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論文關鍵詞：上消化道，出血，護理體會

上消化道出血是指食管、胃、十二指腸和膽道等屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血以及胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血。現(xiàn)將我院2009～2010年收住的49例上消化道出血觀察、護理體會介紹如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料本組49例，其中，男性31例、女性18例。年齡25～82歲。

1.2 嘔吐與黑糞觀察一般來說，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞。在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞護理論文，但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，出血量大、速度快的幽門以下出血可因血液反流入胃引起嘔血。總之，上消化道出血者均有黑糞，但不一定有嘔血。嘔血及黑糞的顏色、性質與出血的量和速度有關。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內停留時間短，未經胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃內停留時間長，經胃酸作用形成正鐵血紅素所致中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。黑糞呈柏油樣護理論文，是由于血紅蛋白中鐵與腸內硫化物作用形成硫化鐵所致。當出血量大且速度快時，血液在腸內推進較快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅。

1.3 出血量的估計和實驗室指標評估 嘔血說明胃內積血量達250～300ml；一次出血量在400ml以下時一般不引起全身癥狀，如超過1 000ml即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。如患者由平臥改為半臥時即出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降、頭暈出汗甚至暈厥則表示出血量大。大便潛血檢查具有快速、簡便、實用性強等特點，對明確消化道少量出血具有其他檢查不可替代的作用。檢查血紅蛋白濃度可判斷出血量。動態(tài)觀察血紅蛋白，可判斷患者出血是否停止和有無再次出血。

1.4 出血持續(xù)或停止的觀察48小時內未再有新的出血者可能提示出血已停止；第一次出血量大者易再出血，嘔血者比僅有黑糞更易再出血；門脈高壓出血比潰瘍病出血易再出血；老年人易再出血。有下列跡象者應認為有繼續(xù)出血或再出血：①反復嘔血及黑便次數(shù)增多護理論文，糞質稀薄、色澤暗紅，伴腸鳴音亢進。②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補夜、輸血未改善者。③紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降者。④補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次升高者[2]。

1.5 氮質血癥觀察上消化道出血時可出現(xiàn)腸源性、腎前性及腎性三種氮質血癥。腸道出血量超過1 000ml時血BUN可升至正常的1倍,腸道無繼續(xù)出血1～2天血BUN可降至正常。在低血容量、休克被糾正后血BUN可恢復正常,否則可能有腎性氮質血癥的存在，應根據(jù)腎臟病變發(fā)展不同階段進行有效的搶救治療。

2 護理

2.1 出血的觀察護理 出血時患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢抬高30°以保證腦部供血中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。頭偏向一側以免嘔吐物吸入氣管。保持安靜，保持呼吸道通暢。以粗針頭快速建立靜脈通道，并測定中心靜脈壓[1]。大量嘔血者應禁食。進行心電監(jiān)護，保暖，準備吸氧。留置胃管護理論文，可及時抽取胃內容物監(jiān)測出血情況，還可以從胃管注入治療藥物。準確記錄出入量，備好氧氣、吸引器、止血藥等急救器材以備急用。補充血容量，在配血的過程中可先輸入代血漿，對擴容及維持滲透壓均有良好作用。注意糾正酸堿失衡及電解質紊亂。

2.2 心理護理 嘔血或黑便會使患者的精神緊張和恐懼，導致迷走神經興奮致使胃酸分泌增多、胃蠕動加強、增加胃腸黏膜損傷、削弱黏膜的保護因素而加重出血。因此，應關心、安慰患者，使其安靜休息護理論文，及時清除血跡污物以減少對患者的不良刺激。消除恐懼心理，有利于止血。可以允許家屬陪伴，使患者有安全感。

2.3 飲食護理根據(jù)出血部位及出血量的不同飲食的要求各不相同。食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍出血伴惡心嘔吐者應禁食。大出血已有4小時以上不再嘔血或者從胃管抽出胃內容物未證明有新鮮出血者可進少量溫涼、清淡流質飲食，但需定時定量，這對消化性潰瘍尤為重要，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合中國期刊全文數(shù)據(jù)庫。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的半流質軟食，少量多餐漸改為正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血止血后1～2天漸進高熱量、高纖維素流質護理論文，限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽防止損傷曲張的靜脈而再次出血。

