序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇基本醫療和住院醫療范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

第一條為切實保障城鎮居民基本醫療需求，進一步完善我市醫療保障體系，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則

（一）堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；

（二）堅持以住院醫療統籌為主、門診醫療統籌為輔，重點保障城鎮居民參保當期住院和門診大病基本醫療需求；

（三）堅持權利與義務相對應，以居民家庭繳費為主，政府給予適當補助；

（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；

（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結余；

（六）堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間的銜接。

第三條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，基本醫療保險基金全市統一管理。

第四條市勞動保障行政主管部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作?？h（區）勞動保障行政主管部門負責本行政區域內的城鎮居民基本醫療保險工作。市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險業務工作的指導和管理?？h（區）醫療保險經辦機構負責經辦轄區內的城鎮居民基本醫療保險業務。

第二章參保范圍和對象

第五條本市行政區域內城鎮常住戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險，且符合下列條件之一的城鎮居民，均可參加城鎮居民基本醫療保險。

（一）城鎮學齡前兒童、全日制學校學生（包括大、中專院校、職業高中、技校學生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學生和兒童，下同）；

（二）年滿18周歲以上非從業城鎮居民。

第三章基金籌集及標準

第六條城鎮居民基本醫療保險基金的構成

（一）參保城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費;

（二）政府補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七條城鎮居民基本醫療保險籌資標準

（一）學生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。

（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年按上年度全市城鎮居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。

（三）學生和兒童籌集的基本醫療保險費全部用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金；18周歲以上非從業城鎮居民籌集的基本醫療保險費按每人每年30元標準建立普通門診醫療費用統籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫療費用統籌基金。

（四）城鎮居民上年度人均可支配收入以市統計局公布的數據為準。

第八條政府補助標準

（一）學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，每人每年再補助20元。

（二）18周歲以上非從業城鎮居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補助100元。

（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人(扶養人、撫養人)的“三無人員”給予全額補助，個人不再繳納醫療保險費。

（四）政府補助資金由中央、省、市、縣（區）財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由市本級和縣（區）財政補助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負擔。

第九條有條件的用人單位，可對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險給予適當補助，在單位福利費中列支，并享受國家規定的稅收鼓勵政策。

第十條城鎮居民基本醫療保險費的籌集，除政府補助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應在每年第四季度一次性繳納下年度醫療保險費。未在規定時間內繳費的，可在次年1至6月補繳醫療保險費，但補繳時間不超過6月底，補繳后享受醫療保險待遇。超過6個月未補繳醫療保險費的，中斷醫療保險關系。

第十一條非從業城鎮居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學生以學校為單位，由所在街道(社區)、鄉鎮基層就業和社會保障服務站（中心）組織參保。

第四章醫療保險待遇

第十二條城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍參照城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍的規定執行。國家和省另有規定的，從其規定。

第十三條城鎮居民基本醫療保險待遇包括住院醫療費用(含門診大病，下同)和門診醫療費用兩部分。

參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用實行單次結算。城鎮居民在一個自然年度內累計住院醫療費用最高支付限額為30000元。

18周歲以上非從業城鎮居民發生的普通門診醫療費用,實行當次門診診斷治療結算,普通門診治療起付標準每次為200元，符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍內的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內累計最高支付限額為200元。

第十四條城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：三級醫療機構700元；二甲醫療機構500元；二乙醫療機構400元；一級及未達到等級的醫療機構300元；社區衛生服務機構200元；轉市外醫療機構1000元。

第十五條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為：住院醫療費用發生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫療費用發生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫療費用發生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫療費用發生額在6000元及以上的支付比例為50%。

第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫療機構發生的門診醫療費用參照二乙醫療機構的住院起付標準并按55%的支付比例納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內發生的門診大病醫療費用只計算一次起付標準。

第十七條鼓勵城鎮居民連續繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。

第十八條城鎮居民基本醫療保險待遇的起始時間

（一）本辦法實施一年內參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

（三）參保后中斷繳費6個月以上續保的，自續保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規定的醫療保險待遇。連續繳費年限從續保時重新開始計算。

（四）學生和兒童的基本醫療保險繳費年限不計算城鎮居民基本醫療保險的連續繳費年限。

第十九條符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用，按規定的支付比例報銷后的個人負擔部分，可以通過城鎮居民補充醫療保險、商業補充醫療保險及城市醫療救助解決。具體辦法另行制定。

第五章醫療服務管理

第二十條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。城鎮職工基本醫療保險定點的醫療機構、零售藥店為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店，并按照管理的有關規定簽訂醫療保險服務協議。

第二十一條參保居民因病在定點醫療機構住院，治療效果不明顯的，可申請轉院治療，由所住定點醫療機構簽署意見并報醫療保險經辦機構備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫管理，參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第二十二條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店要認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格履行醫療保險服務協議。

