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篇(1)

【關(guān)鍵詞】 碟脈靈注射液；冠心病心絞痛；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.497 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2811-02

自2009年1月-2011年12月我院住院患者冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病36例，應(yīng)用碟脈靈注射液治療取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2009年1月-2011年12月住院冠心病心絞痛患者72例，隨機(jī)分成兩組，治療組36例，對(duì)照組36例。男23例，女14例，年齡50-70歲。病程2-15年。穩(wěn)定性心絞痛17例。不穩(wěn)定心絞痛19例。對(duì)照組36例。男20例，女16例，年齡48-72歲。病程3-18年。穩(wěn)定型心絞痛12例，不穩(wěn)定性心絞痛24例。兩組患者在性別、年齡、病程及心絞痛類型差異無顯著（P>.0.05）。

1.2 治療 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療，對(duì)于心絞痛發(fā)作患者口服硝酸甘油。高血壓服用降壓藥。糖尿病控制血糖。治療組用碟脈靈注射液40毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次靜點(diǎn)，15天為一療程。對(duì)照組應(yīng)用丹參注射液20毫升加入5%葡萄糖注射液250毫升日一次靜點(diǎn)，一療程15天。

1.3 臨床觀察 每周記載治療前后患者胸悶、心悸、心絞痛癥狀變化。定期檢查心電圖記錄不良反應(yīng)，治療前后化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能。

1.4 判定療效 顯效：胸悶，心絞痛等癥狀緩解，心電圖顯示心肌缺血消失；有效：胸悶、心絞痛等癥狀減輕，心肌缺血癥狀改善；無效：胸悶，心絞痛等癥狀無改變或者加重，心電圖示心肌缺血無變化或者加重。心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照1979年《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件P

2 結(jié)果

治療組顯效率35.1%，總有效率89.2%，對(duì)照組顯效率為14.3%。總有效率68.6%。兩組療效差異有顯著性。P

不良反應(yīng)：治療組僅有1例在輸液過程中出現(xiàn)皮疹、癢不適癥狀，立即停藥后癥狀消失。對(duì)照組2例，在輸液過程中出現(xiàn)臉紅。頭暈減慢滴速后癥狀緩解。治療組及對(duì)照組患者血尿常規(guī)、肝腎功能治療前后均正常。

3 討論

冠心病是一種常見的心臟病，指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起心肌功能障礙和器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病，是由于脂質(zhì)代謝異常，血液中脂質(zhì)在光滑的動(dòng)脈血管內(nèi)膜沉積，動(dòng)脈內(nèi)膜有一些粥樣脂質(zhì)堆積形成白色斑塊，叫做動(dòng)脈硬化病變。斑塊逐漸增多致使官腔狹窄，血流受阻，致心肌缺血，發(fā)生心絞痛。多發(fā)于45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五個(gè)類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，燒灼樣痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，或者數(shù)十分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸惡心、頭暈、呼吸急促、嚴(yán)重虛脫等癥狀。

心肌梗死是冠心病的危急癥候，多數(shù)有心絞痛發(fā)作頻發(fā)及加重，也有無心絞痛史而心肌梗死。心肌梗死表現(xiàn)為突發(fā)胸骨后或者心前區(qū)劇痛，并向肩部、臂等處放散，疼痛持續(xù)時(shí)間長。休息及含服硝酸甘油不緩解；表現(xiàn)為頭暈、惡心多汗、脈搏細(xì)弱、皮膚蒼白濕冷、呼吸急促。重癥病人暈厥、休克甚至死亡。

冠心病心絞痛中醫(yī)屬于“胸痹”、“真心痛”的范圍。病機(jī)較復(fù)雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)。病位在心。多由氣血。陰陽。臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，心腎虧虛為本，痰濁、淤血為標(biāo)。

碟脈靈也稱苦碟子。其功能有：降低血小板聚集，抑制血栓形成；提高纖溶酶活性，促進(jìn)血栓溶解；降低腦血管阻力，增加腦血流量，降低心肌耗氧量，抗心肌梗塞；改善微循環(huán)障礙，改善組織缺血缺氧；降血脂作用明顯；預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化；降低VWF水平，改善血管內(nèi)皮損傷；增高t-PA活性，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性；調(diào)節(jié)r-PA活性和PAI活性的矢衡；降低GMP-140含量，抑制血小板活化；降低全血及血漿粘度，改善血流變；明顯降低舒張壓，而對(duì)收舒壓無明顯影響；擴(kuò)張眼底血管，改善視力障礙；及鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛。

因此，碟脈靈具有益氣補(bǔ)血作用。研究表明，具有擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成、抗動(dòng)脈硬化的作用，具有降低外周血管阻力，擴(kuò)張冠脈血流量的作用，臨床觀察結(jié)果顯示碟脈靈能顯著改善患者胸悶、不適癥狀，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，心絞痛疼痛程度輕，時(shí)間縮短，不良反應(yīng)少，經(jīng)過對(duì)照優(yōu)于丹參注射液，是治療冠心病心絞痛有效的中藥制劑，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇(2)

[中圖分類號(hào)]R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）01（a）-156-01

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，以發(fā)病率、致殘率、死亡率高，治愈率低為特點(diǎn)，其發(fā)病原因?yàn)椋貉鼙诓∽儭⑿呐K病和血流動(dòng)力學(xué)改變、血液成分和血液流變學(xué)改變、腦血管痙攣、外傷等。最常見的易患因素為高血壓病、心臟病、糖尿病、高黏血癥等。近年來，因醫(yī)療處置所導(dǎo)致的醫(yī)原性腦梗死并不少見，已引起臨床工作的重視。現(xiàn)就我院近年來治療的9例醫(yī)原性腦梗死病例進(jìn)行分析：

1資料與方法

1.1一般資料

急性腦梗死病例9例，男7例，女2例；年齡45～78歲，平均61.7歲。依據(jù)1995年全國第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)CT或MRT證實(shí)，其中，大面積腦梗死3例，分水嶺梗死4例，多發(fā)性腦梗死2例。