2.4 體溫變化觀察上消化道出血休克時體溫可不升；出血后24小時內或休克被控制后可能有低熱或中度熱，但體溫一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天，這可能是出血分解產物吸收、血容量減少、貧血或循環(huán)衰竭等因素致使體溫調節(jié)中樞不穩(wěn)定所致。體溫超過38.5℃應考慮出血后誘發(fā)感染，如持續(xù)不退或退后又上升應考慮再出血的可能。

2.5 衛(wèi)生宣教各類消化道出血均有不同的誘因，如飲酒、過度疲勞、受涼、飲食不當、暴飲暴食、饑餓、辛辣刺激飲食、大量飲用汽水、服用對胃黏膜有損傷的藥物、情緒改變等都可導致潰瘍出血的發(fā)生。應將衛(wèi)生知識交給患者護理論文，讓患者掌握隨診指標，如感頭昏、心慌、出冷汗、上腹不適、嘔吐或排黑便應立即就近診治。

3 討論上消化道出血易診斷，治療方案明確，護理質量的高低對疾病預后有非常重要的作用。我院針對上消化道出血配合臨床治療，制定完整、嚴格的護理措施，明顯改善患者的預后。

【參考文獻】

[1]俞見容;上消化道出血的護理體會[J].基層醫(yī)學論壇 2011年03期

[2]趙娜;上消化道出血的觀察和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志 2006年14期

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關鍵詞：肝豆狀核變性；臨床觀察；護理

【中圖分類號】R742.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0412-01

肝豆狀核變性（HLD），又稱Wilson病，是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。兒童、青少年期起病，也可有少數(shù)推遲至成年發(fā)病，歐美國家較為罕見，我國較多見。臨床多表現(xiàn)為精神癥狀、肝功能損害、肝硬化及角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）等。

1資料與方法

1.1一般資料 我院于2012年6月到2013年9月收治的患者28例，男17例，女11例。年齡最小21歲，最大35歲，平均年齡22歲。診斷符合肝豆狀核變性診斷標準。

1.2方法和結果 按照《肝豆狀核變性治療指南》，28例病人均給予青霉胺驅銅及使用硫酸鋅等促進銅排泄的藥物治療，通過給予低酮飲食，用藥物增加酮的排泄和減少酮的吸收，并且進行系統(tǒng)的臨床護理。全部患者均好轉出院

2護理

2.1一般護理 選擇安靜、整潔的病室。病室內、走廊及衛(wèi)生間設置扶手，方便患者扶住行走；病室地面清潔、平坦；日常生活用品放置在患者觸手可及的位置；患者下床活動時，專人陪伴，確保患者安全。疾病早期，未影響患者正常生活，如患者正在上學，應指導家屬及學校相互溝通，隨時監(jiān)測患者生活狀態(tài)及是否出現(xiàn)病情變化[1]。出現(xiàn)嚴重肝功能損害表現(xiàn)時，指導患者臥床休息，選擇舒適、安靜的病房。出現(xiàn)神經及精神癥狀時，應專人護理，佩戴腕帶，必要時在家屬的同意下使用約束帶，保證患者安全，滿足患者生活需要。告知患者及家屬飲食治療的原則與意義，指導患者避免食用含銅量多的食物。低銅、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化飲食。限制攝入可以減少銅在肝臟中的沉積，減慢和減輕肝細胞的損害程度。避免食用含銅多的食物：如豌豆、蠶豆、玉米、堅果類、蕈類、軟體動物類（魷魚、牡蠣、烏賊）、貝殼類、螺類、甲殼類動物、各種動物的肝和血，巧克力、可可等。避免使用銅制食具和炊具。

