序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇老年醫學課題研究范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【關鍵詞】 奧拉西坦； 丹參多酚酸鹽； 老年腦梗死； 合理用藥； 療效

【Abstract】 Objective：To study the efficacy and safety of oxiracetam and depside salt from salvia miltiorrhiza combined application in elderly patients with cerebral infarction，and to discuss the rational use of drugs.Method：From March 2012 to March 2013，71 cases of senile cerebral infarction were selected as control group in geriatric medicine department in our hospital.From April 2013 to May 2014，70 cases of senile cerebral infarction neurological were selected as treatment group in geriatric medicine department in our hospital.The control group was given on the basis of Oxiracetam drug treatment， and the treatment group in the control group was given Salvianolate injection， two groups were 14 days for a course of treatment.Result：The treatment group of the patients the neurological deficit scores than the control group improved （P

【Key words】 Oxiracetam； Salvianolate； Senile cerebral infarction； Rational drug use； Effect

腦梗死是由于腦部供血功能障礙，導致部分腦組織缺血缺氧性壞死或軟化導致，發病人群多以老年人為主，發病通常比較突然，而且導致的死亡率較高，治療后臨床伴隨的并發癥多，后遺癥多，導致了其預后不佳，且復發率{。并且隨著我國老年人的逐漸增多，腦梗死的發病率有逐漸上升的趨勢。目前，臨床上主要的治療還是以增強腦部血液循環，溶栓、抗凝為主[1-2]。奧拉西坦作為營養神經的藥物，可以改善腦梗死患者神經功能缺損癥狀；丹參多酚酸鹽作為丹參的萃取物可以通過改善腦梗死患者的微循環、改善缺血性再灌注損傷以及改善外周循環，營養周圍神經等途徑，提高治療腦梗死的療效。本文擬通過對在本院住院治療的老年腦梗死患者進行調查研究，討論奧拉西坦與丹參多酚酸鹽聯合治療腦梗死的療效和安全性，并就其合理性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年3月本院老年醫學科收治的71例老年腦梗死患者設為對照組；將從2013年4月-2014年5月本院老年醫學科住院治療的70例老年腦梗死患者設為治療組。所選病例均符合《第四次全國腦血管病會議》制定的關于腦梗死的診斷[3]。對照組男48例，女23例，平均年齡（78.1±6）歲；治療組男34例，女36例，平均年齡（76.2±5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 （1）出血性腦卒中；（2）肝腎功能發生異常，有惡性腫瘤、嚴重的血液疾病、嚴重的呼吸系統疾病等患者都排除入組；（3）患者本身具有慢性炎癥、自身免疫性疾病；（4）患者神經功能有障礙；（5）患側上、下肢肌力在4級以上者。

1.3 研究方法 兩組在治療前均進行血尿常規、肝腎功能、心電功能、血糖、凝血六項檢查。對照組用奧拉西坦4.0 g加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，1次/d；治療組在對照組的基礎上給予丹參多酚酸鹽200 mg，用5%的葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，1次/d。兩組均以14 d為一個療程。療程后結束后，比較兩組患者的臨床治療效果和藥物不良反應發生率。

1.4 療效判定標準 根據美國國立衛生研究院卒中量表對入院患者臨床神經功能缺損進行（NIHSS）評分，逐項評定[4]。具體評價標準：（1）腦梗死的臨床癥狀體征消失，神經功能缺損情況評分比起治療前有大幅度進步（>85%）的患者判斷為基本痊愈；（2）腦梗死的臨床癥狀體征明顯好轉，神經功能缺損評分較治療前減少幅度較大（45%～85%）的患者判定為顯著進步；（3）腦梗死臨床癥狀體征有所緩解，神經功能缺損評分稍微減少（18%～45%）的患者評定為進步；（4）腦梗死臨床癥狀體征沒有變化，神經功能缺損評分幾乎沒有較少或增多（

1.5 不良反應觀察 所有患者在治療前和治療后1周內要采用彩色多普勒進行檢查，檢查方法以雙側頸動脈超聲檢查為主。入院后對大便潛血、血常規、血脂、血糖、凝血六項、心電圖、血壓等進行檢查。如發現不良反應，立即停藥，觀察并及時予以處理，填寫藥品不良反應報告表上交至藥學部。

1.6 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 17.0數據包進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 對照組的總有效率為67.6%，治療組的總有效率為91.4%。治療組臨床治療效果明顯高于對照組（P