1.2發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制

包括以下內(nèi)容：①降壓藥使用不當(dāng)4例，2例既往有高血壓病史，2例無高血壓病史，以腦供血不足或心臟病癥狀就診，就診時(shí)血壓160～220/90～120 mmHg。均予大劑量降壓藥或聯(lián)合降壓治療。用藥后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)腦偏癱、失語等腦梗死癥狀。測血壓均低于110/60 mmHg。考慮因血壓下降過快、過低，降低腦灌注及腦血流速度，致腦血栓形成。②失液、脫水后補(bǔ)液治療不當(dāng)2例。1例為腦出血后應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水、降顱壓治療，病人進(jìn)食少，出量明顯大于入量；1例為急性胃腸炎劇烈腹瀉，嘔吐后補(bǔ)液量不足。此2例均為血液濃縮、血黏度增加、血流速度減慢，最終導(dǎo)致血栓形成。③外科手術(shù)致低血容量2例，均為外科手術(shù)后病人失血、失液、補(bǔ)充血容量不及時(shí)，術(shù)前、術(shù)后血壓相差大，收縮壓手術(shù)后較術(shù)前下降80 mmHg左右。低血容量致腦灌注減低，血流速度慢，致血栓形成。④DSA檢查致栓子脫落1例。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA病人行DSA檢查，術(shù)中動(dòng)脈硬化斑塊脫落，致腦栓塞。

1.3治療方法

DSA 檢查致栓子脫落者給予動(dòng)脈溶栓治療，其余8例均給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、抗血小板、改善微循環(huán)、中藥活血化瘀、防治并發(fā)癥等治療。

2結(jié)果

9例中，基本治愈4例（44.4%），好轉(zhuǎn)3例（33.3%），無變化1例（11.1%），死亡1例（11.1%）。

3討論

醫(yī)原性疾病是指病人在診治或預(yù)防疾病的過程中，由于醫(yī)學(xué)的某種因素所引起的除原患疾病外的另一種疾病[2]。本組腦梗死均為診療過程中，由于藥物、介入性檢查及治療不當(dāng)所引發(fā)，故為醫(yī)原性腦梗死。本組病例中藥源性占55.6％（5/9），其中，44.4％（4/9）為降壓藥，11.1％（1/9）為脫水藥。腦供血不足病人血壓偏高，是由于原有高血壓及缺血發(fā)作時(shí)機(jī)體對(duì)處于危險(xiǎn)之中的低灌注腦組織的一種特殊反應(yīng)，即試圖提高大腦的血液灌注。當(dāng)腦缺血癥狀改善時(shí)，血壓會(huì)自行下降，故可及時(shí)應(yīng)用改善腦供血藥物而不必應(yīng)用降壓藥。心臟病人為防治心功能不全，降低心輸出量，用降壓藥應(yīng)注意避免降壓過低、過快。應(yīng)用脫水劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測出入量及電解質(zhì)，必要時(shí)予營養(yǎng)支持治療，保持水電平衡。本組病例中，33.3％（3/9）為低血容量未能及時(shí)糾正所致。臨床工作中應(yīng)重視出入量的監(jiān)測。本組病例均為中老年，其中＞60歲老年人占77.8％（7/9）,老年人的生理特點(diǎn)決定其器官老化，對(duì)內(nèi)外因素打擊的應(yīng)力下降，更容易患腦梗死。因此對(duì)老年病人的用藥及其他治療應(yīng)更加慎重。本組病例經(jīng)積極治療后，愈后尚可。

綜上所述，醫(yī)原性腦梗死是由于醫(yī)務(wù)人員多種因素造成醫(yī)療處理不當(dāng)，使病人在原患病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦梗死。臨床工作者要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)原性腦梗死的病因、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，盡量減少、避免該疾病的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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篇(3)

【關(guān)鍵詞】腦梗死后遺癥；尼莫同；生活質(zhì)量

尼莫同為神經(jīng)系統(tǒng)用藥，臨床上主要用于預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷，以及有明顯癥狀的老年性腦功能障礙，如記憶衰退、注意力和精力下降以及情緒不安等。為探討本藥對(duì)腦梗死后遺癥患者生活質(zhì)量的影響，我們對(duì)58例腦梗死后遺癥患者進(jìn)行了觀察，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 113例腦梗死后遺癥患者，均為急性發(fā)病后1～6個(gè)月的病例，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均經(jīng)CT/MRI檢查確診。隨機(jī)分為治療組58例和對(duì)照組55例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組給予5%葡萄糖250ml加血塞通注射液500mg靜滴，1次/d；給予阿司匹林100mg，1次/d，口服，療程8周；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予尼莫同每次30 mg每日3片，療程8周。2組均囑患者加強(qiáng)患肢功能鍛煉及語言訓(xùn)練。

1.2.2 測評(píng)工具：神經(jīng)功能缺損量表（NFDS）和SF36量表。2組患者于治療前后分別做血、尿常規(guī)，心電圖，肝、腎功能檢查；進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度積分[2]和SF36評(píng)分，治療期間檢測血壓、脈搏，并觀察有無不良反應(yīng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)數(shù)資料用X2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 患者的年齡、性別、病情程度及SF36評(píng)分在2組中均衡可比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療前治療組神經(jīng)功能缺損評(píng)分高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束后再次進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，治療組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 2組治療后生活質(zhì)量比較 治療后，2組進(jìn)行SF36評(píng)分，生理功能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、社會(huì)功能（SF）、軀體疼痛（BP）、活力（VT）、精神健康（MH）及總體健康（GH）的平均評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4 不良反應(yīng) 治療組58例患者未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)病，發(fā)病率逐年遞增。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何提高患者的生活質(zhì)量是目前臨床治療中比較重視的問題。SF36量表可對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行較為全面的評(píng)價(jià)，SF36涵蓋了健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面，且具有良好的信度和效度。本研究采用尼莫同治療腦梗死患者，以SF36問卷為測量工具，觀察其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

