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教育模式是教育理論在教育實踐中的表現形式。它規定人才培養的目標和規格,明確人才培養的方式和途徑,包括課程體系、課程內容、教學方法、教材建設和考核評價等[1]。因歷史或體制等原因,世界各國的高等醫學教育模式不盡相同。本文擬從畢業后第一學位(或證書)授予情況角度對國外的醫學教育模式進行分類,分析其可資借鑒之處,并結合目前我國高等醫學教育制度中存在的問題,提出改革建議。

1國外醫學教育模式分類與借鑒

高等醫學教育是人類歷史上最早出現的大學專業之一。在其漫長的發展過程中,各國或同一國家的不同時期,教育層次和形式有所變化,或強調學歷,或注重資格,或突出學位,各不相同。以目前情況看,按畢業后的第一學位或證書的授予情況,大體可以分為三種類型。

1.1博士學位授予型

以世界衛生組織《世界醫學院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的補充資料)為依據統計,全球有近半數(49.36%)的國家和地區為醫學畢業生授予醫學博士學位(有的國家授予內科學博士或外科學博士學位)[2]。其中美國和加拿大是此類型的代表。美國和加拿大的高等醫學教育是在4年本科教育獲得學士學位后進行的。醫學院校的招生對象為已取得學士學位的本科畢業生,通過入學考試進入醫學院再攻讀4年醫學課程,畢業授予醫學博士(MD)學位。它們的醫學教育制度中有三個可值借鑒之處:設置入學考試。世界各國高校的入學制度一般有兩種,一種是“考試制度”,一種是“證書制度”。考試作為一種標準,被用于決定學生是否能升入高校,而證書制度是學生憑中學畢業證書或其他證書就有進入大學的資格[3]。美國的本科畢業生在申請進入醫學院前必須通過美國醫學院入學考試(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的學生入醫學院前也要通過文、理和面試三方面的考試[4]。醫學院特設的入學考試,保證了醫學生的水平和質量,也保證了醫學教育的精英特性。在學期間參加國家統一考試。美國醫師考試委員會組織的美國醫學執照考試(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分為三個階段,學生在第二學年結束時必須通過第一階段的考試(USMLEStepⅠ),在第四學年結束時必須通過第二階段的考試(USMLEStepⅡ),否則他們將不能進入臨床實習(Clerkship),不能畢業,也不能成為住院醫師。實際上,參加并通過國家統一考試,使學生獲得實習期間和日后行醫所必須具備的合法資格,也是避免引發醫療爭議和醫療糾紛的重要手段。加拿大的醫學生在畢業時也要通過一次標準化考試,以標志其知識和技術達到了一定水平,否則不能從事醫療工作。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。美國和加拿大的醫學生畢業后,需申請參加住院醫師規范化培訓。完成培訓后,其身份還只是全科醫師,若想成為專科醫師則需再經過幾年時間的專科培訓以獲得資格。這樣一來,由全科醫師負責社區居民的普通疾病診治和專科疾病轉診,不僅提高了醫療保健系統的運作效率,而且有利于控制醫療費用。

