序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇老年醫學的概念范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【關鍵詞】循證醫學；老年醫學；教學

我國已經進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫學教學不僅需要具備精湛的專業技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫學教學思維。循證醫學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發現問題，明智、準確、慎重的尋找現有的最好證據，結合臨床醫生專業技能與經驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫學與老年醫學發展密切相關

循證醫學是有別于傳統臨床醫學的以臨床醫生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統醫學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫學。而循證醫學更加強調醫療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫療、云計算等等都為循證醫學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態，提高患者生活質量。近年來，老年醫學的發展得益于循證醫學的大力發展。為老年醫學的發展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中的方式

2.1教師的循證醫學教學思維的建立

循證醫學教學思維應用于老年醫學，首先是要在教學環節中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫學科研培訓、專業知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫學教學思維授課，傳道授業解惑。為提高學生學習老年醫學教學效果提供可能。教師的循證醫學教學思維與專業水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫學教學思維建立至關重要。教師的循證醫學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用最佳證據，檢驗臨床決策五步執行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫學教學思維提供了有益的思路[7]。

2.2學生的循證醫學學習方式建立

對學生循證醫學學習方式進行培養建立是另一個重要的環節，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發展方向，都直接或間接與學生的循證醫學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫學基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發學生學習興趣，培養學生學習的積極主動性，深化培養科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。

2.3循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立

循證醫學的教學思維應用于老年醫學的教育教學中，還需要一個重要環節，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環節中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協同努力將整個教育體系規范完善，若想將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中，這一環節必不可少，需要大家為之努力，規范循證醫學教學思維應用于老年醫學的具體工作流程與規范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學體系中。

3小結

循證醫學教學思維在老年醫學教學中的應用，適合老年醫學的教學特點，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有力的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養優秀的老年醫學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫學教學思維的建立、學生循證醫學學習方式的建立、循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫學教學思維真正應用于老年醫學教學中，為培養思維敏捷、與時俱進的優秀醫學人才具有重要的現實意義。

參考文獻

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篇(2)

意外緣定康復醫學

“機遇只垂青于有準備的人”，王茂斌的從醫生涯應證了這句話。從心臟內科醫生到神經康復醫學的先驅，他義無反顧，在國內開辟了一條神經康復醫學的康莊大道。

20世紀80年代，世界衛生組織重新調整健康的概念，提出醫學不僅是治病，還應康復人體受損功能，神經康復學隨之在國外悄然興起，但國內醫學界對此還渾然不覺。

1986年，還是心內科醫生的王茂斌來北京參加老年醫學培訓班，當時授課的是一位來自澳大利亞名叫Peter Last的康復學醫學家，他主講了新興的神經康復醫學科，王茂斌聽得如癡如醉，對于能幫助到那些身體功能受損的“殘疾”患者，重新恢復肢體功能，他感覺心里燃起了熊熊烈火。而Peter問是否有從事神經康復醫學的同行時，全場無一人應答，醫生們面面相覷，陷入一片尷尬的沉默，王茂斌頓時感覺挨了當頭一棒：北京集合了全國最好的醫生資源，卻對一個已在國外興起的學科聞所未聞。正在這時，一個意外發生了，坐在王茂斌邊上的醫生為打破課堂的尷尬局面，推著王茂斌的手舉了起來。當時的王茂斌雖然從事心臟病的康復工作，但與全面的康復科學相之甚遠，他只能無奈地站起來，向Peter作了簡單介紹。

當年的一個小插曲，卻使得中國神經康復醫學的進展和王茂斌的醫學道路緊密結合起來。半年后，王茂斌接到Peter的越洋來信，邀請他去澳大利亞最大的康復機構學習，并幫助申請了資助。對該領域的向往，使王茂斌義無反顧地踏上了進軍神經康復學的征途。日后，回憶起此事，王茂斌爽朗地說：“天上掉餡餅嘍。”

抱著滿腔抱負，學成歸來的王茂斌面臨的卻并非是一條光明道路。當時國內尚未建立康復科，甚至還有很多專家理不清康復科的內涵，將康復等同于療養、理療、養生，對神經康復更是知之甚少。然而，王茂斌頂著上級、同事以及朋友的反對，帶領團隊在河北省人民醫院創立起了國內最早的臨床康復機構。他高舉“康復醫學就是臨床科學，與其它臨床學科意義相當”的旗幟，要為康復科正名。國內就康復醫學論戰了二十多年，其間王茂斌不曾放棄過堅持與鉆研，他的團隊在這條充滿未知和艱辛的道路上，踽踽獨行，不斷翻越障礙，勇攀高峰，在原衛生部領導的大力支持下，在同行的共同努力下，終于耕耘出國內康復學科的“一畝三分地”。