2.2 兩組治療過程中的不良反應分析 治療組發生不良反應9例，主要涉及皮膚（6例）和血液系統（3例）。皮膚主要表現為皮疹、斑丘疹、皮膚瘙癢等；血液系統主要是以白細胞減少、血小板減少為主。發現患者發生不良反應后，及時予以了處理，癥狀均好轉。對照組發生藥物不良反應6例，主要有皮膚瘙癢、皮疹、惡心等，停藥后患者不良反應均自行消退。

3 討論

3.1 神經營養藥聯合活血化瘀藥治療腦梗死的循證依據 腦梗死是由各種原因所導致的的腦供血動脈主干持續痙攣、閉塞，引起供血區的腦組織缺氧，進而產生廣泛性水腫及壞死。其多發于老年人群中，老年人發病率高且發病后的致死率和致殘率極高，且治療的預后不佳，引起復發的可能性較大[6]。隨著我國經濟的發展及人口老齡化進程的加快，老齡人口急速增加，腦梗死患者也日漸增多，且發病年齡有逐年降低趨勢[7]。奧拉西坦屬于新型的改善神經營養類藥物，對腦細胞代謝有促進作用，能透過血腦屏障，對神經細胞核與核酸的形成有促進作用[8]。奧拉西坦能夠顯著改善腦梗死患者恢復期的認知功能障礙[9]。從中醫角度講，腦梗死屬于中風范疇，丹參可改善腦梗死患者的微循環、改善缺血性再灌注損傷以及改善外周循環，營養周圍神經等途徑，提高腦梗死的療效[10]。丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的丹參酷酸鹽類化合物，主要成分以丹參乙酸鎂存在，具有活血化癖、通脈的作用和良好的臨床耐受性，與傳統的丹參相比有穩定療效，成分明確，不良反應較少[11]。丹參多酚酸鹽能夠降低血液黏滯度，抗血小板聚集、擴張微血管口徑、降低血管阻力并能改善微循環等作用[12]。

3.2 奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽治療老年腦梗死的療效 據研究報告，奧拉西坦聯合活血化瘀藥物可以顯著改善血液流變學指標，顯著增加腦梗死患者大腦血管的血流速度，降低腦血管血流阻力，增加腦血流量，提高腦組織的有效灌注，緩解血管痙攣和改善腦組織血液供應情況，促進病變部位恢復[13]。奧拉西坦作為比拉西坦的類似物，能夠透過血腦屏障，在腦組織中充分修復腦補神經元，同時可以刺激中樞神經傳導，保護大腦神經[14]。奧拉西坦能夠增加腦梗死部位的葡萄糖利用程度，改善腦補缺氧，從而提高腦梗死患者的認知能力。丹參多酚酸鹽可以改善冠狀動脈的血流量，同時能夠抗氧化，是一種新型的治療腦血管病的有效藥物。通過本文研究，發現奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽在治療腦梗死中療效顯著。

3.3 奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽的合理用藥分析 本文采用奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽治療腦梗死，其中丹參多酚酸鹽具有抗血栓形成，降低血液黏稠度的作用，并能改善腦部微循環達到活血化瘀，抑制血小板聚集的目的，從而改善大腦局部缺血的癥狀。奧拉西坦不僅能夠增加冠脈流量，改善微循環，調節血管收縮，還能夠降低血管阻力，增加腦血流量，促進物質代謝，改善腦循環[15]。通過本文研究，證實奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽在治療腦梗死中療效顯著。通過有效的觀察和護理，老年腦梗死患者的臨床癥狀得到了改善，總有效率達到91.4%。本課題研究對象均為老年患者，隨著增齡，肝腎功能逐漸減退，藥物在體內的消除半衰期相對延長。因此，老年患者在日常藥物治療的過程中，注意聯合用藥時間的間隔，控制靜脈滴注速度，減少不良反應發生，提高用藥安全性。同時需注意的是，在用藥過程中應加強觀察，加強心理護理，及時發現不良反應，及時進行對癥處理，從而提高療效，保證患者的治療依從性。奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽，從安全性角度來看，不良反應發生率較低，且停藥后一般能夠自行恢復。筆者認為在常規聯合藥物治療時，應該根據患者年齡、肝腎功能及伴發疾病等適當調整藥物治療劑量，合理選擇溶媒，提高用藥安全。

腦梗死的死亡率、致殘率極高，對于老年人群來說是具有很大的危害，而且一旦發病，其臨床治愈率不高，且并發癥現象多。即使是腔隙性腦梗死也是反復發作，所以成為老年癱瘓的主要病因，導致老年人智能或體能障礙，甚至導致血管性癡呆、癱瘓。目前，腦梗死的藥物治療主要有：抗凝、抗血小板聚集、溶栓和營養神經等。本文研究中治療組的療效明顯高于對照組，結果表明經奧拉西坦聯合丹參多酚酸鹽能夠促進腦梗死患者神經功能恢復，顯著改善患者的神經功能缺損，提{了患者日常生活能力，且安全性好，值得臨床工作中推廣。

參考文獻

[1]文永晟.依達拉奉聯合β-七葉皂甙鈉治療急性腦梗死療效觀察[J]. 中國醫學創新，2013，10（3）：16-17.