尼莫地平進(jìn)入腦組織后，高度特異的與鈣通道受體可逆性結(jié)合，調(diào)節(jié)鈣離子流入神經(jīng)細(xì)胞，保護(hù)神經(jīng)元，穩(wěn)定其功能，提高對(duì)缺血的耐受性；也通過受體作用于腦血管，減少鈣離子流向血管平滑肌細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)血管張力，發(fā)揮抗血管收縮和抗缺血作用[3]。

本藥在體外能防止各種血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺、前列腺素和組織胺）及其降解產(chǎn)物引起的血管收縮[4]，此外還有神經(jīng)和精神藥理學(xué)作用。 對(duì)急性腦供血障礙病人的研究表明，本藥能擴(kuò)張腦血管和改善腦供血，增加大腦損傷和灌注不足部位的灌注，并能明顯降低腦卒中病人的缺血性神經(jīng)損傷和死亡率[5]。有研究表明，尼莫同治療腦卒中恢復(fù)期患者，可明顯改善卒中后患者的認(rèn)知功能及生活能力，且不良反應(yīng)少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，尼莫同不僅可提高腦組織對(duì)氧的利用率，而且可以促進(jìn)腦組織的有氧代謝，增加腦組織內(nèi)ATP的產(chǎn)生[6]，尼莫同可能在腦梗死后遺癥患者的恢復(fù)和在OSAS所致學(xué)習(xí)記憶障礙中發(fā)揮一定作用。

本研究結(jié)果顯示，尼莫同可增加腦供血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分治療后較治療前有明顯改善（P

參考文獻(xiàn)：

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篇(4)

[關(guān)鍵詞] 甜夢口服液；腦卒中；抑郁癥；神經(jīng)功能康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0047-02

腦卒中的臨床表現(xiàn)除各種軀體癥狀外，還伴有情感障礙，有40%～50%的患者在腦卒中后出現(xiàn)抑郁癥，多發(fā)生在腦卒中后2個(gè)月～1年。腦卒中后抑郁癥常影響患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能康復(fù)。本文采用甜夢口服液治療腦卒中后抑郁癥，觀察其對(duì)腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年6月～2012年4月老年病科住院的腦卒中抑郁癥患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男16例，女14例，平均年齡（66.4±6.7）歲；對(duì)照組男18例，女12例，平均年齡（64.2±5.7）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中診斷按照中華神經(jīng)學(xué)會(huì)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；②神志清楚或治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清，并無嚴(yán)重智能障礙和失語；③符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]第二版（修訂本）（CCMD2R）的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；④未接受過抗抑郁藥物治療；⑤無心、肺、腎功能衰竭；⑥無嚴(yán)重頸動(dòng)脈硬化，無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病和嚴(yán)重精神疾病，能配合檢查。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用腦卒中常規(guī)治療，包括吸氧、控制血糖、控制血壓、改善腦血液循環(huán)（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)[3]，不加任何抗抑郁藥物治療。觀察組在腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合甜夢口服液（煙臺(tái)榮昌制藥有限公司，批號(hào)：20100403）20 ml口服，3次/d，治療6周。

1.4 療效判定

采用漢密爾頓抑郁（Hamilton depression，HAMD）量表[4]和改良愛丁堡-斯堪的那維亞卒中量表[5]（modified Edinberg-Scandinavian stroke scale，MESSS）于治療前及治療后2、4、6周評(píng)定療效。采用治療副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）評(píng)定治療中的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的比較

觀察組治療4、6周HAMD評(píng)分與治療前及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者治療前后MESSS評(píng)分的比較

觀察組治療4、6周MESSS評(píng)分與治療前及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)情況

兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

腦卒中是中老年人最常見的疾病之一，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率高，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后語言溝通障礙、吞咽困難、肢體活動(dòng)障礙使患者的心理反應(yīng)比其他疾病嚴(yán)重，易出現(xiàn)抑郁癥，不僅影響其生活質(zhì)量，而且可導(dǎo)致軀體癥狀加重，妨礙神經(jīng)功能康復(fù)[6-7]。有研究顯示，選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥治療血管性抑郁的療效肯定[8]，其通過改善抑郁癥狀，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù)，抗抑郁藥均存在治愈率低、不良反應(yīng)較多、停藥后易反彈等不足，且患者治療依從性差。甜夢口服液是在《奇效良方》中枸杞丸的基礎(chǔ)上加味組方并經(jīng)科學(xué)方法提煉而成，主要成分有刺五加、羊藿、黃精、枸杞子、熟地黃、黃芪、山楂等，方中枸杞味甘性平質(zhì)潤，補(bǔ)而不峻，具滋補(bǔ)肝腎、明目、補(bǔ)血養(yǎng)精之效，尤為治肝腎虛所致頭暈?zāi)垦！⒀ニ彳洝⑦z精消渴之佳品，黃芪、刺五加補(bǔ)氣健脾，黃精既補(bǔ)脾氣、又益脾陰，熟地養(yǎng)血滋腎陰以填真陰，羊藿補(bǔ)腎壯陽，山楂消食化積使其補(bǔ)而不膩。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，立法標(biāo)本兼治，全劑配合陰中求陽，陽中求陰，達(dá)到陰平陽秘，充分發(fā)揮補(bǔ)腎健腦、調(diào)節(jié)腦功能、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、抗抑郁、抗疲勞、抗焦慮等作用。現(xiàn)代研究表明，甜夢口服液全面調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，平衡興奮-抑制過程，改善激素水平，增強(qiáng)免疫力，可改善丘腦、大腦皮質(zhì)各區(qū)的腦功能[9]。腦卒中患者多為老年人，加上腦損害，導(dǎo)致其對(duì)藥物的耐受性降低，故對(duì)用藥的安全性評(píng)估尤其重要。本研究結(jié)果顯示，甜夢口服液治療腦卒中后抑郁癥療效肯定，治療6周后患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能均有極大改善；觀察組的抑郁癥狀及神經(jīng)功能康復(fù)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，且起效時(shí)間明顯提前，可能與患者的治療信心提高、早期參加康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。

綜上所述，甜夢口服液早期干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁癥的療效肯定，其可促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇(5)