隨著康復臨床的不斷精進，王茂斌團隊康復了眾多腦卒中與腦損傷患者，取得的成績使當初反對的人改變了態度，這讓王茂斌也深受鼓舞。隨著康復醫學的發展，政府部門也明確了在中國發展康復醫學的重要性，其迎來了發展的全新拐點。在國家經濟和社會發展“十五”計劃綱要中，明確了康復醫學即是臨床一級學科的地位。2008年汶川大地震，原衛生部委托中國康復醫學會組成“國家康復醫療隊”，由王茂斌擔任名義隊長，深入災區開展康復工作。由此可見，康復醫學在臨床中不斷顯示出它的優勢，政府部門還提出了“防、治、康三結合”和“加長康復醫學短板”的戰略。

積極創新 志在功能康復

過去，醫學上普遍認為大腦神經細胞與神經源無法重生，腦卒中或腦梗死患者出現功能缺失，只能回家休養或者去療養院，沒有科室能對患者的癱瘓以及其他嚴重功能加以治療。“好不容易救活了患者，下半輩子卻要癱在床上，這是很痛苦的事。”說到這里，王茂斌皺起了眉頭。正因為如此，神經康復醫學針對疾病所致的運動、感覺、言語交流、認知、吞咽、二便等功能障礙進行的評定和治療，顯得意義非凡，也給了王茂斌堅持的動力。

“神經疾病患者是康復科的既定患者，康復醫學可以將大腦活著的細胞功能最大化，從而減少患者的殘疾，讓他們歸屬社會。簡單來說，神經康復醫學旨在讓孩子去上學、青年人去上班、老年人能生活自理。”王茂斌說。

據王茂斌介紹，三級醫院康復醫學科的重點在于急性期的臨床康復，因為康復醫學介入越早，功能恢復的效果越好。比如腦出血的病人，搶救過來后就要即刻考慮功能問題。“原衛生部要求康復科醫生在患者病情穩定后48～72小時內，必須介入到神經內外科、骨科、心臟科等科室。”王茂斌告訴記者，有數據表明，中風患者的功能恢復主要發生在病后6個月內，尤其是頭3個月內，而康復醫學的早期介入，可以讓80%的中風患者恢復行走能力。經過康復科治療，較輕的患者一般在8～14天后便可以回家；還有望進一步功能恢復的，繼續到康復醫院或二級醫院對其實施穩定期和恢復期的康復治療；若是功能無恢復的希望，應該去老年之家、護士之家、養老院等長期照顧單位。

另外，康復科的治療手段相對多樣化，以患者腦損傷為例：為恢復其功能，醫生可以采取藥物、訓練、矯形支具等手段，利用腦的可塑性，重新組織腦的功能。“這跟地震發生后的交通阻斷是一樣的道理，可以通過其他路徑抵達災區，想盡辦法構建連通新的道路。”

醫學在不斷進步，疾病也在不斷演變，王茂斌在神經康復科學領域積極創新。在王茂斌看來，在既有的醫學基礎上，康復科的治療手段可以打破框框條條，一切皆圍繞患者的功能康復。

堅持信念 對患者不輕言放棄

王茂斌的病人，很多都是來自全國各地的疑難病患，面對這些“老大難”，王茂斌從來不輕言放棄。“只要病人有一線康復希望，就要盡百分之百的努力，無論成功失敗，都是對患者負責。”因為這種個性，王茂斌曾讓多位被同行“判死刑”的患者康復正常。

2002年，英國倫敦北部發生火車脫軌事故，香港鳳凰衛視中文臺女主播劉海若在車禍中遭受嚴重復合損傷，經英國多方搶救仍處于嚴重昏迷狀態，被認定已經腦死亡。一個月后，劉海若由王茂斌科室的凌峰教授從倫敦接回北京治療。當時她因重癥腦損傷，處于昏迷狀態，視覺、聽覺、痛覺刺激都沒有反應，生命體征也不穩定，痙攣明顯，上肢屈肌和下肢的伸肌中度痙攣。

在神經外科穩定住病情的同時，王茂斌對劉海若進行了系統、嚴謹的康復性檢查和評估后，否定了腦死亡這一診斷結果，并立即參與多學科專家會診，討論她的康復治療方案。王茂斌當時認為預防性康復可以達到“事半功倍”的效果，因此在劉海若昏迷時期，利用擺放、有限范圍內的關節活動以及其他被動型處理等“二級預防措施”來控制四肢痙攣加重，同時預防患者可能出現的吞咽、二便等功能障礙。

當康復治療進行到近三個月時，劉海若蘇醒了過來，前期的康復訓練起了很關鍵的作用。痙攣已完全消失，這為肢體功能訓練奠定了基礎，吞咽功能障礙的預防也為防止誤吸、改善體質創造了良好的條件。隨后，王茂斌及時轉被動性處理計劃為以主動性康復訓練為中心，因為臥床近三個月，劉海若產生了明顯的“廢用狀態”，但王茂斌認為其大腦功能沒有根本性破壞，只要經過一段時間的科學訓練便可恢復。通過運動功能主動性訓練、藥物、針灸、電刺激、主動性盆底肌肉訓練，以及認知功能訓練（特別是計算機輔助的認知功能訓練），還包括社交活動等一系列系統、主動性訓練了近兩年時間，劉海若奇跡般地恢復到接近正常狀態，后來開始了正常上班和生活。劉海若對此感激萬分道：“您一直不拋棄、放棄，我才得以恢復。”