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目參照城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫療保險費的，醫療保險經辦機構有權拒絕支付；已經支付的，有權予以追回并按醫療保險服務協議處理。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店違反醫療保險服務協議的，由勞動保障行政主管部門責令其限期改正，限期內未改正的，取消定點資格，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第二十五條建立城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店監督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫療保險經辦機構要對定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險政策和履行醫療保險服務協議的情況進行考核，根據考核情況給予獎懲。

第六章基金管理和監督

第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的管理，各級財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金監督管理，各級審計部門負責城鎮居民基本醫療保險基金審計監督。

城鎮居民基本醫療保險經辦機構應建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員因、、，致使基本醫療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構成犯罪的移送司法機關處理。

第七章組織管理

第二十八條市政府建立城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度，負責組織協調城鎮居民基本醫療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區）也要建立相應制度，負責轄區內城鎮居民基本醫療保險統籌協調工作。

第二十九條勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險組織協調工作；衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫的優惠政策；民政部門負責城市低保人員資格的確認工作；教育部門負責組織和督促學校做好在校學生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯負責殘疾人資格的確認工作；宣傳、發改、財政、監察、審計、稅務、物價、藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

篇(2)

就醫和購藥

1.為什么要去定點醫療機構和定點藥店

實踐證明，這種做法有利于提高醫療衛生資源的利用效率，促進醫療機構合理競爭，提高醫療服務質量和降低醫療服務成本，控制醫療費用過快增長，保證醫療保險基金收支平衡。

2.哪些藥品不能納入《基本醫療保險藥品目錄》

不能納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品：一是主要起營養滋補作用的藥品，如十全大補膏等；二是部分可以入藥的動物及動物臟器，如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；三是用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；四是各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；五是血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。

3.《基本醫療保險藥品目錄》包括哪幾部分

《基本醫療保險藥品目錄》由3部分組成，即西藥部分、中成藥部分和中藥飲片部分。西藥和中成藥部分采用“準入法”制定，所列藥品為基本醫療保險準予支付的藥品。中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫療保險不予支付費用的藥品。

西藥和中成藥部分又分為甲類目錄和乙類目錄。

藥品目錄中的藥品按照藥物學和臨床科室用藥相結合的辦法進行分類。

西藥和中成藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。

4.基本醫療保險按什么原則支付藥品費用

基本醫療保險參保人員使用西藥和中成藥產生的費用，超出藥品目錄范圍的，基本醫療保險基金不予支付。藥品目錄范圍內的，按以下原則支付：一是使用甲類目錄的藥品所產生的費用，按基本醫療保險規定的標準予以支付；二是使用乙類目錄的藥品所產生的費用，由職工自付一定比例，再按基本醫療保險規定的標準予以支付。

使用中藥飲片所產生的費用，屬于藥品目錄內的，基本醫療保險基金不予支付；不在藥品目錄的，按基本醫療保險規定的標準予以支付。

5.醫療費用如何分擔

起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

6.自殺急救的醫療費用能否報銷

自殺急救的醫療費用不屬于職工基本醫療保險費用報銷范圍，不能夠在基本醫療保險費中報銷。

案例分析

［案例1］ 某職工在某年度內到定點醫療機構看了一次門診，醫療費200元；兩次住院，醫療費用分別為2萬元和1萬元，其中，超出基本醫療保險藥品目錄和診療項目等的費用為2000元和1000元。當地統籌支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為2萬元。那么，該職工的醫療費用該怎樣支付呢？

分析：

（1）門診的醫療費由個人賬戶支付。如果該職工個人賬戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。

（2）對第一次住院費用，需要先扣除超出基本醫療保險支付范圍的醫療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余的17200元醫療費用，將由統籌基金支付15480元。

（3）對第二次住院費用，需要先扣除超出基本醫療保險支付范圍的醫療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余的8500元醫療費用，由統籌基金支付7650元。但由于第一次住院已經由統籌基金支付15480元，而最高支付限額為2萬元，因此，對第二次住院費用，只能由統籌基金支付4520元。從該職工全年醫療費負擔情況看，醫藥費共計30200元，統籌基金支付了2萬元，個人賬戶可支付500元，個人需要負擔9700元。

［案例2］

某市起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統籌基金支付范圍內個人負擔比例為10％，乙類藥品個人首先自付20%。該市某職工一次住院產生醫療費用3萬元，其中，藥品費1萬元，6000元為甲類藥品費用，3000元為乙類藥品費用，1000元為非《基本醫療保險藥品目錄》內的藥品費用。那么，該職工醫療費用如何支付？

分析：

（1）職工自付的乙類藥品的費用為：3000×20％＝600元；自付非《基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用為1000元。

（2）甲類藥品6000元，乙類藥品費用在個人自付后余下的2200元，及其他醫藥費用，共計28400元，納入統籌基金支付范圍，按規定支付起付標準以上費用為27600元。統籌基金按比例支付：

起付線以下由個人自付或個人賬戶支付：800元

起付線以上由統籌基金支付：27600×90％＝24840元

個人自付：27600×10％＝2760元

篇(3)

