序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇慢性病健康檔案范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

 

一級(jí)指標(biāo)

二級(jí)指標(biāo)

三級(jí)指標(biāo)

評(píng)價(jià)對(duì)象

評(píng)價(jià)方式和流程

指標(biāo)任務(wù)

備注

項(xiàng)目執(zhí)行

健康檔案（5分）

電子健康檔案建檔率（2分）

區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效檔案，用“有效檔案比”來校正區(qū)級(jí)提供的電子健康檔案建檔數(shù)量。

3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。

區(qū)級(jí)電子健康檔案建檔率≥75%

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。

2.無效檔案認(rèn)定：無效檔案指居民健康檔案?jìng)€(gè)人基本信息表中空項(xiàng)超過三項(xiàng)及以上的檔案。

健康檔案合格率（3分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查檔案真實(shí)性及是否合格。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

區(qū)級(jí)健康檔案合格率≥90%

1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)健康檔案合格率核查2分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實(shí)檔案數(shù)直接判定為不合格檔案。

高血壓患者健康管理（6分）

高血壓患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）

區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的高血壓患者健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效管理檔案，用有效管理檔案比校正機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)提供的高血壓患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級(jí)和市級(jí)年度分配管理任務(wù)。

3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。

參照市級(jí)和區(qū)級(jí)下發(fā)高血壓患者管理任務(wù)的紅頭文件為準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。

2.有效管理檔案認(rèn)定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對(duì)面隨訪記錄的高血壓患者健康管理檔案。

高血壓患者規(guī)范管理率（4分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的高血壓患者健康管理檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查提供健康管理服務(wù)的真實(shí)性及規(guī)范性。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

高血壓患者規(guī)范管理率≥60%

1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)高血壓患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實(shí)管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。

糖尿病患者健康管理（6分）

2型糖尿病患者健康管理任務(wù)完成情況（2分）

區(qū)級(jí)和機(jī)構(gòu)

采用直接核分和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.根據(jù)區(qū)級(jí)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)送情況進(jìn)行直接核分。

2.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的2型糖尿病患者健康檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查是否為有效管理檔案，用“有效管理檔案比”來校正機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)提供的2型糖尿病患者健康管理數(shù)量是否分別完成區(qū)級(jí)和市級(jí)年度分配管理任務(wù)。

3.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，數(shù)量復(fù)核誤差≤5%，采用絕對(duì)值。

參照市級(jí)和區(qū)級(jí)下發(fā)2型糖尿病患者管理任務(wù)的紅頭文件為準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

1.分值比重：直接核分0.5分，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1.5分。

2.有效管理檔案認(rèn)定：有效管理檔案指年內(nèi)有一次及以上面對(duì)面隨訪記錄的2型糖尿病患者健康管理檔案。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率（4分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的2型糖尿病患者健康管理檔案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，核查提供健康管理服務(wù)的真實(shí)性及規(guī)范性。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

2型糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%

1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)2型糖尿病患者規(guī)范管理率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實(shí)管理檔案直接判定為不規(guī)范檔案。

項(xiàng)目效果

健康檔案應(yīng)用（4分）

健康檔案動(dòng)態(tài)使用率（4分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)抽查的健康檔案（重點(diǎn)核查高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群的健康檔案）動(dòng)態(tài)使用情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

健康檔案動(dòng)態(tài)檔案使用率≥55%

1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)健康檔案動(dòng)態(tài)使用率核查3分，復(fù)核誤差核查1分。

2.不真實(shí)檔案直接判定為無動(dòng)態(tài)使用。

慢性病患者管理效果（4分）

高血壓患者血壓控制率（2分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從其管理的高血壓患者中隨機(jī)抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)其血壓控制情況。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

血壓控制率≥50%

1.分值比重：現(xiàn)場(chǎng)血壓控制率核查1.5分，復(fù)核誤差核查0.5分。

2.不真實(shí)管理檔案直接判定為血壓不達(dá)標(biāo)。

2型糖尿病患者血糖控制率（2分）

機(jī)構(gòu)抽查

采用現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)方式：

1.至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從其管理的2型糖尿病患者中隨機(jī)抽查一定數(shù)量，現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)其血糖控制情況。