醫生的醫術固然重要，而醫生對病人精心治療的態度與愛心更讓人敬佩。王茂斌造就的一個又一個成功病例，不只是康復醫學的勝利，更是堅持的勝利。

心系康復 躬耕不輟康復事業

2002年，王茂斌已到了退休年齡，從醫的腳步卻沒有就此停止。當時宣武醫院的神經康復科尚處于摸索階段，科室理念與治療方式都沒有明確。王茂斌被宣武醫院返聘為康復醫學科的主任，本著嚴謹的科研態度與豐富的從醫經驗，嘔心瀝血地構建起今天規范的神經康復科，并將科室水平提升到了國內先進地位。

經由先驅們的不斷努力，康復醫學的概念已經規范，但仍面臨著諸多問題。“首先，專業人才缺乏，由于我國缺少康復醫師的正式認證，以致從事康復醫學的人員魚龍混雜。而一個合格的康復醫師，應在具有大學本科學歷基礎上，經過‘3+2’的畢業后續教育，獲得統一認證才能上崗。其次，康復醫學還沒實現分級醫療，絕大部分責任由綜合醫院承擔著，但綜合醫院的容量有限。最后，康復科的高額醫療費用也是學科發展的瓶項，對很多患者來說，這是一筆不小的負擔，費用能不能報銷很關鍵。在醫保上的報銷，康復科需要國家醫改的支持，費用過高可能導致患者得不到有效的治療。”心系康復醫學的王茂斌憂心道。

各種康復學科問題的出現，也促使王茂斌致力推動康復科發展。為了建立符合中國國情的康復醫療體系，他聯合同行專家參考發達國家的模式，以“康復醫學會建議”的名義，向北京市衛生局遞交了一個“急慢分治、分級醫療”的醫療模式起草文件。該模式是以社區為基礎，指定急性期和亞急性期患者接受康復服務的住院時間與治療機構。此外，王茂斌還以主編的身份參與了《中華醫學百科全書》的編纂。

令王茂斌欣慰的是，在國家、政府的大力扶持下，中國康復醫療事業迅速發展，并成為中國醫藥體制改革的重要內容，國家制定的“防、治、康三結合”和“補齊康復醫療的短板”兩個政策也在逐步落實。

“我認為只要有利于學科發展，又能帶動基層工作，解決‘看病難、看病貴’的問題，就應當予以支持。無論如何，要抓住國內康復醫學發展的黃金期，借助政府醫改的大好形勢，將中國康復醫學的發展推上一個新臺階，創造出中國康復醫學發展的獨特模式，快速趕上國際先進水平。”說到未來的發展，王茂斌眼里充滿了自信。

王茂斌

首都醫科大學宣武醫院康復科原主任，主任醫師，教授。1993年調入原衛生部北京醫院，主要從事心腦血管病的臨床康復醫療、科研與教學；建立了北京大型綜合醫院中規模最大的臨床康復醫學科，擔任原康復中心主任，康復醫學碩士生導師及原衛生部老年醫學研究所兼職研究員。

自2002年始，負責組建首都醫科大學宣武醫院神經康復中心，這是國內第一個為神經內、外科重癥患者提供早期臨床康復的機構。目前在承擔宣武醫院神經康復中心的臨床、科研、教學工作的同時，還擔任中國康復醫學會副會長、中國醫師協會康復醫師分會名譽會長（原創始會長）、北京康復醫學會名譽會長（原創始會長）、北京醫師協會康復醫師分會會長等職，并兼任中國殘疾人社會服務指導中心副主任。現在正作為主編在編纂《中華醫學百科全書·康復醫學卷》。30余篇，有關腦卒中康復的研究曾獲省局級科技成果獎三次。

篇(3)

【關鍵詞】 冠心病； 二級預防； 整體觀念； 辨證論治

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重威脅著人類的健康，必須從年輕時開始預防，根據COURAGE臨床研究的結果［1，2］，許多專家提出了注重預防冠心病的觀點， 生活方式的干預可促進患者建立健康的生活習慣，有利于冠心病的二級預防，強調通過改善生活方式和早期預防來降低冠心病事件，以防止動脈粥樣硬化的發生與發展。

冠心病常在中、老年以后發病，對已患有冠心病者，控制其發展和防治并發癥，使其更好地康復，改善患者的生活質量，進行二級預防顯得尤為重要，包括生活方式的改變、藥物治療、控制影響預后的各種危險因素等。其最終治療目的應該是預防心肌梗死和猝死的發生，減輕或消除癥狀，應該對患者進行長期的管理及隨訪治療。

大量的臨床試驗已經證實，抗栓藥物、抗凝藥物的選擇、調脂治療、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等對于冠心病改善預后和緩解癥狀，減少心血管事件的發生有著重要的作用，成為冠心病治療的基本用藥，但每個患者的病情有著很大的差異，其治療亦應遵循個體化的原則。

