序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇對(duì)新生兒科的發(fā)展建議范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】 新生兒科；護(hù)理；健康教育

新生兒科主要面對(duì)的是出生28天內(nèi)的患兒，因患兒沒(méi)有溝通能力，臟腑嬌嫩，免疫能力低，所以患病后病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，甚至引起較高的致殘和致死率，影響患兒的一生。新生兒科的護(hù)理工作比較繁復(fù)，不僅由護(hù)士擔(dān)任，日常活動(dòng)更需要家長(zhǎng)的配合，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育，杜絕用傳統(tǒng)的不科學(xué)的方式進(jìn)行護(hù)理，是護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題之一。本文就在護(hù)理中開(kāi)展對(duì)家長(zhǎng)的健康教育對(duì)患兒病情的影響展開(kāi)討論，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月――2012年7月在我院收治的206例新生兒患者，包括男嬰128例，女?huà)?8例；179例足月兒，27例早產(chǎn)兒；日齡3-28天，平均（17.5±2.6）天；均為單胎；身高（41-55）cm，平均（50.1±0.4cm）；體重（2005-4105）g，平均（3455.5±15.2）g；出生時(shí)的Apgar評(píng)分（7.4-9.6）分，平均（8.7±0.6）分；為便于研究，入選患兒的入院原因均為吸入性肺炎。患兒家長(zhǎng)的文化程度在初中以下41例，在高中以上65例；將患兒和家屬隨機(jī)分為兩組，兩組患兒的性別、日齡、體重、身高、Apgar評(píng)分和家長(zhǎng)的文化程度等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)對(duì)照組的56例家長(zhǎng)進(jìn)行常規(guī)的健康教育，對(duì)干預(yù)組150例家長(zhǎng)進(jìn)行加強(qiáng)健康教育，教育內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識(shí)，科學(xué)護(hù)理知識(shí)，喂養(yǎng)、洗浴的技巧方法，預(yù)防紅臀等感染的方法[1]。

1.3 觀察要點(diǎn) 比較兩組家長(zhǎng)健康知識(shí)知曉率，新生兒病情好轉(zhuǎn)時(shí)間，并發(fā)癥，出生后8個(gè)月時(shí)的智力發(fā)育情況。健康知識(shí)評(píng)分采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，從新生兒護(hù)理方法的細(xì)節(jié)出題，共25題100分，分值越高知曉率越高[2]；智力評(píng)分從適應(yīng)性、大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育、語(yǔ)言能力進(jìn)行比較，每項(xiàng)5題，共100分，分值越高智力發(fā)育水平越高[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)分別用卡方11.0和SPSS12.0分析，用%表現(xiàn)計(jì)量資料，用±表現(xiàn)計(jì)數(shù)資料，用t表示組間差異，如果p

2 結(jié) 果

2.1 家長(zhǎng)健康知識(shí)知曉率，新生兒病情好轉(zhuǎn)時(shí)間，并發(fā)癥比較 具體見(jiàn)表1。

3 討 論

新生兒期發(fā)病對(duì)預(yù)后有一定影響，尤其是損傷智力[4]，加強(qiáng)護(hù)理是減少并發(fā)癥，控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵，但醫(yī)護(hù)人員不能代替家長(zhǎng)的職責(zé)，為了提高家庭護(hù)理質(zhì)量，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行科學(xué)的育兒知識(shí)教育是有必要的。本次試驗(yàn)的干預(yù)組比較，家長(zhǎng)的健康知識(shí)知曉和執(zhí)行率更高，患兒恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對(duì)智力影響小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議在新生兒科臨床工作中，注意加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康教育。

參考文獻(xiàn)

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篇(2)

[關(guān)鍵詞] 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)；區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)；STABLE技術(shù)；研究現(xiàn)狀

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）01（b）-0180-02

新生兒急救體系分為新生兒復(fù)蘇及轉(zhuǎn)院前急救、危重癥新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)、NICU 治療三部分。區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是新生兒急救醫(yī)療工作的重要組成部分，區(qū)域性三級(jí)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)對(duì)保障母嬰健康至關(guān)重要。成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重新生兒的病死率有重要意義[1]，也是提高危重新生兒存活率極為重要的一環(huán)。

1 國(guó)內(nèi)外新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)歷史及效果

1900年，美國(guó)芝加哥Lyiyzin醫(yī)院的Deloee醫(yī)生報(bào)道了首例用可移動(dòng)溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)病危的早產(chǎn)新生兒。1950年，美國(guó)成立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETs）。因此，我國(guó)建立適合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及發(fā)展?fàn)顩r的NETs顯得十分必要。發(fā)達(dá)國(guó)家較早建立的區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETs）已證明對(duì)保障母嬰健康至關(guān)重要[2]。院前轉(zhuǎn)運(yùn)使危重患兒直接進(jìn)入NICU病區(qū)，提高了搶救成功率，湖北省統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該省新生兒死亡率己由2003年的15.23‰降至2007年的9.92‰[3]。

2 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的條件

2.1 良好的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施

主要是轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)溫箱、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。需要轉(zhuǎn)院的新生兒（早產(chǎn)兒）不只是簡(jiǎn)單地鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，重癥新生兒可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中或到NICU后很快死亡，這和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備有很大關(guān)系。對(duì)于危重患兒，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)十分重要，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)具備心肺復(fù)蘇、急救藥物、受過(guò)正規(guī)、嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生護(hù)士等，搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是很重要地問(wèn)題，在我國(guó)醫(yī)療條件差距很大，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作相當(dāng)重要。

2.2 合理選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)

應(yīng)當(dāng)對(duì)新生兒的病情有全面的了解，判斷轉(zhuǎn)運(yùn)的合理時(shí)機(jī)。通知轉(zhuǎn)運(yùn)目的醫(yī)院，做好準(zhǔn)備。還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療水平，及時(shí)判斷是否有處理該危重患兒的能力。所以就需要醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)新生兒危重癥的認(rèn)識(shí)和治療有充分、足夠的經(jīng)驗(yàn)，才能做出合理的抉擇。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)判斷是否具備轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)。

3 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度

（1）新生兒科二線值班醫(yī)生、急診科有經(jīng)驗(yàn)的值班護(hù)士及值班司機(jī)組成本院新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)小組，負(fù)責(zé)各下級(jí)醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)診工作。

（2）各級(jí)醫(yī)護(hù)人員接到轉(zhuǎn)診要求時(shí)應(yīng)做好相關(guān)記錄：患兒一般情況，陽(yáng)性體征和輔助檢查、診斷、治療和目前狀況，前往轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院路徑。然后通知出診醫(yī)生和急診科護(hù)士，由急診科護(hù)士通知司機(jī)。不得以任何原因推諉轉(zhuǎn)診要求。

（3）正常情況下接到轉(zhuǎn)診要求后5 min內(nèi)出診。若遇轉(zhuǎn)運(yùn)小組外出轉(zhuǎn)運(yùn)未回，通知備班轉(zhuǎn)運(yùn)小組。特殊情況下不能及時(shí)出診，相關(guān)人員應(yīng)及時(shí)與對(duì)方溝通，由對(duì)方?jīng)Q定是否堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)運(yùn)。