二、凡參加城鎮職工基本醫療保險的單位及個人均作為參加城鎮職工大額醫療保險的對象。

三、大額醫療保險基金籌集按參保職工（包括退休人員）每人每年100元繳費?？h直及縣屬差額撥款單位參保人員分財政、個人各負擔50元籌集，個人繳納的50元由縣財政在每年發一月份工資時統一一次性扣除。省市駐宕單位參保人員分單位、個人各50元籌集，由參保單位于每年第一季度一次性按標準向地稅部門繳納。

四、大額醫療保險實行二次投保，與中國人壽保險股份有限公司縣支公司簽定服務合同，將全縣大額住院費用進行商業結算。大額住院參?；颊咦≡嘿M用在我局按規定基本醫療保險支付年最高2萬元后，剩余住院費用移交人壽保險公司按累進方式計算賠付，比例為基本醫療保險支付后2萬元以上4萬元（含）以下85%報銷；4萬元以上8萬元（含）以下90%報銷；8萬元以上95%報銷；年最高支付限額15萬元。

五、大額醫療費用必須符合《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍》中規定的報銷項目（含全部支付和部分支付費用的項目）

六、大額醫療保險基金的支付范圍：

（1）正常住院發生的大額醫療費用；

（2）急、烈性傳染病期間發生的大額醫療費用。

七、有下列情況之一的大額醫療保險基金不予報銷大額醫療費用：

（1）不屬于《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍》中的藥品、診療項目、服務設施范圍；

（2）因違法犯罪或酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；

（3）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用；

（4）與診治無關的藥品、滋補保健品、診療器件；

（5）沒有加蓋定點醫療機構收費專用章和涂改后的住院發票。

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第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條 統籌基金的結算支付范圍。

1、凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2、納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的，按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫療費總額。

第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

篇(5)

第二條符合《暫行辦法》第六條規定范圍內的人員，可自愿參加本市城鄉居民基本醫療保險。參加了本市城鎮職工基本醫療保險的人員，在醫療保險關系終止后，可在《暫行辦法》第十條規定的繳費時間內參加城鄉居民基本醫療保險，不得重復參保。

第三條城鄉居民基本醫療保險費按下列規定進行征繳:

（一）市屬高校、中小學校（含中專、技校、職校、特殊教育學校）在冊學生、托幼機構在園幼兒以學?；蛲杏讬C構為單位，在所屬學?；蛲杏讬C構按規定繳費參保。學?；蛲杏讬C構負責在冊學生和在園幼兒保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入學?；蛲杏讬C構所屬區（市）縣的城鄉居民基本醫療保險收入戶;

（二）城市“三無”對象、農村五保戶、享受城鄉最低生活保障的人員、農村優撫對象中的貧困戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、新增計生“三結合”幫扶戶分別由戶籍所在地民政、殘聯、計生幫扶部門統一組織參保。區（市）縣民政、殘聯、計生部門負責資助對象的審核和確認，并按時將資助對象的保險費全額劃入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶，其中通過城鄉醫療救助資金安排保險費的應直接劃入城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶；

（三）其他城鄉居民在戶籍（居住證）所在地的街道辦事處或鄉(鎮)政府繳費參保。街道辦事處或鄉（鎮）政府組織勞動保障所等單位負責其保險費的登記收繳和參保信息錄入等工作，并按時將收繳的城鄉居民基本醫療保險費全額存入所屬區（市）縣城鄉居民基本醫療保險收入戶。

第四條區(市)縣應在每年9月1日前,公布本區(市)縣次年城鄉居民基本醫療保險各檔次的財政補助和個人繳費標準。

第五條城鄉居民參保，應提供戶口簿或身份證的原件和復印件；父母一方具有本市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口簿（身份證）或居住證的原件。

第六條參保人員可以在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店范圍內，自主選擇醫療機構就醫和具備刷卡條件的定點零售藥店購藥。除急救搶救除外在非本市定點醫療機構發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第七條城鄉居民住院醫療使用的藥品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄（以下簡稱目錄）根據人員類別和醫療機構級別分別確定。二級以上(含二級)醫療機構按照城鎮職工基本醫療保險目錄執行;鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫療機構按照原*市新型農村合作醫療鄉級目錄執行;學生兒童住院按照原*市少兒住院醫療互助金目錄執行。

第八條參保人員住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其它定點醫療機構的檢查和手術費用，由參保人員所住定點醫療機構全額墊付，參保人員出院時，由所住定點醫療機構并入當次住院醫療費。

第九條本市城鄉居民基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）普通住院病房床位12元/日。在此基礎上，腫瘤、婦產科、兒科病房床位上浮30%，結核病醫療機構、傳染病醫療機構、精神病醫療機構及綜合醫療機構的結核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監護病房、復蘇室、ICU/CCU/層流病房、器官移植病房等）一級及以下醫療機構（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）20元/日，二級醫療機構30元/日，三級醫療機構40元/日；