[關(guān)鍵詞]腸內(nèi)營養(yǎng)；腦卒中；老年；營養(yǎng)狀態(tài)；瑞先

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0309_03

腦卒中（stroke）具有發(fā)病率、致殘率和死亡率高的特點(diǎn)。老年腦卒中患者大多有進(jìn)食困難，長期臥床，加之患者處于高應(yīng)激狀態(tài)下，分解代謝增加，造成蛋白質(zhì)大量丟失，極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是影響腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，及時(shí)有效的營養(yǎng)支持有助于改善患者的預(yù)后。本研究采用前瞻性、隨機(jī)分組對(duì)照的方法，對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞先（TPF）（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）和瑞素（TP）（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)）在老年腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持方面進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：選取2013年2月至2013年10月在我院老年病科收治的老年腦卒中患者94例，年齡>60歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院24小時(shí)內(nèi)確診為急性腦卒中的住院患者，并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)。剔除蛛網(wǎng)膜下腔出血、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病及研究期間使用白蛋白和入院前存在感染等患者。將患者隨機(jī)分為兩組：①瑞先EN組：男27例，女20例，年齡64～86歲，平均（66.67±9.50）歲，其中腦出血19例，腦梗死28例。②瑞素EN組：男28例，女19例，年齡63～85歲，平均（67.47±10.20）歲，其中腦出血17例，腦梗死30例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和營養(yǎng)狀況等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2營養(yǎng)支持方法：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)的《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見2006》[2]，各組患者入院24h內(nèi)完成各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行NIHSS評(píng)分。確認(rèn)患者在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)腸鳴音恢復(fù)、每日胃潴留量≤200ml，且無消化道出血后，兩組分別采用瑞先與瑞素營養(yǎng)制劑給予等氮等熱量EN支持。根據(jù)理想體重（ideal body weight，IBW）計(jì)算每個(gè)患者每日所需熱量。IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，每日所需熱量（kca1）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%）。營養(yǎng)制劑第1天的輸注速度為30ml/h，若能耐受則以20ml/h的速度逐日增加，最大滴速為125ml/h，通過輸液泵調(diào)整輸注速度。第1天劑量為提供所需30%的能量，每1h檢查患者的胃潴留量及臨床表現(xiàn)（是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉及反流、誤吸等）以判斷患者對(duì)EN的耐受情況，若能耐受則每24h增加20%的劑量直至全量，不足部分由靜脈輸注予營養(yǎng)補(bǔ)充。所有患者在給予EN支持同時(shí)根據(jù)其發(fā)病癥狀及并發(fā)癥給予對(duì)癥治療。兩種營養(yǎng)制劑配方見表1。

2.3感染發(fā)生率：入院第7天時(shí)，瑞先組患者發(fā)生肺部感染5例、腸道感染1例、混合感染1例，瑞素組患者發(fā)生上述感染的例數(shù)依次為9、3、1；入院第21天時(shí)，瑞先組患者發(fā)生肺部感染5例、腸道感染2例、混合感染2例，瑞素組患者發(fā)生上述感染的例數(shù)依次為13、2、2。入院第7天、第21天時(shí)瑞先組患者的總感染率分別為19.1%（9/47）和27.7%（12/47），均顯著低于瑞素組的36.2%（17/47）和46.8%（22/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.4NIHSS評(píng)分比較：兩組患者在入院時(shí)NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第21天時(shí)兩組患者NIHSS評(píng)分均較入院時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

腦卒中是中老年人最常見疾病之一，致殘率、病死率高。急性腦卒中后，患者可能因?yàn)椴∽儗?dǎo)致意識(shí)障礙或吞咽困難、影響進(jìn)食，腦卒中病人進(jìn)食障礙的發(fā)生率可達(dá)37%～78%不等[3]，吞咽困難最主要的并發(fā)癥為吸入性肺炎及營養(yǎng)不良[4，5]，有研究表明，卒中后營養(yǎng)不良發(fā)生率約為15%，而一周后即上升至30%[3]。營養(yǎng)不良是影響腦卒中病人預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，及時(shí)給予營養(yǎng)支持有助于改善老年腦卒中病人的預(yù)后。

有研究表明，早期規(guī)范持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以及時(shí)改善患者的營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)胃腸黏膜的生長和刺激黏液細(xì)胞的代謝，減少腸壁滲透性及壁絨毛萎縮，維持腸道正常菌群等，從而提高機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]。對(duì)于營養(yǎng)不良或有吞咽困難的腦卒中患者，早期給予持續(xù)的腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腦卒中死亡率下降[7]。

EN制劑種類繁多，營養(yǎng)效果因不同疾病而又差異較大，其中瑞先為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含膳食纖維、高能量、高蛋白及特殊的改良脂肪成份，并適量添加維生素和微量元素等，屬高能量纖維型濃縮營養(yǎng)配方。適合于需要長期營養(yǎng)支持的患者，具有良好的腸道耐受性，可減少腹瀉發(fā)生[8]；瑞素是營養(yǎng)完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對(duì)必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，但不含膳食纖維，適用于有胃腸道功能的營養(yǎng)不良或攝入障礙的患者，一般不適用需長期營養(yǎng)治療的患者，否則應(yīng)選用含纖維的營養(yǎng)制劑。

本研究結(jié)果顯示，腦損傷應(yīng)激期蛋白質(zhì)分解代謝大于合成代謝；應(yīng)激期過后，合成代謝增強(qiáng)，含氮量高的高蛋白營養(yǎng)制劑瑞先可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減輕低蛋白血癥程度，提示早期給予患者瑞先EN支持比瑞素更能顯著減輕營養(yǎng)不良發(fā)生。

有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血清TG與腦卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)[9，10]，而TC>7.0或8.0mmol/L時(shí)，缺血性腦卒中危險(xiǎn)性才顯著增高[11]。本研究中，瑞先EN組TG、TC、HDL、LDL水平均高于瑞素EN組，說明瑞先營養(yǎng)制劑中含有的大量中鏈三酰甘油可改善腦卒中病人的血脂水平而不增加其危險(xiǎn)性。瑞先EN組的感染率和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于瑞素EN組，說明瑞先含豐富的膳食纖維，有利于維持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，適于長期應(yīng)用。