另外，由于藥物治療效果的欠佳和副作用的發生導致了治療依從性差等問題的發生，亦是值得關注的，如：他汀類藥物可以導致嚴重的橫紋肌溶解癥、重癥肌無力、多發性神經炎等［3］，在老年人中應用有引起消化道腫瘤發生增加的趨勢［4］，血管緊張素轉化酶抑制劑等可以引起嚴重的肌肉疼痛，而且隨著研究的深入，發現ACEI的治療可能不會使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中［5～7］，藥物不良反應事件的發生隨著年齡的增加而增加，而且隨著聯合用藥，不良反應的發生也會增加。同時，這些藥物均有其適應的人群、種族、禁忌癥，布新洛爾對嚴重心衰和LVEF低于或等于35%的患者來說，能夠降低由心衰導致的住院治療和心血管疾病引發的死亡，但對黑人或具有嚴重心衰的則不能延長生存年限，而可使非黑色人種和較輕心功能不全的病人的生存受益［8］。其次，藥品的價格問題也是影響依從性的原因。

雖然，冠心病循證治療的應用已有所改善，國內外的冠心病治療指南多次更新，但由于種種的因素，冠心病患者長期服用有效藥物的比例和劑量降低，多數患者難以獲得聯合用藥所帶來的累加效益，但仍需對長期堅持服藥的認識和改進更多地加以關注［9，10］。尤其在我國，不可忘記中醫藥的重要性，更值得我們反省目前的治療現狀和對中醫藥的思考。有必要在中醫藥領域探尋冠心病二級預防的模式，充分發揮中醫藥的特色，更好地為基層群眾服務。

中醫藥在心血管疾病治療方面，積累了豐富的經驗，有明確的療效，現代研究發現中藥可以調節血脂異常，保護血管內皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用［11］，達到整體調節的綜合治療效果。國家九五攻關課題“中國冠心病二級預防研究(CCSPS)”是首次在中國進行的冠心病二級預防試驗［12～15］，此項研究共納入了4 870例中國冠心病心肌梗死后患者，年齡為18～75歲，血清總膽固醇水平在4.40～6.47 mmol/L之間，4 870例患者被隨機分為血脂康組（n=2 429）和安慰劑對照組（n=2 441），血脂康組患者口服常規劑量血脂康膠囊(紅曲發酵產物，含有天然他汀及多種有益活性成分)1.2 g/d，平均隨訪時間為4年，最長達7年，結果顯示，長期常規劑量的調脂治療可安全有效改善中國冠心病患者的多種血脂異常指標、減少心肌梗死等不良事件發生率。

麝香保心丸經過多年的藥理研究與臨床應用［16，17］，發現其具有保護血管和心肌的作用，大量臨床病例分析顯示：長期使用麝香保心丸的病人，發生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手術或介入治療的比例明顯減少，而且副作用少，在冠心病的二級預防中，有著極其深刻的意義。

中醫藥在冠心病的二級預防中應該以怎樣的模式來發揮作用，這是一個值得深入探討的問題。

1 整體觀念在冠心病預防中的體現

冠心病屬于中醫“胸痹”“心痛”范疇，是一種常見的嚴重危害人類健康的疾病。近二十余年來，中西醫臨床和基礎研究都取得了很大進展，中西藥研制出多種抗心絞痛藥物，對于控制冠心病心絞痛具有肯定療效并有利于降低冠心病的死亡率。但是遠期療效不確定，心絞痛仍可反復發作，因此有效地防止冠心病心絞痛復發及病情進展，降低病死率仍是當前防治冠心病心絞痛研究中急待解決的問題。

現代醫學對心腦血管病的治療也已經深入到分子水平，在微觀世界里可以從多個層面去對抗心血管發病的多種因素，包括降脂、抗凝，血管緊張素II受體拮抗劑、轉換酶抑制劑、抗血小板制劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑等，但這些藥物只能從某個角度去解決某個細節問題。人體是一個有機的整體，應從整體的角度出發，改善機體狀況，中醫藥學防治疾病的突出特點是整體觀念，它具有從多方面治療疾病的優勢。

整體觀念是中國古代唯物論和辨證思想在中醫學中的體現，它貫串于中醫學的生理、病理、診法、辨證和治療等各個方面。人體與自然界是密切相關的，是對立統一的整體。人體本身的統一性及人與自然界之間存在著既對立又統一的關系，所以因時、因地、因人制宜，就成為中醫治療學上的重要原則。周明學等［18］認為2003年10月全球50多位最著名的心血管病學專家在美國Circulation雜志著文，共同提出了預防急性心臟事件的新方向，即提出了“從易損斑塊到易損患者”的新概念，強調從整體觀念上來評估患者，進一步優化心血管危險評估方案，及早干預易損患者以防治疾病，符合傳統中醫的整體觀念，又符合中醫因人制宜，防重于治的施治理念。