（三）參保人員實際住院床位費未達到限額標準的，按實際發生的床位費納入報銷范圍。

第十條參保人員因病情需要使用血（含成份血），按物價部門規定醫院供患者使用的價格計算發生的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。參保人員因搶救或晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30g/L的，使用人血白蛋白的費用，個人首先自付20%后，納入基本醫療保險報銷范圍。

第十一條參保人員因外傷、中毒等住院發生的費用，在住院期間經參保關系所在地的醫療保險經辦機構確認，屬于基本醫療保險報銷范圍的，由定點醫療機構結算;不屬于基本保險報銷范圍的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險報銷范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構調查核實，屬于基本醫療保險報銷范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（五）參保憑證；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十二條參保人員個人先自付一部分費用包括：

（一）使用除手術外單項價格在100元以上的檢查、治療項目20％的費用；

（二）實施單項價格在1000元以上手術（含手術材料和麻醉等費用）20％的費用；

（三）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費20％的費用；

（四）使用特殊醫用材料應由個人自付的費用。具體辦法另行制定。

第十三條對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，在本市行政區域內進行孕產婦系統管理保健，并在本市定醫療機構住院分娩（含孕28周以上已建立孕產婦系統管理保健卡，非人為原因終止妊娠的孕婦），可享受產前檢查和住院分娩定額補償。

參保人員產前檢查和住院分娩定額補償費用，由其住院分娩或終止妊娠的定點醫療機構確認，對符合本條前款的，由定點醫療機構結算;對不符合本條前款的，由個人全額支付。

住院期間尚不能確認是否屬于基本醫療保險補償范圍的，出院時由個人全額墊付，出院后由參保關系所在地醫療保險經辦機構核實，屬于基本醫療保險補償范圍的，參保人員應在出院后3個月內、特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理補償手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）計劃生育證明；

（三）*市孕產婦系統管理保健卡

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第十四條患苯丙胴尿癥的參保學生兒童，每年定額補償1500元，憑本市新生兒疾病篩查中心的證明材料、本人身份證或戶口簿原件和參保憑證到*市婦幼保健院辦理定額補償手續。

第十五條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算基本醫療保險費，按醫院級別和屬地相結合的方式結算。三級定點醫療機構和五城區（含高新區）范圍內定點零售藥店由市級醫保經辦機構結算；其余的定點醫療機構和定點零售藥店，由所在區（市）縣醫療保險經辦機構結算；個人墊支的醫療費用由參保關系所在的醫療保險經辦機構結算。醫療保險管理信息系統全面升級前,暫按原管理方式進行醫療費用結算。

第十六條定點醫療機構向醫療保險經辦機構申請結算住院醫療費時，需提供以下資料：

（一）結算申請單；

（二）住院醫療費用基金支付匯總表；

（三）住院醫療費用基金支付結算表；

（四）記賬專用表；

（五）財政、稅務部門制作或監制的住院收費專用票據；

（六）患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及檢查報告單；

（七）出院病情證明。

第十七條定點醫療機構或定點零售藥店向醫療保險經辦機構申請結算門診定額補助費用時，須提供《門診定額補助費用結算申請單》和《費用結算匯總表》。

第十八條醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店每月結算一次。醫療保險經辦機構從受理結算之日起，應在20個工作日內完成審核、結算工作，特殊情況除外。

第十九條醫療保險經辦機構以銀行轉賬的方式支付結算的醫療費用。

第二十條以下情形醫療保險經辦機構不予辦理結算：

（一）參保人員出院后超過3個月（特殊情況超過12個月）未到醫保經辦機構申請結算的；

（二）參保人員除急救搶救外，在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）辦理了異地就醫的參保人員除急救搶救外，在非選定的定點醫療機構發生的醫療費用；

（四）未經醫療保險經辦機構批準的市外就診的醫療費用。

第二十一條參保人員醫療保險待遇的有效期為參保繳費次年的1月1日零時至12月31日24時。連續不間斷繳費參保人員跨年度住院醫療費用報銷實行分段計算，起付標準以入院時間為準計算一次，最高支付限額以出院時間為準。

第二十二條參保人員因急救搶救在非本市基本醫療保險定點醫療機構發生的住院醫療費用、辦理了市外轉診的參保人員發生的住院醫療費用、以及因特殊原因未能在定點醫療機構結算的費用，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）辦理了市外轉診的參保人員需提供《基本醫療保險市外轉診申請表》；

（三）異地住院須提供住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地醫療保險或社會保險經辦機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（四）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（五）出院病情證明或死亡證明；

（六）參保憑證；

（七）參保人或人身份證；

（八）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十三條已參保的農村居民到本市行政區域外務工和已參保的學生兒童到本市行政區域外學習、畢業返回原籍，發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費，由本人全額墊付，在出院后3個月內，特殊情況不超過12個月，持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予辦理：

（一）財政、稅務部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（二）患者或家屬簽字認可的費用清單、中藥復式處方以及相關檢查報告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁、入院記錄復印件和當地社會保險（醫療保險）機構出具的醫療機構定點證明和等級證明；