（4）急診科和司機(jī)負(fù)責(zé)救護(hù)車每天的安檢工作，保證行車安全和藥品物品及設(shè)備的正常狀態(tài)。

（5）轉(zhuǎn)運(yùn)全程要沉著冷靜，防止忙中出錯(cuò)。窒息患兒應(yīng)按新生兒復(fù)蘇程序進(jìn)行，如到達(dá)時(shí)已復(fù)蘇，應(yīng)評(píng)估患兒，包括生命體征情況，有無(wú)休克、酸中毒，是否需要?dú)夤懿骞芎粑С值龋坏腕w溫、休克、酸中毒是導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情惡化和死亡的主要因素。轉(zhuǎn)運(yùn)前復(fù)蘇和穩(wěn)定對(duì)于患兒安全至關(guān)重要。特殊情況患兒，如食管閉鎖、先天性膈疝及腹裂患兒轉(zhuǎn)運(yùn)中的處理應(yīng)參照本科《新生兒診療常規(guī)》中有關(guān)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度方面的內(nèi)容。

（6）轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患兒應(yīng)置于轉(zhuǎn)運(yùn)溫箱中，并妥善固定；必要時(shí)接好氧管或呼吸機(jī)，調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)；接好監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度；接好推注泵，控制好輸液速度[4]；注意處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)的意外情況，如氣管插管脫出、堵管、氣胸，病情惡化等。

（7）轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院后再次評(píng)估患兒情況，并迅速送入NICU。與新生兒科接診醫(yī)生做好病情交班工作。

4 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)評(píng)估

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過(guò)程，而是一個(gè)連續(xù)的監(jiān)護(hù)治療的過(guò)程，相當(dāng)于一個(gè)流動(dòng)的NICU[5-7]。國(guó)內(nèi)李海英[8]研究報(bào)道，青島市所轄縣級(jí)市膠州市在實(shí)施S.T.A.B.L.E.項(xiàng)目培訓(xùn)后，轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒部分生命指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等均較對(duì)照地區(qū)和培訓(xùn)前項(xiàng)目地區(qū)有明顯改善[9]。陳運(yùn)彬等[10]對(duì)區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)作10年的遠(yuǎn)期效果隨訪表明，規(guī)范的區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)運(yùn)作大大改善了轉(zhuǎn)運(yùn)的危重新生兒的預(yù)后和生存質(zhì)量，而且建議必須在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中盡快穩(wěn)定病情，出院后認(rèn)真進(jìn)行隨訪工作，對(duì)隨訪中存在體格、智力發(fā)育障礙的患兒早期進(jìn)行干預(yù)。由于新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)投入頗大[11]，且與收益不相符合，所以這項(xiàng)工作的開(kāi)展在我國(guó)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。近年來(lái)全國(guó)各地不同醫(yī)院均不同程度開(kāi)展了危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)。

5 總結(jié)

國(guó)內(nèi)的研究表明：以NICU為依托的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是目前降低新生兒病死率的有效轉(zhuǎn)運(yùn)模式，建立良好的轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，通暢的轉(zhuǎn)運(yùn)流程和專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員是保障成功的關(guān)鍵[12-13]，但國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)業(yè)務(wù)都沒(méi)有規(guī)范的管理，各醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)程序和方法差別較大。陳運(yùn)彬[11]對(duì)國(guó)內(nèi)外新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在的難點(diǎn)和不足、當(dāng)前的熱點(diǎn)問(wèn)題及需要解決的問(wèn)題均做了闡述。隨著新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作探討的增多，轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的進(jìn)步及規(guī)范，相信新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)流程會(huì)越來(lái)越優(yōu)化，轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)會(huì)越來(lái)越高。

[參考文獻(xiàn)]

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篇(3)

關(guān)鍵詞：兒科輸血；ABO血型；Rh血型；抗原；抗體；檢測(cè)循證醫(yī)學(xué)的基本方法在臨床輸血工作中的運(yùn)用即為循證輸血(evidence-basedtransfusion medicine)，循證輸血在兒科領(lǐng)域的主要解決的問(wèn)題包括 3 方面的內(nèi)容：①如何更好地把握不同年齡、不同疾病患兒的輸血指征，做到科學(xué)、安全輸血("要不要輸血?")；②如何運(yùn)用不同的血液成分更好地置換、補(bǔ)充患兒血容量，提高患兒攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血、安全有效輸血("輸什么血液成分?")；③如何盡可能地節(jié)約血液資源，減少不必要輸血("什么時(shí)候輸血?") 。

1 ABO 及 Rh( D) 血型抗原的發(fā)育

ABO 血型抗原(簡(jiǎn)稱ABO抗原)在人體胚胎發(fā)育早期(5～6 w) 即可檢出;絕大多數(shù)新生兒出生時(shí)其 ABO 抗原采用血清學(xué)方法即可檢測(cè)出，但抗原數(shù)量和凝集強(qiáng)度不及成人。研究顯示，新生兒的ABO抗原成熟程度只有成人的約60%，尤其是早產(chǎn)兒和有血液和免疫系統(tǒng)疾患的新生兒，常出現(xiàn)ABO抗原減弱的現(xiàn)象;而如果患兒為ABO血型亞型，其血清學(xué)表現(xiàn)也不是很典型，況且患兒多數(shù)是出生以后第1次作血型鑒定，無(wú)歷史資料可參考，這就給這些主要依靠正定型確定血型的患兒的 ABO 血型鑒定帶來(lái)了很大困難。另一方面，新生兒自身可用來(lái)輔助鑒定血型的檢材(如唾液等)不易獲得，同樣是造成其血型鑒定困難的原因之一。因此，多數(shù)專家建議如果嬰幼兒ABO血型無(wú)法確定，患兒又必須輸血的情況下，最好輸O型洗滌紅細(xì)胞，以免患兒產(chǎn)生意外抗體對(duì)今后的輸血造成障礙[1]。

Rh(D)血型抗原[簡(jiǎn)稱Rh(D)抗原]是構(gòu)成紅細(xì)胞的重要成分，因此在胚胎早期即可檢出，至新生兒期幾乎都能正常檢出。值得注意的是由于新生兒的臍血標(biāo)本易被華通氏膠污染，且新生兒直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性者較多，因此應(yīng)注意假陽(yáng)性結(jié)果。遇到直接 Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性患兒，應(yīng)先洗脫其紅細(xì)胞表面致敏的抗體，至直接Coombs試驗(yàn)陰性后再作定型; 對(duì)華通氏膠污染的標(biāo)本則必須反復(fù)洗滌后方可定型。這個(gè)原則同樣適用于ABO血型正定型。