《素問·四氣調神大論》認為“夫四時陰陽者，萬物之根本也。”人生活在大自然中，晝夜陰陽的消長，一年四季的氣候變化，不同地域的地理環境、居住條件、生活習慣等，都直接影響人的生理活動。在一般情況下，人能適應自然界有規律的變化。《靈樞·五癃津液別篇》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，所以《靈樞·邪客篇》說：“人與天地相應”。一旦氣候環境條件的變化，超過人體的適應能力，或者由于人體的調節機能失常，不能對外界變化作出適應的反應時，就會發生疾病。許多疾病的發病時間及引起死亡的時間也是有一定規律的。地域的差異，人們的生活習慣和身體狀況也有很大不同，每個地區也各有其特有的地方病。甚至不同地區人們的平均壽命也有很大的差別。

采用統一的標準去評價不同地域、種族、社會背景、年齡等冠心病患者及易患人群、應用同一種方法或者藥物治療病情不同的患者，要求達到同一指標，筆者認為似乎有些欠妥。

2 辨證論治在冠心病防治中的應用

中醫臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點放在“證”的區別上，通過辨證而進一步認識疾病。針對疾病發展過程中不同質的矛盾用不同的方法去解決的原則，是辨證論治實質的體現。證，是機體在疾病發展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質，以及邪正關系，反映出疾病發展過程中某一階段的病理變化的本質，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質。

冠心病的發病在不同地方、不同人群中的發病機理亦有所區別，《景岳全書》亦曰：“凡房勞過度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛”，《內經》中：“丈夫八歲腎氣實，發長齒更，……，五八腎氣衰，發墮齒槁。”，冠心病好發于40歲以上的中老年人群，《金匱·胸痹心痛短氣》云:夫脈當取太過不及，陽微陰弦，胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。故而本病之本，當“責其極虛”，尤以上焦之陽微為甚；本病之標，則為脈絡之“陰弦”，多為陰寒凝閉。陽氣之微，勢必造成陰絡邪結愈甚；陰絡之閉，亦能導致陽氣式微，由是氣血無以奉養心體，胸痹心痛作焉。趙錫武老中醫認為冠心病與中醫“臟腑”器官中的心、肺、血、脈及胃有密切關系，常因胸陽不振，心血不足猝然作痛，這是因虛致實，為本虛標實，治療原則應以補為主，以補為通，通補兼施，補而不塞，通而不損正氣，常用的有宣痹通陽、心胃同治、補氣養血、扶陽抑陰、活血行水、補腎養肝六種法則［19］。《醫門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”

以紅參、三七、西洋參3味中藥組成養心活血散，分別按體質偏寒者、體質偏熱者、舌質紫暗者的比例和用量，服用1～3個療程后，觀察患者癥狀、體征、血壓、血脂、血糖、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖等變化，統計分析結果。預防治療組與預防對照組在血壓、血糖、血脂改善方面均有顯著差異認為本虛標實是冠心病的共同病因病機，氣虛血瘀是冠心病的共性，以益氣養心活血為原則組方的養心活血散用于冠心病二級預防和一級預防均有良好作用［20］。

冠心病的基本病機是本虛標實，活血化瘀是治療冠心病的一個方面，如果對于老年患者一味地活血化瘀只會使其愈虛，不分證情，不辨機理，過于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治療原則，顯然是不妥當的。冠心病的發生與治療亦應遵循因時、因人、因地的原則，注重整體觀念，發揮中醫的優勢。

中醫學非常重視人體本身的統一性、完整性及其與自然界的相互關系，認為人體是一個臟腑經絡為核心的有機整體，各臟腑組織之間通過經絡的連接互相聯系、互相影響、互相促進的，在結構上不可分割，在功能上相互協調、互為補充，在病理上則相互影響。這種機體自身整體性和內環境統一性的思想即整體觀念。而且人體與自然界也是密不可分的。

人體是一個復雜的有機體，疾病的發生與發展不是由于某一種單一的因素造成的，故治療亦不能局限于某一點，應該綜合考慮，突出重點，以辨證的觀點看待疾病的發生，疾病本身與患病機體之間的關系，辨證應是在整體觀指導之下的，筆者認為，中醫藥不管以怎樣的方式參與冠心病的二級預防，都要符合中醫學的基本特點，也就是整體觀念和辨證論治，這二者是相輔相成的，辨證是在整體觀念指導下的，緊扣中醫學基本理論，尤其是“未病先防”和“既病防變”的 “治未病”的原則，深入挖掘中醫經典的精髓，打破束縛我們思想的牢籠，真正抓住中醫學的內涵，走中醫學自身的發展之路，尋求中醫藥與現代醫學有效的結合途徑，更好的利用中醫藥的精華為群眾服務，也只有這樣，才能讓世界真正認識中醫。

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篇(4)

關鍵詞： 社區康復 人才需求 培養情況

社區康復是一種基層康復，它的優勢在于低成本、覆蓋面廣[1]。筆者就廣東省內社區康復專業人才需求及培養情況提出見解：

1.社區康復行業發展前景

（1）康復醫學的發展：康復醫學作為一支醫學新力軍，正蓬勃發展，它的發展是社會經濟發展的必然結果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環境污染的發生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復對象在社會人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質量的提高，對康復和健康的愿望、要求和需求都會越來越大[2]。功夫熊、點妙手、點到等上門推拿服務的興起也提示人們對家庭康復、社區康復的行業需求。