1.2學士學位授予型

據統計,授予醫學學士類學位的國家占總數的21.79%,其中以授予內科學學士學位或外科學學士學位的占絕大多數[2]。此類國家主要以英國、瑞典、新加坡等為代表。高中或大學預科畢業生進入醫學院校學習5-6年,完成規定的課程和臨床實習后,即可獲得醫學學士學位。作為5或6年的本科醫學教育,其課程體系和教學安排大體上與我國現行5年制的醫學本科教育相似。但最大的不同在于:盡管醫學也屬于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育質量保證機制,以及對醫學院校每年的招生嚴格控制,因此在其國家的高等教育進入普及化階段后,醫學教育仍然能夠保持較好的精英教育水準;醫學生畢業后,區分全科醫師和專科醫師的就業崗位。嚴格限制招生名額與建立高等教育質量保證機制。比如,英國高校的招生對象為獲得高中會考畢業證書的人,但其醫學系、牙醫系、藥學系等專業由于名額有限,一般都采取篩選淘汰制招收大學新生[3]。瑞典高等醫學院校的招生對象只為自然科學班級畢業且成績達到4.8分以上的高中畢業生[5]。新加坡醫學院每年招生不足300人,本科教育采取“嚴進嚴出”的方式,入學后還要通過每年的年考,由于最后一年的學位考試要求很高,評分極為嚴格,因此通過率較低,而未通過全數考試就不能被授予學士學位[6]。從另一項措施來說,英國、瑞典、美國等國家都已建立起一套高等教育質量保證機制,英國的高等教育質量保證機制強調標準的嚴格性、統一性,把精英教育的質量標準擴展到大眾化高等教育中[7]。畢業后區分全科和專科醫師的崗位。據調查統計,英國的醫學畢業生中,除10%改行或不能畢業外,大約有30%的人傾向于選擇繼續深造成為專科醫師,30%選擇成為全科醫師(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不詳[8]。全科醫師的培訓是從注冊前住院醫師(JHO)訓練開始,由皇家全科醫學學院來管理,為期3年。而專科醫師的培養是由諸如皇家內科學院、皇家外科學院等各專科性皇家學院承擔,從高中畢業進入醫學院學習直到完成專科醫師訓練期共計需要12-14年時間,周期非常長[8]。瑞典醫學院5年半的學習只是成為注冊醫師之前的訓練過程,要想成為注冊醫師,要通過考試獲得醫師執照,還要做18個月的助理醫師。之后,如果要選擇從事專科工作,要繼續接受4-6年的專科訓練,方能成為專科醫師[5]。在新加坡,其第一醫學學位為內科學或外科學學士學位,學士學位是行醫的必需資格。學生獲得學士學位后可以繼續攻讀碩士或博士學位,而碩士學位是成為專科醫師的必需資格之一。也就是說它將學位培養與專科醫師培養適當地銜接,區分了全科和專科醫師的培養途徑[6]。實際上,上述幾個國家都建立了相當完善的國家公費醫療保障制度,如英國的全民醫療服務系統(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民醫療保險政策和新加坡的全民醫療保障體系。為提高醫療保障制度的成效并有效降低國家財政在衛生保健領域的浪費,通過設置全科醫師作為初級保健服務系統的“守門員”,使絕大多數居民對初級衛生保健服務的可入性大大提高,實踐證明這是一個明智之舉[9]。

1.3醫師證書授予型

高等醫學教育只注重資格、資歷或實際能力的訓練,而不將學位問題放在第一位,醫學生畢業后,獲得醫師執業證書,或畢業后通過國家醫學考試成為注冊醫師。這種類型的高等醫學教育形式在全球約占18.59%[2],以德國和法國為代表。德國大學的醫學專業實行定額報名,高中畢業生要參加醫學生入學考試(TMS)。醫學院學制為6年,期間分為4個教學階段,并參加4次全國統考。畢業后能否成為臨床醫師,不在乎是否獲得學位,而必須通過兩個階段的國家醫師考試,拿到結業證書;之后必須進行2年臨床培訓,獲實習證明書者可申請開業許可證,成為正式合格醫生[10]。對部分學生完成畢業論文而且答辯合格者,授予醫學博士學位[11]。法國的高等醫學教育分學校理論學習6年和臨床住院醫生實踐2-5年,沒有本科生教育和研究生教育的層次之分。6年理論學習結束后參加國家統一考試,根據成績按比例分流為兩個培養方向,未通過者轉入2年的全科住院醫生臨床訓練,通過者(1995年通過率為50%)繼續攻讀專科醫學文憑,需要4-5年。“專科醫學文憑”為法國臨床醫學的最高學歷[10,12]。可見,德國、法國的醫學生主要以獲得證書或文憑的形式畢業,雖然也設醫學博士學位,但這并非是從事醫師職業所必需的。德國、法國的醫學教育制度也有值得借鑒的地方:特別設置的入學考試。德國的醫學生入學考試,采用定額形式,其競爭十分激烈,這樣能保證生源的質量,也確立了高等醫學教育繼續保持精英性的品質地位。多次參加國家統一考試。在德國,醫學生在校6年的理論學習期間,每個學習階段都要通過國家統考,畢業后還要通過國家醫師考試,才能獲得資格進入臨床訓練[10]。法國醫學院的學生在6年的理論學習結束后也要參加國家統一考試[13]。在校期間參加國家設立的醫學考試,從而獲得一定的行醫資格,在許多國家已經成為醫學教育的必需過程,這可以讓實習醫師合法地接觸病人而不引起患者及其家屬的投訴。區分全科醫師和專科醫師的就業崗位性質。法國醫學生畢業后,參加國家統一考試,并根據考試成績,按比例分流成培養全科住院醫師和專科醫師的兩個渠道[13],有趣的是,博士學位不是成為專科醫師的必需資格,恰恰相反,特別注重技能訓練的專科醫學文憑,才是醫學教育的最高身份證明。另外,其按比例的全科醫師和專科醫師分流方式,是國家確保有足夠衛生人力資源在基層服務的重要手段。#p#分頁標題#e#