2.市區(qū)級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，質(zhì)量復(fù)核誤差≤10%，采用絕對(duì)值。

血糖控制率≥45%

篇(2)

關(guān)鍵詞：慢性病；規(guī)范化管理；控制

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，以高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當(dāng)危及生命的首要問題。開展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基層醫(yī)務(wù)人員慢病防控知識(shí)老化，沒有規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)，以致慢病防控效果不佳，現(xiàn)迫切需要找出一條適合基層社區(qū)慢性病規(guī)范化管理模式[2]。中心自2013年開始對(duì)基層社區(qū)慢性病規(guī)范化管理模式進(jìn)行研究，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下設(shè)6各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2方法 對(duì)醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)進(jìn)行分工調(diào)整，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康檔案書寫、慢性病規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，每月督導(dǎo)、考核、納入績(jī)效工資等規(guī)范化管理。1年后采用規(guī)范化管理前后自身對(duì)照，對(duì)建立檔案數(shù)、檔案真實(shí)性、檔案合格率、慢性病管理人數(shù)、規(guī)范管理率、控制率指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3質(zhì)量控制 制定社區(qū)居民健康檔案書寫規(guī)范，明確慢病管理標(biāo)準(zhǔn)（參照北京市社區(qū)慢性病管理手冊(cè)2011版），加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核并納入績(jī)效管理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS19.0）對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間比較運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1按照《北京市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生基本經(jīng)費(fèi)和人力資源配置精細(xì)化管理指導(dǎo)意見》標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)人工作量為6h/d×250d/年×60min/15min=6000服務(wù)當(dāng)量，醫(yī)生超負(fù)荷工作，藥劑人員年滿負(fù)荷工作，護(hù)理人員明顯工作量不足，管理后護(hù)理人員加入了建立和完善居民建檔、免費(fèi)測(cè)血壓、健康咨詢指導(dǎo)、協(xié)助藥房工作等工作，1年后醫(yī)生、藥劑人員工作壓力減少，護(hù)理人員工作量明顯提高，見表1。

2.2健康檔案建檔率、真實(shí)性、完整性有了明顯提高 2012年建檔人數(shù)為347人，2013年建檔人數(shù)為1047人，建檔人數(shù)增加了201%；真實(shí)性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。

2.3高血壓、糖尿病患者管理人數(shù)、規(guī)范管理人數(shù)、控制人數(shù)比較 高血壓及糖尿病患者管理人數(shù)、規(guī)范管理人數(shù)、控制人數(shù)較前有明顯改善，慢病管理人數(shù)增加了2941人，規(guī)范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血壓管理人數(shù)：規(guī)范前2094人，規(guī)范后4392人。規(guī)范管理人數(shù)：規(guī)范前1341人，規(guī)范后3083人。控制人數(shù)：規(guī)范前889人，規(guī)范后2186人；糖尿病管理人數(shù)：規(guī)范前895人，規(guī)范后1538人。規(guī)范管理人數(shù)：規(guī)范前503人，規(guī)范后1187人。控制人數(shù)：規(guī)范前311人，規(guī)范后806人。

3 討論

3.1隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等為首的慢性疾病成為當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生的首要問題，開展有效的慢性病防控迫在眉睫，基層社區(qū)開展慢性病規(guī)范化管理能夠有效的預(yù)防慢性病的發(fā)生， 減少慢性病產(chǎn)生的危害。

3.2對(duì)基層社區(qū)現(xiàn)有人員進(jìn)行合理的資源調(diào)配，可以有效的提高工作效率，緩解基層人員緊張問題，暫時(shí)緩解了看病難，看病貴問題[3]。

3.3建立慢性病規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)[4]，在基層社區(qū)簡(jiǎn)單易行，很大方面提高了慢性病管理水平，適合在基層推廣應(yīng)用。

3.4基層社區(qū)信息化建設(shè)還不完善，首先檢驗(yàn)結(jié)果未與醫(yī)生工作站對(duì)接，還不能共享檢驗(yàn)結(jié)果；其次就是醫(yī)生工作站慢病管理系統(tǒng)不能自動(dòng)審核將不規(guī)范的檔案自動(dòng)清洗出來。還有全區(qū)信息化平臺(tái)還未完善，全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通信息資源共享。

參考文獻(xiàn)：

[1]王增武，張林峰.社區(qū)高血壓非藥物治療措施的執(zhí)行情況分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2010，7：461-465.