2嬰幼兒ABO血型抗體的產(chǎn)生規(guī)律

嬰兒出生后，會(huì)不斷地被自然界中廣泛分布的A、B抗原及其結(jié)構(gòu)類似的物質(zhì)所免疫，逐漸產(chǎn)生抗-A、抗-B和抗-A，B。如大腸桿菌O86含有B血型物質(zhì)(簡(jiǎn)稱B物質(zhì))、某些肺炎球菌含有A血型物質(zhì)(簡(jiǎn)稱A物質(zhì))等，這些物質(zhì)能被人胃腸道吸收免疫。由于對(duì)自身抗原存在免疫耐受性，因此A型個(gè)體不被A物質(zhì)免疫，而與B物質(zhì)起免疫反應(yīng)形成抗-B;同理，B型個(gè)體不被B物質(zhì)免疫，而與A物質(zhì)起免疫反應(yīng)形成抗-A；O型個(gè)體血清中則存在抗-A、抗-B和抗-A，B，而 AB型個(gè)體中不存在抗-A、抗-B。美國(guó) AABB《血庫(kù)和輸血機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，≤4個(gè)月嬰兒的受血者ABO血型鑒定，只要求用抗-A和抗-B試劑作紅細(xì)胞血型鑒定(正定型)，而不必作反定型。我國(guó)目前尚未明確規(guī)定對(duì)多大的患兒需要作反定型，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院輸血科及國(guó)內(nèi)多家兒童醫(yī)院輸血科對(duì)≤6個(gè)月的嬰兒受血者，鑒定 ABO 血型只作正定型，如果正定型反應(yīng)強(qiáng)度正常，即以正定型結(jié)果為準(zhǔn)，給患兒選擇同型血液制品輸注；對(duì)＞6個(gè)月的嬰兒受血者則同時(shí)作正反定型相互印證，如果這類嬰兒受血者的反定型不能檢出相應(yīng)抗體，則應(yīng)采用更加敏感的方法鑒定，并結(jié)合患兒臨床診斷進(jìn)一步分析，或送上一級(jí)血型參比實(shí)驗(yàn)室作血型確證試驗(yàn)，以確保患兒輸血安全[2]。

3兒科輸血前檢測(cè)的特點(diǎn)

兒科患者血型抗原和抗體發(fā)育的特點(diǎn)決定了兒科輸血前檢測(cè)具有如下特點(diǎn)：①患兒ABO血型正反定型常常出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象；②患兒ABO血型正反定型常常出現(xiàn)弱凝集；③給患兒ABO異型的血液作交叉配血，預(yù)期的凝集不一定出現(xiàn)或凝集極弱，故在給嬰幼兒作交叉配血時(shí)應(yīng)該首先保證ABO血型的正確性；④新生兒換血或圍產(chǎn)期新生兒輸血治療要考慮來(lái)自母體IgG抗體的干擾，往往不能輸與患兒同型的紅細(xì)胞；⑤由于兒科患者經(jīng)常輸洗滌紅細(xì)胞或其他特殊定制的血液成分，且這些血液制品只能給某個(gè)特定患兒輸注、保存期又短，因此意外抗體篩查顯得尤其重要。

4兒科輸血展望

由于兒科輸血前檢測(cè)與成人有許多不同之處，且兒科輸血工作繁鎖、工作量大、異型輸血常見(jiàn)，同時(shí)兒科患者病情變化快，對(duì)血液制品規(guī)格、種類要求復(fù)雜，因此兒科輸血需要各級(jí)血站的大力支持，而且兒科輸血工作迫切需要強(qiáng)大的信息化支持和電子配血系統(tǒng)，這樣才能最大限度保證患兒輸上相合的血液成分。另外，有關(guān)部門應(yīng)盡快制定兒科輸血前檢測(cè)規(guī)范及兒科輸血技術(shù)規(guī)范，使兒科輸血工作者能夠"有法可依"，使兒科輸血工作能夠盡快實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。

參考文獻(xiàn)：

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文章編號(hào)：1003-1383（2013）06-0907-03中圖分類號(hào)：R722.047文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的推陳出新，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的設(shè)施更加完善，新生兒急救技術(shù)取得了較大的進(jìn)展，早產(chǎn)兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項(xiàng)早產(chǎn)兒流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)，52家醫(yī)院的早產(chǎn)兒出生率為9.90%[1]。另有報(bào)道早產(chǎn)兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經(jīng)系統(tǒng)和肺損傷是早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期后遺癥的兩個(gè)主要方面[3]，可導(dǎo)致早產(chǎn)學(xué)齡兒學(xué)習(xí)困難。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，專業(yè)的健康照護(hù)者面臨的挑戰(zhàn)，已從保證早產(chǎn)兒存活發(fā)展到使他們的發(fā)育和預(yù)后最優(yōu)化。早產(chǎn)兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理（Familycentered Care，F(xiàn)CC），使早產(chǎn)兒得到父母的全程照護(hù)，各方面均達(dá)到完善狀態(tài)，對(duì)提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量和人口素質(zhì)有著重要的意義。針對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施FCC，國(guó)外已經(jīng)進(jìn)行了大量研究，而國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。現(xiàn)就早產(chǎn)兒實(shí)施FCC的研究現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要綜述，為臨床提供參考。早產(chǎn)兒生理發(fā)育特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發(fā)育不成熟，使早產(chǎn)兒免疫力低下，容易發(fā)生感染、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、營(yíng)養(yǎng)缺乏和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等[4]。如早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫易隨環(huán)境溫度變化，出現(xiàn)忽高忽低現(xiàn)象，不能維持穩(wěn)定的正常體溫，常因寒冷而導(dǎo)致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發(fā)育不成熟，容易使早產(chǎn)兒出現(xiàn)青紫發(fā)作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟易導(dǎo)致腦室管膜下及腦室內(nèi)出血，有時(shí)伴有腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。早產(chǎn)兒的第1年是生長(zhǎng)速度最快、大腦發(fā)育的可塑性最強(qiáng)的階段[5]，腦發(fā)育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時(shí)期，“可塑性”是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性，其結(jié)構(gòu)和功能可隨體內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時(shí)其“易損性”也會(huì)增加，從而導(dǎo)致發(fā)育異常和行為問(wèn)題。因此，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監(jiān)護(hù)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。NICU環(huán)境與胎兒子宮內(nèi)環(huán)境、健康新生兒的環(huán)境有著巨大的差別，致使早產(chǎn)兒宮外面臨的環(huán)境有害因素多，如強(qiáng)光和噪音、作息時(shí)間不規(guī)律、缺乏規(guī)律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預(yù)期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨(dú)或同時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育（包括未成熟的腦發(fā)育）產(chǎn)生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念家庭護(hù)理即為促進(jìn)家庭系統(tǒng)及其家庭成員，以達(dá)到最佳的健康水平為目的而進(jìn)行的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，其服務(wù)的對(duì)象是整個(gè)家庭。FCC模式是系統(tǒng)化整體護(hù)理的一種形式，是以患者為中心護(hù)理工作的延伸，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀(jì)中后期以患者為中心的護(hù)理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數(shù)學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)患者與家庭關(guān)系緊密且相互影響，因此提出開(kāi)展FCC模式。FCC模式不再把患兒當(dāng)作單一的臨床病例看待，而是意識(shí)到患兒屬于一個(gè)家庭、一個(gè)社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計(jì)劃和健康服務(wù)的評(píng)估，發(fā)揮家庭在養(yǎng)育、護(hù)理、選擇等方面的作用，更強(qiáng)調(diào)人是綜合體，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)家庭在患兒疾病治愈過(guò)程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權(quán)，強(qiáng)調(diào)患兒、家庭及照顧者間的協(xié)作，給予力量及支持，有彈性，授權(quán)[8]。FCC護(hù)理理念已比較成熟，所總結(jié)出的8條基本原則[9]及在實(shí)踐過(guò)程中拓展出的9項(xiàng)基本內(nèi)容[10]都強(qiáng)調(diào)家庭在治療、護(hù)理過(guò)程中的作用。實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國(guó)[11]，引起了兒科、產(chǎn)科等護(hù)理界研究熱潮。上海兒童醫(yī)學(xué)中心樓建華團(tuán)隊(duì)[12，13]調(diào)查的兒科護(hù)理工作中，以家庭為中心的護(hù)理實(shí)施FCC模式，結(jié)果得到了家長(zhǎng)的認(rèn)同，家長(zhǎng)可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對(duì)比分析了讀懂早產(chǎn)兒行為與個(gè)體化照護(hù)指導(dǎo)，對(duì)父母和早產(chǎn)兒互動(dòng)行為認(rèn)知及情緒的影響，發(fā)現(xiàn)上述做法能有效促進(jìn)父母早產(chǎn)兒互動(dòng)行為的認(rèn)知和積極情緒的形成。該學(xué)者進(jìn)一步研究了FCC對(duì)早產(chǎn)兒母親情緒及早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育水平的影響，結(jié)果也表明FCC能有效降低早產(chǎn)兒父母的抑郁情緒，且能促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智能發(fā)育，但這對(duì)護(hù)理人員是一大挑戰(zhàn)[15]，需要醫(yī)護(hù)人員與家長(zhǎng)保持長(zhǎng)期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評(píng)估以家庭為中心的護(hù)理對(duì)母親和早產(chǎn)兒的唾液皮質(zhì)醇水平的影響及其兩者之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)以家庭為中心的護(hù)理對(duì)反應(yīng)性唾液皮質(zhì)醇的水平無(wú)影響。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大多數(shù)早產(chǎn)兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護(hù)，因此常會(huì)表現(xiàn)出焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，最終導(dǎo)致他們對(duì)早產(chǎn)兒的治療及照護(hù)缺乏足夠信心，有的甚至還會(huì)出現(xiàn)消極行為。而FCC填補(bǔ)了早產(chǎn)兒父母對(duì)早產(chǎn)兒照護(hù)知識(shí)的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。