[2]周建.超早期應用尿激酶溶栓治療腦梗死的臨床療效及安全性[J]. 中國醫學創新，2013，10（10）：122-123.

[3] 全國第四屆腦血管病學術會議. 腦血管疾病分類、診斷要點、腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志，1996，29（16）：379-381.

[4] Kikuchi K， Uchikado H， Miyagi N， et al. Beyond neurological disease： new targets for edaravone （Review） [J]. Int J Mol Med， 2011， 28（6）： 899-906.

[5] 張春花.198例腦梗死患者的治療體會[J].中國醫學創新，2012，9（24）：90-91.

[6]張麗，劉繼娥.腦梗死合并代謝綜合征的臨床特征[J].中國醫學創新，2012，9（18）：36-37.

[7] 劉琛，王育琴，沈芊，等.老年腦梗死患者治療藥物使用情況及安全性分析[A]. 2013年中國藥學大會暨第十三屆中國藥師周論文集.

[8] 曾祥海，石繼和，胡正暉. 奧拉西坦注射用治療腦病臨床進展[J]. 中國現代藥物應用，2013，7（16）：231-232.

[9] 陳偉軒，黎學謙，何志鵬，等. 奧拉西坦改善腦梗死恢復期患者輕度認知功能障礙的療效分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2014，22（4）：59-60.

[10] 劉昌靈.丹參川芎嗪注射液治療急性腦梗死的療效和對血流動力學的影響[J].中國醫學創新，2011，8（5）：88-89.

[11] 宋燕青，徐向陽，孫仁弟. 注射用丹參多酚酸鹽的臨床應用概述[J]. 藥物流行病學雜志，2012，21（8）：404-407.

[12] 米玉霞. 丹參多酚酸鹽治療對急性腦梗死患者血清C反應蛋白和血液流變學的影響[J]. 醫學綜述，2012，18（22）：3903-3905.

[13] 鄒榮成. 奧拉西坦聯合丹紅治療老年腦梗塞臨床療效觀察[J]. 承德醫學院學報，2013，30（5）：383-385.

[14] 楊柳三. 奧拉西坦對腦梗死患者認知功能的影響效果[J]. 醫學理論與實踐，2013，26（5）：605-606.

篇(2)

【關鍵詞】教學；要素；中醫；經典

教學要素體系構成的核心是教師、學生、教學內容，而圍繞其運行的教學要素包括：教學目的、教學方法、教學媒體、教學評價，以及教學環境等，由此構成基本的教學要素體系。而每一門具體課程，其教學要素的側重點則有所不同。

中醫“經典”課程包括《黃帝內經》、《傷寒論》、《溫病學》、《金匱要略》、《溫病學》等所謂“四大經典”，這些課程對于增強學生臨床辨證思維能力的培養具有著舉足輕重的作用，其中后三門課程與臨床關系尤為緊密。要提高中醫臨床應用型人才的培養質量，充分發揮中醫“經典”指導臨床的不可替代的重要作用。因此，我們從完善“經典”課程教學和評價體系入手，以期幫助學生更好地領悟中醫精髓，逐步建立中醫辨證思維模式，提高學生辨證論治的能力。

本課題研究圍繞上述問題，在既往教學經驗積累的基礎上，設計了符合中醫“經典”特點的教學要素調查表，對同行專家和臨床醫生進行問卷調查，回收有效問卷80份，其中教授或主任醫師26人，副教授18人，講師或主治醫師32人，助理研究員4人。專業涉及 “四大經典”及中醫診斷學、中醫內科學等。調查內容主要針對如何優化中醫“經典”課程的授課教師、講授對象、教學方法、教學內容及教材選用等一系列具體教學要素。