（五）勞動合同或務工單位證明；

（六）學生證或學校證明；

（七）參保憑證；

（八）參保人或人身份證；

（九）醫療保險經辦機構指定的銀行儲蓄賬號。

第二十四條經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件限制不能在本市醫療機構進行的檢查治療項目和無條件救治的危重傷病員，可以申請辦理市外轉診。

申請辦理市外轉診的程序是：參保人員提出申請，填寫《基本醫療保險市外轉診申請表》，經指定定點醫療機構主管醫生簽字，業務院長同意，報醫療保險經辦機構核準后，可以轉往市外醫療機構就醫。

本市指定可以辦理市外轉診的醫院是：四川大學華西醫院、四川省人民醫院、*中醫藥大學附屬醫院(限中醫方面)、*市第一人民醫院、*市第二人民醫院、*市第三人民醫院、*市兒童醫院（限兒科）、四川省第二人民醫院（限腫瘤?？疲?、*市第四人民醫院（限精神病?？疲⑺拇ㄊ」强漆t院（限骨科?？疲⑺拇ù髮W華西第二醫院（限婦科、兒科）。

第二十五條門診定額補助費由醫療保險經辦機構按年度記入參保憑證，屬于參保人員個人所有，可以結轉。門診定額補助費除參保人員戶籍遷出本市行政區域或死亡外，不得提取現金。

第二十六條參保人員遷出*市行政區域外時，其個人門診定額補助費余額一次性支付給本人。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員和代辦人身份證原件及復印件;

（二）參保憑證原件；

（三）戶籍遷出本市行政區域外的證明材料原件及復印件。

第二十七條參保人員死亡，個人門診定額補助費余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理支付手續時，需提供以下資料：

（一）參保人員死亡證明原件及復印件；

（二）參保人員身份證原件及復印件、戶口簿原件;

（三）參保人員參保憑證原件；

（四）法定繼承人本人身份證原件、復印件和與死者的關系證明。

委托他人辦理的，須提供委托書和代辦人身份證原件及復印件。

篇(6)

第一條為進一步完善社會醫療保障體系,增強城鎮居民抵御疾病風險的能力,提高市民健康水平，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**〕20號）和《**省人民政府關于印發<**省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法(試行)的通知》(湘政發〔**〕22號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指由政府組織引導,實行城鎮居民個人繳費和政府補助相結合，繳費狀況和待遇水平相一致，以大?。ㄗ≡海┙y籌為主的醫療互助共濟制度。

本辦法所稱城鎮居民，是指本市行政區域內城鎮戶籍人口、在校非本地籍學生、村改居人口、城鎮規劃區內未參加新型農村合作醫療制度的失地村民。

第三條城鎮居民基本醫療保險堅持籌資水平、保障水平與經濟社會發展水平以及各方承受能力相適應的原則；堅持政府引導、自愿參加、全面覆蓋、屬地管理的原則；堅持政府補助與家庭繳費相結合、建立多渠道籌資機制的原則；堅持履行繳費義務和享受醫保待遇相統一的原則；堅持以收定支、收支平衡的原則；堅持統籌協調，與各項社會醫療保險協調發展的原則。

第四條勞動和社會保障行政主管部門負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。主要職責是：

（一）研究確定城鎮居民基本醫療保險政策及實施方案；（二）制定城鎮居民基本醫療保險制度配套措施；

（三）負責對城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構和定點零售藥店進行監督管理；

（四）負責中央、省、市補助資金和全市調劑金的分配。

第五條勞動和社會保障行政主管部門所屬的醫療保險經辦機構負責對城鎮居民基本醫療保險經辦工作進行管理和指導。主要職責是：

（一）負責城鎮居民基本醫療保險政策的落實，確保經辦程序規范，執行政策統一；

（二）負責城鎮居民基本醫療保險費的籌集，醫療保險待遇的支付和管理；

（三）市醫療保險經辦機構負責岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區城鎮居民基本醫療保險費用的籌集、管理和支付；

（四）市醫療保險經辦機構負責中央、省、市補助資金和全市調劑金的測算、核實；

（五）市醫療保險經辦機構負責建立全市城鎮居民基本醫療保險風險調劑機制，加強對基金運行情況的監督。

第六條相關部門按照各自職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

發展改革部門負責將城鎮居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃。

教育部門負責協助做好在校學生的參保工作，加強對在校學生的健康教育和管理。

公安部門負責提供參保城鎮居民的戶籍和人口信息。

民政部門負責確認城鎮居民中需給予財政補助的困難人員的身份及其參保繳費的資助工作。

財政部門負責財政補助資金的籌集，保障經辦機構工作經費并列入財政預算。

衛生部門負責對醫療機構進行行業監管，確保規范服務。

殘聯負責確認城鎮居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。

編制部門負責配備與城鎮居民基本醫療保險管理相適應的人員編制。

食品藥品監管部門負責對藥品流通環節進行監控，保障藥品安全。

街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構具體承辦本轄區內居民基本醫療保險的入戶調查、申報受理、資格審查、登記、基礎信息錄入、變更和匯總上報等工作。