[2]齊運(yùn)鑫 .基層醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀對(duì)策[J].首都醫(yī)藥，2012，2：40-42.

篇(3)

[關(guān)鍵詞] 老年慢病檔案；老年糖尿病；血糖；糖化血紅蛋白

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02

糖尿病是一種發(fā)病率高、增長(zhǎng)速度快、危害嚴(yán)重的慢性疾病[1]。目前我國糖尿病患者已達(dá)9200萬，成為全球糖尿病人數(shù)最多的國家[2]。糖尿病成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一種危害人們健康的慢性非傳染性疾病[3]。目前慢病的控制在社區(qū)的發(fā)展已經(jīng)到了一個(gè)新的階段，探討一種有效的模式防治慢性病的發(fā)展也成了一個(gè)新的課題。為了調(diào)查老年個(gè)體化慢病檔案的建立對(duì)老年糖尿病患者的影響，筆者對(duì)本社區(qū)內(nèi)75例老年糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2012年2月本轄區(qū)內(nèi)的150例老年糖尿病患者為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡53～68歲，平均（57.4±4.8）歲；病程平均（48.9±15.3）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷6例，大專11例，中專及以下學(xué)歷58例。對(duì)照組男40例，女35例；年齡54～69歲，平均（56.2±4.4）歲；病程平均（50.0±17.6）個(gè)月；其中，本科以上學(xué)歷8例，大專12例，中專及以下學(xué)歷55例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者經(jīng)已由上級(jí)醫(yī)院確診為糖尿病，隨后歸入本社區(qū)管轄。

1.2 方法

觀察組對(duì)糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行；對(duì)照組執(zhí)行一般的社區(qū)干預(yù)，1年后比較兩組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.3 老年個(gè)體化慢性病檔案的內(nèi)容

1.3.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡、聯(lián)系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.3.2 血糖的監(jiān)測(cè) 要求老年糖尿病患者每3天快速法監(jiān)測(cè)空腹血糖1次，1個(gè)月靜脈抽血驗(yàn)空腹血糖1次，將所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)錄入檔案，做成一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察曲線。

1.3.3 隨訪記錄 每月1次隨訪，對(duì)老人進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，將隨訪的結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.3.4 體檢記錄 定期對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，將所有體檢結(jié)果記錄進(jìn)檔案。

1.3.5 開展糖尿病健康教育與干預(yù)工作 包括開展電化教育，糖尿病健康知識(shí)講座，舉辦宣傳欄、糖尿病宣傳主題健康教育活動(dòng)等。

1.3.6 糖尿病高危人群登記和管理 對(duì)于糖尿病嚴(yán)重患者，或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者進(jìn)行高危人群登記，作為一個(gè)特別關(guān)注的檔案。

1.3.7 糖尿病社區(qū)/醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度 對(duì)于糖尿病患者必須建立雙向轉(zhuǎn)診制度，這樣對(duì)于患者、社區(qū)和醫(yī)院均有利，嚴(yán)重時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)，可以節(jié)省醫(yī)療資源，同時(shí)減輕患者的負(fù)擔(dān)。

1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“糖尿病自我管理手冊(cè)”讓患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，然后定期開展研討會(huì)，解答患者的疑問，教會(huì)患者怎么樣進(jìn)行自我管理。

1.4 一般的社區(qū)干預(yù)內(nèi)容

包括開展健康教育，飲食指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)，科學(xué)生活方式指導(dǎo)，規(guī)范化用藥，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全方位的監(jiān)測(cè)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