關于中醫“經典”課程的授課教師，調查結果顯示，接受調查的專家學者中有90%以上認為授課教師應當為高級職稱，其中選擇教授為主的比例比副教授為主的比例高4%。其理由是“經典”課程須結合臨床實踐講授才能更加生動，而高級職稱的教師教學和臨床經驗都更為豐富，學生才會更有學習的興趣和積極性。僅少數認為職稱不重要，主要看老師的引導力。而對于授課教師的年齡，50%以上的受訪者認為年齡不是特別重要，高年資教師經驗豐富，理解深入，而青年教師思維活躍，更容易接近學生。可見，“經典”課程教師的教學水平主要取決于教師的臨床經驗，以及對 “經典”的領悟程度和廣闊的知識面。也提示承擔“經典”課程講授的年輕教師應多上臨床，多向高年資老師學習，不斷豐富自己的臨床經驗，深化對 “經典”的感悟。

關于講授對象的調查結果顯示：70%以上的受訪者認為中醫學、中西醫結合、康復治療學、醫學美容、老年醫學、中醫五官科學、醫學英語、針灸推拿學、針灸英語等專業均應開設“經典”課程，對其專業的學習具有重要意義。關于課程的開設時間，50%的受訪者認為應安排在《中醫內科學》課程之后，70%認為課程安排的順序應為《傷寒論》、《溫病學》、《金匱要略》。可見，由于“經典”課程對臨床具有普遍的指導意義，其適用的范圍廣，因此對教師的教學水平要求更高，難度也更大，而且將其放在《中醫內科學》之后作為一門臨床提高課，可充分發揮其提高學生臨床辨證思維能力的作用。

在教材的選用上，90%以上的受訪者認為教材的選擇非常重要，但就具體教材的選用，受訪者看法不一，20%以上主張使用“十一五”規劃教材，22%主張使用新世紀七年制規劃教材，30%主張使用案例式教材，20%主張使用自編特色教材。不同專業的教材選擇和課時分配，受訪者的選擇有一定的傾向性，對于《傷寒論》、《溫病學》、《金匱要略》三門課程，每門課程選擇72學時的比例最大。對于54學時的專業，更多的專家學者贊成使用“十一五”規劃教材；而對于72學時或者90學時的專業，更傾向于使用新世紀七年制規劃教材，或案例式教材以及自編教材。這些教材各有特色，七年制規劃教材內容豐富詳盡，案例式教材緊密聯系臨床實踐生動形象，自編特色教材更突出專業特點，根據不同的專業選擇合適的教材，教學效果會更佳。

對于教學工具，有90%以上受訪者的專家學者認同ppt、掛圖、病證視頻及名老中醫授課視頻等的重要性。在教學方法上，絕大多數贊成案例式教學、自主授課、網絡課堂、病案討論、啟發-互動式教學法、PBL法等多種教學方法相結合。70%受訪者認為可采取授課教師集體備課的方式，20%主張通過課前演練提高教學效果。

專家學者們一致認同：中醫“經典”課程應以提高學生讀經典、上臨床的能力為教學目的，結合不同的專業擬定不同的教學計劃，將辨證思維的過程作為講授的核心內容。樹立學生的信心，讓學生充分認識中醫的長處，并將醫德教育滲透到教學中，醫德與醫術的培養必須并重。我們正在進行的背誦條文、組織學生進行門診見習等教學方法也得到了專家學者們的一致肯定。

經過調研，適合中醫“經典”課程的教學要素體系已經比較清晰地展現在我們的眼前，應當將上述教學要素落實到“經典”教學的每一個環節，并在教學中充分展示《傷寒論》、《溫病學》、《金匱要略》“經典”課程的中醫辨證思想，強化對學生六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證和臟腑辨證等辨證方法的訓練，促進有利于辨證思維模式培養的“經典”課程教學體系的進一步完善。

篇(3)

關鍵詞：醫學教育；課程；教育改革；約翰·霍普金斯大學醫學院

中圖分類號：G649.1　文獻標識碼：A　文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07

發表于1910年的《弗萊克斯納報告》強調科學知識對于醫學的重要性，促成了醫學教育領域的一場革命。一個世紀之后，在社會、經濟狀況飛速變化的大環境下，隨著基因組學的發展，生物醫學研究經歷了脫胎換骨的變革。許多人認為，目前已經到了展開另一場醫學教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(JHU)醫學院在生物學的原理和環境的個體性的基礎上，提出了一個新的醫學教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構健康與疾病的相互關系，鼓勵學生在一個包含了社會、文化、心理和環境等多維變量的綜合系統的基礎上，探索與患者的健康狀況相關的生物學特性，從而使學生有能力來應對這個與醫患雙方都相關的“個體化”醫療的全新時代。

這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構建于“遺傳、環境和社會的影響都處于變化之中”的準則之上，這些變化導致了健康表型的巨大異質性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學思想的影響。這位醫生的經典觀點是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當代的醫生們或許應當學會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風險，我能夠做些什么去預防或者阻止它們的發生呢?”這些醫學教育方面的所謂“新”的觀點，實際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關個體性化學的開創性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應用于醫學教育。人類基因組序列的測序完成，以及經由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進一步認識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。