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篇(6)

【關(guān)鍵詞】 膽道疾病 外科手術(shù) 護(hù)理

[護(hù)理評(píng)估]

1.健康史和病史評(píng)估對(duì)于膽道疾病患者，術(shù)前需詳細(xì)了解其既往生活史和健康史。一般中年女性，特別是肥胖及多次妊娠者，膽道疾病的發(fā)病率較高；絕大多數(shù)病人發(fā)病前有厭油膩、脂肪餐或腸道蛔蟲感染史；膽石癥及重癥膽管炎病人可能有多次發(fā)作史或手術(shù)史。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問是否為急性起病，疼痛部位、程度和性質(zhì)如何，有無寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐等伴隨癥狀，既往有無類似發(fā)作史和誘發(fā)因素。

2.體格檢查對(duì)于重癥膽道疾病患者，在進(jìn)行體格檢查時(shí)需特別注意神志、脈搏、血壓的變化以及腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的發(fā)展趨勢，以了解有無急性重癥膽管炎的發(fā)生，特別是對(duì)于已出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)癥的患者。另外，尚需注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)，腹部疼痛部位有無壓痛、肌緊張、反跳痛，并注意膽囊的大小。

3.病情評(píng)估當(dāng)患者僅有膽汁滯留或運(yùn)行困難時(shí)，常出現(xiàn)胃腸消化吸收功能降低，病人多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、厭食油膩等。當(dāng)膽囊管或膽管受阻導(dǎo)致膽道平滑肌痙攣時(shí)，病人多表現(xiàn)為膽絞痛。繼發(fā)膽道感染引起急性膽管炎時(shí)呈現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥。如果膽道梗阻不能及時(shí)解除，膽道內(nèi)壓將持續(xù)上升，膿性膽汁逆流，病人不但出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸，而且伴有精神神經(jīng)癥狀和中毒性休克的表現(xiàn)。蛔蟲進(jìn)入膽道后，腹痛劇烈，但腹部體征輕微，即癥狀與體征“不相符合”是其表現(xiàn)特點(diǎn)。

膽道疾病累及肝臟，使肝功能損害、蛋白質(zhì)代謝異常，脂溶性維生素(維生素K)吸收障礙等。病人常表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、抵抗力降低以及廣泛性出血傾向等。可能使病人難以耐受一般手術(shù)治療。

如果膽道感染不能及時(shí)控制，將導(dǎo)致全身化膿性感染，病人易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，甚至心、肺、腎等重要器官功能障礙或MOSF。膽道梗阻及感染也常引起急性胰腺炎。

[護(hù)理診斷]

1.焦慮／恐懼與膽道疾病反復(fù)發(fā)作、復(fù)雜的檢查和擔(dān)心治療效果有關(guān)。

2.疼痛與膽道急性炎癥狀和梗阻有關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)與食欲減退、高熱、嘔吐和感染中毒有關(guān)。

4.有組織灌注量改變的可能與并發(fā)急性重癥膽管炎發(fā)生休克有關(guān)。

5.體液不足與攝入不足或喪失過多(發(fā)熱和嘔吐)有關(guān)。

6.體溫過高與膽道感染有關(guān)。

7.有皮膚受損的危險(xiǎn)與血中膽汁酸和膽鹽增加，并沉積與皮膚上，刺激皮膚神經(jīng)末梢導(dǎo)致瘙癢有關(guān)。

8.預(yù)感性悲哀與以下因素有關(guān)：①疾病遷延不愈；②可能再次手術(shù)；③自理能力下降。

[預(yù)期目標(biāo)]

1.病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合醫(yī)護(hù)工作。

2.疼痛減輕，舒適感改善。

3.體液和營養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。

4.體溫維持正常。

5.術(shù)前有關(guān)的并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

6.病人能理解“瘙癢”為疾病所致，并能采取應(yīng)對(duì)瘙癢的方法，皮膚完整無損。

7.病人接受再次手術(shù)治療的現(xiàn)實(shí)，恢復(fù)對(duì)治療的信心，積極配合醫(yī)護(hù)工作。

[常規(guī)護(hù)理措施]

1.心理護(hù)理膽道疾病的檢查方法復(fù)雜，治療后也易復(fù)發(fā)，要鼓勵(lì)病人說出自己的想法和看法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心；向病人講解醫(yī)院的環(huán)境及病房的管理制度，及時(shí)與家屬和工作單位溝通，使病人能愉快地接受治療；對(duì)危重病人及不合作者，要專人護(hù)理，關(guān)心體貼。工作應(yīng)一絲不茍，操作規(guī)范熟練，使病人建立信任感；對(duì)需要手術(shù)的病人，要耐心要解釋手術(shù)的意義、手術(shù)的過程、麻醉選擇、安全措施及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，給病人以安全感，使其能放心地接受并配合醫(yī)師完成手術(shù)。

2.病情觀察要點(diǎn)

(1)生命體征及神志變化：膽道感染時(shí)，體溫升高(38℃-40℃)，呼吸、脈搏增快。此時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。如果血壓下降，神志改變，說明病情危重，可能有休克發(fā)生。

(2)腹部癥狀和體征的變化：觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)的時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生。

(3)及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

(4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入液量。

3.飲食護(hù)理膽道外科病人對(duì)脂肪的消化吸收能力降低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)食用低脂、高糖、高維生素易消化飲食，肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。

4.對(duì)于病情較重的急性腹痛，或有惡心嘔吐需暫禁飲食者，應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，防治水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

5.注意臥床休息，根據(jù)病情選擇舒適的。有腹膜炎者宜取半臥位。

6.積極保肝，提高手術(shù)耐受力具體措施參考門靜脈高壓癥的術(shù)前護(hù)理。

7.預(yù)防和控制感染所有的醫(yī)護(hù)處理均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，密切觀察感染征象的進(jìn)展情況，必要時(shí)按醫(yī)囑使用抗生素。