（2）社區醫療的發展：按照衛生部等四部門聯合頒發的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》（中央編辦發〔2006〕96號）：3-10萬居民規劃設置社區衛生服務中心，而康復醫療服務是社區衛生服務的重要內容。目前社區衛生服務中心的配比還達不到國家要求。國家目前正對醫療資源進行分級改革，將充分發揮社區醫院、基層醫院的分流作用，社區醫療衛生服務比三甲醫院的醫保報銷比例更高，這必定使社區醫院或醫療衛生服務中心有所發展，由此帶來對康復專業技術人才的需求更大。

（3）我國社區康復行業現狀：供需嚴重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億[2]，約占總人口14%，遠超于老齡化社會的10%標準。根據全國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示，我國有康復需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復技術人才，目前各類康復技術人員不到3萬人，康復專業技術人才的現狀遠遠達不到實際需求。

盡管國家鼓勵有條件的城市增設專門的康復機構，要求二級和二級以上醫院開設康復醫學科，但目前康復的主要工作以三甲醫院康復科為核心，康復機構的數量仍嚴重不足，不能滿足日益增多的康復需求。

我系2015年開展了社區康復從業人員調查，結果顯示，目前我省的社區康復或基層康復部分從業人員是由其他專業醫務人員兼職，普遍存在康復概念模糊，專業水平有限，且人才短缺的情況。

（4）廣東省對社區康復的重視：廣東省人民政府印發了《關于加快發展養老服務業的實施意見》（粵府〔2015〕25號），要求“各地要支持高等院校、中等職業學校（含技工學校）和職業培訓機構設置老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等相關專業或培訓項目，培養養老服務專業人才。建立養老服務實訓基地，加強養老服務職業教育培訓，開展養老護理員遠程培訓試點，加強養老護理員職業技能培訓和鑒定工作”。

根據廣州市政協第十二屆四次會議有多位委員的提案涉及養老服務業人才培養的問題，如5083號（附件2）提案建議：職業學院定向培養高素質護理人才；在學期間考取養老護理資格證等。5090號（附件3）提案建議：依托職業學院做好護理人員的教育培訓工作。這些無不說明了廣東省內社區康復、養老服務人員目前處于人才缺口，加速發展的狀態。根據《廣州市教育局關于提供養老服務業人才培養工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號）文件，市教育局更對此提出了人才培養摸底調查。

二、廣東省社區康復專業人才培養現況

目前，廣東省內設置有康復相關專業的本科及以上康復人才培養的院校有廣州中醫藥大學、暨南大學醫學院、廣東醫科大學、廣東藥學院、中山大學等。其畢業生多數在機構康復就業，較少流入社區醫院或養老行業。省內高職高專水平院校暫時沒有開設社區康復專業。有部分體育院校開設體育保健與康復專業，其就業方向主要針對運動對隊醫、保健按摩師等職位。省內河源衛校、東莞衛校等中專院校開設的康復技術專業主要面向基層康復和保健企業。因此，目前廣東省內還缺乏社區康復高職高專學歷培養。

由于廣東省內開設社區康復專業的高職院校暫時沒有，因此沒有招生就業的參考數據。通過我系對重慶城市管理職業學院的調研，社區康復專業招生情況較好，社會對社區康復專業人才，特別是養老服務機構對該專業需求巨大，企業都愿意簽訂“訂單式”培養合同。職業技術院校開設專業都是要以就業為導向，社區康復專業畢業生多到民政部門下屬機構如福利院、社區服務中心等，就業率較高，但畢業生對養老服務機構青睞度較低，但只要愿意，就業就基本不成問題。總體上，社區康復專業學生就業前景樂觀，但需要在培養過程中改變就業觀念，引導學生到基層。

綜上所述，廣東省經濟發展較快，社區康復服務需求較大，要求較高，目前高職高專社區康復學歷培養仍存在嚴重缺口，有基礎的高職院校可開設符合市場需求的人才培養，以滿足社區康復未來發展的人才需求。

參考文獻：

[1]陳卓頤.長沙民政職業技術學院學報[J].2002，2（2）：16-19.

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[關鍵詞] 高黏滯血癥；病因病機；藥物療法；物理療法

[中圖分類號] R552[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2011）03（c）-140-02

高黏滯血癥[亦稱血液高黏滯綜合征（blood high viscosity syndrome，簡稱BHS）]是血液中血漿的某些成分或血細胞的異常，使血液過度黏稠、血流緩慢所造成的以血液流變學參數異常為特點的臨床病理綜合征，是近十幾年來臨床醫學的新概念。它可能是疾病發生的主要原因，也可繼發于某些疾病導致其加重，臨床上很多嚴重疾病如心腦血管病、腫瘤、免疫性疾病等都存在高黏滯血癥。因此探討高黏滯血癥的病因病機及治療方法具有重要的臨床意義。