縱向結構的建立等，對于希望進行相關醫學教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。

一、個體化醫療需求與人類基因組計劃的影響

作為生物醫學領域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數以百萬計的不同個體的基因差異，都證實了臨床醫生由來已久的猜測——每一個患者都是獨特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數以百萬計的，并以單核苷酸多態性(SNPs)和拷貝數變異(CNVs)的形式表現出來，從而導致基因層面的個體差異；加之不同個體所處的自然環境和社會環境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發生或者患病的風險是獨特的生物因素和環境因素相互作用的動態結果。

此外，基因蛋白質產物的多樣性也對由蛋白質所組成的復雜生物系統的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統特性的相關知識(稱為“系統生物學”)，對于理解個體健康的動態變化非常重要。系統生物學的研究目的是理解生物系統的特性和表現，并運用從基因組學到流行病學的相關技術，來證實和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關系的決定性因素的理解。未來的醫生應當能夠把個體層面的多種證據整合入一個包含“內因”(基因、基因組、蛋白、細胞、組織、器官)和“外因”(環境與社會)的生物系統，應當能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負臨床醫師和科學家雙重責任的醫生們也應該在同樣的背景下解釋基礎醫學、轉化醫學和臨床醫學研究中的發現，以期獲得更為有效的維護健康的手段。JHU醫學院的目標就是，以GTS的理念教育、培養未來的臨床醫生和研究人員，使其認識到，這一基本理念對于將基礎醫學研究轉化為臨床實踐來說是重要的。

二、GTS課程改革——進程與挑戰

廣泛調查、全員參與以及一些意外發現和收獲是JHU醫學院課程改革進程的主要特征。JHU有著成功地進行教育創新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎。表1為本次課程改革進程表，顯示了重要事件的發生時間。

2002年，JHU醫學院兒科學系系主任送給教學副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫學——疾病的邏輯》。Childs老師認為醫學課程的基本結構與當今科學和社會的變化本質與節奏不相適應，于是提出了一種可替代現有醫學課程的理論基礎。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發起了一個長達6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫生、患者、決策層和業界代表等諸多群體的戰略規劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫?JHU醫學院戰略規劃辦公室負責該項目的具體實施，采用定量與定性的方法加以研究，結果發現了如下現狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛生保健的經濟學變化、對公共衛生和全球醫學的持續關注、診療技術的飛速發展。這些現狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫療實踐，因而也將影響到未來的醫學課程。教學副院長將此項目的完整報告遞交JHU醫學院院長、JHU分管醫療衛生的校長以及各科系的主任。這項著眼于未來的醫學生所面臨的臨床實踐和科學研究的戰略課題以及由此而引發的體制討論，使得JHU醫學院的領導達成了初步共識。而此后的一項主要任務在于，究竟采取何種方法來教育、訓練學生，使他們能夠應對這些已被預測到的醫學發展趨勢。

JHU醫學院曾在1986年進行過課程改革，這次改革主要是針對醫學學習前兩年的基礎課程，并未影響臨床階段的學習。2003年，基于教學副院長的戰略發展規劃，醫學院院長設立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現有課程進行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫學院還組建了一個領導委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學和社會環境的角度出發，探究如何進行改革操作才是培養未來醫生的最佳方法。

CRC初期的規模很小，由大約15名來自臨床和基礎科研領域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學院早期課程改革中提出建議而未實行的內容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現有課程的修訂方案，而是一個對于醫學院課程進行重新設計的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達成其最初成立時的設想。JHU彭博公共衛生學院是課程構建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫學院教學副院長與醫學院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進程。一旦院長批準了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學生就愿意參與到新課程的設計構建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關此次課程設計的主要文件，并針對全面改革所必需的事項撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設主管課程的副院長；為學生設置新型的四年制學院咨詢系統；開發學院層面的課程管理軟件、在線考試系統和學生學習檔案；提供新的教學資源和條件；重新評估并最終改進教師的晉升標準等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實這些建議。

2005年，學院的臨床技能教學系統、學生咨詢系統都設計完畢并得以實施。經過全面修訂的教師晉升制度強調：無論是哪個專業方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項國家級學術榮譽；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學術領域處于全美領先地位。