8.對(duì)癥護(hù)理

(1)黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴。

(2)高熱時(shí)采取物理降溫。

(3)膽絞痛發(fā)作者，按醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)靜和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，但勿使用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重。

(4)有腹膜炎者，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)的術(shù)前護(hù)理措施。

(5)重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)抗休克的有關(guān)護(hù)理。

[術(shù)前特殊檢查患者的護(hù)理]

1.靜脈膽道造影檢查前應(yīng)做碘過敏試驗(yàn)；前一天午餐服高脂肪飲食(膽囊切除進(jìn)普食)；前一日晚服用瀉藥(番瀉葉6-9克泡水喝或5006Mg SO420ml)；檢查當(dāng)日晨禁食并排空大便。值得注意的是，膽影葡胺的副反應(yīng)較多，要準(zhǔn)備搶救用藥，必要時(shí)可使用免試藥品如依索顯，造影過程中和造影后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。造影前需準(zhǔn)備的藥物包括：50%膽影葡胺20ml，50%葡萄糖200ml，腎上腺素2ml。

2.經(jīng)皮肝穿膽道造影或引流(PTC或PTCD)

(1)檢查前護(hù)理要點(diǎn)：①了解凝血功能，補(bǔ)充維生素K，預(yù)防性使用抗生素；②做碘過敏試驗(yàn)和普魯卡因皮試；③準(zhǔn)備好穿刺物品，如穿刺針、局麻藥、消毒用品等；④術(shù)前30分鐘肌注鹽酸哌替啶50mg，并禁食。

(2)檢查后護(hù)理要點(diǎn)：①平臥6小時(shí)，測血壓、脈搏，每小時(shí)1次，共6次，病情平穩(wěn)為止；②術(shù)后三天應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染；③臥床休息、使用止血藥物，如維生素K等；④有PTCD引流者，接床邊無菌瓶，妥善固定引流管并定時(shí)沖洗，以防導(dǎo)管堵塞，注意觀察引流液的量和性質(zhì)；⑤觀察腹部情況、生命體征；注意有無出血、膽汁性腹膜炎和氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.內(nèi)窺鏡造影造影前飲食按腹部手術(shù)準(zhǔn)備，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)安痛藥；造影后一般2小時(shí)后可進(jìn)食。檢查過程中若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)留觀并做相應(yīng)處理，如注意有無急性胰腺炎、胃腸出血、穿孔等并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]吳階平，主編.黃家駟外科學(xué)［M］.第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992.1375.

篇(7)

患者,男性,52歲,因胸悶、氣短10年入院,擬行雙肺大容量灌洗術(shù)。患者系某大型煤礦掘進(jìn)工人,接觸巖塵33年,于當(dāng)?shù)芈毞泪t(yī)院診斷為矽肺Ⅰ期,未經(jīng)任何系統(tǒng)治療。糖尿病史3年,口服甲福明、迪沙等降糖藥物進(jìn)行治療,空腹血糖控制在9.0～11.2 mmol/L;未發(fā)現(xiàn)高血壓病史,但入院后連續(xù)監(jiān)測血壓均偏高,21.3～22.7/12.0～13.3 kPa之間,給予口服倪福達(dá)10 mg,2次/d,血壓維持在16.0～17.3/10.7～12.0 kPa之間。術(shù)前一般情況尚可,身高182 cm,體重91 kg,血壓17.7/10.0 kPa,血糖9.0 mmol/L,心電圖示:正常心電圖;胸片示:矽肺Ⅰ期;肺功能示:通氣功能輕度降低、小氣道阻力增加、無肺氣腫、彌散功能正常;B超示:脂肪肝、前列腺增生;全血生化及血K+、Na+、Cl-各離子均正常。麻醉選擇肺灌洗常規(guī)麻醉:雙腔支氣管插管,全憑靜脈麻醉[1]。術(shù)前30 min肌注654-2 10 mg、安定

10 mg。入室血壓19.3/13.1 kPa,心率70次/min,血糖6.6 mmol/L,面罩吸氧去氮充分,全憑靜脈誘導(dǎo)咪唑安定10 mg、仙林8 mg、異丙酚100 mg、芬太尼0.2 mg。持續(xù)泵注(異丙酚400 mg+芬太尼0.1 mg+仙林16 mg)混合乳液靜脈全程維持。插管前血壓13.3/9.3 kPa,心率100次/min,喉鏡挑起會(huì)厭,左側(cè)Robertshaw 41Fr雙腔支氣管導(dǎo)管,插管一次成功。插管后心率突升至130次/min,血壓29.1/17.3 kPa,考慮為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),靜推異丙酚50 mg+40 mg,血壓未見明顯下降,給予壓寧定25 mg靜脈推注,血壓降至21.5/12.0 kPa,纖支鏡(FOB)下檢查完雙腔管對(duì)位情況后,血壓持續(xù)升高至24.0/14.7 kPa,考慮麻醉偏淺和纖支鏡觀察及單肺通氣時(shí)刺激所致,加大異丙酚的輸注速度,同時(shí)靜脈給予芬太尼0.1 mg,仙林4 mg,血壓仍無下降趨勢,再次靜脈給予壓寧定25 mg,血壓降至21.2/11.6 kPa,但6 min后血壓持續(xù)升高,最高達(dá)24.7/16.1 kPa,硝酸甘油20 mg+0.9%NS 500 mL,以60滴/min(120 μg/min)的速度靜脈滴入,血壓下降至21.3/12.0 kPa,期間血壓不穩(wěn)定,30 min后給予硝普鈉50 mg+NS 500 mL以5滴/min(35 μg/min)靜脈滴入,血壓平穩(wěn)降至17.3/10.7 kPa左右,20 min后考慮雙腔管刺激大,再次給予仙林6 mg、芬太尼0.1 mg,加大異丙酚輸注速度加深麻醉后更換成單腔管,操作期間血壓由17.2/10.3 kPa突升至21.6/11.9 kPa,5 min后血壓降至17.3/10.0 kPa,30 min后,測血糖8.0 mmol/L,停,20 min后患者蘇醒、意識(shí)恢復(fù),自主呼吸,肌力恢復(fù),自主潮氣量達(dá)到6 mL/kg后拔管,停硝普鈉,硝酸甘油滴速遞減;20 min后血壓維持在17.5/10.3 kPa左右,停硝酸甘油,送患者于ICU繼續(xù)觀察,術(shù)后隨訪3 d患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥,血壓17.3/10.7左右未見明顯波動(dòng)。