第二章參保對象及其權利義務

第七條城鎮居民基本醫療保險參保對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、嬰幼兒、少年兒童和其他非從業城鎮居民，具體包括：

（一）嬰幼兒、少年兒童、中小學階段的學生以及18周歲以下的非在校未成年人員（以下簡稱未成年人）；

（二）年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業、無穩定收入的人員（以下簡稱非從業居民）；

（三）年滿60周歲以上的老年居民（以下簡稱老年居民）。

第八條城鎮居民基本醫療保險參保人員享有下列權利：

（一）接受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育等服務；

（二）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇；

（三）享有城鎮居民基本醫療保險的知情權、建議權和監督權。

第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員應履行下列義務：

（一）遵守本辦法及相關政策規定；

（二）及時、足額繳納城鎮居民基本醫療保險費；

（三）服從城鎮居民基本醫療保險管理機構的管理，遵守相關規章制度。

第三章基金征繳

第十條城鎮居民基本醫療保險基金來源渠道包括：

（一）城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）中央、省、市、縣（市、區）政府的補助資金；

（三）城鎮居民基本醫療保險基金利息收入；

（四）社會捐助資金；

（五）依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其他資金。

第十一條城鎮居民基本醫療保險基金實行市級統籌。岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區由市統一經辦。各縣、市和屈原管理區暫實行縣級經辦。

第十二條城鎮居民基本醫療保險以家庭為單位參保，個人繳費為主，政府給予適當補助?；I資標準為未成年人每人每年80元，其他城鎮居民每人每年200元。政府按以下標準對城鎮居民給予繳費補助：

（一）凡參加城鎮居民基本醫療保險的人員，每人每年補助40元；

（二）屬于低保對象或重度殘疾（持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的殘疾人員）的未成年人每人每年增加補助10元，其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年居民等困難居民每人每年增加補助60元；

（三）對無勞動能力，無生活來源，無法定贍養人、撫養人、扶養人或贍養人、撫養人、扶養人沒有贍養、撫養、扶養能力的“三無”人員，給予全額補助；

（四）各縣、市和屈原管理區繳費補助標準按此辦法執行；

（五）城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區的居民由市與區財政按5：5的比例分擔，其它縣、市和屈原管理區居民由市與縣、市和屈原管理區財政按4：6的比例分擔；

（六）隨著經濟社會的發展和基本醫療費用的需要，城鎮居民基本醫療保險費的籌資標準經市人民政府批準可作相應調整。

第十三條年滿60周歲，且連續繳費10年以上的參保人員，個人繳費部分按比例每年遞減10%，遞減部分由財政給予補助。

第十四條鼓勵多渠道籌集城鎮居民基本醫療保險費。

提倡和鼓勵社會各界捐助，支持發展城鎮居民基本醫療保險事業。

有條件的用人單位或組織可對職工家屬或居民參保繳費給予補助，補助資金可享受國家稅收優惠政策。

第十五條符合岳陽市城鎮居民基本醫療保險參保條件的居民持《戶口簿》、《居民身份證》、《低保證》、《殘疾人證》等有效證件的原件和復印件一份，到戶口所在地的社區辦理申報登記、資格審核、異動變更手續。同一家庭成員，除已參加城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險的成員外，應同時辦理參保手續。非本地籍學生以學校為單位到當地醫療保險經辦機構辦理參保手續。

第十六條財政部門根據醫療保險經辦機構核定的參保人數，按不低于每人每年3元的標準，為社區和其他經辦單位撥付代辦費。岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟開發區、南湖風景區代辦費由市、區兩級財政各負擔50%，列入同級財政預算。其它縣、市和屈原管理區代辦費由同級財政負擔，列入財政預算。

第十七條城鎮居民基本醫療保險基金按年度征繳，當年保費在經辦機構規定的期限內一次性繳清。

城鎮居民基本醫療保險費每年10月1日至11月30日為下年度繳費期。2008年繳費期為1月1日至3月31日。

未在繳費期參保或斷保后續保的城鎮居民，從繳費之日起90日后享受醫療保險待遇。

繳費期之后戶籍關系遷入人員，應在戶籍遷入的下一年度參保，要求當年參保的，應繳納當年度全部保費。從繳費之日起90日后享受醫療保險待遇。

在異地享受退休待遇，退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍。

繳費期之后出生的嬰兒，在出生30日以后，辦理了戶籍手續，且父母雙方均參加了社會基本醫療保險的，可在當年參保。參保時，繳納當年度全部保費，從繳費之日起享受醫療保險待遇。