這項關于醫學院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學生之間的大討論，所涉議題包括：課程設計的概念框架；新型課程教學的優化方法；學術要求的深度與廣度；結構化的、核心的基礎見習安排的必要性；高級見習的必要性(之前并不存在)。這些在學院、系室、行政部門、學生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學副院長利用舉行定期教學會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務虛會等機會，對新課程進行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環節的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網站，出版定期簡報，將修訂教改計劃的進程及時通知公眾。

從2004年至2007年，擴大后的CRC再次分解成小型團隊，負責制定新課程的每個具體內容目標。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學生共同參與到具體目標的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設立了一個“橫向貫穿分委員會”，負責建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業精神、流行病學、營養學、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛生、臨床推理、人類發展等；(2)生物醫學類：基因組學/蛋白質組學、醫學影像(微觀與宏觀)、信息學、分子胚胎學、病理學、藥理學等。

與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學方法，而醫學院現有的硬件設施難以滿足新課程的需求。學院通過定期與理事會和校友會進行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學設施，以爭取支持。數周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學樓。學院得以將新教學大樓的設計與課程設計同步，使新型的教育技術能夠順利納入其中，包括基于團隊的學習、多媒體學習展示廳、團隊計算機作業、電子白板、微觀模擬技術等。新教學大樓中的一層專門用于社團活動、團隊或個人學習。這幢專用于醫學教學的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。

伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學、學術要求、短假期、見習內容與高級見習內容的改變，教師的培訓和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫學院通過舉辦講習班、務虛會、試點班等形式向教師們介紹新課程及其教學要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導下的臨床見習，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續性的挑戰。除了尋求私人資金來資助建造新的教學大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進修和職業發展教育等。學院對于教學的財政支持力度不斷加大，并在教師晉升環節更加關注評教和獎教。學院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項工作變得十分復雜。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007學年，教師和學生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環節的最終設計。此時，新課程替代舊課程的過渡計劃已經制定，后續完善過程所需的資金也已落實。在GTS課程獲得醫學院咨詢委員會批準之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負責人以及“橫向貫穿分委員會”的領導等，由主管課程的副院長擔任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負責新型課程的具體實施，包括課程管理、預算分配、過渡規劃、教師發展、教學樓的利用等。

三、課程設計和實施過程中的挑戰

一些科系、教師反對改革的情況時常出現。在課程改革的最初幾年，一些基礎學科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項替代傳統的以學科為基礎的課程、著眼于基礎醫學與臨床醫學的轉化并加以整合的教學模式會破壞學生們對于這些學科的理解。同時，教學時間如何分配對某些學科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進行的跨模塊、整合性、多學科教學長達8周，意味著生物醫學基礎學科教學的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉化教學中，基礎學科教師承擔著重要任務。因此，GTS作為一個整體的教學框架，不僅重視基礎醫學，而且使基礎學科的教師在學生已經具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關信息的基礎上，得以將基礎研究的最新進展介紹給學生，這是多數基礎學科教師頗為欣賞的一點。

到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關于見習時間安排的各項決定。一些科系認為，將整合的教學內容與某一特定科系掛鉤，會弱化學生們對于這個科系的整體認識。解決以上問題的唯一方法是持續不斷的對話和交流，其焦點在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學生最有利的。

在醫學生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學科的教學體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統的、整合式的新課程中就出現了問題。目前，該問題已經有了解決方法：在教學大樓中設計能夠將研究生和醫學生共同納入進來的教室，對研究生和醫學生的課表進行協調，以便研究生能夠使用更加專業化的教學設施(如解剖實驗室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。

是否有充足的資金去實施全新的課程，這是一個永遠存在著的挑戰。教學副院長與學院財務官緊密合作，批準了新課程的年度、五年、十年預算，并納入學校的整體財政計劃中。新設立的助理財務官主要關注教育開支，并向教學副院長和財務辦公室主任聯合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關注點聚焦于如何使醫學教育的質量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協和權衡，僅會出現在課程改革過程的末端，而非出現在改革伊始及改革進程中。

四、GTS課程體系的結構與內容

GTS課程自2009年8月開始實施，其整體架構如圖2所示。課程建構于堅實的基礎醫學知識基礎之上，從“醫學科學基礎(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎科學，同時也強調個體改變及健康與疾病之間的連續統一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復習和強化。除自然科學知識以外，SFM課程還將納入社會醫學和醫學人文的內容，使學生們了解社會、文化、環境因素對于生物過程的深遠影響。在學習SFM課程的同時，學生們將在“臨床基礎(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學習交流技巧，接受體格檢查培訓。另外，在“公共衛生基礎(Foundations in Public Health，FPH)”課程中，學生們將開始接觸一系列縱向的行為科學和社會科學課程，初期側重于醫學倫理、公共衛生及全球衛生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學習，目的在于提高學生們對于醫學與自然科學、人文科學、社會科學之間內在聯系的認識。