2我國高等醫學教育制度分析

2.1基本情況

相對而言,我國的高等醫學教育制度其過程比較復雜,但結果十分簡單。學位類型。目前我國的醫學學位為三級:學士、碩士和博士。碩士和博士學位又分為注重科學研究能力培養的科研學術型和以臨床技能訓練為主的專業技能型兩種。學習年限。主要有3年制醫學專科教育(畢業時不授予學位)、5年制(部分學校是6年制)醫學本科教育(畢業時授予醫學學士學位)、7年制本碩連讀醫學教育(前5年為醫學本科教育,完成者可獲得醫學學士學位;后兩年為碩士研究生教育,畢業授予醫學碩士學位)和8年制本博連讀醫學教育(畢業授予醫學博士學位)。純粹的研究生教育(碩士或博士)學習年限為2-4年。獲得學位的途徑。在我國,高中畢業生根據高考成績和填報的志愿可能就讀三年制高職專科,也可能就讀五年制本科、七年制本碩連讀或八年制本博連讀。大專文憑的學生可通過專升本考試進入本科學習2-3年后獲得學士學位。學士學位獲得者和碩士學位獲得者也可以繼續深造,通過考取上一級學位的醫學研究生,攻讀碩士或博士學位。實際上,學位的攻讀也可以是不連續的,例如,專科畢業生可以采用同等學力的形式攻讀碩士學位,本科畢業生也可以采用同等學力的形式攻讀博士學位。另外,在我國,并不嚴格限制非醫學專業人員報考醫學研究生,有些在職人員也可通過申請在職學習獲得相應的醫學學位。臨床實習資格問題。現行的醫學教育制度中,臨床醫學的專科生和本科生最后一學年進入臨床實習,七年制本碩連讀或八年制本博連讀的學生最后三個學年均在臨床實習,此外,大部分臨床專業的研究生也至少有1年時間在臨床工作。這些學生在進入醫院之前均缺乏必要的合法身份,因為他們一般在畢業第一年后方有資格參加醫師資格考試。在讀期間沒有設立國家統一考試,使臨床實習生從事診療活動的合法性受到質疑。畢業后的身份。在我國,不論醫學學位的有無,無論學習年限長短,也無論學習方式如何,任何一個醫學畢業生,都是當然的專科醫師。這就是我國醫學教育制度唯一最簡單的地方。

2.2存在的問題

入學門檻太低造成醫師培養質量的魚龍混雜。目前隨著我國高等教育進入大眾化階段,許多醫學院校將臨床醫學等精英性質的專業,也進行無限制的規模擴大。如此一來,所有的高中畢業生只要參加高考,達到相應層次的錄取分數線,都有可能成為醫學生。此外,入學門檻低還體現在專升本考試中,專業戒的跳轉并無限制;醫學研究生的報考也不受其原先專業的限制,甚至也可以通過同等學力的方式跨越學位。培養層次過雜形成醫學教育的唯學位錯誤傾向。我國目前醫學專業的學習年限長短差異過大。毫無疑問,短學制由于時間有限,理科基礎、人文社會科學等素質類課程偏少,即使是醫學基礎課程也是“短平快”,因此其發展后勁有限,即使通過專升本或考研,也無法根本性地改變起點學歷的水平。另一方面,從專科到專升本再到本科、研究生,為了追求學歷和學位,許多醫學生不斷地應付入學考試、不停地重復學習相同的醫學課程,也造成學生時間和精力、學校教育資源的極大浪費。臨床實習合法性缺乏引發醫療糾紛事件增加。我國醫學生在校期間,未安排任何涉及醫療合法性的國家統一考試,亦即在臨床實習前并未獲得作為實習醫師的基本資格。實習生因為缺乏合法身份,連了解患者的病情都屬于侵犯患者隱私權,更不用提實際的醫療操作了。畢業后從業崗位相同導致社會不公現象加劇。應該說全科醫師和專科醫師的培養要求有較大差別,掌握知識的偏重不同,而我國醫師培養的出口單一,沒有明確的崗位分流。這將帶來多個方面的不公平性問題:①無論學習年限、受教育層次的差別,都是當然的專科醫師,教育投入與產出不成比例;②所有專科醫師都只愿意留在高等級醫院,基層醫療機構得不到也留不住專科醫師,實際上也不需要專科醫師,導致醫療機構人力資源配置的不平衡;③決策者主觀上希望大專層次的醫學畢業生去緩解農村地區缺醫少藥的狀況,但衛生保健服務屬于公共產品,農村居民沒有理由只能享受低水平的醫療服務。