早產(chǎn)兒實(shí)施FCC措施及其效果父母與醫(yī)療人員共同參與早產(chǎn)兒的住院護(hù)理時(shí)，父母不僅獲得了更多的護(hù)理知識(shí)，在促進(jìn)孩子行動(dòng)的能力及對(duì)早產(chǎn)兒的支持性均得到了加強(qiáng)[17]。措施包括：關(guān)注父母的文化背景，根據(jù)患兒具體情況，醫(yī)護(hù)人員與家長(zhǎng)共同制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，建立早產(chǎn)兒個(gè)人檔案；通過(guò)課堂培訓(xùn)、一對(duì)一操作示范、小冊(cè)子及視頻、網(wǎng)絡(luò)電話咨詢答疑等，對(duì)家長(zhǎng)如何妥善照顧孩子進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)；幫助父母認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒的外表、行為和情況，指導(dǎo)父母讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；為母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理（kangroo care，KC）提供指導(dǎo)和硬件支持；并與父母共同制訂個(gè)性化的出院計(jì)劃；出院前提供單獨(dú)的房間，練習(xí)照護(hù)技能，為早產(chǎn)兒出院后父母對(duì)其護(hù)理奠定基礎(chǔ)，如懷抱與喂養(yǎng)，洗澡與日常護(hù)理，撫觸與被動(dòng)操，急救等，進(jìn)而保證早產(chǎn)兒從病房向家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移的順利完成。

實(shí)施FCC后，患兒出院回家，護(hù)士的角色有新的變化。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，早產(chǎn)兒出院后由社區(qū)護(hù)士做好持續(xù)的家庭訪視，有利于促進(jìn)父母的照護(hù)技能、社會(huì)支持質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，親子互動(dòng)增加。目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行家庭護(hù)理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎(chǔ)，觀察營(yíng)養(yǎng)供給、信息刺激、親子交流等干預(yù)措施對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，結(jié)果顯示，家庭護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦掌握新生兒護(hù)理知識(shí)明顯優(yōu)于干預(yù)前，有效降低新生兒的發(fā)病率，對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育和智能發(fā)育有一定促進(jìn)作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護(hù)理的干預(yù)效果，對(duì)新生兒出院后 3 d 由專業(yè)護(hù)士上門通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范、口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)等，給年輕父母普及新生兒護(hù)理知識(shí)，幫助解決護(hù)理操作上的技巧和認(rèn)識(shí)問(wèn)題，結(jié)果顯示產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發(fā)病率，提高新生兒健康水平。國(guó)外有報(bào)道建議在進(jìn)行家訪時(shí)，所有照顧者及決定家庭經(jīng)濟(jì)者均應(yīng)在場(chǎng)，以確保護(hù)理人員的建議能得到接受并很好地實(shí)施。護(hù)理人員在隨訪過(guò)程中，應(yīng)正確評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒發(fā)育指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其發(fā)育狀況，早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)育異常，有助于早期治療，改善患兒的預(yù)后，提高人口素質(zhì)[20]。張坤堯等探討早期家庭干預(yù)對(duì)高危兒認(rèn)知發(fā)育的影響，干預(yù)組采用家庭式干預(yù)模式對(duì)患兒進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均顯著高于未干預(yù)組，1歲時(shí)Gesell智能檢查，五大功能區(qū)發(fā)育均先于未干預(yù)組，表明對(duì)高危兒進(jìn)行早期家庭干預(yù)，系統(tǒng)管理，可促進(jìn)其認(rèn)知發(fā)育，減少傷殘發(fā)生[21]。

綜上所述，F(xiàn)CC護(hù)理模式是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”的核心體現(xiàn)，開(kāi)展“以家庭為中心”的綜合護(hù)理措施，通過(guò)指導(dǎo)家長(zhǎng)參與照護(hù)，可以使早產(chǎn)兒及其家庭得到全面健康維護(hù)的服務(wù)，提高父母的育兒知識(shí)。早產(chǎn)兒出院后持續(xù)的家庭訪視及積極、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。但在護(hù)理人員不足的情況下，要實(shí)施FCC會(huì)增加更多的人力和精力。目前我國(guó)FCC應(yīng)用的深度和廣度還不夠，應(yīng)端正醫(yī)護(hù)人員對(duì)FCC的態(tài)度，優(yōu)化護(hù)理人力資源和素質(zhì)；通過(guò)各種途徑使家屬認(rèn)識(shí)到FCC的優(yōu)勢(shì)，改善護(hù)理現(xiàn)狀，促進(jìn)其推廣實(shí)施，以利于兒科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

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篇(5)

【關(guān)鍵詞】 膽紅素 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 新生兒 黃疸 聽(tīng)力檢測(cè)

Abstract: Objective To explore the value of early diagnosis and clinic significance of followingup on the brainstem auditory evoked potential (BAEP ) in neonates with jaundice. Methods BAEP was detected in 258 neonates with jaundice by the myoelectricity evoked potential machine (DANTEC， Denmark). 60 cases neonatal patients with hearing loss after birth of 3 month and 6 month underwent BAEP test respectively. Results The abnormality rate of BAEP in 258 cases was 81.01%. The abnormal findings in BAEP included prolongation of PL and IPL of the wave Ⅰ、Ⅲ and Ⅴ，and undifferentiation or disappearance of the waveshape. 60 infants who had abnormal BAEPs received followingup BAEP test. Average hear threshold of the neonates after birth of 3 month and 6 month were(70±14.6)dBnHL and(42±12.6)dBnHL respectively(P＜0.001). Conclusion The jaundice can cause damage to peripheral auditory nerve and brainstem function of the neonate. There are directly relations between jaundice degree and abnormal degree of BAEP， prognosis. It is economically practicable that the technique of BAEP was used to examine the neonatal patients with hearing loss after birth of sixmonth and early intervention was performed in patients with hearing loss.