2討論

這是1例典型的麻醉誘導(dǎo)插管引起的應(yīng)激反應(yīng)――高血壓。麻醉開始的第一步麻醉誘導(dǎo)作為強(qiáng)烈的應(yīng)激原引起機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的病理生理變化,尤其是對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的影響,易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥,如高血壓、心肌缺血、心肌梗死(MI)等,嚴(yán)重影響肌體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[2]。

高血壓是常見的心血管疾病,是威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著我國老齡化現(xiàn)象日益突出,高血壓的發(fā)生率也在不斷升高。與之相應(yīng)的,合并高血壓的手術(shù)患者亦不斷增加。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示,高血壓呈“三高”(高發(fā)病、高致殘、高死亡)和“三低”(低知曉、低治療、低控制)現(xiàn)象。有相當(dāng)部分的病人術(shù)前不知道自己患有高血壓或術(shù)前未正規(guī)治療,這無疑增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。例如本例患者,入院前未經(jīng)過系統(tǒng)查體,未明確自身的高血壓病史,更沒有經(jīng)過系統(tǒng)治療,因而給麻醉醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)。對(duì)于高血壓患者的麻醉:Ⅰ期高血壓病人的麻醉與一般病人無任何區(qū)別,對(duì)Ⅱ期,特別是Ⅲ期高血壓病人,往往合并其他臟器的器質(zhì)性病變,麻醉選擇宜慎重[3-4]。一般來講當(dāng)血壓低于18.4/11.1 kPa時(shí)[5]的心血管事件明顯減少,高于此值時(shí)麻醉意外明顯增加,其發(fā)生率分別為:心臟70%,腦15%,腎10%。凡SBP超過21.3 kPa或DBP超過12.7 kPa、SBP超過基礎(chǔ)值30%或DBP超過基礎(chǔ)值20%者為之高血壓。高血壓在麻醉手術(shù)期間非常常見,與麻醉深度、傷害性刺激強(qiáng)度、麻醉管理是否合適以及患者的心血管功能狀況等有密切的關(guān)系[6]。針對(duì)我院進(jìn)行的大容量肺灌洗手術(shù)所實(shí)施的雙腔支氣管插管全身麻醉[1],圍術(shù)期和術(shù)中引起高血壓的原因主要有以下幾方面。

2.1圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因

2.1.1原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病人約占高血壓病人的95%以上。

2.1.2焦慮與緊張焦慮與緊張也是圍手術(shù)期高血壓發(fā)生的重要原因之一。這類病人既往無高血壓病史,或已有的高血壓得到控制,而僅在入手術(shù)室后測量血壓時(shí)才出現(xiàn)高血壓,例如本例。他們中有些病人回到病房后,或僅在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后,血壓即可恢復(fù)正常。焦慮與緊張引起的高血壓主要由于病人對(duì)手術(shù)、麻醉強(qiáng)烈的恐懼感,致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng),兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增多,小動(dòng)脈收縮,外周血管阻力增強(qiáng)。近年也有研究表明,緊張性高血壓病人已存在血管反應(yīng)性增強(qiáng)的病理生理基礎(chǔ),并且與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān),這類病人在麻醉期間往往隱匿一些麻醉意外。

2.2手術(shù)室麻醉期間高血壓的原因麻醉期間發(fā)生高血壓的原因較多,但主要與麻醉的方式、麻醉期間的管理以及一些藥物應(yīng)用有關(guān)。

1)麻醉深度不足。在較淺的麻醉深度下遇到較強(qiáng)烈的傷害刺激是導(dǎo)致高血壓發(fā)生的主要原因。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不足,在插管或手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí),可引起機(jī)體強(qiáng)烈的反應(yīng),血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著增高,術(shù)中高應(yīng)激時(shí)其濃度一般為誘導(dǎo)期的2倍,容易引起血壓增高。

2)全身麻醉誘導(dǎo)中喉鏡窺視聲門和氣管內(nèi)插管過程是高血壓的好發(fā)時(shí)機(jī),尤其是當(dāng)血管硬化、血壓升高,或因患者全身狀況較差在未達(dá)到足夠的麻醉深度時(shí)進(jìn)行氣管插管[6]。蘇醒期氣管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高發(fā)生的誘因。術(shù)中遇到較強(qiáng)的傷害性刺激也易發(fā)生高血壓,如在肺灌洗術(shù)中氣量的單肺通氣,肺內(nèi)首次進(jìn)水,右側(cè)肺純氧加壓交替負(fù)壓吸引[1],FOB下觀察雙腔管對(duì)位情況甚至FOB下吸取殘留液體等情況,在上述強(qiáng)烈的刺激下,交感腎上腺系統(tǒng)興奮,腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,交感神經(jīng)末梢大量釋放去甲腎上腺素,導(dǎo)致高血壓發(fā)生。

3)缺氧與CO2蓄積也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見原因。CO2蓄積或缺氧早期刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器,反射性興奮延髓心血管中樞,引起收縮壓升高、心率增快,可有輕度的血管擴(kuò)張;而重度的缺氧則可引起循環(huán)抑制。這點(diǎn)在大容量肺灌洗術(shù)全身麻醉期間表現(xiàn)的尤為突出,在肺灌洗過程中發(fā)生缺氧與CO2蓄積的原因主要由于:老年病人、肺部疾患功能不良、纖維化嚴(yán)重、通氣換氣功能降低、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用、單肺通氣、通氣不足、鈉石灰失效以及術(shù)中頻繁的FOB下進(jìn)行吸水操作等。