第十八條為充分發揮城鎮居民基本醫療保險基金的社會統籌和互濟作用，城鎮居民基本醫療保險費不退費、不轉移。

第十九條醫療保險經辦機構逐年提取城鎮居民基本醫療保險基金的3%建立風險調劑金，主要用于調節和彌補城鎮居民基本醫療保險基金所出現的虧損。

第二十條本辦法第七條第二款所列人員，在實現就業后，應轉入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險。其參加城鎮居民基本醫療保險的年限可計入城鎮職工基本醫療保險或靈活就業人員基本醫療保險參保年限。達到法定退休年齡，參加職工基本醫療保險的連續繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統籌地區職工社會平均工資為基數補齊保費差額。

第二十一條因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鎮居民住院醫療費用，由統籌地區人民政府另行安排資金解決。

第四章基本醫療保險待遇

第二十二條參保人員患病所發生的基本醫療費用，按城鎮職工基本醫療保險支付范圍和不予報銷的項目范圍，以及藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準等有關規定執行。

第二十三條參保人員患病，須持由城鎮居民基本醫療保險經辦機構制發的《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》，到勞動和社會保障行政主管部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就診，其發生的基本醫療費用補償標準按下列規定執行：

參保人員患病住院發生的符合本辦法第十七條和第二十二條規定的基本醫療費用（含無責任方的意外傷害事故住院醫療費），按醫院等級予以補償。補償標準為：

（一）社區醫院：起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償65%；

（二）一級醫院。起付線為100元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償65%；

（三）二級醫院。起付線為300元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償55%；

（四）三級醫院。起付線為600元，起付線以上部分，由城鎮居民基本醫療保險基金補償40%。

未成年人因無他方責任的意外傷害事故發生的門診、急診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金補償50%。

未成年人發生的基本醫療費用全年累計最高補償金額為50000元，其它城鎮居民發生的基本醫療費用全年累計最高補償金額為30000元。

起付線以下和最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第二十四條參保人員連續繳費3年以上的，從第4年起，其住院補償比例每年提高2%，提高比例累計不超過10%。

第二十五條參保人員患惡性腫瘤門診放、化療，腎功能衰竭透析治療，器官移植術后抗排斥及免疫抑制治療，在一個結算年度內發生的最高補償限額以內的門診醫療費用；腦部疾病全癱康復治療在一個結算年度內發生的2000元以下（含2000元）的門診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金補償60%。

第二十六條參保人員下列情形引起傷病就醫所發生的醫療費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金補償范圍：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；

（二）交通、醫療事故；

（三）整形、整容；

（四）出國或赴港、澳、臺地區發生的醫療費用；

（五）未經批準在非城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫的；

（六）其他違法行為導致傷、病、殘的。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，參照城鎮職工基本醫療保險定點資格的條件確定。

第二十八條參保人員到城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院，享受城鎮居民基本醫療保險待遇，應到定點醫療機構醫保科交驗本人《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》、居民身份證或戶口簿，經審核確認后辦理住院手續，并預繳個人自負費用。醫療終結辦理出院手續時，應由個人自負的醫療費用由參保人員與住院醫療機構結算。

第五章監督和管理

第二十九條參保居民有下列行為之一的，醫療保險經辦機構中止其當年度內城鎮居民基本醫療保險待遇，相關醫療費用不予補償：

（一）將本人《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》轉借他人就醫的；

（二）偽造、涂改醫療文書及費用票據等憑證的。

第三十條城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回違反規定補償的醫療費用并給予相應處罰；情節嚴重的，取消其定點資格：

（一）辦理住院時未認真校驗《岳陽市城鎮居民基本醫療保險手冊》、《岳陽市城鎮居民基本醫療保險IC卡》等證件的，將非參保對象的醫療費用和非城鎮居民基本醫療保險補償項目的費用列入補償范圍的；

（二）不執行規定的醫療服務收費標準和藥品價格的；

（三）擅自增加收費項目的；

（四）違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的其他行為。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，財政專戶儲存、專款專用。財政專戶儲存的城鎮居民基本醫療保險基金所得利息并入基金。

第三十二條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政部門、勞動和社會保障行政主管部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金進行監管。審計部門負責對醫療保險經辦機構的城鎮居民基本醫療保險基金的收支和管理情況進行審計。

第三十三條參保人員有權對城鎮居民基本醫療保險工作進行監督，有權查詢城鎮居民基本醫療保險費的繳納和享受城鎮居民基本醫療保險待遇等情況，城鎮居民基本醫療保險經辦機構及其他相關機構應提供相應服務。城鎮居民基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構，應當向參保人員和社會公示城鎮居民基本醫療保險的法律、法規、政策及有關規章制度，接受群眾及社會的監督。

篇(7)

**年我市被列入國務院城鎮居民基本醫療保險試點城市。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號，以下簡稱《指導意見》）、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結合本市實際，現就試點工作提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。

一、目標任務和基本原則

（一）目標任務

**年全市三區四縣均納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。到**年底全市參保人數達到12.5萬人以上，基本實現全覆蓋。

（二）基本原則

堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導，調動城鎮居民參保積極性，鼓勵群眾連續參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點要求