Key words: bilirubinemia； brainstem auditory evoked potential; neonate; jaundice; hearing examine

黃疸是新生兒早期最常見(jiàn)的癥狀，新生兒黃疸可以是生理性，也可以是病理性，后者也稱為新生兒高膽紅素血癥(Neonatal hyperbilirubinemia)。黃疸嚴(yán)重者可發(fā)生膽紅素腦病(核黃疸)，進(jìn)而使腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)系統(tǒng)受累腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)檢測(cè)可對(duì)黃疸兒提供一種無(wú)創(chuàng)傷、客觀地評(píng)價(jià)外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和腦干功能活動(dòng)的有效方法。近年來(lái)，新生兒聽(tīng)力檢測(cè)特別是重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒聽(tīng)力檢測(cè)已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的普遍關(guān)注。目前，有關(guān)新生兒聽(tīng)力異常的報(bào)道甚少。現(xiàn)就2004年10月至2006年5月在我院新生兒科住院的258例新生兒黃疸患兒BAEP檢測(cè)及聽(tīng)力隨訪結(jié)果分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

258例患兒均來(lái)自本院新生兒科，男172例，女86例，平均孕周37～41周，平均出生體重3247g (2600～3950g)，無(wú)妊娠及分娩并發(fā)癥，無(wú)先天性神經(jīng)系統(tǒng)及耳疾患，未使用耳毒性藥物，無(wú)特殊家族史。出現(xiàn)黃疸時(shí)間為出生后1～5d，黃疸持續(xù)時(shí)間為23～30d，檢測(cè)日齡為5～30d。根據(jù)血清間接膽紅素(unconjugated hyperbilirubin，UCB)水平分為4組，A組為對(duì)照組，正常足月新生兒，UCB＜220μmol/L，共28例；B組患兒UCB 220～308μmol/L，65例；C組患兒UCB308～342μmol/L，91例；D組患兒UCB＞342μmol/L，102例。對(duì)新生兒期BAEP檢測(cè)聽(tīng)力異常的209例患兒，分別于3、6個(gè)月后再行BAEP檢測(cè)。

1.2 BAEP檢測(cè)方法

采用丹迪公司Keypoint肌電誘發(fā)電位儀，在安靜、室溫20～25℃，患兒自然睡眠狀態(tài)下檢測(cè)，哭鬧者使用10％水合氯醛溶液(0.4～0.5mL/kg)口服以誘發(fā)睡眠。患兒平臥位，使用一次性粘貼電極，記錄電極置于頭頂(CZ)，參考電極置于同側(cè)測(cè)試耳耳后乳突，對(duì)側(cè)耳白噪音屏蔽，短聲刺激受檢耳，刺激強(qiáng)度采用感覺(jué)級(jí)，最大不超過(guò)110dB，頻率10Hz，疊加1024 次，左右側(cè)耳分別檢查并重復(fù)一次以確保其準(zhǔn)確率，分別測(cè)定BAEP各波潛伏期(PL)，波峰間期(IPL)，波幅及波形分化情況。對(duì)每位患兒同時(shí)測(cè)血清總膽紅素和間接膽紅素濃度。

1.3 BAEP異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

①主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或波形分化不良，重復(fù)性差；②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及IPL大于本室正常值；③各波PL側(cè)差(ILD)＞0.4ms；④同測(cè)Ⅴ波與Ⅰ波波幅比＜0.5，其中任一項(xiàng)異常即屬異常例。以V波反應(yīng)閾值＞30dBnHL作為2～4kHz范圍聽(tīng)力損失指標(biāo)，聽(tīng)力損失程度標(biāo)準(zhǔn)［1］：輕度(聽(tīng)閾36～50dBnHL)，中度(聽(tīng)閾51～70dBnHL)，重度(聽(tīng)閾71～90dBnHL)，極重度(聽(tīng)閾＞90dBnHL)。BAEP異常者，建議3月齡復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，采用單因素方差分析，方差齊性用LSD法，方差非齊性用Dunnett's T3法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BAEP檢測(cè)結(jié)果

本組258例黃疸患兒新生兒期BAEP檢測(cè)異常209例，異常率為81.01 %，被確診存在不同程度的聽(tīng)力損失。異常主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期均延長(zhǎng)，Ⅰ～Ⅴ波間期延長(zhǎng)，波形分化不良或波形消失。異常率隨UCB水平的增高而增高； BAEP異常率B、C、D組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；四組間兩兩比較，B與C組、C組與D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。表1 各組UCB與BAEP異常率比較(略)

2.2 聽(tīng)力障礙兒BAEP復(fù)查聽(tīng)力損失耳聽(tīng)閾情況

258例黃疸兒中116例于3月齡時(shí)進(jìn)行BAEP復(fù)診，異常率為27.59％，V波平均聽(tīng)閾為(70±14.6)dBnHL；116例中有60例于6月齡進(jìn)行第2次BAEP復(fù)診，異常率為15％；復(fù)查V波平均聽(tīng)閾為(42±12.6)dBnHL，即評(píng)價(jià)聽(tīng)閾比3月齡患兒提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表2。表2 聽(tīng)力障礙兒BAEP復(fù)查聽(tīng)力損失耳聽(tīng)閾情況（略）

3 討論

BAEP可記錄聲刺激后聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)所產(chǎn)生的一系列電位反應(yīng)，可全面反應(yīng)聽(tīng)神經(jīng)的生理過(guò)程和病理現(xiàn)象，對(duì)新生兒黃疸患兒能較早而敏感地反應(yīng)膽紅素的神經(jīng)毒性作用。BAEP 穩(wěn)定出現(xiàn)的是Ⅰ～Ⅴ波，分別代表不同部位所產(chǎn)生的電位。其特定的神經(jīng)發(fā)生源［2］分別為：Ⅰ波聽(tīng)神經(jīng)顱外段；Ⅱ波耳蝸神經(jīng)核；Ⅲ波上橄欖核；Ⅳ波外側(cè)丘系；Ⅴ波中腦下丘。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波在整個(gè)刺激強(qiáng)度范圍內(nèi)比較穩(wěn)定，所以常以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL來(lái)代表神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度。妊娠28周～30周時(shí)胎兒即可記錄到BAEP。BAEP的波形、形態(tài)是隨生長(zhǎng)發(fā)育而成熟變化的，隨著年齡的增長(zhǎng)，BAEP的PL縮短，波幅增加，波Ⅴ最顯著［2］。