在完成了上述三門基礎課程后，學生們將開始專門學習為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統為基礎，每一部分都將是從基因水平直至生物系統水平的連續統一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學功能人為地分為“正常”和“不正常”的做法，代之以強調從疾病到健康的一系列功能表現。這樣的教學內容必然需要不同學科的教師共同完成，有利于基礎醫學和臨床醫學的師資整合，組成特定的教學團隊。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統模塊都將包含從分子水平直至生物系統、公共衛生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎免疫反應、接種費用與成效以及如何進行接種等相關內容。在上GTS課程的同時，學生們將從第一學年中期開始接觸臨床。“縱向門診見習(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設半天，延續至整個第二學年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強化了基礎科學和臨床醫學之間的關聯性。

強化臨床醫學與基礎科學之關聯的另一個策略，是開設一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛生保健的不均衡性等)來探討醫學科學及其社會影響(包括安全、費用、倫理和政策)，第三、四學年則將討論重點轉移到基礎醫學與特定臨床問題的關聯上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。

GTS課程體系中，所有學生在第一學年至第二學年暑期都必須參加“學術聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內容是系列研討及在導師指導下的科研活動。sc課程讓學生們有機會進行某一專業領域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎科學研究、臨床調查、公共衛生與政策、醫學史、倫理學、醫學人文、治愈的藝術等。學生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進行，導師指導下的科研活動在學期中或暑假中都可進行，為學生的自主選擇提供了更多機會。sc課程合格的要求是學生必須在導師指導下完成一項課題研究，旨在通過這些經歷使學生在自己感興趣的領域學到更加豐富的知識，培養他們獨立學習及批判性閱讀文獻的能力，為他們的學術生涯打下基礎。

完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎醫學向床旁教學的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學習模式與臨床實踐信息相結合(如心電圖解讀、團隊合作技巧、影像學資料判讀等)。隨后開始臨床見習，這是在前期的CF、LAC課程基礎上更為全面深入的臨床體驗。“核心臨床見習”(Core Clinical Clerkships)將從持續約一周的臨床前教學開始，著重強調基于器官系統的實踐及基于實踐的學習，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關內容。在“核心臨床見習”結束后，將會進行為期一周的轉化醫學跨模塊學習。來自基礎學科和臨床學科的教師將共同引導學生進行討論，其著眼點是學生見習期間親身經歷的臨床實踐中所蘊含的基礎科學知識。除了強調醫學的科學基礎，這些跨模塊課程的學習將在縝密思考、終生學習、患者個體化的概念基礎等方面予以強化。這是再次激發學生們關注轉化醫學的理想時機，因為他們將很快有機會看到基礎科學對臨床實踐的直接影響。同時，跨模塊教學也為基礎學科與臨床學科教師提供了相互交流與合作的機會，這也許會超越課程本身而到達創新性科學研究的層面。

在“核心臨床見習”之外，學生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉，從而為今后的住院醫師培訓做準備。但是，每個學生必須選擇一項“慢性病高級見習”(如老年醫學、理療與康復醫學、或是姑息治療)和一項“重癥監護高級見習”。這些高級見習項目不僅關注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經濟層面。GTS課程對于社會因素的關注重點在于，向學生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區甚至社會產生影響，反之亦然。學生畢業前應在內科、兒科、婦產科或外科中完成一項亞專科實習。最后，還有一門名為“向實習醫生過渡，為生命而準備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內容包括準備“高級心肺復蘇證書”考試、病例書寫練習、壓力管理訓練等。TRIPLE課程使學生們進一步磨煉相關知識和技能，以應對他們在住院醫師培訓階段或者更廣義的職業生涯中將要面臨的實踐溝通和道德倫理等方面的問題。

GTS課程體系的關鍵在于漸進式的發展以及教育上的連續性。學生在四年里會獲得更為深入和復雜的醫學體驗；GTS的理念將會在一個可預知的范式中、在學生體驗的背景中得到有意識的加強。這種整合對于目前這個垂直導向的、基于生物學系統的課程體系是非常有必要的，它使學生們能夠理解系統之間的相互關聯和相互依存。課程同樣體現了生物醫學和社會醫學等多學科背景下的橫向聯系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫學倫理、醫療安全、老年醫學、公共衛生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內容貫穿于整個四年課程之中，讓學生在其臨床經歷不斷深化的過程中反復多次接觸這些主題，從而保證多學科的廣泛覆蓋。JHU醫學院建立了一個強大的學院層面而非系室層面的課程管理機制，來替代傳統的由系室組織課程的管理模式，并監控縱向和橫向課程內容的落實情況。

GTS課程使學生從入學之初就建立起相關理念，從而能夠快速地把最新的科學發現納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強調了對于健康的理解以及對于醫學進一步發展的需求等都是動態的過程，同時也強調了思維嚴謹、社會意識、終生學習等的重要性。

五、為何GTS課程與眾不同?