1 高黏滯血癥的病因病機及臨床表現

高黏滯血癥不是一種獨立的疾病，它是由一種或幾種疾病引起血液黏稠度增高的臨床病理綜合征。有學者[1]將高黏滯血癥的主要病因病機歸納為以下幾個方面：

1.1 細胞因素

紅細胞壓積增高、大小或形態異常、變形性降低和聚集性增高；血小板活性增強或異常；白細胞數目明顯增高等，都可導致血液黏滯度升高。

1.2 血漿因素

血漿蛋白中的纖維蛋白原、血清中的三酰甘油、膽固醇增高，可導致血液黏滯度明顯升高；膽固醇含量增多時，不僅能引起血漿黏度升高，而且可引起紅細胞變形性降低和聚集性增高，使全血黏度顯著升高。

1.3 血管因素

血管在病理狀態下的狹窄使血液黏滯度升高；血管的完整性受損傷，會激活血小板使其黏附和聚集，導致血液黏滯性升高；血管損傷常伴有通透性增加，導致血漿水分大量外滲，使血液黏滯度升高。臨床上引起高黏滯血癥的的各種因素之間相互影響，使血流阻力增加，微循環流量減少，引起組織器官的血流量減少，供血供氧不足，紅血球的變形能力降低，血小板聚集性增高，這種紅細胞和血小板的變化反過來又促使血液黏滯度升高，兩者形成惡性循環，誘發心、腦、腎、免疫性疾病、惡性腫瘤等嚴重疾病。據報道高黏滯血癥是形成腦梗死的重要原因，也是導致腦梗死再次發生的高危因素之一[2]。高血壓與血液流變學特性改變之間有密切關系。血液黏度與左心室心肌肥厚的質量及血壓之間存在正相關的關系，同時全血黏度對外周阻力的影響是持續性的。因此，血黏度的增高與高血壓是相輔相成的。血黏度的增高亦見于許多種疾病，如冠心病、糖尿病、肺心病等[3]，所以有效治療高黏滯血癥，降低嚴重威脅人類健康的心腦血管病、腫瘤等的發病率，是臨床醫學工作者長期以來不斷探索的課題。

2 高黏滯血癥的治療

以往高黏滯血癥的治療常規應用擴血管來改善低灌注循環狀態，存在血管硬化、血管舒縮功能低下等因素，不少病例用藥物擴血管難以奏效，現在認為通過控制血液流變學因素以降低血液黏滯性，是降低血液黏滯性的重要手段[4]。目前臨床上治療高黏滯血癥主要有藥物治療和物理治療兩類療法。針對不同的病因可選擇相應的治療方法。

2.1 藥物治療

2.1.1 抑制血細胞聚集的藥物

2.1.1.1 阿司匹林：小劑量阿司匹林是通過抑制血小板的前列腺素環氧酶，從而防止血栓烷A2（thromboxane A2, TXA2）的生成，而起抗血小板凝集及血栓形成的作用（TXA2可促使血小板聚集），此作用為不可逆性。

2.1.1.2 氯吡格雷和噻氯匹定類：在體內經生物轉化后，選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板受體的結合及繼發的ADP介導的GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，從而抑制血小板聚集。還能阻斷ADP釋放后引起的血小板活化擴增，從而抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。目前臨床應用廣泛，對血栓栓塞和粥樣硬化造成的動脈循環障礙有明顯的療效[5]。

2.1.1.3 藻酸雙酯鈉：為酸性多糖類藥物，能使富含負電荷的細胞表面增強相互間的排斥力，故能阻抗紅細胞之間和紅細胞與血管壁之間的黏附，具有改善血液流變學的黏彈性的作用。本品能使凝血酶失活，阻止血小板對膠原蛋白的黏附，抑制由于血管內膜受損、腺苷二磷酸（ADP）、凝血酶激活所致的血小板聚集，因而具有抗血栓、降血黏度、微動靜脈解痙、紅細胞及血小板解聚等前列腺環素（PGI2）樣作用，能有效地改善微循環，抑制動靜脈內血栓的形成。

2.1.2 改善微循環藥物

包括解除微血管痙攣及改善紅細胞變形能力的藥物。

2.1.2.1 肝素：小劑量肝素對凝血酶未完全生成前，通過抑制凝血酶的生成，產生低度抗栓功能主要適于血液瘀滯情況下抑制凝血酶生成的預防性應用；中等量肝素能中和凝血酶（Ⅱa）從而阻止纖維蛋白原轉化成纖維蛋白；全量肝素能通過抑制凝血起始階段生成的凝血酶而抑制纖維蛋白穩定因子FⅧ的活化，阻止穩定的纖維蛋白凝塊的形成；抑制Ⅱa對血小板聚集的影響、抑制FⅤ和FⅧ的活化而起有效抗凝作用。

2.1.2.2 己酮可可堿：為非特異性外周血管擴張劑，能降低血管阻力，降低血黏度，增加毛細血管流量，對紅細胞和白細胞的變形能力有改善作用。

2.1.2.3 莨菪類、煙酸及衍生物等可解除微血管痙攣。

2.2.3 降低血漿纖維蛋白含量的藥物

蝮蛇抗栓酶、鏈激酶、蚓激酶等抗栓酶類：能增強體內纖維蛋白溶解系統的活性，使纖維蛋白轉化成可溶的纖維蛋白多聚體而被除去，使血液黏度明顯下降，血流速度加快，血小板聚集功能及黏附力下降，因而具有去纖、抗凝、溶栓、擴張血管，改善微循環作用。

