、縫合，從而縮短手術、麻醉時間；對于輔助小切口的部位，應以盡量接近病灶部位為原則，兒童肋骨彈性大，通過甲狀腺拉鉤的牽拉，輔以胸腔鏡系統的照明，可使術野得到良好的顯露，而無需使用張胸器，減少患兒術后切口疼痛；此外，輔助小切口可以常規、腔鏡器械完成手術操作，減少一次性耗品如切割縫合器的使用，從而降低費用。

以胸腔鏡為代表的胸部微創外科是胸外科領域最重要的進展之一［5］。VATS在小兒胸外科的許多進展及優勢令人鼓舞，但還存在許多不足及缺陷，尤其是一些嚴重的手術并發癥，如復張性肺水腫、大出血等。因此，應嚴格掌握手術指征，以對患兒最有利作為選擇術式的標準，且術者應有良好的開胸技術作為基礎。相信隨著器械、設備不斷發展，手術經驗的積累和技術水平的提高，VATS在小兒胸外科的應用將越來越廣泛。

參考文獻

［1］劉文英，王勇.胸腔鏡在小兒胸外科中的應用［J］.中國微創外科雜志，2004，4（5）：375－376.

［2］沈禎云，劉丹丹，梁正，等.腋下小切口與電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸及費用比較［J］.中國微創外科雜志，2001，1（2）：85－87.

［3］崔玉尚，張志庸，候夏寶，等.氣胸治療的手術方式比較［J］. 中國微創外科雜志，2003，3（3）：224－226.

篇(7)

我們結合農村醫學專業的特點，選擇外科無菌術進行開放式實驗教學的應用與探索，在應用實踐過程中及時總結教學經驗。本文通過總結開展開放式實驗教學應用與探索的實踐經驗和體會，期望對外科學開放式實驗教學起到推動作用，現介紹如下。

1開放式實驗教學模式的特點

1.1實驗內容的多樣性

在開放式實驗教學中，我們增大了綜合型、設計型、研究型實驗的比例，充分滿足學生的個性發展。與傳統實驗教學相比，開放式實驗教學內容多、范圍廣，隨著教學的深入，從最初的密閉式靜脈滴注到模擬清創、換藥等，在實驗內容上體現了多樣化和個性化。

1.2實驗項目選取的自主性

傳統實驗教學中，教師做好實驗準備，講解操作步驟，或是學生觀看視頻、教師示教，然后按照操作步驟進行實驗，整個實驗過程學生是被動的、機械的，缺乏思考，且實驗內容多是模擬操作，有菌無菌沒有明顯的差別，學生也意識不到自己違反操作規程帶來的危害。在開放式實驗教學中，學生自主選擇實驗動物、實驗內容，也可以根據實驗室條件和實驗目的自己設計感興趣的實驗，學生可在教師的幫助下自己制訂實驗方案，但實驗實施由學生自己獨立完成。學生必須經過認真思考、查閱書籍資料，才能進行實驗，若違反無菌原則，手術動物就會被感染，從而大大提高了學生實驗的積極性和主動性，激發了他們的愛心和責任心，從而潛移默化地培養了他們的醫德。

1.3實驗教學的開放性

在傳統的實驗教學體系中，由于時問和實驗內容的限制，學生的收獲有限，在培養學生創新能力、提高學生綜合素質方面難以起到積極的作用。在開放式實驗教學中，實驗室是對學生完全開放的，學生在實驗課上完成不了的實驗可以在課下繼續進行;實驗項目也是開放的，學生可以自由選擇，也可以參與自己感興趣的教師的科研項目。

2開放式實驗教學的應用

為了適應醫學教育發展的要求，在學校領導的大力支持下，外科學教研室和實驗室聯合開展外科無菌術開放式實驗教學應用。從2011年9月開始對我校2010級農村醫學專業學生開展外科無菌術開放式實驗教學，直至2012年6月，整個外科學教學任務完成。

2.1前期準備工作

2.1.1物資準備開放式實驗教學實驗項目增多，實驗耗材隨之增加，尤其是要飼養大量實驗動物才能滿足實驗教學的需求。學校加大投入，新建了一問外科學手術實驗室、動物飼養室，以確保實驗時有充足的實驗動物等。

2.1.2實驗室管理制度結合開放式實驗教學實際，我們調整、完善和規范了實驗室規章制度，合理安排實驗室、動物飼養室的值班時問以及師資調配。實驗室管理是開展開放式實驗教學的基礎;動物的合理喂養及護理監測會直接影響手術結果。開放式實驗教學不僅使實驗室的開放時問增加，還極大地增加了實驗員、飼養員的工作量，同時也對實驗室的管理工作提出了更大的挑戰。

2.2確定實驗項目

為了滿足開放式實驗教學內容多樣性的要求，結合我校外科學手術實驗室的實際情況，圍繞外科無菌術，根據外科學授課進程，我們確定了5個實驗項目，分6次進行實驗。術前洗手、穿脫無菌手術衣、戴無菌手套、模擬手術1次，以鞏固學生理論知識、培養學生動手能力為主;清創及換藥2次，重在對學生的動手能力、分析問題和解決問題等綜合素質的培養;燒傷性實驗1次，在于培養學生的獨立設計實驗、數據處理及分析能力和綜合思考能力等;剖腹探查2次，側重于學生科研認識的提高和科研素質的培養。同時，在整個過程中穿插顯微鏡觀察，讓學生進行無菌技術的創面涂片和未經無菌處理的創面涂片的區別實驗，讓學生真真切切地看到自己的工作成績和失誤。在開放式實驗教學中，學生相互合作、互換角色，分別充當麻醉師、主刀、第一助手、第二助手、器械護士、巡回護士。每組實驗結束，小組討論總結經驗教訓，為下次實驗積累經驗。這種實驗教學模式增強了學生的團隊協作能力，提高了他們的交流溝通能力和語言表達能力。

2.3實驗教學的實施

引導學生轉變認識，化被動為主動，積極利用開放實驗室加強基本實驗技能的訓練，比如:練習顯微鏡的使用、術前洗手、穿脫無菌手術衣、戴脫無菌手套、鋪無菌單;手術器械的清洗、保養、滅菌;靜脈穿刺、靜脈輸液藥物的配制;患病動物的喂養和護理等。