2.2病情觀察護理 監(jiān)測患者尿銅及血清電解質的變化，如有異常，及時通知醫(yī)生，遵照醫(yī)囑給予對癥處置。監(jiān)測患者是否出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)，如黃疸、肝脾增大、腹水甚至意識障礙；是否有眼部變化，如K-F環(huán)（銅在角膜彈力層沉積產生的角膜色素環(huán)）。觀察患者是否出現(xiàn)牙齦出血、皮下出血甚至鼻腔及消化道出血等，如出現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)生[2]。患者多是青少年起病，病因多為遺傳，因此可能在一個家族中會有多人患病，患者容易產生很大壓力，出現(xiàn)自卑心理，與人溝通減少等。護士應擔當傾聽者的角色，耐心聽取患者的傾訴，同時在此過程中，了解患者的心理變化，發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，給予有針對性的心理支持。向患者講解疾病相關知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3用藥指導 指導患者及家屬遵醫(yī)囑服藥，并告知藥物不良反應與服藥注意事項。服用D-青霉胺治療前要做青霉素皮試，皮膚陰性者方可使用。當出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、血白細胞減少等過敏反應時，告訴醫(yī)師暫時停藥；少數(shù)患者服藥早期可出現(xiàn)癥狀加重，尤其是神經系統(tǒng)癥狀，繼續(xù)服藥可逐漸改善。D-青霉胺常見的不良反應為：胃腸道反應，如惡心、嘔吐、上腹不適，皮膚變脆易損傷；長期服用可出現(xiàn)自身免疫性疾病，如腎病、溶血性貧血、再生障礙性貧血等；宜同時補充維生素B6，避免并發(fā)視神經炎。使用二巰丙醇治療時，易導致局部疼痛、硬結或膿腫，應注意深部肌內注射。

2.4晚期患者的生活護理 多巡視患者，主動了解患者的需要，協(xié)助做好日常生活護理。對于肢體抖動厲害，步行不穩(wěn)或精神智能障礙者，要加強防護，確保安全。避免單獨行走或外出，防止燙傷、跌傷或走失。協(xié)助進食、洗漱、大小便料理、口腔、皮膚護理以及個人修飾。

2.5社會指導 協(xié)助病人獲得社會支持：護理人員應幫助病人認清現(xiàn)有的人際資源，并擴大其社會交往的范圍，使病人的情緒需求獲得更多的滿足機會，同時協(xié)助病人及家庭維持正常的角色行為。家庭是病人最主要的社會支持系統(tǒng)，它既可以幫助病人緩解壓力，也可能是造成或加重病人壓力的根源。護理人員應協(xié)助分析病人可能的家庭困擾，確認正向的人際關系，并對存在的困擾進行分析，尋求解決方法，如家庭治療或夫妻治療等。還可鼓勵病人發(fā)展新的社會支持系統(tǒng)，如加入群體互助團體、成人教育班、社區(qū)活動或特殊的興趣團體等，以便讓病人發(fā)現(xiàn)別人有和自己同樣的問題，而減少寂寞及孤獨感，并增加情緒上的支持。根據(jù)病人的特點，進行個體化的健康教育，并根據(jù)病人的知識領域而逐漸給予更多的信息，以提高病人及家屬對疾病的認識和可能的預后，消除焦慮、緊張、抑郁心境或擔心。協(xié)助病人了解身心健康與生活事件、個性特點、應對方式及社會家庭環(huán)境之問的關系，為防止疾病復發(fā)做好心理準備。同時，應指導家屬配合治療護理，做好病人出院后的家庭治療護理，防止復發(fā)。家庭功能護理：應著重消除家庭應激源，改善不良的家庭關系，化解家庭矛盾[3]。但要注意的是，必須在充分實施上述各項護理措施的基礎上方可進行家庭功能護理，目的是保證有一個較為持久的良好預后。

3討論

限制銅的攝入，給予低銅飲食和避免使用含銅的餐具和炊具，避免使用含銅藥物。按醫(yī)囑長期不間斷正確服藥，并定期檢測尿銅和化驗肝、腎功能。保持平衡心態(tài)，避免焦慮、悲觀等不良心理；生活有規(guī)律，堅持適量運動和鍛煉。注意安全，防止受傷和走失。

參考文獻

[1] 王共強，孫權，韓詠竹.肝豆狀核變性患者心理健康狀況與社會支持的相關研究.安徽醫(yī)學，2009.12（30）：1429-1431.