4)術(shù)中補(bǔ)充液體超荷和升壓藥應(yīng)用不當(dāng)。在大容量肺灌洗中因?yàn)楣嘞唇Y(jié)束時(shí)患者肺部總是或多或少的殘留一些液體,人為造成肺水腫,以及輸注液體過快,未及時(shí)對(duì)患者采取導(dǎo)尿、脫水等措施易引起液體超荷,造成血壓升高。在灌洗過程中尤其是左側(cè)肺時(shí),因?yàn)榭v隔擺動(dòng)和肺內(nèi)分流容易引起短暫性、一過性的嚴(yán)重低血壓,往往在停止加壓,減輕對(duì)縱隔的刺激后血壓會(huì)很快恢復(fù),但此時(shí)如果給予升壓藥物,一般會(huì)使血壓升高。

5)肺灌洗采取的Robertshaw雙腔支氣管插管,管徑比普通手術(shù)的單腔管為粗,而且為了避免術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥和CO2蓄積,往往選擇較粗的雙腔管,同時(shí)雙腔管的支氣管套囊位于隆突附近,對(duì)患者的刺激更強(qiáng)烈,更容易造成血壓增高,本例患者41Fr雙腔管顯得粗些,對(duì)出現(xiàn)的頑固性高血壓有一定的作用。另外肺灌洗手術(shù)在術(shù)中間斷純氧正壓交替負(fù)壓吸引,這項(xiàng)獨(dú)特的技術(shù)就使肺灌洗術(shù)有別于其他的胸外手術(shù),因?yàn)閺?qiáng)大的壓力會(huì)使雙腔管外出,為防止管移位,甚至發(fā)生漏水意外,往往雙腔管的主氣管套囊和支氣管套囊充氣量都很大,尤其是支氣管套囊充氣大多多于3 mL[7],這也容易造成術(shù)中病人血壓增高。

6)肺灌洗手術(shù)中因?yàn)轭l繁的加壓,病人的躁動(dòng)以及過早放氣等容易引起雙腔管脫出,使支氣管套囊橫亙于氣管隆突處,在無形中加大了對(duì)隆突的刺激,也容易造成高血壓。或者病人未吸收完全就停,在蘇醒期,容易造成病人的嗆咳,反上來的分泌物甚至水容易堵塞雙腔管,引起躁動(dòng),血壓增高。

7)除上述外,較為常見的引起血壓升高的原因還有:①應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥不當(dāng)。②急性尿潴留、寒冷與低溫、術(shù)后咳嗽或惡心、嘔吐,以及患者的躁動(dòng)、對(duì)導(dǎo)尿管的不適應(yīng)都是術(shù)畢蘇醒期高血壓發(fā)生的主要原因。③肺灌洗手術(shù)持續(xù)時(shí)間長,術(shù)中間斷給患者測量血壓,止血帶頻繁充氣后,對(duì)上肢的壓迫引起的疼痛等。

2.3注意事項(xiàng)肺灌洗手術(shù)的雙腔支氣管插管全身麻醉過程中對(duì)于高血壓、疑似高血壓患者的麻醉應(yīng)注意:①術(shù)前抗高血壓的藥物不應(yīng)停藥并一直用至手術(shù)完成。②麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)保持手術(shù)室環(huán)境的安靜,為病人營造一個(gè)溫馨的手術(shù)室,減輕自主反射亢進(jìn)。③對(duì)于本例病人由于喉鏡和支氣管內(nèi)插管導(dǎo)致血壓升高和心率加快,即使高血壓已經(jīng)控制的病人也難免出現(xiàn)加壓反應(yīng),所以對(duì)此類病人可以采取咽喉部和氣管內(nèi)表面麻醉。例如插管前靜脈給予利多卡因1～1.5 mg/kg可以有效地抑制喉部反射,從而避免高血壓和顱內(nèi)高壓,或者插管前1 min 1～2 mg硝酸甘油滴鼻;雙腔管涂抹地卡因溶膠等措施減輕刺激,這些措施在本例中均未采取,使插管后頑固性高血壓發(fā)生幾率在一定程度上增加。④適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛使麻醉達(dá)到一定的深度。⑤麻醉維持期根據(jù)肺灌洗的進(jìn)行程度調(diào)控適宜的麻醉深度,必要時(shí)選用抗高血壓藥物進(jìn)行控制高血壓。⑥麻醉恢復(fù)期心血管并發(fā)癥已經(jīng)成為術(shù)后危及病人安全的首要問題,甚至比飛機(jī)起飛時(shí)的誘導(dǎo)期更危險(xiǎn)。在肺灌洗手術(shù)中為測量氣道壓、聽診呼吸音,一般都采取單肺通氣,如頻繁發(fā)生在麻醉蘇醒期和在這期間的吸痰等強(qiáng)烈刺激操作,導(dǎo)尿管和雙腔管對(duì)病人的刺激,都容易引起病人的躁動(dòng),導(dǎo)致血壓增高。

本例病人,在誘導(dǎo)插管后發(fā)生頑固性高血壓且持續(xù)時(shí)間較長,盡管術(shù)前采取了降壓處理和術(shù)中采取了加深麻醉以及給予血管擴(kuò)張藥物處理,但是血壓波動(dòng)較大,降壓未達(dá)到理想狀態(tài)。此頑固性高血壓顯然與患者長期高血壓狀態(tài),合并糖尿病,血管彈性較差,機(jī)體代謝減弱,又未經(jīng)過有效的系統(tǒng)的治療控制有關(guān)。此例病人雖術(shù)前降壓理想,但是未重視該病人的高血壓合并糖尿病病史,采取常規(guī)麻醉,在插管時(shí)沒有采取預(yù)見性降低應(yīng)激反應(yīng)處理,又選用了相對(duì)較粗,刺激較大的41Fr雙腔管,使頑固性高血壓必然形成。插管后高血壓的處理是加深麻醉和應(yīng)用擴(kuò)血管藥物以及應(yīng)用β受體阻滯藥等多方面的聯(lián)合用藥的結(jié)果[6]。

參考文獻(xiàn)

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