空腹血糖及餐后2 h血糖只能檢測(cè)出某一具體時(shí)間內(nèi)的血糖水平，不穩(wěn)定，易受到應(yīng)激、進(jìn)食、身體狀況等相關(guān)因素的影響。HbA1c指與葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的比率，測(cè)定結(jié)果以百分率表示[4]。它是臨床評(píng)定糖尿病病情及治療預(yù)后的重要指標(biāo)之一，可以更好、更穩(wěn)定地反映過去6～8周內(nèi)的治療情況，是糖尿病患者一個(gè)常用的必不可少的指標(biāo)，可作為長(zhǎng)期控制糖尿病的良好監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5]。

慢性病（高血壓、糖尿病）是終身疾病，決定了社區(qū)慢病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)性的工程[6]。以往的社區(qū)干預(yù)手段主要以單一的宣傳為主，整個(gè)模式比較被動(dòng)，不夠靈活，同時(shí)沒有從患者的自身實(shí)際情況出發(fā)，未能及時(shí)了解患者的情況，所以臨床效果不夠明顯。自社區(qū)慢性病管理實(shí)行以來，取得了比以往更好的效果，在社區(qū)慢性病管理檔案的基本上，加入個(gè)體化元素，使得整個(gè)社區(qū)慢性病管理檔案更加人性化，可以進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，從患者自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控。個(gè)體化模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的共同參與和患者對(duì)自身健康的責(zé)任及潛能，特別適合于糖尿病這類需要終身管理且涉及生物、心理、社會(huì)等多方面問題的慢性疾病。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行個(gè)體化老年慢性病檔案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社區(qū)干預(yù)效果更加明顯。

社區(qū)慢性病管理通過一些途徑加以預(yù)防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[7]。切實(shí)有效的干預(yù)措施會(huì)為慢性病的防治帶來重要影響。個(gè)體化強(qiáng)化了老年糖尿病患者預(yù)防疾病的意識(shí)，獲得了有關(guān)糖尿病防治的知識(shí)，健康教育是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)之一，貫穿疾病的整個(gè)過程[8]，提高了社區(qū)人群的自我保護(hù)意識(shí)和健康水平，使生活質(zhì)量得以提高，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使生存壽命延長(zhǎng)。個(gè)體化老年慢性病檔案綜合了目前的慢性病管理措施，在實(shí)行慢性病管理的同時(shí)加入個(gè)體化模式，使患者可以從自身實(shí)際出發(fā)，對(duì)患者病情進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)控，效果更明顯。所以對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者建立老年個(gè)體化慢性病檔案，并給予執(zhí)行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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篇(4)

【關(guān)鍵詞】 慢性病； 社區(qū)健康管理； 綜合防控； 策略； 效果分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）05-0151-02

慢性病主要是對(duì)一類隱匿發(fā)病，且病程較長(zhǎng)、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類的健康造成嚴(yán)重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發(fā)展趨勢(shì)，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對(duì)社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開探究，詳細(xì)分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)對(duì)其進(jìn)行編號(hào)（1～400號(hào)），其中1～200號(hào)為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號(hào)為對(duì)照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細(xì)內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動(dòng)性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對(duì)性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責(zé)及相關(guān)部門防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點(diǎn)及需求出發(fā)，按照各職能部門的大小制定相應(yīng)的工作計(jì)劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動(dòng)性。可通過從籌資、支付方式及激勵(lì)機(jī)制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時(shí)還可參照健康管理組織運(yùn)行機(jī)制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補(bǔ)償及激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)有效使用率，繼而控制醫(yī)療費(fèi)用，維持雙方利益。此外，開展社區(qū)健康教育活動(dòng)，提高居民對(duì)慢性疾病防控相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動(dòng)性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對(duì)已經(jīng)患病者進(jìn)行健康管理，同時(shí)還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對(duì)醫(yī)療報(bào)N制度進(jìn)行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進(jìn)一步分析慢性病門診報(bào)銷規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計(jì)劃。此外，對(duì)于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營養(yǎng)健康促進(jìn)的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢(shì)和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點(diǎn)，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評(píng)估居民的健康狀況及危險(xiǎn)因素，并追蹤指導(dǎo)，針對(duì)患者近幾年的危險(xiǎn)因素展開討論。根據(jù)電子檔案評(píng)估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對(duì)心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險(xiǎn)因素的管理；針對(duì)健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動(dòng)態(tài)追蹤結(jié)果，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果。同時(shí)社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強(qiáng)社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進(jìn)一步使一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時(shí)間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計(jì)劃，提高確診率和臨床療效，同時(shí)還能有效避免患者入院后進(jìn)行重復(fù)檢查的項(xiàng)目，繼而避免浪費(fèi)時(shí)間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護(hù)理和工作重點(diǎn)的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，繼而奠定基礎(chǔ)，針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素予以控制，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點(diǎn)制定干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評(píng)分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 17.0軟件包對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對(duì)比