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接下來的幾天，是科教科的XX老師按照我們的需要和上崗要求安排統(tǒng)一培訓，由院各科室主親自指導，讓我們了解了一些醫(yī)院生存基本常識，包括：一、醫(yī)院概況簡介。二、學生管理的有關規(guī)定。三、治安管理的一般常識。四、醫(yī)德醫(yī)風教育。五、有關儀器的使用知識的講解。六、院內感染的講座。其間由XX主任帶領參觀影像中心,參觀磁共振、螺旋ct、c形臂、1000毫安x光機、腹部彩超、心臟彩超、全身彩超、全自動生化分析儀等精良進口設備,聆聽各科室老師對儀器&操作&檢測&判斷等的講解.其中對磁共振腫瘤與放療螺旋ct介入治療核醫(yī)學等科室印象深刻.

正式進入醫(yī)院工作的第一周是到科教科，以前是作為學生被動的接受醫(yī)院的管理，現(xiàn)在是積極主動地參與醫(yī)院管理工作，了解醫(yī)院科研、教學等方面活動,主要參與醫(yī)院醫(yī)生繼續(xù)教育考核的相關工作,落實論文及成果報告的真實性,此外,還幫助整理實習生培訓及資料整理工作,學習了部分碩士生畢業(yè)論文，同時，側面的熟悉了各部門的分布人員素質，

經過半月的醫(yī)院生活，我對醫(yī)院的情況有了初步的了解，并且學到了好多新的知識。首先，楊主任給我們講了醫(yī)院的發(fā)展歷史及規(guī)模，讓我了解到我們醫(yī)院是有著悠久歷史和光榮背景，以及發(fā)展?jié)摿ΑＭ瑫r，各科室代教老師在教學管理方面對我們也作了嚴格的管理規(guī)定，讓我們一開始就樹立嚴謹?shù)淖黠L和認真的工作態(tài)度，形成我們固定的思維方式，為將來參加工作打好基礎，醫(yī)院的警務力量也讓我們在充實的工作中有了安全感。在此對警務人員為我們做出的工作而表示感謝，因為他們是我們醫(yī)院實行正常而穩(wěn)定的工作秩序的保證。醫(yī)德醫(yī)風教育讓我切實感覺到了作為一名醫(yī)務工作者的神圣和務實性，我們必須樹立好自己的形象，做事堅持原則，才能更好地維護白衣天使的神圣職權，才能得到病人及同事的尊重。其次，關于臨床上具體工作，如書寫醫(yī)療文書，護理知識和院內感染的講座，讓原本只具備理論知識的我們認識到了臨床工作要干好是多么的不易，只靠掌握理論知識是不行的。最后，對正確的處理醫(yī)患關系的問題上我們有了感性的認識，培養(yǎng)了人文關懷精神，患者來到醫(yī)院本來就有一定的焦慮，醫(yī)生應當在診療救治患者疾病的同時注意溝通，避免因相互了解不充分而導致醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生接下來的兩周是分診，到各個門診科見習。內科擁有很多分支，更以呼吸、消化、內分泌系統(tǒng)為主，常見的病種有糖尿病、慢支、上消化道出血等。而二院以神內心內為特色科室，醫(yī)師水平較高。初入此科，有點丈二和尚摸不著頭腦的感覺，但在代教老師地指導下，了解了每天工作日程：基本診斷方式等。在每個科室我都學習到了很多不同的知識，很多事書本上沒有的經驗和技巧，代教老師都和藹可親，耐心、細心、專心的教給我各項操作的注意事項和應掌握的內容，在這半年中，使我從一個完全不懂醫(yī)務社工的學生，直到變成一個可以獨立面對病人與家屬以及了解如何連結其他資源的「半個實務工作者，心中確實有點成就感。

其間，我也去了急診科，心血管內科，血液內分泌科，婦產科。印象較深的是在婦產見習時，有人要藥流問怎么用藥，老師當時很忙就說你去問那個同學，然后就對我說“同學，給她解釋下。”我就以為根據(jù)說明書說就可以，然后就那么說了，就是第一天早晨米非司酮首次兩片，晚上一片，第二天bid，第三天，配伍米索前列醇tid。其實用法不是這樣的，按照我們課本上是：米非司酮bid*3d,第四天然后配伍米索前列醇tid.這樣就可保證90-95%的成功率了。后來是被老師糾正的，印象太深刻了。同時也得到一個教訓：不能想當然回答問題。