2.2.4 治療高黏滯血癥的中藥

高黏滯血癥屬于中醫“血瘀證”、“眩暈”等范疇，治療上多采用活血化瘀、通經活絡，健脾祛濕的單味及復方制劑。主要是通過提高紅細胞變形能力，減少細胞（特別是紅細胞）以及血小板的聚集性降低血黏度[5]，常用當歸、川芎、銀杏葉及提取物、血府逐瘀湯、水蛭注射液等藥物。

3 物理治療

血液稀釋凈化生物平衡療法（ETBD）：ETBD 是一種新興的治療方法，通過將采集的血液經激光、紫外線照射、磁化、氧合、分離凈化處理，去除血脂、血細胞和一些有害物質，再把血漿回輸患者。臨床上常用的主要有三種方法：

3.1 等容血液稀釋法

根據患者體重、血脂、HCT、血液流變學等指標，抽取一定量的靜脈血，同時輸入等量低分子右旋糖酐、706代血漿等作稀釋劑， 在血容量不減少情況下，降低了紅細胞壓積和聚集性及大分子蛋白質的比例，稀釋血漿中各種成分，降低了血液黏度，改善了血流狀態和局部組織的缺血缺氧狀態。提高了紅細胞變形能力和纖維蛋白原的溶解度，從而可以降低血液的高凝狀態[6]。適用于高壓積型高黏血癥。

3.2 血液凈化療法

將患者的血液采集后，用成份分離儀及血液凈化儀分離凈化處理，去除血脂、血細胞和一些有害物質，再把血漿回輸患者。

3.3 生物平衡療法

將患者靜脈血進行激光、紫外線照射、磁化、氧合等處理后再回輸患者。劉光健等[7]用血液稀釋凈化生物平衡療法（ETBD）治療了136例高血脂、高血黏患者，患者的臨床癥狀明顯好轉，部分患者的癥狀和體征完全消失。治療后患者的全血黏度（高切、低切）、血漿黏度、紅細胞壓積、膽固醉、三酰甘油等均有明顯改善，其治療效果均明顯好于對照組（P＜0.05或P＜0.01），有顯著臨床意義。

3.4 He-Ne激光血管內照射治療法

He-Ne激光血管內照射治療法（Intravascutor Laser Irradiation on Blood，ILIB）是近年來治療高黏血癥的較新方法，原理是采用特定波長的He-Ne的激光束通過光纖耦合器導入人體血管內，對血液進行一定時間的照射，在激光的生物效應、熱力效應、光化學效應、電磁效應和相干效應的相互作用下，使離體紅細胞膜穩定性增高，膜能量酶激活，活化了紅細胞表面各種ATP酶，使紅細胞變形性增加，改善了血液流變學性質[6]。使纖維蛋白原下降，降低紅細胞、血小板聚集性，增強纖溶活性，從而使血黏度下降，血液處于低凝狀態，ILIB療法對改善冠心病、高血壓、腦血栓患者的血液高黏滯狀態療效明顯。陶秀良等[8]探討了ILIB療法對原發性高血壓病和腦血栓形成高黏血癥患者血液流變學指標的影響，結果顯示，He-Ne激光血管內照射后，患者全血高切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數均有下降（P＜0.01），紅細胞變形指數上升（P＜0.01），差異有統計學意義。ILIB療法能有效地改善血液高黏滯狀態，增強紅細胞的變形能力，有助于調整人體血液循環，促進原發性高血壓病和腦血栓形成患者的康復。低能量氦氖激光血管內照射能使冠心病不穩定型心絞痛患者全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原含量和紅細胞聚集指數等指標顯著降低（P＜0.05），有效改善患者血液流變學特性，顯著提高治療效果[9]。ILIB療法與上述ETBD療法相比，具有不需抽血及輸回血液，患者更易接受治療；可避免血液被空氣、容器交叉污染；操作比較簡便，治療范圍廣，較安全有效等特點。因此，He-Ne激光血管內照射治療法是一種值得推廣的治療方法。

綜上所述，高黏滯血癥的治療方法各有不同特點和適應證：化學藥物作用較強但大多有一定的副作用；中藥起效慢、功能溫和持久，副作用相對較少，但因選擇的病例和使用的方劑各不相同，目前還沒有統一的療效評判標準，需要進一步探討和總結完善。非藥物療法因副作用較少，療效顯著，近幾年發展較快，是臨床上值得推廣的方法，具有廣闊的發展前景。筆者認為，在今后防治高黏滯血癥的研究中，應對HBS的診斷和療效標準加以統一，加強藥物療法和物理療法防治HBS的作用機制，著重對有效藥物的篩選和有效成分單體的研究，將為高黏滯血癥的治療帶來更大的進展。

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