結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對(duì)照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對(duì)照組（P

2.2 兩組居民滿意度調(diào)查

結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對(duì)照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組患者SDS、SAS評(píng)分對(duì)比

結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對(duì)照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對(duì)人們生命安全及利益造成嚴(yán)重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對(duì)于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進(jìn)一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高[6-7]。國內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險(xiǎn)因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動(dòng)性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對(duì)照組少，同時(shí)疾病有效控制率較對(duì)照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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篇(5)

1.心理健康?n案

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸占主導(dǎo)地位，綜合生理、心理和社會(huì)因素對(duì)人類健康與疾病的影響，醫(yī)生不僅要關(guān)心病人的軀體（器質(zhì)性疾病），而且要關(guān)心病人的心理，老年人心理健康直接關(guān)系到身體健康。隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加速，老年問題受到越來越多的關(guān)注，老年人心理健康的問題更顯突出。特別是離異喪偶和農(nóng)村留守老年人，心理問題更為突出。在老年人健康檔案建立中，建等測(cè)評(píng)方法，進(jìn)行心理評(píng)估，獲取更多老年心理健康狀況的資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，積極進(jìn)行干預(yù)和隨訪。運(yùn)用個(gè)案、小組及養(yǎng)護(hù)的專業(yè)技巧，為養(yǎng)老院老人提供老年人健康素質(zhì)捉升、壓力緩解及情緒輔導(dǎo)、人際交往、家庭關(guān)系改善以及康娛活動(dòng)等服務(wù)，幫助老人解決在生活中遇到的困難和需求，提升養(yǎng)員的幸福感，使其更好地融入養(yǎng)老院大家庭，增進(jìn)大家庭和諧。

2.定期體檢檔案

定期進(jìn)行健康體檢，對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是二級(jí)預(yù)防的基本原則。定期進(jìn)行老年人健康體檢，根據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定下一步管理方向，全程質(zhì)量控制，最后及時(shí)建立和更新健康檔案。健康檔案是以個(gè)人健康為核心，涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄，其主要內(nèi)容包括個(gè)人的生活習(xí)慣、過敏史、既往病史、診斷治療情況、家庭病史及歷次體檢結(jié)果等。它可以讓醫(yī)生更仔細(xì)、全面、準(zhǔn)確地了解老年人的身體情況，從而更有效地診斷治療或指導(dǎo)老年人自我保健康復(fù)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和老年人對(duì)健康需求的提高，健康檔案的重要意義越來越凸顯。

3.慢性病管理檔案

慢性病診療檔案是老年人健康檔案的重要組成部分。。影響老年人慢性病患病率的因素有年齡、吸煙情況、體質(zhì)量指數(shù)、精神狀況、體育鍛煉等，干預(yù)或控制這些因素可以有效地預(yù)防慢性病的發(fā)生發(fā)展。歐盟各國實(shí)施了干預(yù)慢性病危險(xiǎn)因子的聯(lián)合行動(dòng)后，慢性病死亡率減少了77%，慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少了60%。老年慢性病檔案包括預(yù)防、治療、護(hù)理和隨訪管理的全部資料。在慢性病管理過程中，不僅要關(guān)注已經(jīng)患有慢性病的老年人，尤其要注意慢性病亞健康的老年人，這些老年人尚未診斷為慢性病，但其有慢性病的生活方式，站在慢性病的邊緣。衛(wèi)生工作人員也要給予建立健康檔案，及時(shí)干預(yù)，定期隨訪，把相關(guān)材料整理入檔。