經驗豐富的醫生們已經意識到，每個病人都是獨一無二的個體，而所謂的“經典病例”只不過是一種教學手段。面對快速增長又變化多端的科學證據，醫學教育領域需要回答的問題是：我們應當如何向個體化的教學過渡?GTS課程體系通過強調個體性為學生們提供了一個思考醫學的概念框架。學生們通過歷時四年的真實案例的學習，進一步加深對個體化概念的理解。

舉例來說，在學習心肌梗塞的內容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學生們以小組學習形式同時對兩種類型的心肌梗塞進行學習和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學習使學生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構與修復等方面個體內部特征和外部環境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛生措施、衛生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習”的轉化醫學跨模塊學習中，學生們有機會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯等多種角度重新分析和學習相關內容。這些學習和討論由臨床和基礎學科的教師共同引導，更加關注基礎科學知識與臨床應用之間的連接。通過這些有意義的重復，學生們對于醫學知識高度動態性的認識得到了強化，他們能夠將所掌握的基礎醫學知識與第一手的臨床經驗和最新的醫學文獻整合起來，同時終身學習及繼續醫學教育的重要性也得到了展現。

六、GTS課程體系的未來挑戰

對GTS課程體系的整體評估是一項重大挑戰。目前，我們通過收集學生的感受、畢業生的成果、醫師執照考試的分數、職業滿意度等方面的數據資料，來對GTS課程培養出來的學生與之前的學生進行比較。然而，我們還沒有足夠的證據來回答人們經常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優于傳統課程?”我們正在尋找一種方法來評估學生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領域到社會領域的知識信息整合起來，在此基礎上提高健康水準并推動生物醫學發展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認知分析的手段。“概念圖”是展現所掌握知識的一種有效工具。學生們以小組為單位，運用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關醫學概念的關系圖，來自不同學科的專家受邀點評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫患溝通的關聯程度。我們期待能夠出現一種漸進式的發展進程，即隨著學習的不斷深入，學生們能夠將GTS理念運用得愈發融會貫通。

當前的經濟衰退到底會對GTS課程體系產生怎樣的影響，現在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫學院院長仍在資助GTS課程計劃，并且沒有縮減預算或削弱對教學的支持力度的打算。從課程改革總體進程中分化出來的一個專門委員會對醫學教育的估值進行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經費來衡量，還包括對教師個人的認可及晉升、對系室的認可等因素，因而提出了一套切實體現“個人、系室和財政”三方面立體價值的評估方法。

穩定的資金來源是保證課程改革順利進行的必要條件。我們并不認同相比大規模的徹底改革而言，對現有課程體系的小修小補就沒有價值的觀點。但是，對于教育事業負有責任的領導者應該在學費之外盡力爭取多樣化的經費來源(通過項目基金、咨詢服務費、繼續教育項目收費等)，并對利益沖突、教育機構自身使命的弱化等可能的風險保持審慎關注。

結語

所有醫學院校的一致目標并沒有改變，即教育、訓練學生，使他們為未來的臨床、科研、教育和領導工作做好準備。然而，為了達到這個目標，下一代醫生需要具備一個針對健康和疾病的新的理念基礎。該理念基礎聚焦于患者的個體化特征，要求未來的醫生探尋外部環境因素與患者的個體化特征之間的相互聯系。個性化的醫療要求未來的醫生們比現在更加頻繁地與患者溝通，從而獲取更多的信息。系統化的生物學學習能夠使學生們認識到健康、危險、預防、疾病、治療等元素間錯綜復雜但又十分重要的關系。Hood及其同事把上述內容稱為“P4醫學”，即預防性(Preventive)、預測性(Predictive)、個體化(Personalized)和參與性(Participatory)。GTS課程正是一個向學生們傳授P4醫學的途徑。梅西基金會(Macy Foundation)在最近的一份報告中指出，醫學院校的課程正越來越與社會的需求和期望保持一致。而JHU醫學院的教學目標就是，順應科學研究、公眾責任和社會健康等的不斷改革和發展，運用GTS課程模式中有關疾病與健康的全新理念來培養未來的醫生和科研工作者。