60%足月兒、80%早產(chǎn)兒在生后均會(huì)出現(xiàn)黃疸，目前認(rèn)為間接膽紅素增高有一定的毒性，可透過(guò)生物膜及血腦屏障，特別是新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，一般認(rèn)為間接膽紅素升高超過(guò)324μmol/L，可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，毒害腦細(xì)胞，如此時(shí)得不到及時(shí)診斷和治療，嚴(yán)重者可引起核黃疸，導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損［3-4］。BAEP在膽紅素導(dǎo)致腦損害的最早期即可出現(xiàn)改變，也是病情發(fā)展的靈敏監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一［5-6］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路遵循先周圍后中樞、先下位后上位腦干的發(fā)育規(guī)律，代表耳蝸及聽(tīng)神經(jīng)遠(yuǎn)端電位的Ⅰ波主要在出生前發(fā)育，故各種圍產(chǎn)因素尤其是黃疸因素，更易引起周圍性耳聾，造成不同程度的聽(tīng)力損失；代表中樞傳導(dǎo)功能的Ⅲ、Ⅴ波及其IPL主要在出生前1個(gè)月及出生后頭2年成熟，也可受黃疸因素的影響。故BAEP表現(xiàn)為多種形式異常，既有PL、IPL延長(zhǎng)，又有波形消失。臨床可根據(jù)V波波形是否消失來(lái)判斷聽(tīng)力損失的嚴(yán)重程度。

本組黃疸兒BAEP的異常率為81.01 %(209/258)。主要表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期均延長(zhǎng)或消失，Ⅰ～Ⅴ波間期延長(zhǎng)，波形分化不良或波形消失，提示黃疸對(duì)患兒聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的損害很大。在研究中我們發(fā)現(xiàn)Ⅰ波受累所占比例最高，說(shuō)明膽紅素的增高最先侵及的是周圍聽(tīng)神經(jīng)，進(jìn)而累及中樞，這也是新生兒黃疸患兒常伴有聽(tīng)力障礙的主要原因。

膽紅素神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)理迄今尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要影響神經(jīng)元突觸傳遞功能［4］。新生兒期腦屏障發(fā)育不成熟，當(dāng)膽紅素濃度超過(guò)一定水平和(或)血腦屏障受到破壞時(shí)，血清游離膽紅素極易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用。本組結(jié)果顯示，血清膽紅素濃度越高，引起 BAEP異常越明顯。膽紅素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用分為聚集、結(jié)合、沉積三個(gè)步驟，前兩個(gè)步驟神經(jīng)元的損傷是可逆的，臨床可不表現(xiàn)癥狀，稱為新生兒亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒癥狀或新生兒膽紅素腦病，而到了沉積步驟病變已成為不可逆，臨床出現(xiàn)典型的神經(jīng)功能異常癥狀即核黃疸，一般都留有后遺癥［7］。因此，及早預(yù)測(cè)、及時(shí)干預(yù)，對(duì)預(yù)防核黃疸的發(fā)生有重要意義。

由于嬰兒期處于神經(jīng)系統(tǒng)包括聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的快速發(fā)育階段，特別是在出生后前6個(gè)月，故本組新生兒期被確診存在不同程度的聽(tīng)力損失的黃疸患兒，3月齡時(shí)有116例患兒參加了第1次BAEP復(fù)診，異常率為27.59％；平均聽(tīng)閾為(70±14.6)dBnHL，其聽(tīng)力損失程度絕大多數(shù)為輕、中度，說(shuō)明有較多的殘余聽(tīng)力；經(jīng)建議約6月齡復(fù)診，116例患兒中有60例參加第2次BAEP復(fù)診，異常率為15％；平均聽(tīng)閾為(42±12.6)dBnHL，聽(tīng)閾值下降，聽(tīng)閾明顯提高，說(shuō)明有相當(dāng)一部分耳聽(tīng)力障礙在發(fā)育過(guò)程中得到恢復(fù)，聽(tīng)力狀況有顯著好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力損失有不同程度減輕。因此，BAEP對(duì)了解新生兒聽(tīng)力及腦干功能障礙有重要價(jià)值。

我們認(rèn)為，對(duì)BAEP檢測(cè)異常的新生兒和嬰兒，通過(guò)跟蹤和隨訪，在6個(gè)月內(nèi)確診為耳聾患者或排除耳聾，對(duì)聽(tīng)力異常嬰兒指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)一步干預(yù)手段，解除聽(tīng)力異常嬰兒父母心理上、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，在目前我國(guó)的國(guó)情下是經(jīng)濟(jì)可行的。總之，新生兒和嬰幼兒聽(tīng)力損失的早期發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)對(duì)言語(yǔ)、語(yǔ)言和認(rèn)知的發(fā)育可起到關(guān)鍵的作用，使所有聽(tīng)力損失患兒語(yǔ)言和(或)交往技能得以發(fā)展。

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【關(guān)鍵詞】 新生兒 臍動(dòng)脈 行為神經(jīng)測(cè)定 圍生期窒息 酸中毒

中圖分類號(hào):R714.250.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)號(hào):A文章編號(hào):1005-0515(2010)09-038-03

[Abstract]Objective To evaluate neonatal umbilical arterial blood gas analysis and behavioral neurological relationships. Methods Hospital from September 2008 to July 2010 to study delivery of term infants were divided into control group of 30 patients and observed 20 patients in the observation group divided according to severity of severe asphyxia group of 15 cases and light asphyxia group, 15 cases were neonatal umbilical arterial blood gas analysis and NBNA score. Results In the control group and observation group and umbilical arterial blood

pH, BE were significant differences (P

[Key words] Newborn umbilical artery behavioral neurological perinatal asphyxia acid poisoning

圍生期窒息常導(dǎo)致酸中毒,而酸中毒尤其是嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.00)是導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷甚至死亡的高危因素之一,因此,產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)測(cè),利用生化指標(biāo)判斷、評(píng)估圍生兒有否缺氧、酸中毒及其程度,及時(shí)處理,對(duì)改善圍生兒預(yù)后有十分重要的意義。有研究報(bào)道,臍動(dòng)脈血pH值水平與胎兒不良預(yù)后相關(guān)[1]。本研究選擇在我院分娩的足月新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癗BNA評(píng)分,探討新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治觥⑿律鷥航Y(jié)局之間的相關(guān)性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選擇2008年9月至2010年7月在我院出生的足月新生兒50例為研究對(duì)象,分為觀察組30例和對(duì)照組20例。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):足月妊娠、順產(chǎn)、無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥、無(wú)產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫、新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分≥8分。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠并發(fā)癥或合并癥,產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫,負(fù)壓胎吸助娩,新生兒出生1 min、5 min Apgar評(píng)分≤7分。觀察組中又根據(jù)Apgar評(píng)分分為重度窒息組15例和輕度窒息組15例。三組間在胎齡、性別、出生體重及父母親文化程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本收集 臍動(dòng)脈血采集于新生兒出生后第1次呼吸前,用兩把止血鉗在近胎兒端鉗夾長(zhǎng)約20 cm 臍帶,用肝素化注射器抽取臍動(dòng)脈血0.5 mL即刻送檢,進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定,固定時(shí)間、人員采集。

1.2.2 NBNA評(píng)分 分別于新生兒生后第4～6 d及第26～28 d由固定人員測(cè)量、記錄,采用中國(guó)新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法[2]。NBNA分為5部分:行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))和一般估價(jià)(3項(xiàng))。每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分度:0分、1分和2分。NBNA評(píng)分滿分為40分,正常為35～40分,35分以下為異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以表示,應(yīng)用方差分析進(jìn)行各組間比較,采用直線相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組新生兒臍動(dòng)脈血pH值、BE與NBNA

結(jié)果見(jiàn)表1、表2、表3。三組pH值、BE值組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