二、老年群體健康檔案的應(yīng)用

1.心理慰藉關(guān)懷

有調(diào)查顯示，失獨(dú)老人最大的問題是心理問題。失獨(dú)者在遭遇喪失唯一子女這樣的惡性事件后，將經(jīng)歷事實(shí)的否認(rèn)期、痛苦的承受期、平緩的恢復(fù)期這樣一個(gè)階段化的過程。因此需要針對(duì)不同階段給予不同的干預(yù)，比如在否定期主要應(yīng)給予足夠的支持與陪伴，此時(shí)要警惕“幻覺現(xiàn)象”的時(shí)間和程度，如果“幻覺”出現(xiàn)頻率超過正常范圍，就屬于病態(tài)模式，要注意扭轉(zhuǎn)和制止。在承受期，主要是難以適應(yīng)沒有子女的世界，難以恢復(fù)原先正常的社會(huì)功能，比如不想出門，不想與認(rèn)識(shí)的人說話等，陷入痛苦絕望的境地，此時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注包括其日常生活狀態(tài)及社會(huì)交往在內(nèi)的社會(huì)功能。同時(shí)，在老年心理健康當(dāng)中也包括個(gè)人心理健康的原始調(diào)查問卷，評(píng)估結(jié)果，老年人心理問題及隨訪記錄等。建立老年人健康檔案，有利于向老年人提供完整、迅速、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)，有利于老年人預(yù)防和及時(shí)治療常見病癥，提高生命質(zhì)量，有利于政府及相關(guān)部門及時(shí)準(zhǔn)確獲取各類疾病信息，確保居民的身體健康。

2.老年人養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)檔案

養(yǎng)老保險(xiǎn)檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的建立和管理已逐漸趨于成熟。但需要指出的是，老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)檔案除了納入全國統(tǒng)籌的社保檔案管理中心集中管理外，還應(yīng)實(shí)行和其他老年檔案的集中管理，以利于全面掌握人口老齡化信息、老年人養(yǎng)老金及醫(yī)療保障狀況，有利于分析統(tǒng)計(jì)老齡事業(yè)發(fā)展情況，科學(xué)制定老齡相關(guān)政策，推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)長(zhǎng)足發(fā)展。

3.個(gè)性化服務(wù)滿足管理

除了養(yǎng)老、醫(yī)療需求外，老人還有很多個(gè)性化需求，如陪伴、法律咨詢、服務(wù)社會(huì)等，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)老人健康檔案及生活服務(wù)記錄、生活服務(wù)資源信息，預(yù)測(cè)老人服務(wù)需求，并主動(dòng)向老人推送個(gè)性化服務(wù)。如根據(jù)老人在一定時(shí)期服務(wù)所需和關(guān)注重點(diǎn)，定期向其提供陪伴購物；根據(jù)老人健康情況、個(gè)人興趣等，為其匹配服務(wù)單位，滿足其老有所為的愿望，從而使老年群體個(gè)性化服務(wù)需求得到滿足。同時(shí)，社區(qū)村鎮(zhèn)等居民基層組織。應(yīng)建立老年人興趣愛好檔案，收集老年人文藝類、休閑類、運(yùn)動(dòng)類、益智類等興趣愛好。興趣愛好檔案的建立有助于基層組織分類組建老年康樂小組并開展活動(dòng)，以增強(qiáng)老人自信心，提升老人社會(huì)參與能力，防止老人脫離社會(huì)提升其幸福指數(shù)。

篇(6)