（三）做好政策銜接

按照國務院《指導意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監督等具體規定，進行完善和銜接。

（四）試點要求

各地要嚴格按照國務院《指導意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于**年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩健運行。

三、對現行政策的調整

對現行政策調整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮居民與其它保險制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

按上級政府相關規定將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

（六）基金籌集

學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮居民每人每年籌資額：市轄區：260元，市轄縣：245元。

實行全市統一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。

城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統籌地區財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統籌地區財政按50%的比例給予補助。

城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯部門負責認定。

（七）保險待遇

實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。

1．起付標準（起付線）

一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元（含市外二級以上醫院）。一個年度內因患疾病，在二級及二級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫院多次住院，分次計算起付線。

學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫院住院起付線為200元。

城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報銷比例

住院報銷比例：一級醫院65%；二級醫院60%；三級醫院55%。

特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┻M行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發生的大額門診醫療費用按住院管理，6個月結算一次；患其它特殊疾病，醫療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。

參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應提高2%，連續參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補償

學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用實行“零起付線”，符合規定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。

學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮居民發生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫療費用按因病住院規定補償。

4．二次補償

按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則確定基金管理使用，根據基金運行情況建立正常的待遇調整機制。當年度基金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額的20%時，應實施二次補償。二次補償的對象主要是住院醫療費用個人支付部分超過當地居民年度人均可支配收入（以當地統計部門前一年的數據為準）的大病患者。二次補償的比例視基金結余情況而定。

四、管理和服務

實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理和服務制度。

（八）確保財政補助資金落實

各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將補助資金足額納入預算，保證資金及時到位。市、區（縣）兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫?；鹭斦?。

（九）加強基金管理

醫?；饘嵭惺罩Фl線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫保基金收支公示制度，各地醫保經辦機構要在每年6月份前將上年度醫?；鹗罩闆r向社會公布，接受社會監督。

（十）規范參保登記時間

城鎮居民基本醫療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規定時間登記參保的，參保時應全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫療費用不予報銷。

（十一）做好與有關制度間的銜接

1．與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接

法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮職工基本醫療保險相關規定，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

已辦理退休的城鎮企業退休人員無醫療保障的可自愿暫行參加城鎮居民基本醫療保險。

2．與社會救助制度的銜接

參保人員年度醫療費用按城鎮居民基本醫療保險規定報銷和補償后個人負擔的醫療費用過重或難以承擔的，可按規定程序向當地民政部門申請醫療救助。

3．與其它社會保險、商業保險的銜接

同時參加城鎮居民基本醫療保險和商業保險的居民患病發生醫療費用，可以憑患者醫療費用發票和費用清單等復印件及商業保險公司結報單據等材料到醫保經辦機構按規定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業保險的參保人員一致。對參加新農合的農村戶藉城鎮在校學生，又參加城鎮居民基本醫療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫保經辦機構辦理時，對未納入新農合補償范圍部分和新農合補償后的余額部分進行審核和結算。

4．與現行政策的銜接

本意見作為《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》執行。

（十二）實施定點醫療

參保人員在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理，醫療終結或出院時，參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用，其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。

（十三）強化公共服務和管理

充分發揮街道、社區、學校等組織的作用，建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導參保人員有效享受社區衛生服務。加強對定點醫療機構的動態管理，對違法違規或不履行定點義務的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調劑機制以及門診費用統籌辦法。有條件的區縣可結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。

（十四）繼續完善各項醫療保障制度

要在城鎮職工基本醫療保險的制度框架內，著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員參加基本醫療保險問題。進一步完善現行的城鎮職工基本醫療保險制度，解決好非公經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫療保障問題。

五、加強組織領導

（十五）建立城鎮居民基本醫療保險領導組織

市政府成立城鎮居民基本醫療保險聯席會議，負責統籌協調和指導全市城鎮居民基本醫療保險工作。各地要根據實際情況，建立相應的領導組織，研究制定相關政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。

（十六）制定工作計劃，實施動態調度

各區縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現全覆蓋”和“及早實施新方案平穩過渡”的目標任務，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預算等作出詳細安排，并實施動態調度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務，確保試點取得圓滿成功。

（十七）提高經辦和服務能力

根據城鎮居民基本醫療保險工作的需要，加強醫療保險經辦機構建設。研究建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，建立醫療保險管理服務的獎懲機制。各級經辦機構要優化經辦流程，建立健全統計報表體系，拓展和完善計算機管理系統，不斷提高經辦管理機構的管理和服務能力，逐步實現服務管理的規范化、標準化、信息化。

（十八）加強部門配合

勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發展改革、衛生、藥監等部門要深化醫藥衛生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫療器械的質量監督管理。財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金納入預算，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺的建設，加強基金的監督管理。教育部門負責組織協調學生參加社會醫療保險。民政部門要協助做好社區居民參保組織實施工作以及醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，形成做好城鎮居民基本醫療保險工作的合力。