注: *對(duì)照組與輕度窒息組比較,t=4.735,P

注: *對(duì)照組與輕度窒息組比較,t=7.650,P

2.2 新生兒臍動(dòng)脈血?dú)馀c相關(guān)因素的關(guān)系

觀察組中pH值與第4～6 d NBNA、第26～28 d NBNA的評(píng)分值呈顯著正相關(guān)(r=0.510、0.320;P

3 討論

新生兒行為神經(jīng)測(cè)定法自1990年在我國(guó)制定以來(lái),廣泛用于臨床,并被證明可信度高、效果好。NBNA和其他方法對(duì)預(yù)測(cè)窒息兒預(yù)后的研究結(jié)果顯示,NBNA 預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感性和特異性均超過(guò)80%[1,2] 。NBNA 主要是對(duì)新生兒的行為能力、肌張力狀態(tài)、原始反射和一般狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。大量資料證實(shí),NBNA能早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常[1,2]。本文結(jié)果顯示,在第4～6 d輕度窒息組NBNA評(píng)分較對(duì)照組有所降低,而重度窒息組NBNA評(píng)分較對(duì)照組明顯降低,且與輕度窒息組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明缺氧程度越重,NBNA評(píng)分越低,這在窒息患兒中表現(xiàn)更明顯。隨著患兒日齡增長(zhǎng),輕度窒息組、重度窒息組NBNA值均較前升高,表明神經(jīng)系統(tǒng)損害有改善趨勢(shì),而NBNA值能客觀反映其變化。

NBNA是一項(xiàng)簡(jiǎn)便有效的臨床測(cè)定方法,近年來(lái)在國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用于對(duì)窒息新生兒預(yù)后的預(yù)測(cè),是早期發(fā)現(xiàn)腦損傷和預(yù)后評(píng)估敏感的指標(biāo),對(duì)新生兒腦損傷有極重要的診斷價(jià)值,并可及時(shí)對(duì)嬰幼兒智力發(fā)育作出預(yù)測(cè)。我們對(duì)于新生兒生后4～6 d、26～28 d分別進(jìn)行NBNA 評(píng)分,發(fā)現(xiàn)4～6 d NBNA 評(píng)分明顯低于26～28 d NBNA 評(píng)分。由此可見(jiàn),NBNA 評(píng)分可早期發(fā)現(xiàn)新生兒因腦損傷所致的神經(jīng)行為異常。輕度窒息兒及時(shí)糾正缺氧后,隨日齡增長(zhǎng),腦功能可以得到改善,神經(jīng)行為能力可以逐漸恢復(fù)[3-5]。

目前國(guó)際上公認(rèn),診斷圍生期窒息必須具備血?dú)庵笜?biāo)[6],臍動(dòng)脈血反映胎兒各器官組織狀態(tài)。因此,臍動(dòng)脈血pH和BE值,可以揭示分娩時(shí)新生兒的酸堿狀況。本研究結(jié)果顯示,窒息程度與新生兒臍動(dòng)脈血pH值、BE值密切相關(guān),窒息程度越重,pH值、BE值越低,并且pH值、BE值與第4～6 d NBNA、第26～28 d NBNA的評(píng)分值呈顯著的相關(guān)性,表明監(jiān)測(cè)新生兒酸堿代謝情況,可以作為評(píng)估新生兒近期預(yù)后的生化指標(biāo)。鮑秀蘭等[7] 的研究表明,產(chǎn)時(shí)單純呼吸性酸中毒與新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟并發(fā)癥的發(fā)生不論在頻率或嚴(yán)重程度上均不相關(guān),這可能與新生兒呼吸性酸中毒較易恢復(fù)有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為,呼吸性酸中毒可見(jiàn)于正常分娩過(guò)程,是一種短暫無(wú)害的酸血癥[8]。

綜上所述,臍動(dòng)脈血pH值、BE值與NBNA具有較好的相關(guān)性,可作為評(píng)估產(chǎn)時(shí)胎兒酸堿平衡的指標(biāo)[9]。對(duì)高危妊娠、陰道助產(chǎn)、低Apgar評(píng)分的新生兒,常規(guī)檢測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)夥治?可及時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),防止圍生兒缺氧損傷的進(jìn)一步發(fā)展。臍血標(biāo)本采集簡(jiǎn)便,結(jié)合Apgar評(píng)分和NBNA評(píng)分可 用來(lái)判斷產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫、新生兒窒息和預(yù)測(cè)新生兒病理狀態(tài),建議有條件醫(yī)院對(duì)有產(chǎn)科高危因素新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查和NBNA評(píng)分,以便進(jìn)行早期干預(yù),減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[10,11]。

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篇(7)

【摘要】 目的 分析新生兒肺炎的病原菌分布及其對(duì)常用抗生素的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 采用VitekAms System和 KirbyBauer法對(duì)558例新生兒肺炎的痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并檢測(cè)其對(duì)多種抗生素的耐藥性。結(jié)果 共分離培養(yǎng)出病原菌352株，陽(yáng)性率為63.1%，其中革蘭陰性菌264株，占75.0%；革蘭陽(yáng)性菌63株，占17. 9%；真菌25株，占7.1%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌為主， 革蘭陰性桿菌對(duì)第三代頭抱菌素的耐藥率較高，亞胺培南是治療革蘭陰性菌感染最有效的藥物；革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌為主，層析萬(wàn)古霉素仍然是治療革蘭陽(yáng)性球菌感染的最有效藥物。結(jié)論 新生兒肺炎的病原菌分布以革蘭陰性菌為主，開(kāi)展細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)對(duì)新生兒科臨床抗生素的合理應(yīng)用，提高現(xiàn)有抗生素的療效，減緩耐藥菌株的發(fā)生與發(fā)展有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 肺炎；新生兒；病原菌；耐藥性

新生兒免疫功能低下，極易發(fā)生各種呼吸道感染，尤其是新生兒肺炎最多見(jiàn)。目前臨床上多依據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療，但由于近年來(lái)臨床上廣泛使用抗生素，其臨床表現(xiàn)不再具特征性，感染能否得到有效的治療取決于感染病原體是否明確，并是否合理使用藥物［1］。筆者對(duì)我院2003年1月至2008年12月558例新生兒肺炎的痰液標(biāo)本的病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行了回顧分析，為兒科醫(yī)師對(duì)抗生素的合理選用提供理論指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

菌種標(biāo)本取自2003年1月至2008年12月我院兒科病區(qū)送檢的新生兒肺炎痰液標(biāo)本。全部標(biāo)本均為入院時(shí)擬診為肺炎時(shí)在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下用無(wú)菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或痰液，置滅菌容器內(nèi)立即送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2 標(biāo)本處理

將標(biāo)本接種于5%綿羊血瓊脂平板及流感嗜血桿菌平板(HAEM:法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品) ，分別置35℃和35℃、7% CO2 的孵箱中培養(yǎng)18～24 h。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)

菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)均采用法國(guó)梅里埃公司的VitekAms System和 KirbyBauer法。結(jié)果判斷：采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI ）頒布的標(biāo)準(zhǔn)M100s18 進(jìn)行［2］，以無(wú)菌生長(zhǎng)的最低濃度判定該藥對(duì)該株細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC) 。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 結(jié)果