關(guān)鍵詞醫(yī)保退休人員健康體檢慢性病

隨著社會(huì)發(fā)展人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變高血壓、糖尿病等各類慢性病逐漸增加為保障農(nóng)村居民的身體健康浙江省率先開展了兩年1次的參加合作醫(yī)療農(nóng)民健康體檢并建立農(nóng)民健康檔案開展慢性病防治等健康干預(yù)工作。由于平湖市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)中非農(nóng)村合作醫(yī)療人員逐漸增多（主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休人員及失地農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員）以往不能參加免費(fèi)的定期農(nóng)民健康體檢根據(jù)這一情況11年平湖市社保局撥款出專項(xiàng)資金、市衛(wèi)生局組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第一次對(duì)各自轄區(qū)內(nèi)這一人群中達(dá)到退休年齡的人員進(jìn)行免費(fèi)健康體檢黃姑轄區(qū)共計(jì)體檢8人現(xiàn)將體檢結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：黃姑轄區(qū)1個(gè)村1個(gè)居委會(huì)，醫(yī)保退休人員共計(jì)體檢8名男1人其中6～69歲91人7～79歲55人8～89歲65人9歲以上人。女性675人其中5～59歲1人6～69歲11人7～79歲51人8～89歲18人。

體檢項(xiàng)目：詢問病史身高體重測(cè)量血壓血尿常規(guī)血液生化體格檢查心電圖肝膽B(tài)超。

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓：根據(jù)WHO1999年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及病史中已確診為高血壓并服藥者。②糖尿病：根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病史中已確診糖尿病并用降糖藥物者。③高血脂：根據(jù)“高血脂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)”。④脂肪肝：以B超診斷為依據(jù)肝臟輕至中度腫大表面光滑邊緣圓鈍。肝回聲增強(qiáng)、前段細(xì)密、呈云霧狀深部回聲弱、稀少甚至不能顯示。肝內(nèi)管道分布走向不明各級(jí)分支不易顯示。⑤心電圖異常：診斷標(biāo)準(zhǔn)《診斷學(xué)》中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（統(tǒng)計(jì)中不包括竇性心動(dòng)過速、過緩及不齊）。

結(jié)果

檢出疾病：8名體檢人員中檢出主要的慢性疾病依次為高血壓185例（6.）高血脂癥195例（7.）心電圖異常5例（1.）脂肪肝1例（1.8）糖尿病8例（9.6）。

主要慢性病合并疾病：高血壓合并糖尿病69例高血壓合并脂肪肝88例糖尿病合并脂肪肝8例高血壓同時(shí)合并脂肪肝、糖尿病17例。

男女各年齡組主要疾病檢出情況：見表1。

討論

本次體檢結(jié)果顯示本社區(qū)醫(yī)保退休年齡人員（5歲以上）健康問題比較突出體檢正常人數(shù)只有99名僅占1.5。檢出疾病人數(shù)高達(dá)87.5高血壓患病率占首位達(dá)6.且隨年齡增長(zhǎng)而增多其中6歲及以上老年人高血壓患病率為6.8和李立明等報(bào)道的年農(nóng)村地區(qū)6歲以上老年人群高血壓患病率比較接近（7.）脂肪肝、高血脂癥、糖尿病等代謝性疾病也呈高發(fā)態(tài)勢(shì)而且主要慢性病相互并存提示慢性代謝性疾病間存在較高的關(guān)聯(lián)性。

綜上所述醫(yī)保退休人員的健康狀況同樣不容樂觀各類慢性代謝性疾病呈高發(fā)狀態(tài)隨著時(shí)間的推移、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展這一類不能參加農(nóng)村合作醫(yī)療而無法免費(fèi)享受農(nóng)民健康體檢的人數(shù)逐漸增多因此對(duì)這一社區(qū)常住人群開展定期體檢、一并納入農(nóng)民健康檔案進(jìn)行一體化管理非常及時(shí)與必要應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開展健康教育促進(jìn)不良生活方式和行為習(xí)慣的改變對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)慢性病患者開展上門隨訪進(jìn)行健康干預(yù)和用藥指導(dǎo)減少和控制危險(xiǎn)因素建立并隨時(shí)將信息錄入健康電子檔案實(shí)行動(dòng)態(tài)管理以提高慢性病綜合防治效果全面提高轄區(qū)常住居民身體健康素質(zhì)和生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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篇(7)

慢性病的特點(diǎn)

慢性病是和急性病相對(duì)而言的，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)今缺乏有效治療手段。從病因來看，慢性病是各種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的結(jié)果。其危險(xiǎn)因素分為個(gè)人行為、環(huán)境、人類生物學(xué)和衛(wèi)生保健四大類。個(gè)人行為因素則占四大類因素的第1位。對(duì)人體健康影響較大的偏離健康的行為，如嗜煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、濫用藥物等是引起慢性病的主要病因。糾正人們這些偏離健康的行為，對(duì)防止慢性病的發(fā)生、發(fā)展具有決定性作用。由于慢性病的危險(xiǎn)因素大多以個(gè)人不良的生活方式和行為因素為主。可通過個(gè)人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以預(yù)防的。通過健康教育，使人們養(yǎng)成有益于健康的生活方式和行為，控制慢性病的發(fā)生，通過早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，在癥狀、體征出現(xiàn)前降低或去除危險(xiǎn)因素，在疾病發(fā)生之前或臨床期間采取措施，控制其發(fā)生、發(fā)展是預(yù)防慢性病的有效措施。

我國從20世紀(jì)90年代中期在大城市開展社區(qū)慢性病的防治工作，多以高血壓、糖尿病等病種為主。從開展工作的實(shí)際情況看，對(duì)防治高血壓、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及減緩病程進(jìn)展，起到了肯定的作用。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，全世界因心腦血管疾病死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的40％，世界衛(wèi)生組織專家指出，如果積極采取預(yù)防措施，每年大約可以挽救600萬人的生命。人們的行為生活方式、精神狀況、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)心腦血管等疾病的形成起重要作用，國際國內(nèi)防治經(jīng)驗(yàn)都證明，發(fā)展社區(qū)綜合防治是十分有效的方法。

慢性病綜合防治具體措施

慢性病的社區(qū)綜合防治是以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)服務(wù)的連續(xù)性和綜合性。全科醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行預(yù)防服務(wù)的主要方式有健康教育、預(yù)防接種、篩檢、周期性健康檢查等。

社區(qū)慢性病的管理，就是以社區(qū)為單位，以社區(qū)內(nèi)影響人們健康的發(fā)病率較高的慢性病種為目標(biāo)，采取有計(jì)劃的指導(dǎo)干預(yù)，從而降低該病的致傷、致殘率，提高治愈率的一種健康工作方法，慢性病管理的實(shí)質(zhì)是三級(jí)預(yù)防工作的具體落實(shí)，即疾病前的病因預(yù)防，疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、治療和護(hù)理，預(yù)防殘疾和死亡，綜合康復(fù)和護(hù)理。

健康教育:全科醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任是提高居民對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，通過改善不良的生活方式和行為，降低疾病危險(xiǎn)因素水平，減少慢性疾病的發(fā)病率和死亡率，提高居民生活質(zhì)量。以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育是必不可少的，也是一級(jí)預(yù)防的有效措施。“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”。這健康的“四大基石”的科學(xué)性和有效性已被國際公認(rèn)。慢性病管理的另一方面就是對(duì)疾病高危人群進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的保健服務(wù)而達(dá)到防病目的，照顧范圍不僅僅限于心理、行為、飲食方面，還要對(duì)其家庭生活、衛(wèi)生環(huán)境、社會(huì)人際關(guān)系、合理用藥、遵醫(yī)行為等相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)。在這一點(diǎn)上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

健康促進(jìn)：社區(qū)慢性疾病健康促進(jìn)的目標(biāo)是激勵(lì)全社區(qū)居民關(guān)心自己的健康問題，積極參與社區(qū)健康促進(jìn)規(guī)劃的制定，開展疾病預(yù)防、促進(jìn)健康活動(dòng)。通過教育的手段改變個(gè)體和群體的行為、生活方式，降低本社區(qū)慢性病的發(fā)病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活質(zhì)量和精神文明程度。目前，世界各國都在積極開展社區(qū)性健康促進(jìn)工作，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在防治慢性病工作中要善于使用健康促進(jìn)的工作方法，通過建議政府采取制定公共衛(wèi)生政策或立法，采取行政干預(yù)、社會(huì)支持的綜合方法，達(dá)到防治慢性病發(fā)生的目的。