共檢測(cè)新生兒肺炎下呼吸道痰液標(biāo)本558例，分離出病原菌352株，陽(yáng)性率為63.1%，其中革蘭陰性菌264株，占75.0%；革蘭陽(yáng)性菌63株，占17. 9%；真菌28株，占7.1%。詳細(xì)的菌種分布情況見(jiàn)表1。革蘭陰性桿菌對(duì)第三代頭抱菌素的耐藥率較高，可能與產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株的增多有關(guān)，亞胺培南是治療革蘭陰性菌感染最有效的藥物，詳見(jiàn)表2；革蘭陽(yáng)性菌中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌為主，層析萬(wàn)古霉素仍然是治療革蘭陽(yáng)性球菌感染的最有效藥物，詳見(jiàn)表3。所有真菌均不對(duì)氟康唑耐藥。表1 新生兒肺炎常見(jiàn)細(xì)菌種類分布情況（略）表2 新生兒肺炎常見(jiàn)革蘭陰性菌耐藥率(略)表3 新生兒肺炎常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌的耐藥率（略）

3 討論

由于新生兒抵抗力較低，感染一直是他們所面臨的主要問(wèn)題，而新生兒肺炎又居新生兒感染的首位，加上住院時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械通氣和吸痰等侵入性操作，使兒科病房中新生兒肺炎的病原體及其耐藥性與以往相比有了很大的不同［3］ 。本組資料顯示我院兒科科近6年新生兒肺炎的病原體以革蘭陰性桿菌為主，占75.0%；檢出率前3位分別是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌，與董方等［4］報(bào)道相近。革蘭陽(yáng)性菌檢出率為15.0%，革蘭陽(yáng)性菌檢出率最高的是甲型鏈球菌及金黃色葡萄球菌，均為20株，各占5.7%，凝固酶陰性的葡萄球菌檢出14株，占4.0% ，但一般情況下，甲型鏈球菌被視為呼吸道的正常菌群，這提示致病的革蘭陽(yáng)性球菌感染在整個(gè)新生兒肺炎中越來(lái)越少。而真菌檢出率達(dá)7.1%，呈上升的趨勢(shì)。我院新生兒肺炎感染的真菌主要是白色念珠菌，達(dá)6.5%。我們認(rèn)為這樣的結(jié)果可能是新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟，正常菌群尚未很好建立，皮膚黏膜的屏障功能低下，產(chǎn)生特異性IgM的能力不足，免疫系統(tǒng)不完善和超廣譜抗生素的應(yīng)用殺滅了敏感細(xì)菌，破壞了黏膜的正常菌群，使耐藥菌株和真菌大量繁殖有關(guān)。

革蘭陰性菌對(duì)多種常用抗生素均產(chǎn)生較高的耐藥性，但對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率不高，除銅綠假單胞菌外的革蘭陰性菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率均低于25％。說(shuō)明大多數(shù)革蘭陰性桿菌除銅綠假單胞菌外仍對(duì)第三代頭孢菌素敏感，但其敏感度與開(kāi)始應(yīng)用第三代頭孢菌素時(shí)已明顯不同。這與伴隨上述抗生素的廣泛應(yīng)用出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌有關(guān)。B內(nèi)酰胺酶主要包括AmpC 酶和ESBLs。ESBLs產(chǎn)酶株對(duì)頭霉素類敏感，AmpC 酶產(chǎn)酶株則耐藥； ESBLs 多數(shù)可被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制，而這些酶抑制劑一般不抑制AmpC 酶，且AmpC 酶具有較強(qiáng)的橫向傳播能力［56］，故臨床分離的革蘭陰性桿菌耐藥株進(jìn)行AmpC 酶和ESBLs的檢測(cè)尤為重要。部分B內(nèi)酰胺酶類抗生素（氨芐西林、派拉西林和頭孢派酮）在添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑（舒巴坦/他左巴坦）后，對(duì)革蘭陰性桿菌的耐藥率尤其是對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥率明顯降低，提示β內(nèi)酰胺酶抑制劑在降低細(xì)菌耐藥性的應(yīng)用中有著廣闊的前景。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南）高度敏感，耐藥率為0，但其對(duì)除頭孢他定、頭孢派酮/舒巴坦及派拉西林/他左巴坦外的所有第三代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性。藥敏分析還發(fā)現(xiàn)亞胺培南對(duì)所測(cè)定的各類革蘭陰性桿菌耐藥率均為0，與黃勇等報(bào)道相符［7］，提示其是目前臨床上搶救嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染最有價(jià)值的品種。另外，本資料還發(fā)現(xiàn)，多數(shù)的革蘭陰性桿菌對(duì)阿米卡星和左旋氧氟沙星耐藥率較低，與成人病房對(duì)該兩種藥物的高耐藥性不相同［8］，這可能與這兩種藥物在兒科的應(yīng)用較少有關(guān)。

最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌，是一種條件致病菌。本組病例中葡萄球菌除對(duì)其對(duì)層析萬(wàn)古霉素高度敏感，對(duì)左旋氧氟沙星和派拉西林/舒巴坦較敏感外，其對(duì)青霉素和紅霉素、本唑西林、氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率也已超過(guò)60％。近年研究結(jié)果顯示，MRS比例呈增高趨勢(shì)［9］，而本組的結(jié)果顯示MRS達(dá)到了葡萄球菌的65.0 %，MRS均呈多種耐藥，不僅對(duì)甲氧西林等β內(nèi)酰胺類抗生素，也對(duì)喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素類呈現(xiàn)耐藥，尤其值得警惕的是MRCNS檢出率高達(dá)75.0 %，已超過(guò)MRSA成為MRS的主要來(lái)源。CNS一直被認(rèn)為是條件致病菌，現(xiàn)在很多研究證明由于CNS 能產(chǎn)生多糖黏質(zhì)，這種黏質(zhì)能促使CNS 對(duì)光滑表面的黏附，還能抵御機(jī)體的免疫吞噬，同時(shí)還是一種毒力因子。因此CNS感染在住院患者中越來(lái)越多，其引發(fā)的感染常與侵入性操作等因素相關(guān)［1011 ］ 。本研究未發(fā)現(xiàn)層析萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌，這與層析萬(wàn)古霉素均為國(guó)外進(jìn)口，在國(guó)內(nèi)無(wú)仿制產(chǎn)品、臨床并未廣泛應(yīng)用有關(guān)。盡管如此，近年已有學(xué)者報(bào)道發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素低敏感性的葡萄球菌屬［12］，提示我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)層析萬(wàn)古霉素耐藥性的監(jiān)測(cè)，控制層析萬(wàn)古霉素使用適應(yīng)證，以延長(zhǎng)其使用壽命。

隨著各種細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥不斷增高的趨勢(shì)，細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度已經(jīng)超過(guò)了研制開(kāi)發(fā)新的抗生素的速度，人們已認(rèn)識(shí)到合理使用抗生素的重要性。監(jiān)測(cè)臨床細(xì)菌譜和耐藥性的變化趨勢(shì)是合理用藥的基礎(chǔ)，根據(jù)藥敏用藥是合理用藥的前提。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)使用越廣泛使用時(shí)間越長(zhǎng)的抗生素出現(xiàn)的耐藥率越高，我們建議根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的變遷，建立抗生素輪休制，有計(jì)劃地將藥物分期、分批、交替使用，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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